You are on page 1of 13

Pengkajian

I. Biodata.
A. Identitas pasien.
1. Nama :Tn. JHD (Laki-laki, 37 tahun).
2. Suku/bangsa : Banten/Indonesia.
3. Agama : Kristen Katholik
4. Status perkawinan : Belum kawin
5. Pendidikan/pekerjaan : STBA Makasar
6. Bahasa yang digunakan : Indonesia
7. Alamat : Jl. Makam Peneleh Surabaya

B. Penanggung jawab pasien :


Tidak ada.

II. Alasan masuk rumah sakit


A. Alasan dirawat : mencret sejak 1 bulan yang lalu, malam keringat dingin dan kadang demam serta tubuh terasa lemah.
B. Keluhan utama : Diare tak terkontrol tanpa merasakan sakit perut penyebab tidak diketahui, dengan faktor yang memperberat adalah bila bergerak dan usaha yang
dilakukan adalah diam.

III. Riwayat kesehatan


A. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini : pasien sebelumnya tidak pernah sakit serius kecuali batuk dan pilek.
B. Riwayat kesehatan sekarang : sejak 12 tahun, yang lalu pasien mengkonsumsi obat putaw dengan cara suntik. Karena menggunakan obat terlarang
akhirnya dikucilkan oleh saudara-saudaranya. Klien memakai obat karena merasa terpukul akibat ditinggal menginggal ibunya. Klien tinggal di Surabaya sejak 6
bulan yang lalu, sebelumnya sejak tahun 1986 bekerja di Bali sebagai Guide Freeland. Klien juga punya riwayat melakukan Sex bebas dengan warga asing dan
terakhir dengan warga Belanda. Di Surabaya klien bekerja sebagai Guide freeland di Hotel Sangrila Surabaya. Sejak 1 bulan yang lalu klin mencret-mencret 3-5 kali
sehari. Sejak 15 hari yang lalu mencretnya makin keras dan tak terkontrol. Klien tgl 10-1-2002, memeriksakan diri ke UGD RSUD Dr. Soetomo dan selanjutnya di
rawat di Ruang Tropik laki RSDS.
C. Riwayat kesehatan keluarga : Kedua orang tua sudah meninggal, tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama atau PMS. Tidak ada penyakit
bawaan dalam keluarga klien.

IV. Informasi khusus


A. Masa balita : tidak dikaji
B. Klien wanita : tidak dikaji

V. Aktivitas hidup sehari – hari


Aktivitas sehari-hari Pre-masuk rumah sakit Di rumah sakit
A. Makan dan minum
1. Nutrisi Pola makan tidak teratur, tetapi Pola makan 3 kali/hari bubur, namun
tidak ada napsu makan, terutama tidak ada napsu makan, nyeri saat
jika sudah memakai obat. menelan, makan hanya 1/2 porsi.
2. Minum Minum air putih dengan jumlah Minum air putih 2-3 gelas dan teh
tidak tentu kadang minuman hangat 2-3 gelas.
keras.
B. Eliminasi Mencret 5 X/hari,, seperti lendir, Mencret dengan frekuensi 5-7
tidak bercampur darah dan berbau. X/hari, encer, tidak ada isi tanpa
BAK 2 X hari dan tidak ada diikuti sakit perut dan BAK 2 X/hari
kelainan. serta tidak ada kelainan.
C. Istirahat dan tidur Pasien tidak bisa istirahat dan Pasien istirahat di tempat tidur saja.
tidur karena terus keluar memcret Pasien tidak bisa istirahat dan tidur
serta perasaan tidak menentu karena terus keluar mencret serta
akibat tidak dapat putaw sejak 20 perasaan tidak menentu akibat tidak
hari. dapat putaw sejak 20 hari.
D. Aktivitas Pasien sebagai guide freelance Pasien mengatakan tidak bisa
sejak sebulan tidak bekerja. melakukan aktivitasnya karena
lemah, merasa tidak berdaya dan
cepat lelah. Pasien partial care.
E. Kebersihan diri Jarang dilakukan. Mandi dibantu petugas, dan
menggosok gigi dilakukan di tempat
tidur. Hambatan dalam melakukan
kebersihan diri adalah lemah .
F. Rekreasi Tidak ada, hanya dengan memakai Hanya ingin bercerita dengan
putaw. petugas.

