ASUHAN KEPERAWATAN PERDARAHAN AWAL

KEHAMILAN DAN KEHAMILAN LANJUT

DISUSUN OLEH:

1. ALAWIYAH

2. ZAHROTUNISA
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Perdarahan antenatal pada trimester pertama (kehamilan muda) adalah

perdarahan pervaginam pada kehamilan kurang dari 22 minggu (Saifuddin : 2004).

Perdarahan antenatal pada kehamilan lanjut adalah perdarahan pada

kehamilan setelah 22 minggu sampai sebelum bayi dilahirkan atau perdarahan
intrapartum sebelum kelahira (Saifuddin : 2004).

2.2 Etiologi

a. Perdarahan pada Kehamilan muda

1) Abortus

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar Rahim,
sebagai batasan yaitu kehamilan kurang dari 20mgg atau berat janin kuarang dari
500gram. ( mucthar 2012)

Pada awal abortus terjadi perdarahan desiduabasalis, diikuti dengan nerkrosis

jaringan sekitar yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dan dianggap benda
asing dalam uterus. Kemudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing
tersebut. Abortus biasanya disertai dengan perdarahan di dalam desidua basalis dan
perubahan nekrotik di dalam jaringan-jaringan yang berdekatan dengan tempat
perdarahan. Ovum yang terlepas sebagian atau seluruhnya dan mungkin menjadi
benda asing di dalam uterus sehingga merangsang kontraksi uterus dan
mengakibatkan pengeluaran janin.

Klasifikasi Abortus

1. abortus spontan yang terdiri dari: abortus imminens, abortus insipiens,

abortus complete, dan missed abortion
2. abortus provokatus yang terdiri dari abortus medisialis dan abortus
kriminalis
 3. abortus incomplete

2) Kehamilan Ektopik

kehamilan ektopik adalah kehamilan diluar Rahim, misalnya dalam tuba, rongga
perut, servix, atau dalam tanduk rudimeter Rahim. (kusmiyati 2008)Proses
implantasi ovum yang dibuahi terjadi di tuba pada dasarnya sama halnya di kavum
uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner. Perkembangan telur selanjutnya
dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan
kemudian direasibsu, setekag tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari
lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan
pseudokapsularis. Pembentukan desidua di tuba tidak sempurna. Perkembangan
janin selanjutnya bergantung pada beberapa factor, seperti tempat implantasi,
tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas.
Mengenai nasib kehamilan dalam tuba terdapat beberapa kemungkinan . sebagian
besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu.

1. Hasil konsepsi mati dini dan resor

2. Abortus ke dalam lumen tuba

3. Rupture dinding tuba.

Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah
dibuahi dalam prjalanannya menuju kavum utei. Pada suatu saat kebutuhan embrio
dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu.
Ada beberfapa kemungkinan akibat dari hal ini yaitu :

a) Kemungkinan “tubal abortion “, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung
distal (timbria) dan ke rongga abdomen. Abortus tuba biasanya terjadi pada
kehamilan ampulla, darah yang keluar dan kemudian masuk ke rongga peritoneum
baisanya tidak begityu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba.

b) Kemungkinan rupture dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat

dari distensi berlebihan tuba.

c) Faktor abortus ke dalam lumen tuba.

Rupture dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan
biasanya pada kehamilan muda. Rupture dapat terjadi secara spontan atau karena
trauma koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan
dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit hinggabanyak, sampai menimbulkan
syok dan kematian.

b. Perdarahan pada kehamilan Lanjut

1) Plasenta Previa

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim
sedemikia rupa sehingga berdekatan atau menutupi ostium uteri internum secara
partial maupun total.

Seluruh plasenta biasanya terletak pada segmen atau uterus. Kadang-kadang bagian
atau seluruh organ dapat melekat pada segmen bawah uterus, dimana hal ini dapat
diketahui sebagai plasenta previa. Karena segmen bawah agak merentang selama
kehamilan lanjut dan persalinan, dalam usaha mencapai dilatasi serviks dan
kelahiran anak, pemisahan plasenta dari dinding uterus sampai tingkat tertentu tidak
dapat dihindarkan sehingga terjadi pendarahan.

2.3 Klasifikasi

Terdapat beberapa kemungkinan implantasi plasenta pada plasenta previa :

a) complete b) parsial c) marginal d) low lying

1. Plasenta previa totalis atau komplit

 Plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum
2. Plasenta previa parsialis
Plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum
3. Plasenta previa marginalis
Plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum
4. Plasenta letak rendah
Plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dimana tepi plasenta
berjarak < 2 cm dari ostium uteri internum.
Apabila

2.4 Etiologi

Etiologi plasenta previa belum diketahui secara pasti, namun beberapa faktor risiko
telah ditetapkan sebagai kondisi yang berhubungan dengan terjadinya plasenta
previa. Faktor risiko tersebut meliputi hamil usia tua, multiparitas, kehamilan
ganda, merokok selama masa kehamilan, janin laki-laki, riwayat aborsi, riwayat
operasi pada uterus, riwayat plasenta previa pada kehamilan sebelumnya dan IVF.

2) Solusio Plasenta

Merupakan perdarahan yang terjadi karena lepasnya plasenta dari insersinya di

fundus uteri sebelum waktu persalinan. Solusio plasenta adalah terlepasnya
plasenta dari tempat implantasi normalnya sebelum janin lahir, dan definisi ini
hanya berlaku apabila terjadi pada kehamilan di atas 22 minggu atau berat janin di
atas 500 gram.

2,5 Klasifikasi
1) Trijatmo Rachimhadhi membagi solusio plasenta menurut derajat pelepasan
plasenta:
a) Solusio plasenta totalis, plasenta terlepas seluruhnya.
b) Solusio plasenta partialis, plasenta terlepas sebagian.
c) Ruptura sinus marginalis, sebagian kecil pinggir plasenta yang terlepas.

