Keperawatan Anak, Lontara 4 Atas Depan

Minggu : II

LAPORAN PENDAHULUAN SINDROM NEFROTIK

Oleh :

Yulinar Syam
R014172004

Preseptor Klinik Preseptor Institusi

( ) ( )

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018
A. Definisi

Sindroma nefrotik (SN) merupakan salah satu manifestasi klinik glomerulonefritis

(GN) ditandai dengan edema anarsarka, proteinuria massif ≥ 3,5 g/hari,

hiperkolesterolemia dan lipiduria.

Pada proses awal atau SN ringan, untuk menegakkan diagnosis tidak semua gejala

ditemukan. Proteinuria massif merupakan tanda khas SN akan tetapi pada SN berat yang

disertai kadar albumin rendah, ekskresi protein dalam urin juga berkurang. Proteinuria

juga berkontribusi terhadap berbagai komplikasi yang terjadi pada SN.

B. Etiologi

Sindroma nefrotik dapat disebabkan oleh GN (glomerulonephritis) primer dan GN

sekunder akibat infeksi, keganasan, penyakit jaringan penghubung (connective tissue

disease), akibat obat atau toksin dan akibat penyakit sistemik.

Glomerulonefritis Primer di bagi menjadi 5 jenis, yaitu :

a. Glumerulonefritis lesi minimal (GNLM)

b. Glomerulosklerosis fokal (GSF)

c. Glomerulonefritis membranosa (GNMN)

d. Glumerulonefritis membranoploriferatif (GNMP)

e. Glomerulonefritis proliperatif lainnya

Glomerulonefritis sekunder akibat infeksi seperti HIV, Hepatitis B dan C,

Tuberculosa. Sedangkan yang disebabkan oleh keganasan seperti adenokarsinoma paru,

payudara, kolon, limfoma, karsinoma ginjal. Yang disebabkan oleh penyakit jaringan

penghubung seperti lupus eritematosus sistemik, dan rematik. Sedangkan yang

dikarenakan efek obat dan toksin seperti obat anti imflamasi non steroid, pinisilin,
 captopril, dan heroin. Yang disebabkan oleh penyakit sistemik seperti diabetes melitus,

pre eklamsia

C. Patofisiologi

Perubahan patologis yang mendasari pada sindrom nefrotik adalah proteinuria,

yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas dinding kapiler glomerolus. Penyebab

peningkatan permeabilitas ini tidak diketahui tetapi dihubungkan dengan hilangnya

glikoprotein bermuatan negatif pada dinding kapiler.

Mekanisme timbulnya edema pada sindrom nefrotik disebabkan oleh hipoalbumin

akibat proteinuria. Hipoalbumin menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma

sehingga terjadi transudasi cairan dari kompartemen intravaskulerke ruangan interstitial.

Penurunan volum intravaskuler menyebabkan penurunan perfusi renal sehingga

mengaktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron yang selanjutnya menyebabkan

reabsorpsi natrium di tubulus distal ginjal. Penurunan volum intravaskuler juga

menstimulasi pelepasan hormon antidiuretik (ADH) yang akan meningkatkan reabsorpsi

air di tubulus kolektivus.

Mekanisme terjadinya peningkatan kolesterol dan trigliserida akibat 2faktor.

Pertama, hipoproteinemia menstimulasi sintesis protein di hati termasuk lipoprotein.

Kedua, katabolisme lemak terganggu sebagai akibat penurunan kadar lipoprotein lipase

plasma (enzim utama yang memecah lemak di plasma darah).

