LAPORAN PENDAHULUAN

INTRA NATAL CARE (INC)

A. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Definisi

Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara

spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah pada
awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara 37  42
minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi yang baik.
Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput
ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi
pada usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya
penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan
perubahan pada serviks (membuka dan menipis dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika kontraksi uterus tidak
mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk, 2015).
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran
bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan
selaput janin dari tubuh ibu (Harianto.2010).

2. Sebab-Sebab Terjadinya Persalinan

a. Teori penurunan hormon progesterone.

Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan
antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir
kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan his.
b. Teori oxytocin.
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi
otot – otot rahim.

c. Teori plasenta menjadi tua.

 Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone
yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan
his.
d. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi miometrium
pada setiap umur kehamilan.
e. Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada
anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.
f. Teori distensi rahim.
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot – otot
rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
g. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan
ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

3. Jenis - Jenis Persalinan

Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :
a. Persalinan aterm: yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu, berat janin
di atas 2.500 gr.
b. Persalinan prematurus: persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu, berat janin
kurang dari 2.499 gr.
c. Persalinan serotinus: persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu, pada
janin terdapat tanda postmaturitas
d. Peralinan presipitatus: persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3 jam.
Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut :
a. Persalinan spontan: bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri
dan melalui jalan lahir.
b. Persalinan buatan: bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya
ekstraksi dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi section caecarea.
c. Persalinan anjuran: pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup besar
untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga menimbulkan
kesulitan dalam persalinan. Persalinan kadang-kadang tidak mulai dengan segera
dengan sendirinya tetapi baru bisa berlangsung dengan dilakukannya
 amniotomi/pemecahan ketuban atau dengan induksi persalinan yaitu pemberian
pitocin atau prostaglandin.

4. Tanda dan Gejala Menjelang Persalinan

a. Lightening
Lightening yang dimulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum persalinan adalah
penurunan bagian presentasi bayi ke dalam pelvis minor. Pada presentasi sefalik,
kepala bayi biasanya menancap setelah lightening. Wanita sering menyebut
lightening sebagai “kepala bayi sudah turun”. Hal-hal spesifik berikut akan
dialami ibu:
 Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan sehingga ruang
yang tersisa untuk ekspansi berkurang.
 Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, yang
membuat ibu merasa tidak enak dan timbul sensasi terus-menerus bahwa
sesuatu perlu dikeluarkan atau ia perlu defekasi.
 Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan foramen ischiadikum
mayor dan menuju ke tungkai.
 Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat tekanan
bagian presentasi pada pelvis minor menghambat aliran balik darah dari
ekstremitas bawah.
b. Perubahan Serviks
Mendekati persalinan, serviks semakin “matang”. Kalau tadinya selama masa
hamil, serviks dalam keadaan menutup, panjang dan lunak, sekarang serviks
masih lunak dengan konsistensi seperti pudding, dan mengalami sedikit penipisan
(effacement) dan kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi kematangan serviks akan
tergantung pada individu wanita dan paritasnya sebagai contoh pada masa hamil.
Serviks ibu multipara secara normal mengalami pembukaan 2 cm, sedangkan
pada primigravida dalam kondisi normal serviks menutup. Perubahan serviks
diduga terjadi akibat peningkatan instansi kontraksi Braxton Hicks. Serviks
menjadi matang selama periode yang berbeda-beda sebelum persalinan.
Kematangan serviks mengindikasikan kesiapannya untuk persalinan.
 c. Persalinan Palsu
Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi
pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsu sebenarnya
timbul akibat kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang telah terjadi sejak
sekitar enam minggu kehamilan. Bagaimanapun, persalinan palsu juga
mengindikasikan bahwa persalinan sudah dekat.
d. Ketuban Pecah Dini
Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I persalinan. Apabila terjadi
sebelum waktu persalinan, kondisi itu disebut Ketuban Pecah Dini (KPD). Hal ini
dialami oleh sekitar 12% wanita hamil. Kurang lebih 80% wanita yang mendekati
usia kehamilan cukup bulan dan mengalami KPD mulai mengalami persalinan
spontan mereka pada waktu 24 jam.
e. Bloody Show
Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi, biasanya dalam 24
hingga 48 jam. Akan tetapi bloody show bukan merupakan tanda persalinan yang
bermakna jika pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48 jam sebelumnya karena
rabas lendir yang bercampur darah selama waktu tersebut mungkin akibat trauma
kecil terhadap atau perusakan plak lendir saat pemeriksaan tersebut dilakukan.
f. Lonjakan Energi
Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaksan selain bahwa hal tersebut
terjadi alamiah, yamg memungkinkan wanita memperoleh energi yang diperlukan
untuk menjalani persalinan. Wanita harus diinformasikan tentang kemungkinan
lonjakan energi ini untuk menahan diri menggunakannya dan justru menghemat
untuk persalinan.
g. Gangguan Saluran Cerna
Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual, dan
muntah, diduga hal-hal tersebut gejala menjelang persalinan walaupun belum ada
penjelasan untuk kali ini. Beberapa wanita mengalami satu atau beberapa gejala
tersebut (Varney, 2007).