2) Pritchard JA membagi solusio plasenta menurut bentuk perdarahan:

a) Solusio plasenta dengan perdarahan keluar
b) Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, yang membentuk hematoma
retroplacenter
c) Solusio plasenta yang perdarahannya masuk ke dalam kantong amnion .

2.6 Etiologi
Penyebab primer belum diketahui pasti, namun ada beberapa faktor yang menjadi
predisposisi, yaitu :
1) Faktor kardio-reno-vaskuler
Glomerulonefritis kronik, hipertensi essensial, sindroma preeklamsia dan
eklamsia. Pada penelitian di Parkland, ditemukan bahwa terdapat hipertensi pada
separuh kasus solusio plasenta berat, dan separuh dari wanita yang hipertensi
tersebut mempunyai penyakit hipertensi kronik, sisanya hipertensi yang disebabkan
oleh kehamilan.
1) Faktor trauma
a) Dekompresi uterus pada hidroamnion dan gemeli.
b) Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas,
versi luar atau tindakan pertolongan persalinan
c) Trauma langsung, seperti jatuh, kena tendang, dan lain-lain.
1) Faktor paritas ibu
Lebih banyak dijumpai pada multipara dari pada primipara. Beberapa
penelitian menerangkan bahwa makin tinggi paritas ibu makin kurang baik keadaan
endometrium.
1) Faktor usia ibu
Makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi hipertensi menahun.
2) Leiomioma uteri (uterine leiomyoma) yang hamil dapat menyebabkan solusio
plasenta apabila plasenta berimplantasi di atas bagian yang mengandung leiomioma
3) Faktor pengunaan kokain
Penggunaan kokain mengakibatkan peninggian tekanan darah dan peningkatan
pelepasan katekolamin yang bertanggung jawab atas terjadinya vasospasme
pembuluh darah uterus dan berakibat terlepasnya plasenta. Namun, hipotesis ini
belum terbukti secara definitif
4) Faktor kebiasaan merokok
Ibu yang perokok juga merupakan penyebab peningkatan kasus solusio plasenta
sampai dengan 25% pada ibu yang merokok ≤ 1 (satu) bungkus per hari. Ini dapat
diterangkan pada ibu yang perokok plasenta menjadi tipis, diameter lebih luas dan
beberapa abnormalitas pada mikrosirkulasinya
5) Riwayat solusio plasenta sebelumnya
Hal yang sangat penting dan menentukan prognosis ibu dengan riwayat solusio
plasenta adalah bahwa resiko berulangnya kejadian ini pada kehamilan berikutnya
jauh lebih tinggi dibandingkan dengan ibu hamil yang tidak memiliki riwayat
solusio plasenta
6) Pengaruh lain, seperti anemia, malnutrisi/defisiensi gizi, tekanan uterus pada vena
cava inferior dikarenakan pembesaran ukuran uterus oleh adanya kehamilan,dan
lain-lain.

2.7 Manifestasi Klinik

a. Perdarahan kehamilan muda

1) Abortus

a. Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu.

b. Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak lemah atau kesadaran menurun,
tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, suhu
badan normal atau meningkat.

c. Pendarahan pervaginam, mungkin disertai hasil konsepsi.

d. Rasa mulas atau keram perut didaerah atas simfisis, sering disertai nyeri
pinggang akibat kontraksi uterus.

e. Pemeriksaan ginekologis.

(1) Inspeksi vulva: perdarahan pervaginam

(2) Inspeksi perdarahan pada kavum uteri, ostium uteri terbuka atau sudah tertutup.

(3) Colok vagina porsio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidak
jaringan dalam kavum uteri.

2) Kehamilan ektopik

Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda; dari

perdarahan yang banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya
gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosanya. Gejala dan tanda
tergantung padalamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba,
tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi dan keadaanumum penderita
sebelum hamil. Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada
kehamilan ektopik terganggu. Halini menunjukkan kematian janin. Kehamilan
ektopik terganggu sangat bervariasi, dari yang klasik dengan gejala
perdarahanmendadak dalam rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut sampai
gejala-gejala yang samar-samar sehingga sulit untuk membuat diagnosanya. Secara
umum, tanda dan gejala kehamilan ektopik adalah

a) Nyeri abdomen bawah atau pelvic, disertai amenorrhea atau spotting atau
perdarahan vaginal

b) Menstruasi abnormal

c) Abdomen dan pelvis yang lunak

d) Perubahan pada uterus yang dapat terdorong ke satu sisi oleh massa kehamilan,
atau tergeser akibat perdarahan. Dapat ditemukan sel desidua pada endometrium
uterus.

e) Penurunan tekanan darah dan takikardi bila terjadi hipovolemi.

f) Massa pelvis

g) Kuldosentesis. Untuk identifikasi adanya hemoperitoneum yang ditandai

Beberapa gejala berikut dapat membantu dalam mendiagnosis kehamilan ektopik:

1. Nyeri: Nyeri panggul atau perut hampir terjadi hampir 100% kasus kehamilan
ektopik. Nyeri dapat bersifat unilateral atau bilateral , terlokalisasi atau tersebar.

2. Perdarahan: Perdarahan abnormal uterin, biasanya membentuk bercak. Biasanya

terjadi pada 75% kasus

3. Amenorhea: Hampir sebagian besar wanita dengan kehamilan ektopik yang

memiliki berkas perdarahan pada saat mereka mendapatkan menstruasi, dan mereka
tidak menyadari bahwa mereka hamil.

b. Perdarahan kehamilan tua

1) Plasenta Previa

Menururt FKUI (2000), tanda dan gejala plasenta previa diantaranya adalah :

1. Pendarahan tanpa sebab tanpa rasa nyeri dari biasanya dan berulang.

2. Darah biasanya berwarna merah segar atau kehitaman dengan bekuan.

3. Terjadi pada saat tidur atau saat melakukan aktivitas

4. Bagian terdepan janin tinggi (floating), sering dijumpai kelainan letak janin.

5. Pendarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal,
kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya. Tetapi perdarahan berikutnya
(reccurent bleeding) biasanya lebih banyak.