VI. Psikososial.
A. Psikologis : pasien belum tahu penyakit yang dialaminya, klien hanya merasa ditelantarkan oleh teman dan keluarganya. Klien punya kaka di Bandung, tetapi sejak
lama tidak berkomunikasi.Klien tidak percaya dengan kondisinya sekarang. Mekanisme koping pasrah. Klien ingin diperlakukan manusiawi. Klien pada tanggal 14-
1-2002 bermaksud melakukan bunuh diri dengan menjatuhkan diri dari lantai II akibat merasa tidak berguna lagi.
B. Sosial : sejak 12 tahun sudah berkomunikasi dengan keluarga sejak ayah dan ibunya meninggal, teman-temanya sebagian pemakai putaw yang sekarang entah
dimana.
C. Spiritual : Pada waktu sehat sangat jarang ke Gereja. Klien minta didampingi Pastur Jelanti dari Menara Kathedral Surabaya.

VII. Pemeriksaan fisik


A. Keadaan umum : pasien nampak sakit berat, lemah kurus dan pucat. Kesadaran kompos mentis, GCS : 4-5-6, T 110/70 mmHg, N 120 x/menit, S 37,8 0C, RR 22
X/menit.

B. Head to toe :
1. Kepala. Bentuk bulat, dan ukuran normal, kulit kepala nampak kotor dan berbau.
2. Rambut. Rambut ikal, nampak kurang bersih.
3. Mata (penglihatan). Ketajaman penglihatan dapat melihat, konjungtiva anemis, refleks cahaya mata baik, tidak menggunakan alat bantu kacamata.
4. Hidung (penciuman). Bentuk dan posisi normal, tidak ada deviasi septum, epistaksis, rhinoroe, peradangan mukosa dan polip. Fungsi penciuman normal.
5. Telinga (pendengaran). Serumen dan cairan, perdarahan dan otorhoe, peradangan, pemakaian alat bantu, semuanya tidak ditemukan pada pasien. Ketajaman
pendengaran dan fungsi pendengaran normal.
6. Mulut dan gigi. Ada bau mulut, perdarahan dan peradangan tidak ada, ada karang gigi/karies. Lidah bercak-bercak putih dan tidak hiperemik serta tidak ada
peradangan pada faring.
7. Leher. Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba, tekanan vena jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku kuduk/tengkuk.
8. Thoraks. Pada inspeksi dada simetris, bentuk dada normal. Auskultasi bunyi paru normal. Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal. Tidak ada murmur.
9. Abdomen. Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati dan limpa tidak membesar, ada nyeri tekan, perkusi bunyi redup, bising usus 14 X/menit.
10. Repoduksi
Penis normal, lesi tidak adai.
11. Ekstremitas
Klien masih mampu duduk berdiri dan berjalan sedikit, tetapi cepat lelah. Ektremitas atas kanan terdapat tatoo dan pada tangan kiri tampak tanda bekas suntikan.
12. Integumen.
Kulit keriput, pucat, akral hangat.

VIII. Pemeriksaan penunjang


A. Laboratorium :
Tanggal 10-1 2002
Hb : 8,7
Leukosit : 8,8
Trombosit : 208
PCV : 0,25

Terapi : tanggal 14-1-2002


- Diet TKTP
- RL 14 X/mnt
- Cotimoxazol : 2 X II tab
- Corosorb : 3 X 1 tab
- Valium : 3 X 1 tab
Analisa data
Data pendukung Masalah Etiologi
1. Subyektif :
Pasien mengatakan lemah, cepat lelah, bila Aktivitas Kelemahan
melaukan aktivitas, terbatas.
Obyektif :
Keadaan umum lemah, pucat, ADL sebagian
dibantu, pasien partial care.
2. Subyektif :
Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan, saat Nutrisi Intake yang tidak
menelan sakit, mengatakan tidak bisa adekuat
menghabiskan porsi yang disiapkan.
Obyektif :
Lemah, 4 hari tidak makan, mulut kotor, lemah,
holitosis, lidah ada bercak-bercak keputihan, Hb
8,7g/dl, pucat, konjungtiva anemis.

3. Subyektif :
Pasien mengatakan diare sejak 1 bulan yang lalu,
mengatakan menceret 5-7 kali/hari, kadang demam Resiko defisit cairan tubuh Diare
dan keringat pada malam hari, minum 2-3 Intake kurang
gelas/hari.
Obyektif :
Turgor masih baik, inkontinensia alvi, BAB encer,
membran mukosa kering, bising usus meningkat
20 X/menit

4. Subyektif : Resiko Infeksi Immunocopromise


Pasien mengatakan kadang demam.
Obyektif :
Nadi 120 X/menit, RR 22 X/menit, TD 110/70
mmHg, suhu 37,8.
Resiko bunuh diri Harga diri rendah

5. Subyektif :
Klien merasa diasingkan oleh keluarga dan teman-
temannya, klien tidak punya uang lagi, klien
merasa frustasi karena tidak punya teman dan
merasa terisolasi. Minta dipanggilkan Pastur
Jelantik dari Gereja Katedral.
Obyektif :
Mencoba melakukan percobaan bunuh diri tanggal
14-1-2002, dengan berusaha menceburkan diri dari
lantai II.

Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas)


1. Resiko bunuh diri b.d harga diri rendah
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang inadekuat.
3. Resiko tinggi infeksi : pasien kontak berhubungan dengan adanya kemugkinan imunokompromise.
4. Kekurangan cairan tubuh berhubungan dengan diare.
5. Aktivitas intolerans berhubungan dengan kelemahan secara umum.
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan criteria hasil Intervensi Rasional
Resiko melakukan Setelah 4 hari klien tidak 1. Waspada pada setiap ancaman bunuh diri 1. Karena tanda tersebut sebagai tanda permintaan tolong
bunuh diri b.d membahayakan dirinya 2. Jauhkan semua benda berbahaya dari lingkungan klien 2. Untuk mencegah penggunaan benda tersebut untuk tindakan
keputusasaan. sendiri secara fisik. bunuh diri
3. Observasi secara ketat 3. Untuk mencegah jika ditemukan gejala perilaku bunuh diri
4. Observasi jika klien minum obat 4. Obat mengandung antidepresan dapat mengurangi perilaku
bunuh diri klien.
5. Komunikasikan kepedulian perawat kepada klien. 5. Untuk meningkatkan harga diri klien

6. Waspada jika tiba-tiba menjadi tenang dan tampak tentram


6. Karena hal tersebut merupakan suatu cara mengelabui petugas.
7. Dukung perilaku positif klien. 7. Meningkatkan harga diri klien

Gangguan nutrisi Setelah satu 4 hari perawatan 1. Monitor kemampuan mengunyah dan menelan. 1. Mengetahui jenis makanan yang lebih cocok
kurang dari kebutuhan pasien mempunyai intake 2. Monitor intake dan ouput. 2. Untuk membandingkan kebutuhan dengan suplai sehingga
tubuh berhubungan kalori dan protein yang diharapkan tidak terjadi kurang nutrisi
dengan intake yang adekuat untuk memenuhi 3. Rencanakan diet dengan pasien dan orang penting lainnya.3. Untuk mengurangi kotoran dalam mulut yang dapat menurunkan
inadekuat. kebutuhan metaboliknya 4. Anjurkan oral hygiene sebelum makan. nafsu makan.
dengan kriteria pasien makan 4. Untuk mengatasi penurunan keluhan makan
TKTP, serum albumin dan 5. Anjurkan untuk beri makanan ringan sedikit tapi sering.
protein dalam batas normal, 6. Timbang TB/BB
menghabiskan porsi yang
disiapkan, tidak nyeri saat
menelan, mulut bersih.
Kekurangan cairan Keseimbangan cairan dan 1. Monitor tanda-tanda dehidrasi. 1. Volume cairan deplesi merupakan komplikasi dan dapat
tubuh berhubungan elektrolit dipertahankan dikoreksi.
dengan diare. dengan kriteria intake 2. Monitor intake dan ouput 2. Melihat kebutuhan cairan yang masuk dan keluar.
seimbang output, turgor 3. Anjurkan untuk minum peroral 3. Sebagai kompensasi akibat peningkatan output.
normal, membran mukosa 4. Atur pemberian infus dan eletrolit : RL 20 tetes/menit. 4. Memenuhi kebutuhan intake yang peroral yang tidak terpenuhi.
lembab, kadar urine normal, 5. Mencegah kehilangan cairan tubuh lewat diare (BAB).
tidak diare setealh 5 hari 5. Kolaborasi pemberian antidiare antimikroba
perawatan.
Intolerans aktivitas Pada saat akan pulang pasien 1. Monitor respon fisiologis terhadap aktivitas 1. Respon bervariasi dari hari ke hari
berhubungan dengan sudah mampu berpartisipasi 2. Berikan bantuan perawatan yang pasien sendiri tidak 2. Mengurangi kebutuhan energi
kelemahan. dalam kegiatan, dengan mampu
kriteria bebas dyspnea dan 3. Jadwalkan perawatan pasien sehingga tidak mengganggu3. Ekstra istirahat perlu jika karena meningkatkan kebutuhan
takikardi selama aktivitas. istirahat. metabolik

