CERTIFICADO DE SALUD

UN AÑO EN MISIÓN
MINISTERIO JOVEN – Año 2018

Este certificado de salud debe ser completado por un médico.

Cada misionero es responsable por tomar todas las vacunas requeridas por su país (y para el país en que servirá, si fuere el caso).

Estoy de acuerdo con que este formulario sea compartido con las organizaciones pertinentes de la Iglesia Adventista del Séptimo Día, que
analizarán mi solicitud como misionero del proyecto Un Año en Misión.

Nombre del misionero Firma del misionero Fecha de nacimiento

Estimado Médico:
Por favor, tome en cuenta la posibilidad de que el paciente tenga que vivir en un área internacional remota y aislada por varios meses, donde
el tratamiento médico es limitado. La función que ejercerá puede exigir fuerza física y emocional.

Por favor, indique si el paciente:

1. ¿Tuvo un problema médico en el pasado o está recibiendo actualmente tratamientos por ataque cardíaco, cirugía de Sí No
corazón, cáncer, etc.? Si la respuesta es Sí, por favor explique.

2. ¿Recibió o está recibiendo tratamiento por enfermedad mental, desgaste nervioso, estrés, depresión, trastorno emo- Sí No
cional o alimenticio, etc.? Si la respuesta es Sí, por favor explique.

3. ¿Recibió o está recibiendo tratamiento por problemas de abuso de drogas ilegales, alcohol, cigarrillo, etc.? Si la Sí No
respuesta es Sí, por favor explique.

4. ¿Está recibiendo actualmente tratamiento por presión arterial alta o anemia? Sí No

5. ¿Está recibiendo actualmente tratamiento por diabetes? Sí No
6. ¿Presenta una condición que requiere acceso inmediato a servicios o instalaciones médicas? Si la respuesta es Sí, por favor Sí No
explique.

7. ¿Tiene alergias relacionadas a: medio ambiente, medicamentos o alimentos? Si la respuesta es Sí, por favor explique. Sí No

8. ¿Tiene asma o algún problema respiratorio? Sí No

9. ¿Tiene alguna condición que limita la actividad física? Si la respuesta es Sí, por favor explique. Sí No

10. ¿Tiene alguna dificultad de aprendizaje como dislexia? Si la respuesta es Sí, por favor explique y marque una alternativa: Sí No
suave moderado severo
11. ¿Está tomando medicamentos que necesitan receta médica? Si la respuesta es Sí, por favor explique. Sí No

12. ¿Existe otra razón por la cual el paciente no será capaz de servir como misionero? Si la respuesta es Sí, por favor explique. Sí No

Nombre – médico(a) Firma Fecha en que se completó este formulario

Sello con el número de la licencia E-mail Teléfono (incluir el código del país y ciudad)