ASUHAN KEPERAWATAN CRONIC KIDNE DISEASE

DENGAN DEMAM MENGGIGIL PADA PASIEN NY.L

DI UNIT HEMODIALISA RS. ISLAM KLATEN

Disusun Oleh :
Dedi Hanifin

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERAWAT DIALISIS

RUMAH SAKIT ISLAM KLATEN
ANGKATAN V
2018
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian
Chronic Kidney Disease ( CKD ) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai
kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan glomerulus
filtration rate ( GFR ) ( Nahas & Levin ,2013 ).
CKD atau gagal ginjal kronis ( GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal
mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversible, dan samar ( insidious )
dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolisme, cairan, dan
keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia ( smeltzer,2012 ).

2. Etiologi
Gagal ginjal kronik merupakan suatu keadaan klinis kerusakan ginjal yang progresif dan
irreversible dari berbagai penyebab. Sebab-sebab gagal ginjal kronik yang
Sering ditemukan dapat dibagi menjadi delapan kelas.
Klasifikasi sebab-sebab gagal ginjal kronik :
a. Infeksi : Pielonefritis kronik
b. Penyakit peradangan : Glomerulonefritis
c. Penyakit vascular hipertensi : Nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis
arteria renalis.
d. Gangguan jaringan penyambung : Lupus eritematosus sistemik, Poliarteritis nodosa,
sklerosis sistemik progresif.
e. Gangguan kongerital dan hereditas : Penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal.
f. Penyakit metabolic : Diabetes militus, gout, hiperpara tiroidisme, amiloidosis.
g. Nefropati toksik : Penyalahgunaan analgesik, nefropati timbale
h. Nefropati obstruktif : Saluran kemih bagian atas kalkuli, neoplasma,
fibrosisretroperitoneal, Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostate, struktur urea,
anomaly kongetal pada leher kandung kemih dan uretra.

3. Tanda dan Gejala

Penurunan fungsi ginjal akan mengakibatkan berbagai manifestasi klinik mengenai
dihampir semua sistem tubuh manusia, seperti:
a. Gangguan pada Gastrointestinal
Dapat berupa anoreksia, nausea, muntah yang dihubungkan dengan terbentuknya zat
toksik (amoniak, metal guanidin) akibat metabolisme protein yang terganggu oleh
bakteri usus sering pula faktor uremikum akibat bau amoniak dari mulut. Disamping itu
sering timbul stomatitis, cegukan juga sering yang belum jelas penyebabnya. Gastritis
erosif hampir dijumpai pada 90 % kasus Gagal Ginjal Kronik, bahkan kemungkinan
terjadi ulkus peptikum dan kolitis uremik.
b. Kulit.
 Kulit berwarna pucat, mudah lecet, rapuh, kering, timbul bintik-bintik hitam dan gatal
akibat uremik atau pengendapan kalsium pada kulit.
c. Hematologi.
Anemia merupakan gejala yang hampr selalu ada pada gagal ginjal kronik. Apabila
terdapat penurunan fungsi ginjal tanpa disertai anemia perlu dipikirkan apakah suatu
gagal ginjal akut atau gagal ginjal kronik dengan penyebab polikistik ginjal yang
disertai polistemi. Hemolisis merupakan sering timbul anemi, selain anemi pada Gagal
Ginjal Kronik sering disertai pendarahan akibat gangguan fungsi trombosit atau dapat
pula disertai trombositopeni. Fungsi leukosit maupun limposit dapat pula terganggu
sehingga pertahanan seluler terganggu, sehingga pada penderita gagal ginjal kronik
mudah terinfeksi, oleh karena imunitas yang menurun.
d. Sistem Sistem Saraf Otot
Penderita sering mengeluh tungkai bawah selalu bergerak gerak (restlesseg syndrome),
kadang tersa terbakar pada kaki, gangguan syaraf dapat pula berupa kelemahan,
gangguan tidur, gangguan konsentrasi, tremor, kejang sampai penurunan kesadaran atau
koma.
e. Sistem Kardiovaskuler
Pada gagal ginjal kronik hampir selalu disertai hipertensi, mekanisme terjadinya
hipertensi pada Gagal Ginjal Kronik oleh karena penimbunan garam dan air, atau sistem
renin angiostensin aldosteron (RAA). Sesak nafas merupakan gejala yang sering
dijumpai akibat kelebihan cairan tubuh, dapat pula terjadi perikarditis yang disertai
efusi perikardial. Gangguan irama jantung sering dijmpai akibat gangguan elektrolit.
f. Sistem Endokrin
Gangguan seksual seperti penurunan libido, ion fertilitas sering dijumpai pada Gagal
Ginjal Kronik, pada wanita dapat pula terjadi gangguan menstruasi sampai aminore.
Toleransi glukosa sering tergangu paa Gagal Ginjal Kronik, juga gangguan metabolik
vitamin D.
g. Gangguan lain
Akibat hipertiroid sering terjadi osteoporosis, osteitis, fibrasi, gangguan elektrolit dan
asam basa hampir selalu dijumpai, seperti asidosis metabolik, hiperkalemia,
hiperforfatemi, hipokalsemia.