Resiko tinggi infeksi Pasien akan bebas infeksi 1. Monitor tanda-tanda infeksi baru. 1. Untuk pengobatan dini
berhubungan dengan oportunistik dan 2. gunakan teknik aseptik pada setiap tindakan invasif. Cuci2. Mencegah pasien terpapar oleh kuman patogen yang diperoleh
imunokompromise, komplikasinya dengan kriteria tangan sebelum meberikan tindakan. di rumah sakit.
malnutrisi dan pola tak ada tanda-tanda infeksi 3. Anjurkan pasien metoda mencegah terpapar terhadap 3. Mencegah bertambahnya infeksi
hidup yang beresiko. baru, lab tidak ada infeksi lingkungan yang patogen.
oportunis, tanda vital dalam 4. Kumpulkan spesimen untuk tes lab sesuai order. 4. Meyakinkan diagnosis akurat dan pengobatan
batas normal, tidak ada luka 5. Atur pemberian antiinfeksi sesuai order 5. Mempertahankan kadar darah yang terapeutik
atau eksudat.
Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan
Diagnosa Hari/tanggal Tindakan keperawatan Evaluasi keperawatan
kep. (jam)
1. Meaaspadai setiap ancaman bunuh diri
1. 2. Menjauhkan semua benda berbahaya dari lingkungan klien
3. Mengobservasi klien minum obat

4. Komunikasikan kepedulian perawat kepada klien.


5. Waspada jika tiba-tiba menjadi tenang dan tampak tentram
6. Dukung perilaku positif klien.
7. Monitor kemampuan mengunyah dan menelan. Jam 13.30
2. 10,30 8. Monitor intake dan ouput S : mengatakan makan hanya 2 sendok, tidak ada napsu makan,
9. Rencanakan diet dengan pasien dan orang penting lainnya. menelan sakit
10.Anjurkan oral hygiene sebelum makan. O: lemah, lidah bercak keputuihan
A : masalah belum teratasi
11.Anjurkan untuk beri makanan ringan sedikit tapi sering. P: tindakan keperawatan dipertahankan
12.Timbang TB/BB

6. Monitor tanda-tanda dehidrasi. Jam 13.30


3 10.30 S : mengatakan minum hanya 6 sendok, tidak merasa sedang
7. Monitor intake dan ouput menceret.
8. Anjurkan untuk minum peroral O: perut kembung, diare, encer, turgor menurun, membran mukosa
9. Atur pemberian infus dan eletrolit : RL 20 tetes/menit. kering.
10.Kolaborasi pemberian antidiare antimikroba A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
4. 4. Monitor respon fisiologis terhadap aktivitas Jam 13.30
11.00 5. Berikan bantuan perawatan yang pasien sendiri tidak mampu S : mengatakan lemah.
6. Jadwalkan perawatan pasien sehingga tidak mengganggu istirahat. O: perut kembung, terpasang infus, bed rest, lemah, pucat.
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
7. Monitor tanda-tanda infeksi baru. Jam 13.30
5. 10.30 8. gunakan teknik aseptik pada setiap tindakan invasif. Cuci tangan S : keluarga mengatakan mngerti universal precaution
sebelum meberikan tindakan. O: T 130/80 mmHg, N 100 X/menit, RR 12 X/menit, perawat
9. Anjurkan pasien metoda mencegah terpapar terhadap lingkungan yang menggunakan masker
patogen. A : keluarga pasien dan perawat memperhatikan universal precaution
10. Kumpulkan spesimen untuk tes lab sesuai order. P: tindakan keperawatan dipertahankan
11. Atur pemberian antiinfeksi sesuai order
1. Mengkaji koping keluarga terhadap sakit pasein dan perawatannya : Jam 13.00
6. 12.00 sedih melihat kondisi pasien, keluarga mengatakan menyesal mengapa S : keluarga mengatakan tidak tahu bagaimana menjelaskan kepada
tidak mengetahui bahwa suami mengkonsumsi putaw yang akhirnya anak-anaknya,
seperti sekarang ini. O: mengungkapkan perasaan, berusaha tegar
2. Mendengarkan keluarga mengungkapkana perasaan secara verbal A : keluarga mulai membentuk koping untuk penyesuaian.
3. Menjelas kepada keluarga tentang penyakit dan transmisinya. P: tindakan keperawatan dipertahankan

