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El Pie
Pie
Las articulaciones del pie son numerosas y complejas; unen los huesos del tarso
entre sí además de conectarlos con los del metatarso. Son las que a continuación se
exponen:
- la articulación calcaneoastragalina denominada también subastragalina;
- la articulación mediotarsiana o de Chopart;
- la articulación tarsometatarsiana o de Lisfranc;
- y las articulaciones escafocuboidea y escafocuneales.
Estas articulaciones tienen una doble función:
- En primer lugar, orientar el pie con respecto a los otros dos ejes (ya que la
orientación en el plano sagital le corresponde a la tibiotarsiana) para que el pie se pueda
orientar correctamente con respecto al suelo sea cual sea la posición de la pierna y la
inclinación del terreno.
- En segundo lugar, modificar tanto la forma como la curva de la bóveda plantar
para que el pie se pueda adaptar a las desigualdades del terreno además de crear, entre el
suelo y la pierna, transmitiendo el peso del cuerpo, un sistema que amortigüe dando al
paso elasticidad y flexibilidad.
Por lo tanto, el papel que desempeñan estas articulaciones es primordial. Por el
contrario, las articulaciones de los dedos metatarsofalángicas e interfalángicas son
mucho menos importantes que sus equivalentes en la mano.
Sin embargo, una de ellas desempeña un papel esencial en el desarrollo del paso:
la articulación metatarsofalángica del dedo gordo.
cara posterior del escafoides (no esquematizado) y que constituye con la cabeza del
astrágalo (d) la parte interna de la articulación mediotarsiana, o interlínea de Chopart.
Estas articulaciones, prácticamente todas esféricas o en forma de cilindros
(hueco en el caso del astrágalo y/o lleno en el caso del calcáneo) podrían funcionar
como articulaciones biaxiales, pero al ser dos o tres articulaciones uniendo los mismos
huesos, se limitan los movimientos a simples desplazamientos por los que se las
considera como artrodias.
Además, la superficie calcánea forma parte de una superficie esférica hueca más
amplia que incluye asimismo la superficie posterior del escafoides y la parte superior
del ligamento glenoideo, que se extiende entre las dos superficies. Con el ligamento
deltoideo y la cápsula, estas superficies forman una cavidad de recepción esférica para
la cabeza del astrágalo.
Sólo existe una posición de congruencia de la subastragalina: la posición
media. El pie está alineado con el astrágalo, es decir, sin inversión ni eversión, ésta es la
posición que adopta un pie normal (ni plano ni cavo) en ortostatismo1 sobre un plano
horizontal, en parado, con apoyo simétrico. Las superficies articulares de la subastraga-
lina posterior se corresponden entonces a la perfección, la carilla del cuello del
astrágalo descansa sobre la carilla de la apófisis menor del calcáneo y la carilla media
de la cabeza del astrágalo descansa en la carilla horizontal de la apófisis mayor. Esta
posición de alineamiento en la que las superficies se adaptan unas a otras por la acción
de la gravedad y no por los ligamentos, no sólo es estable, sino que se puede mantener
durante largo tiempo merced a la congruencia. Todas las posiciones restantes son ines-
tables y conllevan una incongruencia más o menos acentuada.
1
De pie
movimiento de inversión del pie, la porción anterior del calcáneo efectúa tres
desplazamientos:
- ligero descenso: ligera
extensión del pie;
Fig. 10.7
- desplazamiento hacia
dentro: aducción;
- inclinación sobre su cara
externa: supinación.
(Se puede realizar la misma
demostración, en sentido
inverso, en el caso de la
eversión.)
Farabeuf describió
perfectamente este movimiento complejo diciendo que "el calcáneo cabecea, vira y
rueda sobre el astrágalo". La comparación con un barco está totalmente justificada
(Fig. 10.7):
- cabecea: su proa se sumerge en las olas (a);
- vira (b);
- rueda al inclinarse sobre su lado (c).
Estos movimientos elementales en torno a los ejes de cabeceo, de viraje y de
balanceo se asocian de manera automática cuando el barco desciende oblicuamente a las
olas (e).
Estos movimientos (Que en realidad determinan todos los movimientos del
pie, de allí la importancia de su explicación y comprensión) se realizan alrededor de
un eje, descrito por Henke (Fig. 10.8), que penetra por la parte superointerna del cuello
del astrágalo, pasa por el seno del tarso y emerge por la tuberosidad posteroexterna del
calcáneo.
El eje de Henke que se acaba de definir, no es, como se podría imaginar, un eje
fijo e inmutable; en realidad, es un eje evolutivo, lo que significa que se desplaza en el
transcurso del movimiento.
Sobre este eje (guía de prácticamente todos los movimientos del pie) unido al de
la tibioastragalina, sólo pueden realizar dos tipos de movimientos, quedando los
restantes "prohibidos":
- la inversión, que dirige el pie hacia la extensión y orienta la planta hacia dentro;
- la eversión, que flexiona el pie sobre la pierna y dirige su
planta de modo que queda mirando hacia fuera.
La comprensión del mecanismo de este es fundamental
para interpretar las acciones musculares, la orientación de la
planta del pie, su estática y su dinámica.
Como se podrá ver más adelante, el eje de Henke no
sólo representa el eje de la subastragalina, sino también el de la
Fig. 10.8 mediotarsiana, de modo que condiciona todos los movimientos
de la parte posterior del pie en relación al tobillo.
unidas y equivalen, todas juntas, a una sola articulación, con un grado de libertad en
torno al eje de Henke.
Movimiento de inversión: Se dan sucesivamente los siguientes movimientos
(Fig. 10.10. A):
- el tibial posterior (tp) desplaza el escafoides;
- el escafoides desplaza el cuboides mediante los ligamentos escafocuboideos;
- el cuboides, a su vez, desplaza al calcáneo, que se introduce, por delante, debajo del
astrágalo;
- el seno del tarso se abre al máximo, mientras los dos haces del ligamento ínteróseo se
tensan;
- el tálamo queda al descubierto en su porción anteroinferior.
En resumen:
- el escafoides y el cuboides se desplazan hacia dentro, lo que dirige el antepié hacia
delante y adentro;
- al mismo tiempo, gira en torno a un eje anteroposterior que pasa por el ligamento de
Chopart. Esta rotación, consecuencia del ascenso del escafoides y del descenso del
cuboides, realiza una supinación: la planta del pie "mira" hacia dentro debido al
descenso del arco externo y por ascenso del arco interno.
Movimiento de eversión (Fig. 10.10. B):
- el peroneo lateral corto (plc), que se inserta en la apófisis estiloides del 5°
metatarsiano, desplaza el cuboides hacia fuera y atrás;
- el cuboides desplaza el escafoides que deja al descubierto la porción superointerna de
la cabeza del astrágalo;
- al igual que el calcáneo, que se desplaza hacia
atrás, por debajo del astrágalo;
- el seno del tarso se cierra y el movimiento se
detiene por el impacto del astrágalo contra el
suelo del seno del tarso:
- la parte posterosuperior del tálamo queda al
descubierto. Fig.
10.10
En resumen:
- tanto el escafoides como el cuboides se A B
desplazan hacia fuera, lo que dirige el antepié
hacia delante y hacia fuera;
- al mismo tiempo, gira sobre sí mismo en el sentido de la pronación debido al
descenso del escafoides y la abducción del cuboides, cuya carilla mira hacia delante y
hacia fuera.
- los dos músculos localizados por fuera de este eje, a saber, el extensor común de los
dedos (Ecd) y el peroneo anterior (PA), son abductores y pronadores al mismo tiempo.
Por la misma razón, el peroneo es más abductor-
pronador que el extensor común.
Fig. 10.14
Para conseguir una flexión pura de tobillo,
sin componente de aducción-supinación o de
abducción-pronación, es necesario que estos dos
grupos musculares actúen simultánea y
equilibradamente; son, por lo tanto, antagonistas-
sinergistas.
De entre los cuatro flexores del tobillo, dos
se insertan directamente en el tarso o en el
metatarso:
- el tibial anterior (Fig. 10.14) se inserta en la
primera cuña y primer metatarsiano;
- el peroneo anterior (Fig. 10.15), músculo inconstante, aunque frecuente (90% de los
casos), se inserta en la base del quinto metatarsiano.
Por lo tanto, su acción en el pie es directa sin necesidad de ningún auxiliar.
No sucede lo mismo con los otros dos mús-
culos flexores del tobillo: el extensor común de los Fig. 10.15
dedos y el extensor propio del dedo gordo, que
actúan mediante los dedos: si los interóseos (Is)
estabilizan los dedos en alineación normal o flexión
(Fig. 10.15), el extensor común es flexor del tobillo,
pero si los interóseos están débiles, la flexión del
tobillo se realizará a costa de la garra de los dedos.
Igualmente (Fig. 10.14), el hecho de que los
músculos sesamoideos (Ss) estabilicen el dedo
gordo permite al extensor propio flexionar el
tobillo.
El tríceps sural
Los músculos extensores del tobillo pasan todos por detrás del eje XX' de
flexoextensión (Fig. 10.13). En teoría, existen pues seis músculos extensores de la
tibiotarsiana (sin contar el plantar delgado, ya que se puede omitir totalmente). En la
práctica, sólo el tríceps es eficaz: desde luego, es uno de los músculos más potentes del
cuerpo, después del glúteo mayor y del cuádriceps. Por otra parte, su posición
ligeramente axial lo convierte en todo un extensor.
Como su nombre indica, el tríceps sural está
formado por tres cuerpos musculares (Fig. 10.16) que
poseen un tendón terminal común, el tendón de Aquiles (1),
que se inserta en la cara posterior del calcáneo. De las tres
porciones, tan sólo una es monoarticular, el soleo (2): que
se inserta a la vez en la tibia y en el peroné y en la arcada
fibrosa del soleo (3) que unifica estas dos inserciones.