2) Solusio plasenta

Manifestasi klinis solusio plasenta dapat dibagi menjadi :

a) Anamnesis
Perdarahan biasanya pada trimester ketiga, perdarahan pervaginan berwarna
kehitam-hitaman yang sedikit sekali dan tanpa rasa nyeri sampai dengan yang
disertai nyeri perut, uterus tegang perdarahan pervaginan yang banyak, syok dan
kematian janin intra uterin.

b) Pemeriksaan fisik

Tanda vital dapat normal sampai menunjukkan tanda syok.

c) Pemeriksaan obstetri

Nyeri tekan uterus dan tegang, bagian-bagian janin yang sukar dinilai, denyut
jantung janin sulit dinilai / tidak ada, air ketuban berwarna kemerahan karena
tercampur darah.

2.8 Tes Diagnostik

a. Perdarahan kehamilan muda

1) Abortus

a) Positif bila janin masih hidup, bahkan 2-3 minggu setelah abortus

b) Pemeriksaaan Doppler atau USG untuk menentukan apakah janin masih hidup

c) Pemeriksaan kadar fibrinogen darah pada missed abortion

2) Kehamilan ektopik

Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan, namun beberapa cara ditegakkan,

antara lain dengan melihat :

a) Anamnesis dan gejala klinis

Riwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada
perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah. Berat atau ringannya
nyeri tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum.

b) Pemeriksaan fisik
Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di daerah adneksa. Adanya
tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan ekstremitas dingin,
adanya tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri tekan
dan nyeri lepas dinding abdomen.

c) Pemeriksaan ginekologis.

Pemeriksaan dalam: seviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uteris kanan dan
kiri.

d) Pemeriksaan Penunjang

(1) Laboratorium : Hb, Leukosit, urine B-hCG (+). Hemoglobin menurun setelah
24 jam dan jumlah sel darah merah dapat meningkat.

(2) USG : Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri,Adanya kantung
kehamilan di luar kavum uteri,Adanya massa komplek di rongga panggul.

e) Kuldosentesis : suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum

Douglas ada darah.

f) Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi.

g) Ultrasonografi berguna pada 5 – 10% kasus bila ditemukan kantong gestasi di

luar uterus.

b. Perdarahan kehamilan lanjutan

1. Plasenta Previa

a) Anamnesis : adanya perdarahan per vaginam pada kehamilan lebih 20 minggu

dan berlangsung tanpa sebab.

b) Pemeriksaan luar : sering ditemukan kelainan letak. Bila letak kepala maka
kepala belum masuk pintu atas panggul.

c) Inspekulo : adanya darah dari ostium uteri eksternum.

d) USG untuk menentukan letak plasenta. Penentuan letak plasenta secara langsung
dengan perabaan langsung melalui kanalis servikalis tetapi pemeriksaan ini sangat
berbahaya karena dapat menyebabkan perdarahan yang banyak. Oleh karena itu
cara ini hanya

2. Solusio plasenta

a. Pemeriksaan laboratorium darah : hemoglobin, hemotokrit, trombosit, waktu

protombin, waktu pembekuan, waktu tromboplastin, parsial, kadar fibrinogen, dan
elektrolit plasma

b. Cardiotokografi untuk menilai kesejahteraan janin.

c. USG untuk menilai letak plasenta, usia gestasi dan keadaan janin.

2.9 Penatalaksanaan Medis

a. Perdarahan kehamilan muda

1. Abortus

2. Kehamilan ektopik

Penatalaksanaan kehamilan ektopik tergantung pada beberapa hal, antara lain lokasi
kehamilan dan tampilan klinis. Sebagai contoh, penatalaksanaan kehamilan tuba
berbeda dari penatalaksanaan kehamilan abdominal. Selain itu, perlu dibedakan
pula penatalaksanaan kehamilan ektopik yang belum terganggu dari kehamilan
ektopik terganggu. Tentunya penatalaksanaan pasien dengan kehamilan ektopik
yang belum terganggu berbeda dengan penatalaksanaan pasien dengan kehamilan
ektopik terganggu yang menyebabkan syok.

Seorang pasien yang terdiagnosis dengan kehamilan tuba dan masih dalam kondisi
baik dan tenang, memiliki 3 pilihan, yaitu penatalaksanaan ekspektasi (expectant
management), penatalaksanaan medis dan penatalaksanaan bedah.

1. Penatalaksanaan Ekspektasi

Penatalaksanaan ekspektasi didasarkan pada fakta bahwa sekitar 75% -hCG. pasien
dengan kehamilan ektopik akan mengalami penurunan kadar Pada penatalaksanaan
ekspektasi, kehamilan ektopik dini dengan kadar -hCG yang stabil atau cenderung
turun diobservasi ketat. Oleh sebab itu, tidak semua pasien dengan kehamilan
ektopik dapat menjalani penatalaksanaan seperti ini. Penatalaksanaan ekspektasi
dibatasi pada -hCG yang keadaan-keadaan berikut:

a. Kehamilan ektopik dengan kadar menurun

b. Kehamilan tuba

c. Tidak ada perdarahan intraabdominal atau rupture

d. Diameter massa ektopik tidak melebihi 3.5 cm. Sumber -hCG awal harus kurang
dari 1000 mIU/mL,lain menyebutkan bahwa kadar dan diameter massa ektopik
tidak melebihi 3.0 cm. Dikatakan bahwa penatalaksanaan ekspektasi ini efektif
pada 47-82% kehamilan tuba.