D. Tanda dan Gejala

1. Edema biasanya bervariasi dari bentuk ringan sampai berat (anasarka). Edema

biasanya lunak dan cekung bila ditekan (pitting), dan umumnya ditemukan disekitar

mata (periorbital) dan berlanjut ke abdomen daerah genitalia dan ekstermitas bawah.
 2. Proteinuria > 3,0 gr/24 jam

3. Hipoalbumin yang disebabkan karena peningkatan permeabilitas glomerulus terhadap

protein plasma. Kadar albumin < 3 g/dl

4. Hiperlipidemia yang disebabkan karena penurunan enzim pemecah lemak di plasma

darah

5. Lipiduria

E. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang

1. Uji urine

a. Protein urin – meningkat.

b. Urinalisis – cast hialin dan granular, hematuria.

c. Dipstick urin – positif untuk protein dan darah.

d. Berat jenis urin – meningkat

2. Uji darah

a. Albumin serum – menurun.

b. Kolesterol serum – meningkat.

c. Hemoglobin dan hematokrit – meningkat (hemokonsetrasi).

d. Laju endap darah (LED) – meningkat.

e. Elektrolit serum – bervariasi dengan keadaan penyakit perorangan.

3. Uji diagnostik

Biopsi ginjal merupakan uji diagnostik yang tidak dilakukan secara rutin.

F. Komplikasi

1. Hiperlipidemia merupakan keadaan yang sering menyertai SN. Kadar kolesterol pada

umumnya meningkat sedangkan trigliserida bervariasi dari normal sampai sedikit

 tinggi. Peningkatan kadar kolesterol disebabkan oleh meningkatnya LDL (low density

lipoprotein) yaitu sejenis lipoprotein utama pengangkut kolesterol. Tingginya kadar

LDL pada SN disebabkan oleh peningkatan sintesis hati tanpa gangguan katabolisme

hati. Mekanisma hiperlipidemia pada SN dihubungkan dengan peningkatan sintesis

lipid dan lipoprotein hati dan menurunnya katabolisme.

2. Lipiduria sering ditemukan pada SN dan ditandai oleh akumulasi lipid pada debris sel

dan cast seperti badan lemak berbentuk oval (oval fat bodies) dan fatty cast. Lipiduria

lebih dikaitkan dengan protenuria daripada dengan hiperlipidemia.

3. Komplikasi tromboemboli sering ditemukan pada SN akibat peningkatan koagulasi

intravascular. Pada SN akibat GNMP kecenderungan terjadinya trombosis vena

renalis cukup tinggi. Emboli paru dan trombosis vena dalam sering dijumpai pada

SN.

4. Terjadinya infeksi oleh kerana defek imunitas humoral, selular, dan gangguan system

komplemen. Oleh itu bacteria yang tidak berkapsul seperti Haemophilus influenzae

and Streptococcus pneumonia boleh menyebabkan terjadinya infeksi. Penurunan IgG,

IgA dan gamma globulin sering ditemukan pada pasien SN oleh kerana sintesis yang

menurun atau katabolisme yang meningkat dan bertambah banyaknya yang terbuang

melalui urine.

5. Gagal ginjal akut disebabkan oleh hypovolemia. Oleh kerana cairan berakumulasi di

dalam jaringan tubuh, kurang sekali cairan di dalam sirkulasi darah. Penurunan aliran

darah ke ginjal menyebabkan ginjal tidak dapat berfungsi dengan baik dan timbulnya

nekrosis tubular akut.

G. Penatalaksanaan/Pengobatan

1. Pengobatan SN terdiri dari pengobatan spesifik yang ditujukan terhadap penyakit

dasar dan pengobatan non-spesifik untuk mengurangi protenuria, mengontrol edema

dan mengobati komplikasi. Etiologi sekunder dari sindrom nefrotik harus dicari dan

diberi terapi, dan obat-obatan yang menjadi penyebabnya disingkirkan.

2. Diuretik

Diuretik misalnya furosemid (dosis awal 20-40 mg/hari) atau golongan tiazid dengan

atau tanpa kombinasi dengan potassium sparing diuretic (spironolakton) digunakan

untuk mengobati edema dan hipertensi. Penurunan berat badan tidak boleh melebihi

0,5 kg/hari.

3. Diet

Diet untuk pasien SN adalah 35 kal/kgbb./hari, sebagian besar terdiri dari karbohidrat.