Kamis, 6 – 12 -2001 1. Mengkaji nyeri pasien dan menganjurkan untuk menjelaskan nyerinya. Jam 20.00
1. 17.00 2. Menganjurkan untuk menggunakan relaksasi, imagery seperti yang S : mengatakan nyeri, skala 3.
dijelaskan O: meringis, T 110/80 mmHg, N 80 X/menit, RR 18 X/menit,
meringis
A : nyeri berkurang.
P: tindakan keperawatan dipertahankan bila nyeri menignkat
1. Mengkaji kemampuan mengunyah dan menelan. Jam 20.00
2. 17.00 2. Menganjurkan untuk gosok gigi sebelum makan.
3. Menganjurkan untuk makan makanan ringan seperti biskuit atau roti S : mengatakan makan hanya 3 sendok, tidak ada napsu makan,
4. Menganjurkan untuk menggunakan kumur betadin menelan sakit
O: lemah, lidah bercak keputihan, anoreksia, pucat, konjungitva
anemis
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
1. Mengkaji tanda-tanda dehidrasi. Jam 20.00
3. 17.00 2. Memonitor intake dan ouput S : mengatakan minum hanya 4 sendok, mencret 3 kali
3. Mengannjurkan untuk minum peroral sesuai kemampuan pasien. O: perut kembung, diare, encer, turogor menurun, membran mukosa
4. Mengatur pemberian infus RL 20 tetes/menit. keirng.
5. Menyiapkan obat Cotriomiksasol dan hidrase untuk diminum A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
1. Menganjurkan isteri pasien untuk mempertahankan metode mencegah Jam 20.00
4. 17.00 transmisi HIV. S : --
2. Menggunakan darah dan cairan tubuh precaution (universal precaution) O: T 130/80 mmHg, N 100 X/menit, RR 12 X/menit, perawat
bila merawat pasien dengan menggunakan masker. menggunakan masker, menggukan tisue.
A : keluarga pasien dan perawat memperhatikan universal precaution
P: tindakan keperawatan dipertahankan
5. 19.00 Jam 19.00
1. Mendengarkan keluarga mengungkapkana perasaan secara verbal S : keluarga mengatakan mampu menerima keadaan suaminya,
2. Menjelas kepada keluarga tentang penyakit dan transmisinya. mengatakan kecewa mengapa saat pisah tidak mengetahui kalau
suaminya konsumsi putaw.
O: mengungkapkan perasaan, tenang
A : keluarga mulai membentuk koping untuk penyesuaian.
P: tindakan keperawatan dipertahankan
Jumat, 07 –12 - 2001 Jam 16.00
1. 10.00 Mengkaji nyeri pasien dan menganjurkan untuk menjelaskan nyerinya. S : mengatakan nyeri, skala 3.
O: meringis, T 100/70 mmHg, N 88 X/menit, RR 12 X/menit,
meringis
A : nyeri berkurang.
P: tindakan keperawatan dipertahankan bila nyeri meningkat
2. 10.30 Menganjurkan oral hygiene sebelum makan yaitu menggosok gigi atau Jam 16.00
kumur-kumur. S : mengatakan makan hanya 3 sendok, tidak ada napsu makan,
menelan sakit
O: lemah, bercak keputihan berkurang
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
3. 14.00 1. Menganjurkan untuk minum peroral sesuai kemampuan pasien : 4-5 Jam 16.00
gelas hari S : mengatakan minum hanya 4 sendok, tidak merasa sedang
2. Mengatur pemberian infus RL 15 tetes/menit. menceret.
O: diare, encer, turgor menurun, membran mukosa kering.
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
4. 14.00 Memonitor respon terhadap aktivitas : tidak mampu bangun, terpasang Jam 16.00
infus, nyeri, meringis S : mengatakan lemah.
O: terpasang infus, bed rest, lemah, pucat, ADL dibantu
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
5. 14.30 Menganjurkan isteri pasien menggunakan metode mencegah transmisi Jam 16.00
HIV dan kuman patogen lainnya : mencuci tangan setelah menyentuh S : keluarga mengatakan mngerti universal precaution
pasien, hindari kontak langsung dengan darah pasien atau cairan dari O: T 100/70 mmHg, N 90 X/menit, RR 16 X/menit, perawat
selaput lendir, gunakan sarung tangan menggunakan masker
A : keluarga pasien dan perawat memperhatikan universal precaution
P: tindakan keperawatan dipertahankan
6. 15.00 1. Mendengarkan keluarga mengungkapkan perasaan secara verbal Jam 16.30
2. Menjelas kepada keluarga tentang penyakit dan transmisinya. S : keluarga mengatakan sudah bisa menerima keadaan pasien.
O: mengungkapkan perasaan, berusaha tegar
A : keluarga sudah membentuk koping untuk penyesuaian.
P: tindakan keperawatan dihentikan