2. Penatalaksanaan Medis

Pada penatalaksanaan medis digunakan zat-zat yang dapat merusak integritas

jaringan dan sel hasil konsepsi. Kandidat-kandidat penerima tatalaksana medis
harus memiliki syarat-syarat berikut ini : keadaan hemodinamik yang stabil, bebas
nyeri perut bawah, tidak ada aktivitas jantung janin, tidak ada cairan bebas dalam
rongga abdomen dan kavum Douglas, harus teratur menjalani terapi, harus
menggunakan kontrasepsi yang efektif selama 3-4 bulan pascaterapi, tidak
memiliki penyakit-penyakit penyerta, sedang tidak menyusui, tidak ada kehamilan
intrauterin yang koeksis, memiliki fungsi ginjal, hepar dan profil darah yang
normal, serta tidak memiliki kontraindikasi terhadap pemberian methotrexate.
Berikut ini akan dibahas beberapa metode terminasi kehamilan ektopik secara
medis.

a. Methotrexate

Methotrexate adalah obat sitotoksik yang sering digunakan untuk terapi keganasan,
termasuk penyakit trofoblastik ganas. Pada penyakit trofoblastik, methotrexate
akan merusak sel-sel trofoblas, dan bila diberikan pada pasien dengan kehamilan
ektopik, methotrexate diharapkan dapat merusak sel-sel trofoblas sehingga
menyebabkan terminasi kehamilan tersebut. Seperti halnya dengan
penatalaksanaan medis untuk kehamilan ektopik pada umumnya, kandidat-
kandidat untuk terapi methotrexate harus stabil secara hemodinamis dengan fungsi
ginjal, hepar dan profil darah yang normal.

Harus diketahui pula bahwa terapi methotrexate maupun medis secara umum
mempunyai angka kegagalan sebesar 5-10%, dan angka kegagalan meningkat pada
usia gestasi di atas 6 minggu atau bila massa hasil konsepsi berdiameter lebih dari
4 cm.

Pasien harus diinformasikan bahwa bila terjadi kegagalan terapi medis,

pengulangan terapi diperlukan, dan pasien harus dipersiapkan untuk kemungkinan
menjalani pembedahan. Selain itu, tanda-tanda kehamilan ektopik terganggu harus
selalu diwaspadai. Bila hal tersebut terjadi, pasien harus sesegera mungkin
menjalani pembedahan. Senggama dan konsumsi asam folat juga dilarang.
Tentunya methotrexate menyebabkan beberapa efek samping yang harus
diantisipasi, antara lain gangguan fungsi hepar, stomatitis, gastroenteritis dan
depresi sumsum tulang. Beberapa prediktor keberhasilan terapi dengan
methotrexate yang -hCG, progesteron, disebutkan dalam literatur antara lain kadar
aktivitas jantung janin, ukuran massa hasil konsepsi dan ada/tidaknya cairan bebas
dalam rongga peritoneum.

Namun disebutkan dalam sumber -hCG-lah yang bermakna secara statistik. Untuk
lain bahwa hanya kadar -hCG serial dibutuhkan. Pada memantau keberhasilan
terapi, pemeriksaan hari-hari pertama setelah dimulainya pemberian methotrexate,
65-75% pasien akan mengalami nyeri abdomen yang diakibatkan pemisahan hasil
konsepsi dari tempat implantasinya (separation pain), dan hematoma yang
meregangkan dinding tuba. Nyeri ini dapat diatasi dengan analgetik -hCG
umumnya tidak terdeteksi lagi dalam 14-21 hari nonsteroidal. setelah pemberian
methotrexate. Pada hari-hari pertama pula massa hasil konsepsi akan tampak
membesar pada pencitraan ultrasonografi akibat edema dan hematoma, sehingga
jangan dianggap sebagai kegagalan terapi. -hCG masih perlu diawasi setiap Setelah
terapi berhasil, kadar minggunya hingga kadarnya di bawah 5 mIU/mL.

Methotrexate dapat diberikan dalam dosis tunggal maupun dosis multipel. Dosis
tunggal yang diberikan adalah 50 mg/m2 (intramuskular), sedangkan dosis multipel
yang diberikan adalah sebesar 1 mg/kg (intramuskular) pada hari pertama, ke-3, 5,
dan hari ke-7. Pada terapi dengan dosis multipel leukovorin ditambahkan ke dalam
regimen pengobatan dengan dosis 0.1 mg/kg (intramuskular), dan diberikan pada
hari ke-2, 4, 6 dan 8. Terapi methotrexate dosis multipel tampaknya memberikan
efek negatif pada patensi tuba dibandingkan dengan terapi methotrexate dosis
tunggal 9. Methotrexate dapat pula diberikan melalui injeksi per laparoskopi tepat
ke dalam massa hasil konsepsi. Terapi methotrexate dosis tunggal adalah modalitas
terapeutik paling ekonomis untuk kehamilan ektopik yang belum terganggu.

b. Actinomycin

Neary dan Rose melaporkan bahwa pemberian actinomycin intravena selama 5 hari
berhasil menterminasi kehamilan ektopik pada pasien-pasien dengan kegagalan
terapi methotrexate sebelumnya.

c. Larutan Glukosa Hiperosmolar

Injeksi larutan glukosa hiperosmolar per laparoskopi juga merupakan alternatif

terapi medis kehamilan tuba yang belum terganggu. Yeko dan kawan-kawan
melaporkan keberhasilan injeksi larutan glukosa hiperosmolar dalam menterminasi
kehamilan tuba. Namun pada umumnya injeksi methotrexate tetap lebih unggul.
Selain itu, angka kegagalan dengan terapi injeksi larutan glukosa tersebut cukup
tinggi, sehingga alternatif ini jarang digunakan.

