You are on page 1of 3

Nomor Rekam Medis : 9995/14

Pasien ke :1
Data Administrasi
Tanggal : 30 Maret 2015
Diisi Oleh : Dedeh Asliah

Pasien Keterangan
Nama Ny. Haeriyah
Tanggal lahir (usia) 43 tahun
Alamat Krendang Tengah RT: 002 RW:
005 Kelurahan Krendang
Jenis kelamin Perempuan
Agama Islam
Pendidikan SD
Pekerjaan Buruh Konveksi
Status perkawinan Janda
Kedatangan yang ke 4
Telah diobati sebelumnya Ya
Alergi obat Tidak Ada
Sistem pembayaran Umum

ANAMNESIS
Autoanamnesis
Alasan Kedatangan / Keluhan Utama:
Sesak nafas sejak semalam sehingga membuat pasien khawatir karena sesak napas yang
dirasakan semakin parah. Pasien takut keluhan sesaknya membuat pasien semakin tidak bisa
menjalankan aktivitas pekerjaan sehari hari.

Keluhan lain / Tambahan:


Batuk berdahak sejak 5 hari yang lalu
Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan Tambora pada tanggal 30 Maret 2015 dengan keluhan
sesak nafas sejak semalam. Pasien mengaku sesak mulai dirasakan sejak semalam dan bertambah

1
parah tadi subuh. Keluhan sesak seperti ini sudah sering pasien rasakan sejak masih usia muda.
Sesak nafas timbul bila pasien kelelahan, terkena debu, dan cuaca dingin seperti pagi hari. Saat
sesak biasanya sering disertai dengan suara nafas yang berbunyi (ngik-ngik). Pasien juga
mengaku sesak yang sekarang pasien rasakan bertambah parah dari biasanya dan membuat
pasien susah untuk berjalan sehingga memilih untuk duduk saja. Pada saat serangan tadi subuh
juga pasien mengaku sulit untuk berbicara hanya mampu untuk mengucapkan beberapa kalimat
saja. Pasien tidak mempunyai obat yang biasa dibawa untuk pelega sesaknya. Selain sesak nafas
saat ini pasien juga mengeluh batuk berdahak warna putih sejak 5 hari yang lalu tetapi tidak
disertai keluhan lain seperti batuk darah ataupun demam.
Dalam semingu ini pasien dapat mengalami sesak 2 kali dan dalam sebulan dapat mengalami
sesak ≥ 3 kali. Biasanya untuk keluhan sesak nafasnya ini pasien rajin kontrol berobat di
Puskesmas Kecamatan Tambora. Menurut pasien keluhan sesak nafasnya membuat aktivitas
sehari harinya sedikit terganggu karena pasien bekerja di tempat konveksi yang terkadang dapat
memicu keluhan sesak nafasnya. Dalam sebulan terakhir ini pasien sudah mengalami serangan
sesak nafas 4x dan keluhan sesaknya saat ini membuat pasien tidak dapat bekerja seperti
biasanya. Pasien mengaku mempunyai alergi terhadap debu dan makanan tertentu seperti udang
tetapi sejauh ini tidak diketahui mempunyai alergi terhadap obat-obatan apapun.

Riwayat Penyakit Keluarga:


Pasien mengaku ayah dan kakak pertama pasien juga memiliki penyakit yang sama seperti yang
pasien alami. Anggota keluarga yang lain menurut pasien tidak ada yang mengalami sakit yang
sama. Penyakit kulit karena alergi dan sering bersin bersin di pagi hari disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu:


Pasien menyangkal tidak memiliki riwayat penyakit TBC (flek paru), darah tinggi, ataupun
kencing manis.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status gizi:
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang Suhu : 37,2o C

2
Tekanan Darah : 130/80 mmHg Berat badan : 48 kg
Frekuensi Nadi : 118x / menit Tinggi badan : 155 cm
Frekuensi Nafas : 28x / menit IMT : 19,98 (Normal
Status Generalis:
Kepala : normocephali
Mata : Conjungtiva anemis -/-, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya
tidak langsung +/+
Teling : MT intake +/+, serumen -/-
Hidung : konka edema -/- , konka hiperemis -/-, sekret -/-
Tenggorokan : T1-T1 hiperemis -, faring hiperemis –
Leher : tiroid normal, KGB tidak membesar
Paru : Inspeksi : bentuk dada normal, gerakan dada simetris kanan kiri
Palpasi : vocal fremitus simetris kanan kiri
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonchi +/-. Wheezing +/+
Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung I, II reguler, murmur – gallop –
Abdomen : Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus normal 4-5x/ menit
Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen
Palpasi : supel, hepar lien tidak teraba membesar, nyeri tekan -
Ekstremitas : akral hangat pada ke empat ekstremitas