Diet rendah garam (2-3 gr/hari), rendah lemak harus diberikan. Penelitian telah

menunjukkan bahwa pada pasien dengan penyakit ginjal tertentu, asupan yang rendah

protein adalah aman, dapat mengurangi proteinuria dan memperlambat hilangnya

fungsi ginjal, mungkin dengan menurunkan tekanan intraglomerulus. Derajat

pembatasan protein yang akan dianjurkan pada pasien yang kekurangan protein akibat

sindrom nefrotik belum ditetapkan. Pembatasan asupan protein 0,8-1,0 gr/ kgBB/hari

dapat mengurangi proteinuria. Tambahan vitamin D dapat diberikan kalau pasien

mengalami kekurangan vitamin ini.

4. Terapiantikoagulan

Bila didiagnosis adanya peristiwa tromboembolisme , terapi antikoagulan dengan

heparin harus dimulai. Jumlah heparin yang diperlukan untuk mencapai waktu
 tromboplastin parsial (PTT) terapeutik mungkin meningkat karena adanya penurunan

jumlah antitrombin III. Setelah terapi heparin intravena , antikoagulasi oral dengan

warfarin dilanjutkan sampai sindrom nefrotik dapat diatasi.

5. TerapiObat

Terapi khusus untuk sindroma nefrotik adalah pemberian kortikosteroid yaitu

prednisone 1 – 1,5 mg/kgBB/hari dosis tunggal pagi hari selama 4 – 6 minggu.

Kemudian dikurangi 5 mg/minggu sampai tercapai dosis maintenance (5 – 10 mg)

kemudian diberikan 5 mg selang sehari dan dihentikan dalam 1-2 minggu. Bila pada

saat tapering off, keadaan penderita memburuk kembali (timbul edema, protenuri),

diberikan kembali full dose selama 4 minggu kemudian tapering off kembali. Obat

kortikosteroid menjadi pilihan utama untuk menangani sindroma nefrotik

(prednisone, metil prednisone) terutama pada minimal glomerular lesion (MGL),

focal segmental glomerulosclerosis (FSG) dan sistemik lupus glomerulonephritis.

Obat antiradang nonsteroid (NSAID) telah digunakan pada pasien dengan nefropati

membranosa dan glomerulosklerosis fokal untuk mengurangi sintesis prostaglandin

yang menyebabkan dilatasi. Ini menyebabkan vasokonstriksi ginjal, pengurangan

tekanan intraglomerulus, dan dalam banyak kasus penurunan proteinuria sampai 75

%.

Sitostatika diberikan bila dengan pemberian prednisone tidak ada respon, kambuh

yang berulang kali atau timbul efek samping kortikosteroid. Dapat diberikan

siklofosfamid 1,5 mg/kgBB/hari. Obat penurun lemak golongan statin seperti

simvastatin, pravastatin dan lovastatin dapat menurunkan kolesterol LDL, trigliserida

dan meningkatkan kolesterol HDL.

 6. Obat anti proteinurik misalnya ACE inhibitor (Captopril 3 x 12,5 mg), kalsium

antagonis (Herbeser 180 mg) atau beta bloker. Obat penghambat enzim konversi

angiotensin (angiotensin converting enzyme inhibitors) dan antagonis reseptor

angiotensin II dapat menurunkan tekanan darah dan kombinasi keduanya mempunyai

efek aditif dalam menurunkan proteinuria.

H. Asuhan Keperawatan sesuai Teori

1. Pengkajian

a. Keadaan Umum :

b. Riwayat :

1) Identitas anak : nama, usia, alamat, telp, tingkat pendidikan, dll.

2) Riwayat kesehatan yang lalu : pernahkah sebelumnya klien sakit seperti ini ?

3) Riwayat kelahiran, tumbuh kembang, penyakit anak yang sering dialami, imunisasi,

hospitalisasi sebelumnya, alergi dan pengobatan.

4) Pola kebiasaan sehari-hari : pola makan dan minum, pola kebersihan, pola istirahat

tidur, aktivitas atau bermain, dan pola eleminasi.

c. Riwayat penyakit saat ini :

1) Keluhan utama

2) Alasan masuk rumah sakit

3) Faktor pencetus

4) Lamanya sakit

d. Pengkajian sistem

1) Pengkajian umum : TTV, BB, TB, lingkar kepala, lingkar dada ( terkait

dengan edema ).
 2) Sistem kardiovaskuler : irama dan kualitas nadi, bunyi jantung, ada tidaknya

sianosis, diaphoresis.

3) Sistem pernafasan : kaji pola bernafas, adakah wheezing atau ronkhi, retraksi

dada, cuping hidung.

4) Sistem persarafan : tingkat kesadaran, tingkah laku (mood, kemampuan

intelektual, proses pikir), kaji pula fungsi sensori, fungsi pergerakan dan

fungsi pupil.

5) Sistem gastrointestinal : auskultasi bising usus, palpasi adanya hepatomegali /

splenomegali, adakah mual, muntah. Kaji kebiasaan buang air besar.

6) Sistem perkemihan : kaji frekuensi buang air kecil, warna dan jumlahnya.

2. Masalah Keperawatan

a. Ketidakefektifan pola napas

b. Ketidakefektifan perfusi jaringan

c. Penurunan curah jantung

d. Risiko infeksi

e. Gangguan eliminasi urin

f. Kelebihan volume cairan

g. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

h. Intoleransi aktivitas

i. Kerusakan integritas kulit

 3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa keperawatan
Ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan
hipoventilasi (Domain 4.
Aktivitas/Istirahat, Kelas 4
Respon
Kardiovaskular/Pulmonal)
NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan anseitas dapat teratasi,
dengan kriteria hasil
a) Status pernapasan
- frekuensi pernapasan klien
kembali normal
- irama pernapasan klien reguler
- tidak suara nafas tambahan
- saturasi oksigen klien normal
NIC
Manajemen jalan napas:
- Posisiskan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Motivasi pasien untuk bernapas pelan dan dalam
- Auskultasi suara napas, catat area yang ventilasinya
menurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan
- Regulasi asupan cairan untukk mengoptimalkan
keseimbangan cairan
- Posisikan untuk meringankan sesak napas
- Monitor status pernapasan dan oksigen,
sebagaimana mestinya
Monitor pernapasan :
- Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan
bernapas
- Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan,
penggunaan otot-otot bantu napas, dan retraksi pada
otot supraclaviculas dan interkosta
- Monitor suara napas tambahan seperti ngorok atau
mengi
- Monitor pola napas (misalnya, bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, pernapasan kusmaul, pernapasan 1:1,
apneustik, respirasi biot, dan pola ataxic)
- Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi
(seperti, sao2, svo2, spo2) sesuai dengan protokol
yang ada

Ketidakefektifan perfusi Perfusi jaringan perifer: aliran darah
jaringan bersirkulai secara normal sampai
pembuluh perifer dalam 3 X 24 jam
ditandai dengan:
- pengisian kapiler jari normal yaitu
< 3 detik
- suhu kulit normal
- denyut radial kembali normal
- TD normal
Status sirkulasi : sirkulasi kembali
dalam rentang normal selama 3 X 24
- Pasang sensor pemantauan oksigen non-invasif
(misalnya, pasang alat pada jari, hidung, dan dahi)
dengan mengatur alarm pada pasien berisiko tinggi
(misalnya, pasien yang obesitas, melaporkan pernah
mengalami apnea saat tidur, mempunyai riwayat
penyakit dengan terapi oksigen menetap, usia
ekstrim) sesuai dengan prosedur tetap yang ada
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Perkusi torak anterior dan posterior, dari apeks ke
basis paru, kanan dan kiri
- Catat perubahan pada saturasi O2, volume tidal
akhir CO2, dan perubahan nilai analisa gas darah
dengan tepat
- Monitor keluhan sesak napas pasien, termasuk
kegiatan yang meningkatkan atau memperburuk
sesak napas tersebut
- Monitor hasil foto thoraks
- Berikan bantuan terapi napas jika diperlukan
Manajemen sensasi perifer
- Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
- Monitor adanya paretese
- Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
jika ada lesi atau laserasi
- Gunakan sarung tangan untuk proteksi
- Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
- Monitor kemampuan BAB
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Monitor adanya tromboplebitis
 jam ditandai dengan:
- CRT normal
- TD normal
- Nadi normal
- Suhu normal
Penurunan curah jantung Cardiac Pump effectiveness
- Circulation Status
- Vital Sign Status
- Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan selama 2x 24
jam penurunan kardiak output klien
teratasi dengan kriteria hasil:
- Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
- Dapat mentoleransi aktivitas, tidak
ada kelelahan
- Tidak ada edema paru, perifer, dan
tidak ada asites
- Tidak ada penurunan kesadaran
- AGD dalam batas normal
- Tidak ada distensi vena leher
- Warna kulit normal
- Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
- Evaluasi adanya nyeri dada
- Catat adanya disritmia jantung
- Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
- Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
- Monitor balance cairan
- Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
- Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
- Monitor toleransi aktivitas pasien
- Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
- Anjurkan untuk menurunkan stress
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
- Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor pola pernapasan abnormal

Risiko infeksi Kontrol resiko
- Identifikasi factor resiko
- Mengenali factor resiko individu
- Monitor factor resiko dilingkungan
- Monitor factor resiko individu
- Menyesuaikan strategi control
resiko
- Menghindari paparan ancaman
kesehatan
- Mengenali perubahan status
kesehatan
- Memonitor perubahan status
kesehatan
Status imunitas
- Fungsi genitourinary
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
- Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
- Sediakan informasi untuk mengurangi stress
- Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas jantung
- Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah
trombus perifer
- Minimalkan stress lingkungan
Control infeksi
- Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
digunakan untuk setiap klien
- Ganti peralatan perawatan perpasien sesuai protocol
institusi
- Isolasi orang yang terkena penyakit menular
- Tempatkan isolasi sesuai tindakkan pencegahanyang
sesuai
- Batasi jumlah pengunjung
- Ajarkan cara cuci tangan bagi tenaga kesehatan
- Anjurkan klien mengenai teknik cuci tangan dengan
tepat
- Anjurkan pengunjung cuci tangan pada saat
memasuki dan meninggalkan ruangan klien
- Gunakan sabun anti mikroba untuk mencuci tangan
yang sesuai.
 - Suhu tubuh - Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
- Integritas kulit perawatan pasien.
- Integritas mukosa - Lakukan tindakan-tindakan pencegahan yang
- Jumlah sel darah putih absolut bersifat universal
- Jumlah sel darah putih diferensial - Pasang sarung tangan sebagaimana dianjurkan oleh
- Kehilangan BB kebijakan pencegahan universal.
Gangguan eliminasi urin Setelah diberikan intervensi - Monitor eliminasi urine termasuk frekuensi,
keperawatan selama 2x 24 jam klien konsistensi, bau, volume dan warna
akan menunjukkan Eliminasi Urine - Catat waktu eliminasi urine terakhir
tidak terganggu, yang dibuktikan oleh - Pantau tanda dan gejala retensi urine
indikator sebagai berikut - Identifikasi faktor-faktor yang berkontribusi
- Pola eliminasi terhadap terjadinya episode inkontinensia
- Bau urine - Dapatkan specimen urine pancaran tengah, bagian
- Jumlah urine tengah dengan tepat pada tanda pertama dari
- Kejernihan urine kembalinya tanda dan gejala infeksi
- Intake cairan - Bantu pasien untuk mengembangkan rutinitas
- Mengosongkan kantong kemih eliminasi dengan tepat
sepenuhnya - Catat waktu berkemih pertama setelah prosedur
- Mengenali keinginan berkemih dengan tepat
Kelebihan volume cairan Keseimbangan cairan Manajemen hypervolemia
Setelah dilakukan intervensi Aktivitas-aktivitas:
keperawatan selama 1x24 jam - Monitor suara paru abnormal
diharapkan kriteria hasil dapat tercapai - Monitor suara jantung abnormal
yaitu: - Monitor edema
- Tekanan darah normal - Monitor intake dan output
- Keseimbangan intake dan output - Monitor integritas kulit
dalam 24 jam - Reposisi pasien yang memiliki edema secara teratur
- Edema berkurang - Berikan obat yang diresepkan untuk mengurangi
preload (misalnya furosemide, spironolakton)
Ketidakseimbangan nutrisi Status nutrisi: Asupan makanan dan Manajemen nutrisi
kurang dari kebutuhan cairan: - tentukan status gizi pasien dan kemampuan (pasien)
tubuh - asupan makanan secara oral untuk memenuhi kebutuhan gizi
- asupan makan secara tube feeding - identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan
- asupan cairan secara oral yang dimiliki pasien