3. Penatalaksanaan Bedah

Penatalaksanaan bedah dapat dikerjakan pada pasien-pasien dengan kehamilan tuba

yang belum terganggu maupun yang sudah terganggu. Tentu saja pada kehamilan
ektopik terganggu, pembedahan harus dilakukan secepat mungkin. Pada dasarnya
ada 2 macam pembedahan untuk menterminasi kehamilan tuba, yaitu pembedahan
konservatif, di mana integritas tuba dipertahankan, dan pembedahan radikal, di
mana salpingektomi dilakukan. Pembedahan konservatif mencakup 2 teknik yang
kita kenal sebagai salpingostomi dan salpingotomi. Selain itu, macam-macam
pembedahan tersebut di atas dapat dilakukan melalui laparotomi maupun
laparoskopi. Namun bila pasien jatuh ke dalam syok atau tidak stabil, maka tidak
ada tempat bagi pembedahan per laparoskopi.

1) Salpingostomi

Salpingostomi adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi yang

berdiameter kurang dari 2 cm dan berlokasi di sepertiga distal tuba fallopii. Pada
prosedur ini dibuat insisi linear sepanjang 10-15 mm pada tuba tepat di atas hasil
konsepsi, di perbatasan antimesenterik. Setelah insisi hasil konsepsi segera
terekspos dan kemudian dikeluarkan dengan hati-hati. Perdarahan yang terjadi
umumnya sedikit dan dapat dikendalikan dengan elektrokauter. Insisi kemudian
dibiarkan terbuka (tidak dijahit kembali) untuk sembuh per sekundam. Prosedur ini
dapat dilakukan dengan laparotomi maupun laparoskopi. Metode per laparoskopi
saat ini menjadi gold standard untuk kehamilan tuba yang belum terganggu. Sebuah
penelitian di Israel membandingkan salpingostomi per laparoskopi dengan injeksi
methotrexate per laparoskopi. Durasi pembedahan pada grup salpingostomi lebih
lama daripada durasi pembedahan pada grup methotrexate, namun grup
salpingostomi menjalani masa rawat inap yang lebih singkat dan insidens aktivitas
trofoblastik persisten pada grup ini lebih rendah. Meskipun demikian angka
keberhasilan terminasi kehamilan tuba dan angka kehamilan intrauterine setelah
kehamilan tuba pada kedua grup tidak berbeda secara bermakna.

2) Salpingotomi

Pada dasarnya prosedur ini sama dengan salpingostomi, kecuali bahwa pada
salpingotomi insisi dijahit kembali. Beberapa literatur menyebutkan bahwa tidak
ada perbedaan bermakna dalam hal prognosis, patensi dan perlekatan tuba
pascaoperatif antara salpingostomi dan salpingotomi.

3) Salpingektomi
Reseksi tuba dapat dikerjakan baik pada kehamilan tuba yang belum maupun yang
sudah terganggu, dan dapat dilakukan melalui laparotomi maupun laparoskopi.
Salpingektomi diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut ini:

a. kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu)

b. pasien tidak menginginkan fertilitas pascaoperatif

c. terjadi kegagalan sterilisasi

d. telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya

e. pasien meminta dilakukan sterilisasi

f. perdarahan berlanjut pasca salpingotomi

g. kehamilan tuba berulang

h. kehamilan heterotopik, dan massa gestasi berdiameter lebih dari 5cm.

Reseksi massa hasil konsepsi dan anastomosis tuba kadang-kadang dilakukan pada
kehamilan pars ismika yang belum terganggu. Metode ini lebih dipilih daripada
salpingostomi, sebab salpingostomi dapat menyebabkan jaringan parut dan
penyempitan lumen pars ismika yang sebenarnya sudah sempit. Pada kehamilan
pars interstitialis, sering kali dilakukan pula histerektomi untuk menghentikan
perdarahan masif yang terjadi. Pada salpingektomi, bagian tuba antara uterus dan
massa hasil konsepsi diklem, digunting, dan kemudian sisanya (stump) diikat
dengan jahitan ligasi. Arteria tuboovarika diligasi, sedangkan arteria uteroovarika
dipertahankan. Tuba yang direseksi dipisahkan dari mesosalping.

i. Evakuasi Fimbrae dan Fimbraektomi

Bila terjadi kehamilan di fimbrae, massa hasil konsepsi dapat dievakuasi dari
fimbrae tanpa melakukan fimbraektomi. Dengan menyemburkan cairan di bawah
tekanan dengan alat aquadisektor atau spuit, massa hasil konsepsi dapat terdorong
dan lepas dari implantasinya. Fimbraektomi dikerjakan bila massa hasil konsepsi
berdiameter cukup besar sehingga tidak dapat diekspulsi dengan cairan bertekanan.
b. Perdarahan kehamilan lanjutan

1. Plasenta Previa

Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk penanganan

plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu :

a) Kaji kondisi fisik klien

b) Menganjurkan klien untuk tidak coitus

c) Menganjurkan klien istirahat

d) Mengobservasi perdarahan

e) Memeriksa tanda vital

f) Memeriksa kadar Hb

g) Berikan cairan pengganti intravena RL

h) Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih
premature

i) Lanjutkan terapi ekspektatif bila KU baik, janin hidup dan umur kehamilan

2. Solusio plasenta

a. Harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas operasi .

b. Sebelum dirujuk , anjurkan pasien untuk tirah baring total dengan menghadap ke
kiri , tidak melakukan senggama , menghindari peningkatan tekanan rongga perut .

c. Pasang infus cairan Nacl fisiologi . Bila tidak memungkinkan . berikan cairan
peroral .

d. Pantau tekanan darah & frekuensi nadi tiap 15 menit untuk mendeteksi adanya
hipotensi / syk akibat perdarahan . pantau pula BJJ & pergerakan janin .
e. Bila terdapat renjatan , segera lakukan resusitasi cairan dan tranfusi darah , bila
tidak teratasi , upayakan penyelamatan optimal . bila teratsi perhatikan keadaan
janin .

f. Setelah renjatan diatasi pertimbangkan seksio sesarea bila janin masih hidup atau
persalinan pervaginam diperkirakan akan berlangsung lama . bila renjatan tidak
dapat diatasi , upayakan tindakan penyelamatan optimal .

g. Setelah syk teratasi dan janin mati , lihat pembukaan . bila lebih dari 6 cm
pecahkan ketuban lalu infus oksitosin . bila kurang dari 6 cm lakukan seksio sesarea
.