4. Patofisiologi
Perjalanan umum GGK melalui 3 stadium:
a. Stadium I: Penurunan cadangan ginjal
1) Kreatinin serum dan kadar BUN normal
2) Asimptomatik
 3) Tes bebab kerja pada ginjal: pemekatan kemih, tes GFR
b. Stadium II: Insufisiensi ginjal
1) Kadar BUN meningkat (tergantung pada kadar protein dalam diet)
2) kreatinin serum meningkat
3) Nokturia dan poliuri (karena kegagalan pemekatan)
4) Ada 3 derajat insufisiensi ginjal:
a) Ringan: 40% - 80% fungsi ginjal dalam keadaan normal
b) Sedang: 15% - 40% fungsi ginjal normal
c) Kondisi berat: 2% - 20% fungsi ginjal normal
c. Stadium III: gagal ginjal stadium akhir atau uremia
1) kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat
2) ginjal sudah tidak dapat menjaga homeostasis cairan dan elektrolit
3) air kemih/urin isoosmotis dengan plasma, dengan BJ 1,010
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein tertimbun dalam darah
sehingga terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh, semakin banyak timbunan
produk sampah, maka gejala akan semakin berat. Gangguan kliren renal, banyak masalah
muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glomeruli yang berfungsi
yang menyebabkan penurunan klirens substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh
ginjal.
Penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat dideteksi dengan mendapatkan urin 24
jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Menurunnya filtrasi glomerulus (akibat tidak
berfungsinya glomeruli) klirens kreatinin akan menurun dan kadar kreatinin serum akan
meningkat. Selain itu, kadar nitrogen urea darah (BUN) biasanya meningkat. Kreatinin
serum merupakan indikator yang paling senstif dari fungsi ginjal karena substansi tersebut
diproduksi secara konstan oleh tubuh. BUN tidak hanya dipengaruhi oleh penyakit renal,
tetapi juga oleh masukan protein dalam diet, katabolisme (jaringan dan luka RBC) dan
medikasi seperti steroid.
Retensi cairan dan natrium. Ginjal juga tidak mampu untuk mengkonsentrasikan atau
mengencerkan urin secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respns ginjal yang
sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari-hari tidak terjadi. Pasien
sering menahan natrium dan cairan, meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung
kongestif dan hipertensi. Hipertensi bisa terjadi akibat aktivasi aksis renin-angiotensin dan
kerjasama keduanya meningkatkan sekresi aldosteron. Pasien mempunyai kecenderungan
untuk kehilangan garam, mencetuskan resiko hipotensi dan hipovolemia. Episode muntah
dan diare menyebabkan penipisan air dan natrium yang semakin memperburuk status
uremik.
Asidosis terjadi dengan semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis
metabolik seiring dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan muatan asam (H+)
yang berlebihan. Penurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan tubulus ginjal
untuk menyekresi amonia (NH3) dan mengabsorbsi natrium bikarbonat (HCO3).
 Anemia terjadi sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat,
memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk mengalami
perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran gastrointestinal. Eritropoetin,
suatu substansi normal yang diproduksi oleh ginjal, menstimulasi sumsum tulang untuk
menghasilkan sel darah merah. Pada gagal ginjal produksi eritropoetin menurun dan
anemia berat terjadi disertai keletihan, angina dan nafas sesak.
Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat. Abnormalitas lain yang terjadi pada gagal ginjal
kronis adalah gangguan metabolisme kalsium dan fosfat. Kadar serum kalsium dan fosfat
tubuh memiliki hubungan saling timbal balik, jika salah satunya meningkat yang lain akan
turun. Dengan menurunnya filtrasi melalui glomerulus ginjal terdapat peningkatan kadar
fosfat serum dan sebaliknya penurunan kadar serum kalsium. Penurunan kadar kalsium
serum menyebabkan sekresi parathormon dan akibatnya kalsium di tulang menurun
menyebabkan perubahan pada tulang dan penyakit tulang. Metabolit aktif vitamin D ginjal
menurun seiring dengan berkembangnya gagal ginjal.
Penyakit tulang uremik, sering disebut osteodistrofi renal, terjadi dari perubahan
kompleks kalsium, fosfat dan keseimbangan parathormon. Laju penurunan fungsi ginjal
dan perkembangan gagal ginjal kronis berkaitan dengan gangguan yang mendasari ekskresi
protein dalam urin dan adanya hipertensi. Pasien yang mengekspresikan secara signifikan
sejumlah protein atau mengalami penimgkatan tekanan darah cenderung akan cepat
memburuk daripada mereka yang tidak mengalami kondisi ini.

5. Pemeriksaan Diagnostik
a. Laboratorium
1) Kadar BUN ( normal : 5-25 mg/dl)², kreatin serum ( normal: 0,5-1,5 mg/dl;45-
132,5μmol/L ( unit SI)², natrium ( normal : serum 135-145mmol/L; urine: 40-220
mEq/L/24 jam ), dan kalium ( normal: 3,5-5,0 mEq/L;3,0-5,0 mmol/L ( unit SI )²
meningkat
2) Analisa gas darah arteri menunjukkan penuruna pH arteri ( normal:7,35-7,45)² dan
kadar bikarbonat ( normal : 24-28 mEq/L)²
3) Kadar hematokrit ( normal : wanita=36-46 %, 0,36-0,46 ( unit SI )²; pria =40-50%
4) , 0,40-0,54 ( unit SI )² dan hemoglobin ( normal: wanita= 12-16 g/dl; pria= 13,5-18
g/dl)² rendah; masa hidup sel darah merah berkurang.
5) Muncul defek trombositopenia dan trombosit ringan.
6) Sekresi aldosteron meningkat.
7) Terjadi hiperglikemia dan hipertrigliseridemia
8) Penurunan kadar high density lipoprotein ( HDL ), normal : 29-77 mg/dl.
9) Analisa gas darah ( AGD ) menunjukkan asidosis metabolik.
10) Berat jenis urine ( normal : 1,005-1030 )² tetap pada angka 1,010.
11) Pasien mengalami proteinuria, glikosuria, dan pada urine ditemukan sedimentasi,
leukosit, sel darah merah, dan kristal.
b. Pencitraan
 Radiografi KUB, urografi ekskretorik, nefrotomografi, scan ginjal, dan arteriografi
ginjal menunjukkan penurunan ukuran ginjal.
c. Prosedur diagnostik
1) Biopsi ginjal memungkinkan identifikasi histologis dari proses penyakit yang
mendasari.
2) EEG menunjukkan dugaan perubahan ensefalopati metabolik.

6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaannya adalah :
a. Memperlambat progresi gagal ginjal.
1) Pengobatan hipertensi.
2) Pembatasan asupan protein untuk mengurangi hiperfiltrasi glomerulus.
3) Restriksi fosfor, untuk mencegah hiperparatiroidisme sekunder.
4) Mengurangi proteinuria.
5) Mengendalikan hiperlipidemia.
b. Mencegah kerusakan ginjal lebih lanjut
c. Pengelolaan uremia dan komplikasinya
Pengobatan pada gagal ginjal kronis terutama untuk menghambat laju kegagalannya
agar tidak sampai terjadi gagal ginjal terminal atau ginjal tidak berfungsi lagi. Disini
pengobatan harus dibantu oleh disiplin ketat penderita. Bila ingin berolahraga,
pencapaian target tidak ditentukan. Jenis olahraga yang boleh dilakukan hanya yang
ringan seperti berjalan kaki dan berenang berenang secukupnya.Selain itu tekanan
darah harus dinormlakan, gula darah dikendalikan, serta antibiotika diberikan secara
tetap bila terjadi infeksi. Infeksi seringkali terjadi gara-gara tumbuh batu, khususnya
pada saluran kemih. Hati-hati bila salah satu ginjal mengalami infeksi, harus segera
diatasi sebab mudah menular pada yang masih sehat.
Proses hemodialisa baru dilakukan bila ginjal hampir tidak berfungsi lagi
(kadar kreatinin kurang dari 5 ml/menit, kedua ginjal sudah mengecil, serta fungsinya
dibawah 5%). Ada dua macam cara cuci darah yakni hemodialisis yang harus
dilakukan dirumah sakit secara teratur (2-3 kali/minggu) atau CAPD (dialiasis
peritoneal kronik) yang dapat dilakukan sendiri dirumah. Namun, yangkedua ini
jarang dilakukan karena sering menimbulkankomplikasi.

Yang utama perlu diupayakan penderita gagal ginjal kronik adalah diet ketat
rendah protein dengan kalori cukup. Pemilihan makanan secara ketat untuk mencegah
terjadinya atau berlanjutnya komplikasi gagal ginjal.
Beberapa jenis terapi pengganti ginjal, yaitu :
a. Hemodialisis.
Pada hemodialisis darah dipompa keluar dari tubuh lalu masuk kedalam mesin dialyser
(yang berfungsi sebagai ginjal buatan) untuk dibersihkan dari zat-zat racun melalui
proses difusi dan ultrafiltrasi oleh cairan khusus untuk dialisis. Setelah dibersihkan,
darah dialirkan kembali kedalam tubuh.
 b. Dialisis Peritoneal.
Disini proses “cuci darah” dilakukan didalam tubuh melalui selaput/membran
peritoneum (selaput rongga perut). Dialisis peritoneal diawali dengan memasukkan
cairan dialisis kedalam rongga perut melalui selang kateter yang telah ditanam
dalam rongga perut. Tekhnik ini memanfaatkan selaput rongga perut untuk
menyaring dan membersihkan darah. Ketika cairan dialisis berada dalam rongga
perut, zat-zat racun didalam darah akan dibersihkan, juga kelebihan airakan ditarik.
Proses dialisis peritoneal ini tidak menimbulkan rasa sakit dan hanya membutuhkan
waktu yang singkat, terdiri dari 3 langkah : memasukkan dialisat (cairan dialisis)
berlangsung selama 10 menit; waktu tinggal yaitu dimana sesudah cairan dimasukkan,
cairan dibiarkan dalam rongga perut untuk selama periode tertentu (5-6 jam);
mengelurkan cairan yang berlangsung selama 20 menit.
c. Transplantasi ginjal.
Penurunan semua fungsi ginjal akan diikuti penimbunan sisa metabolisme protein,
Gangguan asam basa dan elektrolit

7. Komplikasi
Seperti penyakit kronis dan lama lainnya, penderita gagal ginjal kronik akan mengalami
beberapa komplikasi. Komplikasi dari gagal ginjal kronik antara lain:
a. Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, katabolisme dan masukan
diet berlebihan.
b. Perikarditis, efusi perikardial dan tamponade jantung akibat retensi produk sampah
uremik dan dialisis yang tidak adekuat.
c. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin angiotensin
aldosteron.
d. Anemia akibat penurunan erythopoetin.
e. Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum
darah, metabolisme vitamin D yang abnormal dan peningkatan kadar alumunium
akibat peningkatan nitrogen ion anorganik.
f. Uremia akibat peningkatan kadar ureum dalam tubuh.
g. Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan.
h. Malnutrisi karena anoreksia, mual dan muntah.
i. Hiperparatiroid, hiperkalemi dan hiperfosfatemia.

8. Pathway Terlampir
9. Proses Keperawatan
a. Pengkajian
1) Demografi
Penderita CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun ada juga yang
mengalami ckd dibawah umur tersebut yang di akibatkan oleh berbagai hal seperti
pengobatan, penggunaan obat dan sebagainya. CKD dapat terjadi pada siapapun,
pekerjaan dan lingkungan juga mempunyai peranan penting sebagai pemicu
kejadiaan CKD. Karena kebiasaan kerja dengan duduk/berdiri yang terlalu lama
dan lingkungan yang tidak menyediakan cukup air minum atau zat logam dan pola
makan yang tidak sehat.
2) Identitas
Umur : Klien dewasa dan bayi cenderung mengalami dibandingkan
remaja/dewasa muda
3) Riwayat Masuk
Klien biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau batuk-
batuk disertai dengan demam tinggi/tidak. Kesadaran kadang sudah menurun dan
dapat terjadi dengan tiba-tiba pada trauma. Berbagai etiologi yang mendasar
dengan masing-masing tanda klinik mungkin menyertai klien.
4) Riwayat Penyakit Dahulu
Predileksi penyakit sistemik atau berdampak sistemik seperti sepsis, pancreatitis,
penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan serta penyakit ginjal
mungkin ditemui pada klien.
5) Pola nutrisi dan metabolik
Gejalanya adalah pasien tampak lemah, terdapat penurunan berat badan dalam
kurun waktu 6 bulan. Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah, asupan nutrisi
dan air naik atau turun.
6) Pola eliminasi
Gejalanya adalah terjadi ketidakseimbangan antara output dan input. Tandanya
adalah penurunan BAK, pasien terjadi konstipasi,terjadi peningkatan suhu dan
tekanan darah atau tidak sinkronnya antara teakanan darah dan suhu.

7) Pemeriksaan fisik
a) Sistem Integumen
Subyektif : –

Obyektif : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi

sekunder), banyak keringat , suhu kulit meningkat,
kemerahan.
b) Sistem Pulmonal
Subyekti : sesak nafas, dada tertekan
Obyektif : pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk
(produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot
bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan perut
 meningkat, laju pernafasan meningkat, terdengar stridor,
ronchi pada lapang paru.
c) Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : sakit dada
Obyektif : denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi,
kualitas darah menurun, denyut jantung tidak teratur, suara
jantung tambahan.
d) Sistem Neurosensori
Subyektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejang.
Obyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi.
e) Sistem Musculoskeletal
Subyektif : lemah, cepat lelah.
Obyektif : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan
penggunaan otot aksesoris pernafasan.
f) Sistem genitourinaria
Subyektif :–
Obyektif : produksi urine menurun/normal,
g) Sistem digestif
Subyektif : mual, kadang muntah
Obyektif : konsistensi feses normal/diare

h) Studi Laboratorik
 Hb : menurun/normal
 Analisa Gas Darah : acidosis respiratorik, penurunan kadar oksigen
darah, kadar karbon darah meningkat/normal
 Elektroli : natrium/kalsium menurun/normal

b. Perumusan diagnose keperawatan

Diagnose keperawatan yang mungkin muncul pada CKD adalah sebagai berikut :
1) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine dan
retensi cairan dan natrium.
2) Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi paru.
3) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
faktor biologis (mual muntah).
4) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi
kejaringan sekunder.
 c. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan KH Intervensi keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluan urine Tujuan: Fluid management:
dan retensi cairan dan natrium. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji status cairan, timbang berat
selama 3 X 24 jam diharapakan volume badan, keseimbangn masukan
cairan seimbang dengan criteria hasil : dan haluaran, turgot kulit dan
NOC: Fluid Balance adanya edama.
– Terbebas dari edema, asites, 2. Batasai masukan cairan
efusi pleura, dan anasarka. 3. Identifikasi sumber potensial
– Bunyi nafas bersih tidak ada cairan
dispnea. 4. Jeaskan pada pasien dan keluarga
– Memelihara tekanan vena rasioanal pembtasan cairan.
sentral, tekanan kapiler paru, 5. Kolaborasi pemberian cairan
output jantung dan vital sign sesuai terapi.
normal. Hemodialisys therapy:
1. Ambil sampel darah dan
meninjau kimia darah (misalkan
BUN, kreatinin, natrium,
potassium, tingkat pospor)
sebelum perawatan untuk
mengevualisi respon terhadap
terapi.

2. Rekam tanda vital: berat badan,

denyut nadi, pernafasan dan
tekana darah untuk mengevaluasi
respon terhadap terapi.
3. Sesuaikan filtrasi untuk
menghilangkan jumlah yang tepat
dari cairan berlebih di tubuh
klien.
4. Bekerja secara kolaboratif dengan
pasien untuk menyesuaikan

2. Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi paru. Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 X 24 jam diharapakan pola
nafas adekuat dengan criteria hasil :
NOC: Respiratory status
– Peningkatan ventilasi paru dan
oksigenisasi yang adekuat
– Bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
– Suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dsipnea
(mampu mengeluarkan skutum,
mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
– Tanda tanda vital dalam rentang
normal.
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan Tujuan:
dengan factor biologis (mual muntah). Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 X 24 jam
diharapakan volume cairan seimbang
dengan kriteria hasil :
NOC: Nutritional status
Nafsu makan meningkat
panjang dialysis, peraturan diet,
keterbatasn cairan dan obat
obatan untuk mengatur cairan dan
elektrolit.
Repiratory monitoring :
1. Monitor rata rata, kedalaman, irama
dan usah respirasi.
2. Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraklavikular dan intercostals.
3. Monitor pola nafas : bradipnea,
takipnea, kusmaul, hiperventilasi,
dan cheyne stokes.
4. Auskultasi suara nafas, catat area
penrunan / tidak adanya ventilasi
dan suara tamban.
Oxigen therapy
1. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya
krekles
2. Ajarkan pasien nafas dalam
3. Atur posisi senyaman mungkin
4. Batasi aktivitas
5. Kolaborasi pemberian oksigen
Nutricional management :
Monitor adanya mual muntah
Monitor adanya kehilangan berat badan
dan perubahan status nutrisi
Monitor albumin, protein total,
hemoglobin, dan hematokrit level yang
mengindikasikan status nutrisi dan
 Tidak terjadi penurunan BB
Masukan nutrisi adekuat
Menghabiskan porsi makan
Hasil lab normal (albumin, kalium)
4 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 Tujuan:
dan nutrisi kejaringan sekunder Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 X 24 jam
diharapakan perfusi jaringan adekuat
dengan criteria hasil :
NOC : circulation status
Membrane mukosa merah muda
Konjungtiva tdiak anemis
Akral hangat
Ttv normal
Tidak ada edema
untuk perencanaan treatment
selanjutnya.
Monitor intake nutrisi dan kalori klien
Berikan makan sedikit tapi sering
Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberian diet sesuai terapi
Circulatory care :
Lakukan penilaian secara komperhensif
fungsi sirkulasi perifer ( cek nadi
perifer, edema, kapiler refill,
temperature ekstremitas.)
Kaji nyeri
Inspeksi kulit dan palpasi anggota
badan
Atur posisi pasien, ekstremitas bawah
lebih rendah untuk memprbaiki
sirkulasi
Monitor status cairan intake dan ouput
Berikan anti koagulan
 DEMAM (Febris)

A. DEFINISI
Menurut Suriadi (2007), demam adalah meningkatnya temperatur suhu
tubuh secara abnormal.
Febris/demam adalah kenaikan suhu tubuh diatas variasi sirkardian yang
normal sebagai akibat dari perubahan pada pusat termoregulasi yang terletak dalam
hipotalamus anterior (Isselbacher, 2008).
Demam adalah keadaan dimana terjadi kenaikan suhu hingga 38 derajat
Celcius atau lebih.Ada juga yang yang mengambil batasan lebih dari 37,8 derajat
Celcius. Sedangkan bila suhu tubuh lebih dari 40 derajat Celcius disebut demam
tinggi (hiperpireksia) (Julia, 2007).
Demam adalah kenaikan suhu tubuh karena adanya perubahan pusat
termoregulasi hipotalamus (Berhman, 2009). Seseorang mengalami demam bila
suhu tubuhnya diatas 37,8ºC (suhu oral atau aksila) atau suhu rektal (Donna L.
Wong,2009).
Tipe demam yang mungkin kita jumpai antara lain :
1. Demam septik.
Suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan
turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan
menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ketingkat
yang normal dinamakan juga demam hektik.
2. Demam remiten.
Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan
normal. Penyebab suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan
tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat demam septik.
3. Demam intermiten.
Suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari.
Bila demam seperti ini terjadi dalam dua hari sekali disebut tersiana dan bila
terjadi dua hari terbebas demam diantara dua serangan demam disebut
kuartana.
 4. Demam kontinyu.
Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat
demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.
5. Demam siklik.
Terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh beberapa
periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh
kenaikan suhu seperti semula.
Suatu tipe demam kadang-kadang dikaitkan dengan suatu penyakit tertentu
misalnya tipe demam intermiten untuk malaria. Seorang pasien dengan keluhan
demam mungkin dapat dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas
seperti : abses, pneumonia, infeksi saluran kencing, malaria, tetapi kadang
sama sekali tidak dapat dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas.
Dalam praktek 90% dari para pasien dengan demam yang baru saja dialami,
pada dasarnya merupakan suatu penyakit yang self-limiting seperti influensa
atau penyakit virus sejenis lainnya. Namun hal ini tidak berarti kita tidak harus
tetap waspada terhadap infeksi bakterial.

B. ETIOLOGI
Demam terjadi bila pembentukan panas melebihi pengeluaran. Demam dapat
berhubungan dengan infeksi, penyakit kolagen, keganasan, penyakit metabolik
maupun penyakit lain. (Julia, 2007).Menurut Guyton (2007) demam dapat
disebabkan karena kelainan dalam otak sendiri atau zat toksik yang mempengaruhi
pusat pengaturan suhu, penyakit-penyakit bakteri, tumor otak atau dehidrasi.
Penyebab demam selain infeksi juga dapat disebabkan oleh keadaan toksemia,
keganasan atau reaksi terhadap pemakaian obat, juga pada gangguan pusat regulasi
suhu sentral (misalnya: perdarahan otak, koma). Pada dasarnya untuk mencapai
ketepatan diagnosis penyebab demam diperlukan antara lain: ketelitian
pengambilan riwayat penyakit pasien, pelaksanaan pemeriksaan fisik, observasi
perjalanan penyakit dan evaluasi pemeriksaan laboratorium serta penunjang lain
secara tepat dan holistik.
Beberapa hal khusus perlu diperhatikan pada demam adalah cara timbul demam,
lama demam, tinggi demam serta keluhan dan gejala lain yang menyertai demam.
C. PATOFISIOLOGI
Demam terjadi sebagai respon tubuh terhadap peningkatan set point, tetapi
ada peningkatan suhu tubuh karena pembentukan panas berlebihan tetapi tidak
disertai peningkatan set point (Julia, 2007). Demam adalah sebagai mekanisme
pertahanan tubuh (respon imun) terhadap infeksi atau zat asing yang masuk ke
dalam tubuhnya. Bila ada infeksi atau zat asing masuk ke tubuh akan merangsang
sistem pertahanan tubuh dengan dilepaskannya pirogen. Pirogen adalah zat
penyebab demam, ada yang berasal dari dalam tubuh (pirogen endogen) dan luar
tubuh (pirogen eksogen) yang bisa berasal dari infeksi oleh mikroorganisme atau
merupakan reaksi imunologik terhadap benda asing (non infeksi).Pirogen
selanjutnya membawa pesan melalui alat penerima (reseptor) yang terdapat pada
tubuh untuk disampaikan ke pusat pengatur panas di hipotalamus. Dalam
hipotalamus pirogen ini akan dirangsang pelepasan asam arakidonat serta
mengakibatkan peningkatan produksi prostaglandin (PGEZ). Ini akan
menimbulkan reaksi menaikkan suhu tubuh dengan cara menyempitkan pembuluh
darah tepi dan menghambat sekresi kelenjar keringat.
Pengeluaran panas menurun, terjadilah ketidakseimbangan pembentukan
dan pengeluaran panas.Inilah yang menimbulkan demam. Suhu yang tinggi ini
akan merangsang aktivitas “tentara” tubuh (sel makrofag dan sel limfosit T) untuk
memerangi zat asing tersebut dengan meningkatkan proteolisis yang
menghasilkan asam amino yang berperan dalam pembentukan antibodi atau
sistem kekebalan tubuh. (Sinarty, 2008).
Sedangkan sifat-sifat demam dapat berupa menggigil atau krisis/flush.
Menggigil : bila pengaturan termostat dengan mendadak diubah dari tingkat
normal ke nilai yang lebih tinggi dari normal sebagai akibat dari kerusakan
jaringan,zat pirogen atau dehidrasi. Suhu tubuh biasanya memerlukan beberapa
jam untuk mencapai suhu baru.Krisis/flush : bila faktor yang menyebabkan suhu
tinggi dengan mendadak disingkirkan, termostat hipotalamus dengan mendadak
berada pada nilai rendah, mungkin malahan kembali ke tingkat normal.(Guyton,
2007)
D. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala demam antara lain :
1. Suhu lebih tinggi dari 37,8 – 40 derajat Celcius
2. Kulit kemerahan
3. Hangat pada sentuhan
4. Peningkatan frekuensi pernapasan
5. Menggigil
6. Dehidrasi
7. Kehilangan nafsu makan
Banyak gejala yang menyertai demam termasuk gejala nyeri
punggung, anoreksia dan somnolent. Batasan mayornya yaitu suhu tubuh
lebih tinggi dari 37,5 ºC - 40ºC, kulit hangat, takichardi.Sedangkan batasan
karakteristik minor yang muncul yaitu kulit kemerahan, peningkatan
kedalaman pernapasan, menggigil/merinding perasaan hangat dan dingin,
nyeri dan sakit yang spesifik atau umum (misal: sakit kepala vertigo,
keletihan, kelemahan, dan berkeringat) (Isselbacher. 2008, Carpenito. 2007).

F. PENATALAKSANAAN
1. Secara Fisik
Mengawasi kondisi klien dengan : pengukuran suhu secara berkala setiap 4-6
jam. Perhatikan apakah pasien tidur gelisah, sering terkejut, atau
mengigau.Bukalah pakaian dan selimut yang berlebihan,perhatikan aliran
udara di dalam ruangan,jalan nafas harus terbuka untuk mencegah terputusnya
suplai oksigen ke otak yang akan berakibat rusaknya sel – sel otak,berikan
cairan melalui mulut,tidur yang cukup agar metabolisme berkurang,kompres
dengan air biasa pada dahi, ketiak,lipat paha. Tujuannya untuk menurunkan
suhu tubuh dipermukaan tubuh. Turunnya suhu tubuh dipermukaan tubuh ini
dapat terjadi karena panas tubuh digunakan untuk menguapkan air pada kain
kompres. Jangan menggunakan air es karena justru akan membuat pembuluh
darah menyempit dan panas tidak dapat keluar. Menggunakan alkohol dapat
menyebabkan iritasi dan intoksikasi (keracunan).Saat ini yang lazim digunakan
adalah dengan kompres hangat suam-suam kuku. Kompres air hangat atau
 suam-suam kuku maka suhu di luar terasa hangat dan tubuh akan
menginterpretasikan bahwa suhu diluar cukup panas. Dengan demikian tubuh
akan menurunkan kontrol pengatur suhu di otak supaya tidak meningkatkan
pengatur suhu tubuh lagi. Di samping itu lingkungan luar yang hangat akan
membuat pembuluh darah tepi di kulit melebar atau mengalami vasodilatasi,
juga akan membuat pori-pori kulit terbuka sehingga akan mempermudah
pengeluaran panas dari tubuh.
2. Obat-obatanAntipiretik
Antipiretik bekerja secara sentral menurunkan suhu di pusat pengatur suhu di
hipotalamus. Antipiretik berguna untuk mencegah pembentukan prostaglandin
dengan jalan menghambat enzim cyclo oxygenase sehinga set point
hipotalamus direndahkan kembali menjadi normal yang mana diperintah
memproduksi panas diatas normal dan mengurangi pengeluaran panas tidak
ada lagi.
Pathway
 Daftar Pustaka

Chris Tanto, Frans Liwang, Sonia Hanifati, Eka Adip Pradipta (2014). Kapita Selekta
Kedokteran. Edisi 4. Jakarta: Medika Aesculapius.
Intansari Nurjannah & Roxana.2013 Nursing Intervention Classification ( NIC ),
Edisi Bahasa Indonesia, Jakarta.: Moco Media
Intansari Nurjannah & Roxana.2013 Nursing Outcomes Classification ( NOC ), Edisi
Bahasa Indonesia, Jakarta.: Moco Media
Nahas, Meguid El & Adeera Levin. Chronic Kidney Disease: A Practical Guide to
Understanding and Management. USA : Oxford University Press.2010
Smeltzer, S. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Volume
2 Edisi 8.Jakarta : EGC.2010
 BAB II
LAPORAN KASUS

HARI/ TANGGAL : 25 September 2018

JAM : 16.00 WIB
PENGKAJI : Dedi Hanifin
RUANGAN : Hemodialisa RS Islam Klaten

IDENTITAS KLIEN
Nama : NY. L
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 36 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan Terakhir : SLTP
Alamat : Granting, Jogoragan
No.CM : 5122xx
Diagnostik medis : CKD Stage V

PENANGGUNG JAWAB
Nama : TN.K
Umur : 48 Tahun
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Granting, Jogoragan

I. RIWAYAT PENGKAJIAN
A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan Utama
- Pasien mengatakan badan terasa demam dan menggigil.
b. Kronologi penyakit saat ini
Pasien mengeluhkan demam dan menggigil di sertai mual dan muntah
sejak kemarin sore, pasien mengatakan takut akan kondisinya saat ini,
merasa cemas. pasien minum Sistenol 1 tablet pagi sebelum berangkat
HD. pasien di antar oleh suaminya ke RS Islam Klaten untuk
melakukan HD rutin ( hari selasa – jumat siang ).

c. Pengaruh penyakit terhadap pasien

Semenjak divonis dokter menderita gagal ginjal, kondisi pasien semakin
menurun dan mudah lelah, akan tetapi pasien mengatakan tetap
bersemangat mesikpun kondisi fisiknya mulai menurun.
Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Pasien berharap dengan cuci darah dan rutin kontrol dokter spesialis
penyakit dalam kondisinya akan membaik.

2. Riwayat penyakit masa lalu

a. Suami pasien mengatakan bahwa Istrinya menderita penyakit diabetes
± 6 tahun. Pasien rutin kontrol ke dokter spesialis penyakit dalam di
RS Islam Klaten.
 b. 2 bulan yang lalu pasien dirawat di RS Islam Klaten kemudian oleh
dokter divonis gagal ginjal dan harus menjalani HD rutin 2x
seminggu.
c. Pasien sudah dilakukan pemasangan SNDL di subclavia kanan dan
dilakukan penggantian verban 2x seminggu di IGD RSI Klaten. Tidak
ada riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan.

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan :

: Laki laki

: Perempuan

: Garis keturunan

: Garis perkawinan

PS
 : Meninggal

: Pasien

Pasien tinggal bersama suami dan satu anak,dalam keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit yang sama dan tidak ada penyakit menular.Apabila terdapat
anggota keluarga yang sakit, keluarga akan selalu mendampinginya pada saat
cuci suami pasien selalu mendampingi pasien dalam melakukan terapi cuci
darah rutin setiap hari selasa dan jumat siang dari mulai hingga selesai

C. PENGKAJIAN BIOLOGIS
 Rasa Aman Dan Nyaman
Klien mengatakan tidak ada nyeri, dan ada riwayat pembedahan yaitu
pemasangan SNDL
 Aktivitas dan Istirahat - Tidur
Aktivitas
Sebelum sakit.
Pasien mengatakan sebelum sakit dapat beraktivitas seperti biasa dan
bekerja sebagai buruh , pasien mengatakan tidak rutin berolahraga.
Setelah sakit.
Pasien mengatakan setelah di diagnose gagal ginjal aktifitas mulai
berkurang dikarenakan sakitnya.
Istirahat
Sebelum Sakit
Pasien tidak menyediakan waktu khusus untuk beristirahat, pasien
mengisi waktu luang dengan menonton televisi.
Setelah Sakit
Pasien mengatakan setelah cuci darah merasa istirahatnya tercukupi.
Tidur
Sebelum Sakit
adik pasien mengatakan bila malam hari pasien tidur jam 21:00 WIB dan
bangun pukul 05:00 WIB.
Setelah sakit
 Pasien mengatakan tidur mulai dari jam 21.00 WIB dan bangun pukul
04.30 kadang- kadang sering terjaga dikarenakan cemas bila posisi SNDL
berubah.

 Cairan
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan dalam waktu 24 jam minum sekitar 8-10 gelas
(2000cc/hari)
Setelah Sakit
Suami pasien mengatakan bahwa dalam waktu 24 jam minum kurang lebih
( 1200 cc) per hari.
 Nutrisi
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan pasien makan 3x/hari dengan menghabiskan 1 porsi habis
setiap makan dengan nasi, sayur dan lauk pauk
Setelah Sakit
Pasien mengatakan bahwa pasien makan 2x/hari tidak menghabiskan porsi
makan yang telah disediakan karena napsu makan menurun mual dan muntah.
 Eliminasi : urine dan faeces
Eliminasi feses
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan BAB 1 hari/sekali dipagi hari dengan karakteristik warna
coklat kekuningan.
Setelah Sakit
Pasien mengatakan tidak merasakan ingin BAB selama proses cuci darah,
disamping tidak ada gangguan BAB .
Eliminasi urine
Sebelum Sakit
BAK pasien tidak mengalami gangguan perkemihan. Dalam sehari pasien
BAK 3-4 x kurang lebih 1500 cc/ hari,warna kuning jernih dan berbau khas.
 Setelah Sakit
Pasien setelah sakit mengalami penurunan jumah volume urine 500
cc/24jam,warna kuning pekat.
 Kebutuhan Oksigenasi dan Karbondioksida
Pernafasan
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pernafasan. Respirasi rate 20 x
/ menit.
Setelah Sakit
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pernafasan,respirasi rate sekitar
20 - 22 x / menit.
Kardiovaskuler
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan tidak ada keluhan nyeri dada, pusing dan rasa berat di
dada dan pasien tidak menggunakan alat pacu jantung.
Setelah Sakit
Pasien tidak ada keluhan dengan di bagian jantung dan tidak ada nyeri dada.
 Personal Hygiene
Sebelum Sakit
Pasien mandi dan menggosok gigi 2x sehari, pasien bisa memenuhi
kebutuhan personal hygiene secara mandiri tanpa bantuan keluarga.
Setelah Sakit
Pasien mandi dan menggosok gigi 2x sehari, pasien bisa memenuhi
kebutuhan personal hygiene dengan bantuan keluarga.
 Seks
Pasien berjenis kelamin perempuan, pasien saat ini sudah menikah dan
mempuyai satu anak.
 Pengkajian Psikologi dan Spiritual
Psikologi
Pasien mengatakan sejak sebelum sakit sampai saat ini masih bekerja untuk
memenuhi kebutuhan hidup, serta akan berikhtiar semaksimal mungkin.
Lebih meningkatkan iman dan taqwa kepada Allah dan menyerahkan
kesembuhannya kepada Allah SWT.
 Spiritual
Pasien beragama islam, semenjak ia sakit tidak mengganggu ibadahnya,akan
tetapi pasien cemas akan sakitnya ini dikarenakan terpasang alat cuci darah,
(SNDL) sebab sedikit mengganggu saat ibadah, yang mengakibatkan takut akan
terlepasnya alat cuci darah tersebut.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. KEADAAN UMUM
Keadaan umum : Pasien terlihat lemas
Kesadaran = Compos mentis
GCS : E:4, M:6, V:5
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi :80x/menit
RR : 22x/menit
Temperatur : 38 C
Antropometri
Tinggi Badan : 158cm
BB Pre HD : 58 kg
BB Post HD : 56 kg
BB kering : 56 kg
2. Keadaan Kulit
Warna : berwarna sawo matang serta mengkilap.
Turgor kulit : elastis

2. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

a. Kepala
Tidak ada benjolan atau bekas luka pada kepala, rambut bersih berwarna hitam
dan mulai memutih, wajah tampak pucat, sklera tidak ikterik, telinga bersih,
kedua lubang telinga simetris, tidak ada gangguan pendengaran, atau rasa nyeri
di telinga. Hidung bersih, tidak ada polip di kedua lubang hidung, tidak ada
secret dan tidak ada gangguan penciuman, pasien masih bisa bicara dengan
jelas.
b. Leher
Leher tampak simetris, tidak tampak adanya hematom, lesi maupun
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan. JVP teraba kuat

c. Dada
Paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris antara kanan dan kiri, RR:
22x/m. terpasang SNDL di Sub Clavicula dextra.
disekitar pemasangan SNDL terdapat tanda-tanda infeksi yaitu kemerahan
Palpasi : simetris, tidak ada nyeri tekan, ekspansi, paru simetris,
Perkusi : terdengar suara tympany.
Perkusi :suara pernafasan vasikuler bunyi jantung S1 dan S2

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat pada ics mid clavicula
Palpasi : Ictus cordis teraba kuat di ics mid clavicula
Perkusi : terdengar pekak jantung
Auskultasi : Bunyi jantung S I dan S II lup dup ( reguler )
d. Abdomen
Inspeksi :Warna kulit sama dengan area sekitar, tidak ada bekas
operasi.
Auskultasi : Bising usus 13 x / menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Terdengar suara tympani di bagian atas abdomen.
e. Genetalia
Tidak terpasang selang kateter
f. Ekstremitas
Atas
 Jari tangan kanan dan kiri lengkap, kekuatan otot penuh.
Bawah
Jari jari kaki lengkap, kedua tungkai kaki tidak ada oedem, kekuatan
otot penuh
5 5
5 5

Keterangan :
5 : kekuatan penuh
4 : menahan tekanan biasa
3 : dapat digerakkan, menahan kekuatan berkuran
2 : gerakkan ada tetapi tidak bias menahan tekanan
1 : tidak ada kontraksi
0 : tidak ada kekuatan otot
edema :
- -
- -

Keterangan :
- :Tidak ada edema
+ : ada edema
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN KETERANGAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,7 13.2 – 17.3 g/dl
Lekosit 8,4 4.5 – 12.5 10^3/ul
Trombosit 329,9 150.0 – 440.0 10^3/ul
Hematokrit 41,0 40.0 – 52.0 Vol%
Eritrosit 5.47 4.40 – 5.90 10^6/u
HITUNG JENIS
Neurotrofil 60,8 36.0-66.0 %
Limfosit 13,1 25.0 – 40.0 %
Monosit 4,6 2.0 – 8.0 %
Eosinofil 1,0 1.0 – 4.0 %
Basofil 1.6 0.0 – 1.0 %l
NILAI-NILAI MC
MCV 90,5 80.0-100.0 u^3
MCH 27,2 26.0-34.0 pg
MCHC 30.2 32.0-36.0 g/dl
 F. TERAPI YANG DIBERIKAN
Terapi dirumah
Sistenol 200mg 3x1 .
Cefiximie 100 mg 2x1
Vit B 12 tab 2x1 ( pagi – sore )
Anelat tab 1 mg 1x1
Terapi selama HD
 Farbion 1 A
 Dexamethason 1Ampl
 Recodril 1CC
G. Analisa Data
No Data-data Etiologi Masalah
Keperawatan

1. Ds: Pasien mengatakan badan terasa Proses penyakit, Hipertermi

dingin, pasien mengatakan terpasang inflamasi
SNDL sejak 2bulan yang lalu. ( pemasangan SNDL )

Do: pasien mengiggil

Kesadaran ; CM , Ku: Cukup, GCS 15

TD: 140/80 mmHg

S : 38 oC

N : 80 x/m

RR: 22x/mnt

banyak keluar keringat, menggigil,

terpasang SNDL di subklavia dextra,
disekitar pemasangan SNDL terdapat
tanda-tanda infeksi yaitu kemerahan
,area di sekitar SNDL tampak kotor

2. Ds: Pasien mengatakan mual dan Faktor biologis (Mual Ketidak seimbangan
muntah,nafsu makan menurun,apabila dan Muntah) nutrisi : kurang dari
bau makanan dari kemarin 3 X kebutuhan tubuh
muntah , pasien mengeluh badan terasa
lemes.
 Do: Ku: Cukup, BB: 58 Kg, TB: 158
Cm, pasien muntah di ruang HD 2 X.

3. Ds: Pasien mengatakan takut terhadap Ancaman status Ansietas

kondisi badan yang di alaminya saat terkini
ini.

Do: Pasien gelisah, bingung, wajah

tegang .

Ku.cukup. TD:140/80, HR: 80x/m.

1. Prioritas Masalah
1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit,inflamasi ( pemasangan SNDL )
2. Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor
biologis (Mual dan Muntah)
3. Ansietas berhubungan dengan ancaman status terkini

3. Nursing Care Plain

No. Diagnosa keperawatan
1. Hipertermi berhubungan
dengan trauma
( pemasangan SNDL )
2. Ketidak seimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor
biologis (Mual dan Muntah)
3. Ansietas berhubungan dengan
ancaman status terkini
NOC
Suhu tubuh dalam batas normal
dengan kriteria hasil : (0800)
- Menggigil saat dingin
berkurang dari derajat 1
(sangat terganggu) ke
4(Sedikit Terganggu (80011)
- Berkeringat saat panas
berkurang dari derajat
1(sangat terganggu ke
4( sedikit terganggu)
(80010)
- Melaporkan kenyamanan
suhu dari derajat 1 ke 4.
(sedikit terganggu)(80015)
- Hipertermi turun dari derajat
2 (cukup berat ) ke
4(ringan). (80019)
- Penurunan suhu kulit dari
derajat 2(cukup berat)
4(ringan) . (80018)
Mual dan muntah (2107)
- Frekuensi mual dari derajat
3(sedang) ke 5(tidak ada).
(210701)
- Frekuensi mutah dari derajat
3(sedang) ke 5(tidak ada).
(210704)
Kontrol kecemasan (1402)
- Mengurangi penyebab
kecemasan (140202)
- Menggunakan teknik
relaksasi untuk mengurangi
kecemasan (140207)
- Mengendalikan respon
kecemasan (140217)
NIC
Perawatan hipertermi (3786) :
1. Monitor tanda tanda vital
2. Hentikan proses hd untuk
sementara
3. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi.
4. Anjurkan pasien konrol
kembali ke dokter sub
spesialis bedah untuk
evaluasi pemasangan
SNDL baru dan tindakan
operasi AV-Shunt.
5. Anjurkan untuk rawat luka
insertie SNDL di tenaga
kesehatan terdekat dengan
prinsip steril.
6. Anjurkan untuk minum
obat antipiretik terlebih
dahulu sebelum tindakan
HD dimulai jika badan
terasa demam .
Manajemen mual (1450) dan
muntah (1570) :
1. Monitor tanda – tanda
vital.
2. Lakukan penilaian lengkap
terhadap mual
3. Berikan kenyamanan
selama periode mual &
mutah (minyak hangat)
4. Posisikan untuk mencegah
aspirasi
Pengurangan kecemasan (5820)
1. Kaji untuk tanda-tanda
verbal & non verbal
kecemasan
2. Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan.
3. Kaji klien untuk
mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
4. Jelaskan semua
prosedur termasuk
yang akan dilakukan
5. Instruksikan klien
untuk menggunakan
teknik relaksasi