5. Mekanisme Persalinan

Mekanisme persalinan adalah gerakan posisi yang dilakukan janin untuk

menyesuaikan diri terhadap pelvis ibu. Terdapat delapan gerakan posisi dasar
yang terjdai ketika janin berada dalam presentasi vertex sefalik. Gerakan tersebut,
sebagai berikut:
a. Engagement
Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melalui pintu atas
panggul.
b. Penurunan Kepala
Penurunan kepala lengkap terjadi selama persalinan oleh karena itu keduanya
diperlukan untuk terjadi bersamaan dengan mekanisme lainya.
c. Fleksi Rotasi Internal
Hal yang sangat penting untuk penurunan lebih lanjut. Melalui penurunan ini
diameter Sub oksipitobregmantika yang lebih kecil digantikan dengan
diameter kepala janin tidak dalam keadaan fleksi sempurna, atau tidak berada
dalam sikap militer atau tidak dalam keadaan beberapa derajat ekstensi.
d. Rotasi Internal
Menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjdai sejajar dengan
diameter anteroposterior pelvis ibu. Paling biasa terjadi adalah oksipot
berotasi ke bagian anterior pelvis ibu, dibawah simfisis pubis.
e. Pelahiran Kepala
Pelahiran kepala berlangsung melalui ekstensi kepala untuk mengeluarkan
oksiputanterior. Dengan demikian kepala dilahirkan dengan ekstensi seperti,
oksiput, sutura sagitalis, fontanel anterior, alis, orbit, hidung, mulut, dan dagu
secara berurutan muncul dari perineum.
f. Restitusi
Rotasi kepala 450 baik kearah kanan maupun kiri, berantung pada arah dari
tempat kepala berotasi ke posisi oksiput-anterior.
g. Rotasi Eksternal
Terjadi pada saat bahu berotasi 450, menyebabkan diameter bisakromial
sejajar dengan diameter anteroposterior pada pnitu bawah panggul. Hal ini
menyebabkan kepala melakukan rotasi eksteral lain sebesar 450 ke posisi
LOT atau ROT, bergantung arah restuisi.
h. Pelahiran Bahu dan Tubuh dengan Fleksi Laterral melalui Sumbu Arcus.
Sumbu carcus adalah ujung keluar paling bawah pada pelvis. Bahu anterior
kemudian terlihat pada orifisum vulvovaginal, yang menyentuh di bawah
simfisis pubis, bahu posterior kemudian menggembugkan perineum dan lahir
 dengan posisi ateral. Setelah bahu lahir, bagian badan yang tersisa mengikuti
sumbu Carus dan segera lahir (Varney, 2007).