Bila tidak terdapat renjatan dan usia gestasi kurang dari 37 minggu / taksiran berat
janin kurang dari 2.500 gr . penganganan berdasarkan berat / ringannya penyakit

2.10 Komplikasi

a. Perdarahan kehamilan muda

1. Abortus

Komplikikasi utama dapat mencakup hemoragi, syok, renal failure (faal ginjal
rusak), infeksi kadang-kadang sampai terjadi sepsis

2. Kehamilan ektopik

Komplikasi yang dapat terjadi yaitu :

pengobatan konservatif,Pada yaitu bila kehamilan ektopik terganggu telah lama

berlangsung (4-6 minggu), terjadi perdarahan ulang, Ini merupakan indikasi
operasi.

b. Perdarahan kehamilan lanjutan

1. Plasenta Previa

Pada ibu dapat terjadi perdarahan hingga syok akibat perdarahan, anemia karena
perdarahan. Plasentitis, dan endometritis pasca persalinan. Pad janin biasanya
terjadi persalinan premature dan komplikasinya seperti asfiksia berat.

2. Solusio plasenta
1. Langsung (immediate)

• Perdarahan

• Infeksi

• emboli dan syok abtetric.

b. Tidak langsung (delayed)

• couvelair uterus, sehinga kontraksi tak baik, menyebabkan perdarahan post

partum

• hipofibrinogenamia dengan perdarahan post partum.

• nikrosis korteks neralis, menyebabkan anuria dan uremi

• kerusakan-kerusakan organ seperti hati, hipofisis.

c. Tergantung luas plasenta yang terlepas dan lamanya solusio plasenta

berlangsung. Komplikasi pada ibu ialah perdarahan, koalugopati konsumtif (kadar
fibrinogen kurang dari 150 mg % dan produk degradasi fibrin meningkat), oliguria,
gagal ginjal, gawat janin, kelemahan janin dan apopleksia utero plasenta (uterus
couvelar). Bila janin dapat diselamatkan, dapat terjadi komplikasi asfiksia, berat
badan lahir rendah da sindrom gagal nafas.

Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian

1. Biodata : mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi ; nama,

umur, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan,
perkawinan ke- , lamanya perkawinan dan alamat
2. Keluhan utama : Kaji adanya menstruasi tidak lancar dan adanya perdarahan
pervaginam berulang
3. Riwayat kesehatan , yang terdiri atas :
A. Riwayat kesehatan sekarang yaitu keluhan sampai saat klien pergi
ke Rumah Sakit atau pada saat pengkajian seperti perdarahan
 pervaginam di luar siklus haid, pembesaran uterus lebih besar dari
usia kehamilan.
B. Riwayat kesehatan masa lalu
4. Riwayat pembedahan : Kaji adanya pembedahan yang pernah dialami oleh
klien, jenis pembedahan , kapan , oleh siapa dan di mana tindakan tersebut
berlangsung.
5. Riwayat penyakit yang pernah dialami : Kaji adanya penyakit yang pernah
dialami oleh klien misalnya DM , jantung , hipertensi , masalah
ginekologi/urinary , penyakit endokrin dan penyakit-penyakit lainnya.
6. Riwayat kesehatan keluarga : Yang dapat dikaji melalui genogram dan dari
genogram tersebut dapat diidentifikasi mengenai penyakit turunan dan
penyakit menular yang terdapat dalam keluarga.
7. Riwayat kesehatan reproduksi : Kaji tentang mennorhoe, siklus menstruasi,
lamanya, banyaknya, sifat darah, bau, warna dan adanya dismenorhoe serta
kaji kapan menopause terjadi, gejala serta keluahan yang menyertainya
8. Riwayat kehamilan , persalinan dan nifas : Kaji bagaimana keadaan anak
klien mulai dari dalam kandungan hingga saat ini, bagaimana keadaan
kesehatan anaknya.
9. Riwayat seksual : Kaji mengenai aktivitas seksual klien, jenis kontrasepsi
yang digunakan serta keluahn yang menyertainya
10. Riwayat pemakaian obat : Kaji riwayat pemakaian obat-obatankontrasepsi
oral, obat digitalis dan jenis obat lainnya.
11. Pola aktivitas sehari-hari : Kaji mengenai nutrisi, cairan dan elektrolit,
eliminasi (BAB dan BAK), istirahat tidur, hygiene, ketergantungan, baik
sebelum dan saat sakit.
12. Riwayat psikososial
a. Perasaan ibu terhadap kehamilan ini
b. Apakah kehamilan direncanakan atau tidak
c. Bagaimana konsep diri akibat kehamilan
d. Bagaimana peran ibu hamil/keluarga terhadap kehamilan
e. Bagaimana tanggapan keluarga terhadap kehamilan yang digunakan
dalam menghadapi permasalahan akibat kehamilan.
 13. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum

Kesadaran : composmetis s/d coma

Postur tubuh : biasanya gemuk

Cara berjalan : biasanya lambat dan tergesa-gesa

Raut wajah : biasanya pucat

2) Tanda-tanda vital

Tensi : normal sampai turun (syok) (<>

Nadi : normal sampai meningkat (> 90x/menit)

Suhu : normal / meningkat (> 37o c)

RR : normal / meningkat (> 24x/menit)

3) Pemeriksaan cepalo caudal

a) Kepala : kulit kepala biasanya normal / tidak mudah mengelupas rambut

biasanya rontok / tidak rontok

b) Muka : biasanya pucat, tidak oedema ada cloasma

c) Hidung : biasanya ada pernafasan cuping hidung

d) Mata : conjunctiva anemis

e) Dada : bentuk dada normal, RR meningkat, nafas cepat da dangkal,

hiperpegmentasi aerola.

f) Abdomen

Inspeksi : perut besar (buncit), terlihat etrio pada area perut, terlihat linea alba
dan ligra

Palpasi : rahim keras, fundus uteri naik

Auskultasi : tidak terdengar DJJ, tidak terdengar gerakan janin.