- asupan nutrisi parenteral - tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi
pasien
Status nutrisi: Asupan nutrisi: - instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi
- asupan kalori (yaitu: membahas pedoman diet dan piramida
- asupan protein makanan
- asupan lemak
- asupan karbohidrat Terapi Nutrisi
- asupan serat - Kaji status nutrisi pasien
- asupan vitamin - Monitor masukan makanan dan cairan
- asupan mineral - Jaga kebersihan mulut, ajarkan oral hygiene pada
- asupan zat besi klien/keluarga untuk meningkatkan nafsu makan
- asupan kalsium - Ajarkan keluarga klien tentang pengaturan diet
- asupan natrium sesuai kebutuhan klien
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
- Pantau hasil laboratorium seperti kadar serum
albumin dan elektrolit
Intoleransi aktivitas b.d Toleransi terhadap aktivitas : mampu Manajemen energi
ketidakseimbangan antara kembali beraktifitas secara normal - Kaji status fisiologi pasien yang menyebabkan
suplai dan kebutuhan dalam 3 X 24 jam ditandai dengan: kelelahan sesuai dengan konteks usia dan
oksigen - Frekunsi nadi kembali ke ambang perkembangan
normal - Pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan baik
- Frekuensi napas juga kembali secara farmakologi dan non farmakalogi
normal - Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang
- Warna kulit terlihat normal dibutuhkan
- Kekuatan tubuh atas dan bawah - Monitor intake atau asupan nutrisi untuk
kembali stabil mengetahui sumber energi yang adekuat
- Mampu dalam melakukan aktifitas - Monitor pemberian dan efek obat yang digunakan
seperti biasa pasien
- Monitor oksigen pasien dengan melihat tanda-tanda
vital pasien
Ketidakefetifan perfusi Perfusi jaringan perifer: aliran darah Manajemen sensasi perifer
jaringan perifer bersirkulai secara normal sampai - Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
berhubungan dengan pembuluh perifer dalam 3 X 24 jam terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
penurunan sirkulasi darah ditandai dengan: - Monitor adanya paretese
ke perifer, proses penyakit - pengisian kapiler jari normal yaitu - Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
< 3 detik jika ada lesi atau laserasi
- suhu kulit normal - Gunakan sarung tangan untuk proteksi
- denyut radial kembali normal - Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
- TD normal - Monitor kemampuan BAB
- Kolaborasi pemberian analgetik
Status sirkulasi : sirkulasi kembali - Monitor adanya tromboplebitis
dalam rentang normal selama 3 X 24 - Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
jam ditandai dengan:
- CRT normal
- TD normal
- Nadi normal
- Suhu normal
Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan terjadi
penyembuhan luka sekunder dengan
kriteri :
- Ukuran luka berkurang
- Pus pada luka berkurang
Perawatan luka tekan
- Catat karakteristik luka tekan setiap hari, meliputi
pus luka, eksudat, granulasi atau jaringan nekrotik
- Monitor warna, suhu, kelembaban dan kondisi
sekitar luka
- Jaga kulit agar tetap lembab untuk membantu
proses penyembuhan
- Bersihkan kulit sekitar luka dengan menggunakan
cairan sodium clorid 0,9%, bersihkan dengan cara
sirkuler yaitu dari dalam keluar
- Catat karakteristik luka
- Lakukan pembalutan dengan tepat
- Ubah posisi setiap 1-2 jam sekali untuk mencegah
penekanan
- Yakinkan asupan nutrisi yang adekuat
I. Penyimpangan KDM