6. Fase Persalinan
a. KALA I
Kala I disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan pembukaan
serviks sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks membuka karena his :
kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa
nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah
haid.
Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir
porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan
pada saat akhir kala I.
Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :
 Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.
 Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung
sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas:
 Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
 Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.
 Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).
Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement)
pada primigravida dan multipara :
 Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum
terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat
persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan
pembukaan.
 Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada ostium
eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di
tengah), sedangkan pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka
bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis lebar).
 Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam) dibandingkan multipara
(8 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien
primigravida memerlukan waktu lebih lama.
Sifat His pada Kala 1 :
 Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks
terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.
 Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir.
 Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg,
frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap
(+10cm).
Peristiwa penting Kala 1 :
 Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous
plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat
terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput
ketuban dengan dinding dalam uterus.
 Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan
mendatar.
 Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban
pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).
Kemajuan persalinan dalam kala I :
a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
 Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi.
 Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan
faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada disebelah kiri garis
waspada).
 Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
b. Kemajuan yang kurang baik pada kala I :
 Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.
 Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama
persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah kanan garis
waspada).
 Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.

c. Kemajuan pada kondisi ibu.

  Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan
dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau IV
dan berikan analgesik secukupnya.
 Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan
 Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang kurang.
Segera berikan dextrose IV.
d. Kemajuan pada kondisi janin.
 Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 x /
menit) curigai adanya gawat janin.
 Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi sempurna
digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.

b. KALA 2
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi
telah lahir lengkap. Pada Kala II ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan lebih
lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada awal
Kala II ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala II pada primigravida
± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5 jam.
Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga
akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu
kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu,
dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk
mengeluarkan bayi.

Peristiwa penting pada Kala II:

a. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar
panggul.
b. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
c. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
d. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis
pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan
anggota badan.
 e. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar
jalan lahir (episiotomi).
Proses pengeluaran janin pada Kala II (persalinan letak belakang kepala) :
a. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus
dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut
dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).
b. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his
dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3)
kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin
terjadi ekstensi dan menegang.
c. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah
dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-
bregmatikus (belakang kepala).
d. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran
ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala
melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.
e. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput
melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut :
oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
f. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan
sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi
anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan
dan bahu belakang.
g. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan
mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul /
trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.
c. KALA III
 Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.
 Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta
pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
  Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai
dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika
tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.
 Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah
bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.
 Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi
sekitar / di atas pusat.

Sifat His :
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus
menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga
tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).

d. KALA IV
Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam setelahnya.
Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :
 Kontraksi uterus harus baik
 Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
 Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
 Kandung kencing harus kosong
 Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
 Resume keadaan umum ibu dan bayi.

7. Faktor - faktor yang mempengaruhi persalinan

a. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh
kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebal otot-otot
rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar
sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan
diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk
mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh
otot-otot volunter ibu.
b. Passages/Lintasan
 Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum
dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau
resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.
c. Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling
penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai
dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.
d. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi
paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita
tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang
merugikan.

8. Langkah - langkah Pertolongan Persalinan Normal

a. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5
sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku
dapat dilakukan episiotomi median/mediolateral atau lateral.
b. Episotomi dilakukan pada saat his dan mengejan untuk mengurangi sakit.
Tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah
mengait dan melakukan adaptasi.
c. Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga tidak
terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk
mengendalikan ekspulsi.
d. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung
dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam
guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung.
e. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah
untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang
setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi.
f. Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lendir
sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas
bebas dari hambatan.
g. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
  Setelah bayi menangis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah
berkembang dengan sempurna
 Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang
aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
 Pada bayi prematur pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah
yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi
terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus
h. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
i. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
 Kateterisasi kandung kemih
 Menjahit luka spontan atau luka episiotomi

A. PATHWAY
Kala I
Penurunan hormone Plasenta tua Iritasi mekanis

Rangsangan estrogen
 Estrogen menurun, Penekanan serviks oleh
progesterone menurun Peningkatan estrogen bagian terbawah janin

Kontraksi otot polos Sintesa prostaglandin Penekanan plexus tranken

meningkat lause
Peningkatan kontraksi
uterus Konsentrasi actin myosin, Peningkatan kontraksi
ATP meningkat

Kontraksi (his)

Kala I fase laten Kala I fase aktif

Pembukaan serviks Keadaan Penurunan bagian Pembukaan serviks
(1-3 cm) psikologis bawah janin (4-10 cm)

Dilatasi serviks Krisis maternal Penekanan vesika Dilatasi jaringan

urinaria serviks
Menekan saraf Ansietas
sekitar Perubahan Perobekan
eliminasi urin pembuluh darah
Pelepasan mediator kapiler
nyeri
Mekanisme tubuh perdarahan
Persepsi nyeri
Sekresi kelenjar
Nyeri sebasea meningkat

Diaphoresis

Resiko deficit volume cairan

Nyeri
Resiko syok hipovolemik
Kala II
Kepala masuk PAP

His cepat dan lebih kuat

Tekanan pada otot2 panggul

Menekan vena cava Energy yang dibutuhkan Reflex meneran

inferior semakin banyak
Usaha meneran
Hambatan aliranbalik Intake oral ↓
vena Kompresi mekanis,
Kelemahan/keletihan Adaptasi pernafasan
CO2 menurun
Kekuatan otot menurun O2 menurun, CO2
Curah jantung meningkat meningkat
Kemampuan meneran
Merangsang reseptor menurun Gangguan pertukaran
nyeri gas
Persalinan lama
Nyeri
Usaha memperlebar jalan
Merangsang adrenalin lahir

Kelenjar sebasea Episiotomy

meningkat
Nyeri, resiko infeksi,
Keringkat berlebih perdarahan

Diaphoresis

Ketidakseimbangan
elektrolit, deficit volume
cairan
Kala III
Janin keluar

Ibu kelelahan

Kontraksi jelek Mampu meneran

Plasenta tidak keluar Uterus kontraksi

Plasenta keluar
Pengeluaran Resiko HPP
plasenta secara
manual Hipovolemia Komplit Inkomplit
vaskuler
Kontraksi baik Kontraksi buruk
Resiko Infeksi Resiko deficit
volume cairan Pengeluaran
Resiko syok plasenta secara
Perubahan CO manual

Sirkulasi Resiko HPP Resiko Infeksi

terganggu

Gangguan
perfusi jaringan

Kala IV
Proses persalinan plasenta

Kebutuhan Tempat Robekan jalan Kontraksi uterus

energy insersi lahir kurang
meningkat plasenta
Diskontinuitas Pertahanan Kontusio uteri
Intake Pelepasan jaringan primer
kurang jaringan inadekuat HPP
nekrotik Pelepasan
Produksi mediator Terbukanya Deficit
energy Lochea inflamasi port de entry vol.cairan
menurun kuman
Ambang nyeri CO menurun
Kelelahan menurun
 Tempat Resiko Gangguan perfusi
berkembang Nyeri infeksi jaringan perifer

kuman
B. KONSEP KEPERAWATAN

1. KALA I (fase laten)

a. Pengakajian
 Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
 Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
 Seksualitas
Servik dilatasi 0 - 4 cm mungkin ada lendir merah muda kecoklatan atau terdiri
dari flek lendir.

b. Diagnosa Keperawatan
 Ansietas b.d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
 Defisiensi pengetahuan tentang kemajuan persalinan b.d kurang mengingat
informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
 Risiko infeksi maternal
 Risiko kekurangan volume cairan

c. Intervensi
DIAGNOSA
NO KEPERAWATA NOC NIC
N
1. Ansietas b.d krisis Setelah dilakukan 1. Orientasikan klien
situasional akibat asuhan keperawatan pada lingkungan, staf
proses persalinan selama dan prosedur
……..diharapkan 2. Berikan informasi
ansietas pasien tentang perubahan
berkurang dengan psikologis dan
criteria hasil: fisiologis pada
 TTV dbn persalinan.
 Pasien dapat 3. Kaji tingkat dan
mengungkapkan penyebab ansietas.
perasaan
cemasnya.
  Lingkungan 4. Pantau tekanan darah
sekitar pasien dan nadi sesuai
tenang dan indikasi.
kondusif 5. Anjurkan klien
mengungkapkan
perasaannya.
6. Berikan lingkungan
yang tenang dan
nyaman untuk pasien

2. Defisiensi Setelah dilakukan 1. Kaji persiapan,tingkat

pengetahuan asuhan keperawatan pengetahuan dan
tentang kemajuan selama….,pengetahua harapan klien
persalinan b.d n pasien tentang 2. Beri informasi dan
kurang mengingat persalinan meningkat kemajuan persalinan
informasi yang dengan kriteria hasil: normal.
diberikan,  Pasien dapat 3. Demonstrasikan teknik
kesalahan mendemonstrasikan pernapasan atau
interpretasi teknik relaksasi dengan tepat
informasi. pernafasan dan untuk setiap fase
posisi yang tepat persalinan
untuk fase
persalinan
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Kaji latar belakang
terhadap infeksi asuhan keperawatan budaya klien.
maternal b.d selama….diharapkan 2. Kaji sekresi vagina,
pemeriksaan infeksi maternal dapat pantau tanda-tanda
vagina berulang terkontrol dengan vital.
dan kontaminasi criteria hasil: 3. Tekankan pentingnya
fekal.  TTV dbn mencuci tangan yang
 Tidak terdapat baik.
tanda-tanda infeksi 4. Gunakan teknik
aseptic saat
pemeriksaan vagina.
5. Lakukan perawatan
perineal setelah
eliminasi.
2. KALA I (fase aktif)
a. Pengkajian
 Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
 Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang
kemampuan mengendalikan pernafasan.
 Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
 Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
 Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada
primipara).

b. Diagnosa Keperawatan
 Nyeri akut b.d tekanan mekanik dari bagian presentasi.
 Gangguan eliminasi urin b.d perubahan masukan dan kompresi mekanik
kandung kemih.
 Keletihan b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan
metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
 Risiko cidera maternal
 Risiko kerusakan gas janin

c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji derajat
berhubungan asuhan keperawatan ketidaknyamanan
dengan tekanan selama…..,diharapkan
 mekanik dari nyeri terkontrol secara verbal dan
bagian presentasi. dengan criteria hasil: nonverbal
 TTV dbn 2. Pantau dilatasi servik
 Pasien dapat 3. Pantau tanda vital dan
mendemonstrasikan DJJ
kontrol nyeri 4. Bantu penggunaan
teknik pernapasan dan
relaksasi
5. Bantu tindakan
kenyamanan spt.
6. Gosok punggung,
kaki
7. Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam
8. Berikan informasi
tentang ketersediaan
analgesic
9. Dukung keputusan
klien menggunakan
obat-obatan/tidak
10. Berikan lingkungan
yang tenang
2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Palpasi di atas
eliminasi urin b.d asuhan keperawatan simpisis pubis
perubahan selama….,diharapkan 2. Monitor masukan
masukan dan eliminasi urine pasien dan haluaran
kompresi mekanik normal dengan 3. Anjurkan upaya
kandung kemih. kriteria hasil: berkemih sedikitnya
 Cairan seimbang 1-2 jam
 Berkemih teratur 4. Posisikan klien tegak
dan cucurkan air
hangat di atas
perineum
5. Ukur suhu dan nadi,
kaji adanya
peningkatan
6. Kaji kekeringan kulit
dan membrane
mukosa
3 Keletihan b.d Setelah diberikan 1. Kaji tanda – tanda
peningkatan asuhan keperawatan vital yaitu nadi dan
kebutuhan energi selama … diharapkan tekanan darah
akibat peningkatan ibu tidak mengalami
 metabolisme keletihan dengan 2. Anjurkan untuk
sekunder akibat kriteria hasili: relaksasi dan
nyeri selama nadi:60- istirahat di antara
persalinan 80x/menit(saat tidak kontraksi
ada his), ibu 3. Sarankan suami atau
menyatakan masih keluarga untuk
memiliki cukup mendampingi ibu
tenaga 4. Sarankan keluarga
untuk menawarkan
dan memberikan
minuman atau
makanan kepada ibu

4. Risiko cidera Setelah dilakukan 1. Pantau aktivitas

maternal asuhan keperawatan uterus secara manual
selama….,diharapkan 2. Lakukan tirah baring
cidera terkontrol saat persalinan
dengan kriteria hasil: menjadi intensif
 TTV dbn 3. Hindari meninggikan
 Aktivitas uterus klien tanpa perhatian
baik 4. Tempatkan klien
 Posisi pasien pada posisi tegak,
nyaman miring ke kiri
5. Berikan perawatan
perineal selama 4
jam
6. Pantau suhu dan nadi
7. Kolaborasi
pemberian antibiotik
(IV)
6 Risiko kerusakan Setelah asuhan 1. Kaji adanya kondisi
gas janin keperawatan yang menurunkan
selama….,diharapkan situasi uteri plasenta
janin dalam kondisi 2. Pantau DJJ dengan
baik dengan criteria segera bila pecah
hasil: ketuban
o DJJ dbn 3. Instuksikan untuk
o Presentasi kepala (+) tirah baring bila
o Kontraksi uterus presentasi tidak
teratur masuk pelvis
4. Pantau turunnya
janin pada jalan lahir
 5. Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi

3. KALA II
a. Pengkajian
1. Aktivitas/ istirahat

 Melaporkan kelelahan
 Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik
relaksasi
 Lingkaran hitam di bawah mata
2. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3. Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4. Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5. Nyeri / ketidaknyamanan
 Dapat merintih / menangis selama kontraksi
 Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
 Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
 Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6. Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7. Seksualitas
 Servik dilatasi penuh (10 cm)
 Peningkatan perdarahan pervagina
 Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

b. Diagnosa Keperawatan
 1. Nyeri akut b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2. Penurunan curah jantung b.d fluktasi aliran balik vena
3. Risiko kerusakan integritas kulit

c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Identifikasi derajat
tekanan mekanis asuhan keperawatan ketidaknyamanan
pada bagian selama….,diharapkan 2. Berikan tanda/
presentasi nyeri terkontrol tindakan kenyamanan
dengan kriteria hasil: seperti perawatan
 TTV dbn kulit, mulut, perineal
 Pasien dapat dan alat-alat tenun
mendemostrasikan yang kering
nafas dalam dan 3. Bantu pasien memilih
teknik mengedan posisi yang nyaman
untuk mengedan
4. Pantau tanda vital ibu
dan DJJ
5. Kolaborasi
pemasangan kateter
dan anastesi
2. Penurunan curah Setelah dilakukan 1. Pantau tekanan darah
jantung b.d asuhan keperawatan dan nadi tiap 5 – 15
fluktuasi aliran selama…..,diharapkan menit
balik vena kondisi 2. Anjurkan pasien
cardiovaskuler pasien untuk inhalasi dan
membaik dengan ekhalasi selama upaya
kriteria hasil: mengedan
 TD dan nadi dbn 3. Anjurkan klien /
 Suplay O2 tersedia pasangan memilih
posisi persalinan yang
mengoptimalkan
sirkulasi.
3. Risiko kerusakan Setelah asuhan 1. Bantu klien dan
integritas kulit keperawatan pasangan pada posisi
selama….,diharapkan tepat
integritas kulit 2. Bantu klien sesuai
terkontrol dengan kebutuhan
kriteria hasil:
  Luka perineum 3. Kolaborasi epiostomi
tertutup garis tengah atau
(epiostomi) medic lateral
4. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung
kemih dan kateterisasi

4. KALA III
a. Pengkajian
1. Aktivitas / istirahat
 Klien tampak senang dan keletihan
2. Sirkulasi
 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali
normal dengan cepat
 Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
 Nadi melambat
3. Makan dan cairan
 Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4. Nyeri / ketidaknyamanan
 Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5. Seksualitas
 Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
 Tali pusat memanjang pada muara vagina

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d trauma jaringan setelah melahirkan
2. Risiko kekurangan volume cairan
3. Risiko cidera maternal
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO KEPERAWATA NOC NIC
N
2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Bantu penggunaan
trauma jaringan asuhan keperawatan teknik pernapasan
setelah selama…,diharapkan 2. Berikan kompres es
melahirkan nyeri terkontrol pada perineum
dengan criteria hasil: setelah melahirkan
 Pasien dapat 3. Ganti pakaian dan
control nyeri liner basah
4. Berikan selimut
penghangat
5. Kolaborasi perbaikan
episiotomy
1. Risiko Setelah dilakukan 1. Instruksikan klien
kekurangan asuhan keperawatan untuk mendorong
volume cairan selama….,diharapkan pada kontraksi
cairan seimbang 2. Kaji tanda vital
denngan criteria hasil: setelah pemberian
 TTV dbn oksitosin
 Darah yang keluar 3. Palpasi uterus
± 200 – 300 cc 4. Kaji tanda dan gejala
shock
5. Massase uterus
dengan perlahan
setelah pengeluaran
plasenta
6. Kolaborasi pemberian
cairan parentral

3. Risiko cedera Setelah dilakukan 1. Palpasi fundus uteri

maternal asuhan keperawatan dan massase dengan
selama….,diharapkan perlahan
cidera terkontrol 2. Kaji irama pernafasan
dengan criteria hasil: 3. Bersihkan vulva dan
 Plasenta keluar perineum dengan air
utuh dan larutan antiseptic
 TTV dbn 4. Kaji perilaku klien
dan perubahan
system saraf pusat
5. Dapatkan sampel
darah tali pusat, kirim
ke laboratorium
untuk menentukan
golongan darah bayi
 6. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral

5. KALA IV

a. Pengkajian
1. Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih
rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon
pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan
400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
3. Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4. Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5. Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6. Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
7. Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8. Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9. Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,
perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada
abdomen, paha dan payudara.

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas.
 2. Penurunan koping keluarga b.d transisi/peningkatan anggota keluarga
3. Resiko kekurangan volume cairan

c. Intervensi

DIAGNOSA
NO KEPERAWATA NOC NIC
N
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Kaji sifat dan derajat
efek hormone, tindakan keperawatan ketidaknyamanan
trauma,edema selama … diharapkan 2. Beri informasi yang
jaringan, pasien dapat tepat tentang perawatan
kelelahan fisik mengontrol nyeri, nyeri selama periode
dan psikologis, berkurang dengan pascapartum
ansietas Kriteria hasil : 3. Lakukan tindakan
 Pasien melaporkan kenyamanan
nyeri berkurang 4. Anjurkan penggunaan
 Menunjukkan postur teknik relaksasi
dan ekspresi wajah 5. Beri analgesic sesuai
rileks kemampuan
 Pasien merasakan
nyeri berkurang
pada skala nyeri (0-
2)
3. Penurunan koping Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien untuk
keluarga b.d asuhan keperawatan menggendong,
transisi/peningkat selama…..,diharapkan menyentuh bayi
an anggota proses keluarga baik 2. Observasi dan catat
keluarga dengan kriteria hasil: interaksi bayi
o Ada kedekatan ibu 3. Anjurkan dan bantu
dengan bayi pemberian ASI,
tergantung pada
pilihan klien
2. Resiko Setelah dilakukan 1. Tempatkan klien pada
kekurangan asuhan keperawatan posisi rekumben
volume cairan selama….,diharapkan 2. Kaji hal yang
cairan simbang dengan memperberat kejadian
criteria hasil: intrapartal
 TD dbn 3. Kaji masukan dan
 Jumlah dan warna haluaran
lokhea dbn 4. Perhatikan jenis
persalinan dan anastesi,
 kehilangan daripada
persalinan
5. Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit
6. Dengan perlahan
massase fundus bila
lunak
7. Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea
8. Kolaborasi pemberian
cairan parentral

DAFTAR PUSTAKA

Dochterman, dkk. 2008. Nursing Intervension Classification sixth edition. Philadelphia :

Elseiver
Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan : Edisi dan Klasifikasi 2012-2014.
Jakarta : EGC
Harianto, 2010, Kehamilan apa yang dihadapi, Arean, Jakarta.
Moorhead, dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification sixth edition.Philadelphia : Elseiver
NIC. Bulechek,et.al. 2016. Nursing Interventions Classification. Edisi Enam. Elsevier.

NOC. Bulechek,et.al. 2016. Nursing Interventions Classification. Edisi Enam. Elsevier.

Prawirohardjo, Sarwono.2008.Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Jakarta : YBP

– SP.
Saifuddin, A.B dkk. 2009.Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal. Edisi I,
Catatan I. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sasworo Prawirohardjo.
Wiknjosastro, Hanifa. 2008. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga.Jakarta : YBP-SP
Wilkinson, J. M, & Ahern, N. R. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Diagnosa
NANDA Intervensi NIC Kriteria Hasil NOC Edisi Kesembilan. EGC, Jakarta