4) Genetalia

Hiperpregmentasi pada vagina, vagina berdarah / keluar darah yang merah

kehitaman, terdapat farises pada kedua paha / femur.

5) ekstimitas

Akral dingin, tonus otot menurun.

Riwayat psikososial

a) Perasaan ibu terhadap kehamilan ini

b) Apakah kehamilan direncanakan atau tidak
c) Bagaimana konsep diri akibat kehamilan
d) Bagaimana peran ibu hamil/keluarga terhadap kehamilan
e) Bagaimana tanggapan keluarga terhadap kehamilan yang digunakan
dalam menghadapi permasalahan akibat kehamilan.

2. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan ditandai

dengan conjungtiva anemis , acral dingin , Hb turun , muka pucat & lemas.
2. Resiko tinggi terjadinya letal distress berhubungan dengan perfusi darah ke
plasenta berkurang.
3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus di
tandai terjadi distress / pengerasan uterus , nyeri tekan uterus.
4. Gangguan psikologi ( cemas ) berhubungan dengan keadaan yang dialami.
5. Potensial terjadinya hypovolemik syok berhubungan dengan perdarahan .
6. Kurang pengetahuan klien tentang keadaan patologi yang dialaminya
berhubungan dengan kurangnya informasi.

3. Intervensi

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan ditandai dengan

conjunctiva anemis, acrar dingin, Hb turun, muka pucat, lemas.
Tujuan : suplai / kebutuhan darah kejaringan terpenuhi

Kriteria hasil: Conjunctiva tida anemis, acral hangat, Hb normal muka tidak pucat,
tida lemas.

No. Intervensi Rasional

DX
1 1. Bina hubungan saling 1. pasien percaya tindakan yang
percaya dengan pasien dilakukan

2. Jelaskan penyebab 2. pasien paham tentang kondisi yang

terjadi perdarahan dialami

3. Monitor tanda-tanda 3. tensi, nadi yang rendah, RR dan

vital suhu tubuh yang tinggi menunjukkan
gangguan sirkulasi darah.

4. mengantisipasi terjadinya syok

4. Kaji tingkat perdarahan
setiap 15 – 30 menit
5. produsi urin yang kurang dari 30
5. Catat intake dan output ml/jam menunjukkan penurunan
fungsi ginjal.

6. cairan infus isotonik dapat

6. Kolaborasi pemberian mengganti volume darah yang hilang
cairan infus isotonik. akiba perdarahan.

7. tranfusi darah mengganti komponen

7. Kolaborasi pemberian darah yang hilang akibat perdarahan.
tranfusi darah bila Hb
rendah
2. Resiko tinggi terjadinya fetal distres berhubungan dengan perfusi darah ke
placenta berkurang.

Tujuan : tidak terjadi fetal distress

Kriteria hasil : DJJ normal / terdengar, bisa berkoordinasi, adanya pergerakan bayi,
bayi lahir selamat

No. Intervensi Rasional

DX
2 1. Jelaskan resiko 1. kooperatif pada tindakan
terjadinya dister janin /
kematian janin pada ibu

2. Hindari tidur terlentang 2. tekanan uterus pada vena cava

dan anjurkan tidur ke aliran darah kejantung menurun
posisi kiri sehingga terjadi perfusi jaringan.

3. Observasi tekanan 3. penurunan dan peningkatan denyut

darah dan nadi klien nadi terjadi pad sindroma vena cava
sehingga klien harus di monitor secara
teliti.

4. Oservasi perubahan 4. penurunan frekuensi plasenta

frekuensi dan pola DJ mengurangi kadar oksigen dalam janin
janin sehingga menyebabkan perubahan
frekuensi jantung janin.

5. meningkat oksigen pada janin

5. Berikan O2 10 – 12
liter dengan masker jika
 terjadi tanda-tanda fetal
distress

3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uteres ditandai

terjadi distrensi uterus, nyeri tekan uterus.

Tujuan : klien dapat beradaptasi dengan nyeri

Kriteria hasil : Klien dapat melakukan tindakan untuk mengurangi nyeri dan klien
kooperatif dengan tindakan yang dilakukan.

No. Intervensi Rasional

DX
3 1. Jelaskan penyebab 1. dengan mengetahui penyebab nyeri,
nyeri pada klien klien kooperatif terhadap tindakan
2. Bantu dan ajarkan 2. dapat mengalihkan perhatian klien
tindakan untuk pada nyeri yang dirasakan.
mengurangi rasa nyeri.
Teknik tarik nafas dalam
melalui hidung dan meng-
hembuskan pelan-pelan
melalui mulut.

3.Memberikan posisi yang 3.posisi miring mencegah penekanan

nyaman (miring kekiri / pada vena cava.
kanan)
 4.Berikan masage pada 4. dapat mengalihkan perhatian klien
perut dan penekanan pada pada nyeri yang dirasakan.
punggung

5. Libatkan suami dan 5. memberi dukungan mental

keluarga

4. Gangguan psikologis (cemas) berhubungan dengan keadaan yang dialami

Tujuan : klien tidak cemas dan dapat mengerti tentang keadaannya.