Músculo profundo, representado aquí a través de los
gemelos, sólo aparece en la parte inferior de la pierna, a un
lado y otro del tendón de Aquiles. Las otras dos porciones
son biarticulares; se trata de los gemelos. El gemelo externo (3) se inserta por arriba del
cóndilo externo del fémur y en la cáscara condilea externa, que contiene a veces un
sesamoideo. El gemelo interno (5) se inserta a la altura del cóndilo y de la cáscara
condilea internos. Ambas porciones carnosas convergen en la línea media,
constituyendo la V inferior del rombo poplíteo (10). Están sujetos lateralmente por los
tendones de los músculos isquiotibiales, cuya divergencia forma la V superior invertida
del rombo poplíteo: el bíceps (6) por fuera, los músculos de la pata de ganso (7) por
dentro; el deslizamiento entre los gemelos y los tendones de los isquiotibiales se ve
facilitado por una bolsa serosa interpuesta en su punto de intersección: la bolsa serosa
del semitendinoso y del gemelo interno (8), constante, la bolsa del bíceps y del gemelo
externo (9), inconstante; bolsas donde se localizan los quistes poplíteos. Gemelos y
soleo finalizan en un sistema aponeurótico complejo, que origina el tendón de Aquiles
propiamente dicho.
La longitud de las distintas porciones del tríceps es ligeramente desigual: la
longitud del soleo es algo mayor que la de los gemelos. Esto explica el hecho de que la
eficacia de los gemelos, músculos biarticulares, esté supeditada al grado de flexión de
la rodilla (Fig. 10.17): entre la flexión y la extensión máximas, el desplazamiento de la
inserción superior de los gemelos comporta un alargamiento o un acortamiento relativo
igual o superior a su longitud. En consecuencia, cuando la rodilla está extendida, los
gemelos, estirados pasivamente, pueden desarrollar su máxima potencia; esta
disposición permite transferir al tobillo parte de la potencia del cuádriceps. Sin
embargo, cuando la rodilla está flexionada, los gemelos
totalmente distendidos, pierden toda eficacia, sólo interviene
el soleo, aunque su potencia sería insuficiente para asumir la
marcha, la carrera o el salto si las citadas actividades no
implicaran necesariamente la extensión de la
rodilla. Fig.
10.18
Todos los movimientos en los que
intervienen la extensión de la rodilla y la de
tobillo a la vez, como trepar o la carrera,
favorecen la acción de los gemelos. El tríceps
sural desarrolla su máxima potencia cuando,
partiendo de una posición de flexión
del tobillo y extensión de la rodilla
Fig.
(Fig. 10.18), se contrae para extender
10.17
el tobillo y proporcionar el impulso
motor en la última fase del paso.
La fuerza del tendón de
Aquiles se ejerce sobre el extremo posterior del calcáneo (Fig.
10.19), en una dirección que forma un ángulo muy acentuado
con su brazo de palanca AO. La descomposición de esta fuerza Fig.
T demuestra que el componente eficaz t1 -perpendicular al
10.19
brazo de palanca- es más importante que el componente
centrípeto t2. De modo que el músculo trabaja en excelentes
condiciones mecánicas.
El componente eficaz t1 predomina sobre t2, independientemente del grado de
flexoextensión del tobillo. Esto se debe al modo de inserción del tendón de Aquiles
(Fig. 10.20) que se lleva a cabo en la parte inferior de la cara posterior del calcáneo
(punto K), mientras que una bolsa serosa lo separa de la parte
Fig. 10.20
- bien hacia dentro (Fig. C): por analogía con el miembro superior, se define este
movimiento como una supinación;
- bien hacia fuera (Fig. D), y entonces se denomina pronación.
La amplitud de la supinación 52° (Biesalski y Mayer, 1916) es mayor que la de
la pronación 25-30°.
Se acaba de definir por abducción-aducción y pronación-supinación
movimientos que, en realidad, no existen en estado puro en las articulaciones del pie.
De hecho, se podrá constatar que estas articulaciones están configuradas de tal forma
que un movimiento en uno de los planos se acompaña obligatoriamente por un
movimiento en los otros dos planos. De esta forma, la aducción se acompaña
necesariamente (Figs. A y C) de una supinación y una ligera extensión. Estos tres
componentes caracterizan la posición denominada inversión. Si la extensión se anula
por una flexión equivalente del tobillo, se obtiene la actitud denominada varus. Por
último, si una rotación externa de rodilla compensa la aducción, entonces sólo se puede
observar un movimiento aparentemente puro de supinación.
En el otro sentido (Figs. B y D), la abducción se acompaña necesariamente de la
pronación y de la flexión: se trata de la posición de eversión. Si la flexión se anula por
una extensión equivalente del tobillo (en las figuras está hipercompensada en
extensión), se obtiene la actitud denominada valgus. Además, si una rotación interna de
rodilla oculta la abducción, se puede observar un movimiento aparentemente puro de
pronación.
De este modo, salvo compensaciones a distancia de las articulaciones del pie, la
aducción no se podrá asociar jamás con una pronación y, viceversa, la abducción no se
podrá asociar jamás con una supinación. Así, existen combinaciones prohibidas por la
propia configuración de las articulaciones del pie.
A B C D
Fig. 10.32