Kriteria hasil : penderita tidak cemas, penderita tenang, klie tidak gelisah.

No. Intervensi Rasional

DX
4 1.Anjurkan klilen untuk 1.dengan mengungkapkan
mengemukakan hal-hal perasaannyaaka mengurangi beban
yang dicemaskan. pikiran.

2.Ajak klien 2.mengurangi kecemasan klien tentag

mendengarkan denyut
jantung janin
3.Beri penjelasan tentang
kondisi janin
kondisi janin.
3.mengurangi kecemasan tentang
kondisi / keadaan janin.

4.mengembalikan kepercayaan dan

4. Beri informasi tentang klien.
kondisi klien

5. dapat memberi rasa aman dan

nyaman bagi klien
 5. Anjurkan untuk
manghadirkan orang-
orang terdekat 6.dapat meningkatkan keyakinan
kepada Tuhan tentang kondisi yang
6. Anjurkan klien untuk dilami.
berdo’a kepada tuhan

7. pasien dapat kooperatif.

7. Menjelaskan tujuan dan
tindakan yang akan
diberikan

5. Potensial terjadinya hypovolemik syok berhubungan dengan perdarahan

Tujuan : syok hipovolemik tidak terjadi

Kriteria hasil : *Perdarahan berkurang, Tanda-tanda vital normal, Kesadaran

kompos mentis

No. Intervensi Rasional

DX
4 1.Kaji perdarahan setiap 1.mengetahui adanya gejala syok
15 – 30 menit sedini mungkin.

2.monitor tekanan darah, 2.mengetahui keadaan pasien

nadi, pernafasan setiap 15
menit, bila normal
observasi dilakukan setiap
30 menit.
3.menentkan intervensi selanjutnya
dan mencegah syok sedini mungkin
 3.Awasi adanya tanda-
tanda syok, pucat,
menguap terus keringat
dingin, kepala pusing. 4. Kaji konsistensi abdomen dan
tinggi fundur uteri.
4. Kaji konsistensi
abdomen dan tinggi
fundur uteri. 5. produksi urine yang kurang dari 30
tersembunyi ml/jam merupakan penurunan fungsi
ginjal.
5. Catat intake dan output
6. mempertahanka volume cairan
sehingga sirkulasi bisa adekuat dan
sebagian persiapan bila diperlukan
6. Berikan cairan sesuai transfusi darah.
dengan program terapi
7. menentukan intervensi selanjutnya

7. Pemeriksaan
laboratorium hematkrit
dan hemoglobin

6. Kurangnya pengetahuan klien tentang keadaan patologi yang dialaminya

berhubungan dengan kurangnya informasi

No. Intervensi Rasional

DX
4 1.Kaji tingkat 1.menentukan intervensi keperawatan
pengetahuan penderita selanjutnya.
tentang keadaanya

2. Berikan penjelasan 2. penderita mengerti dan menerima

tentang kehamilan dan keadaannya serta pederita menjadi
tindakan yang akan kooperatif.
dilakukan.
a. Pengetahua tentang
perdarahan antepartum.
b. Penyebab
c. Tanda dan gejala
d. Akibat perdarahan
terhadap ibu dan janin
e. Tindakan yang mungkin
dilakukan
 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Perdarahan selama kehamilan yaitu terjadi banyak faktor yang menyebabkan

pengurangan pemberdayaan wanita. dan telah banyak pula hal-hal yang diberikan
dalam cara-cara penanggulangannya di tinjau pula dari segi kesehatan sehingga
keberdayaan wanita itu dapat pula ditingkatkan dibelakang hari. Terutama pada
generasi wanita yang akan datang. Sebab dari sekian banyak kendala telah pula
diberikan beberapa cara antisipasinya, sehingga betul-betul keberdayaan wanita itu
akan bertambah ditinjau dari satu segi kesehatan yang begitu komplex. Kematian
ibu selama kehamilan ada tiga hal pokok yaitu, perdarahan selama kehamilan,
pereklamsi,eklamsi dan infeksi. Tetapi yang kami ketengahkan, baru kematian ibu
akibat perdarahan selama kehamilan dan penanggulangannya, untuk meningkatkan
keberdayaan seorang wanita. Diantaranya adalah abortus, mola hidatidosa,
kehamilan ektopik yang terganggu, menstruasi dan kehamilan normal, kelainan
lokal pada vagina dan servik seperti varises, perlukaan, erosi, polip dan keganasan,
partus prematus, solusio plasenta, inkopetensi servik, perdarahan ante partum
seperti plasenta previa, dan lain-lain. Untuk meningkatkan pemberdayaan wanita
maka diharapkan setiap wanita yang mengalami perdarahan pervagina selama
kehamilan seyogyanya harus memeriksakan diri ke dokter spesialis, untuk
selanjutnya dapat ditangani olehnya begitupun bagi wanita sendiri (penderita),
perlu mengetahui hari pertama haid terakhir, gejala dan tanda kehamilan, riwayat
obstetri teruahulu, riwayat ginekologi seperti servisitis atau operasi, riwayat
Keluarga Berencana, perdarahan kwalitas dan kwantitasnya dan lain-lain. Juga
disamping itu perlu diketahui pemeriksaan penunjang seperti vaginal smear, USG,
Test kehamilan, pemeriksaan hemoglobin, pemerisaan inkomtabiliti rhesus dan
sistem ABC dan lain-lain. Dengan demikian kita dapat yakin bahwa kesetaraan
dengan pria ini, akan dapat terwujud ditinjau dari segi kesehatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Fraser&Cooper.2009.Buku Ajar Bidan Myles.Jakarta : EGC

Maulana, Mirza.2008.Penyakit Kehamilan dan Pengobatannya.Yogyakarta :

Katahati

Wiknjosastro, Hanifa.2007.Ilmu Kebidanan.Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo