ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Sdr. P DENGAN KONTRAKTUR AXILA DEXTRA

DI RUANG EDELWEIS RSUD PROF. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

DISUSUN OLEH
NAMA : SEBASTIAN ALFARIZI
NIM : P1337420216022
3A

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Sdr. P DENGAN KONTRAKTUR AXILA DEXTRA
DI RUANG EDELWEIS RSUD PROF. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

A. PENGKAJIAN
Identitas Penyaji
Nama : Sebastian Alfarizi
NIM : P1337420216022
Tanggal : 25 Juli 2018
Tempat : Ruang Edelweis
Jam : 13.00 WIB

1. Identitas Pasien
No RM : 02059428
Nama : Sdr. P
Umur : 18 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 22-8-1999
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMK
Agama : Islam
Alamat : Puncung Lancar RT 006/004, Plompong, Bumiayu.
Suku bangsa : Jawa/ Indonesia
Tanggal masuk : 25 Juli 2018 (12.00 WIB)
Diagnosa medis : Kontraktur Axila Dextra

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. B
Hubungan : Kakak Ipar
Alamat : Puncung Lancar RT 006/004, Plompong, Bumiayu.
Pekerjaan : Wirausaha
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan Nyeri di ketiak sebelah kanan.
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan lengan kanannya susah di gerakan. Dan bila bergerak pun
tidak maksimal.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien baru datang melalui Poli Dalam pada tanggal 25 Juli 2018 dengan
keluhan nyeri di ketiak sebelah kanan, serta lengan kanan yang sulit di
gerakan secara maksimal dan sekarang dirawat di ruangan Edelweis RSUD
Prof. Margono Soekarjo Purwokerto.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah menjalani operasi luka bakar pada tahun 2008.
Pasien juga mengatakan tidak ada penyakit lain yang di deritanya selain
lukanya yang sekarang.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan di dalam keluarga nya belum ada yang mengalami
penyakit seperti Sdr. P
f. Riwayat alergi obat.
Sdr. P tidak memiliki alergi pada obat apa pun.

4. Pola Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi Kesehatan
DS : Pasien mengatakan kesehatan merupakan hal yang sangat penting.
DO : Pasien datang ke RSUD Prof. Margono Soekarjo untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan.

b. Pola Nutrisi
DS : Pasien mengatakan makan teratur 3X sehari, sebelum dan sesudah sakit
nafsu makan tetap, minum 4-5 gelas sehari.
DO : Pasien tampak menghabiskan makanannya dari porsi yang di sediakan
rumah sakit.

c. Pola Eliminasi
DS : Pasien mengatakan BAB dua kali sehari, dan BAK 3-4 kali sehari.
DO : Pasien tidak terpasang Kateter.

d. Pola latihan dan aktifitas

DS : Pasien mengatakan mampu melakukan beberapa aktivitas sendiri.
 DO : Pasien tampak melakukan beberapa aktivitas secara mandiri.
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Mandi V
Minum V
Toileting V
Ambulasi V
Berpindah V
Mobilisasi di tempat tidur V

Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Dibantu alat
3 : Dibantu orang lain
4 : Dibantu alat dan orang lain
5 : Tergantung total

e. Pola Istirahat Tidur

DS : Pasien mengatakan sebelum sakit tidur 8-9 jam perhari, dan saat di rawat
di rumah sakit sekitar 6-7 jam perhari sering bangun dari tidurnya.
DO : Pasien tampak lemas.

f. Pola Perspektif Kognitif

DS : Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam fungsi panca indra.
Pendengaran baik, hanya saja pada bagian ketiak kanan post operasi 10 tahun
lalu terasa nyeri, dengan skala nyeri 7.
DO : Pasien Nampak tidak ada gangguan dalam fungsi panca indrannya,
proses komunikasi efektif atau komunikan.

g. Pola Persepsi dan Konsep Diri

DS : Pasien mengatakan ini semua adalah ujian dari Tuhan dan pasien percaya
bahwa penyakitnya akan sembuh, pasien mengatakan mengerti hendak
dilakukan tindakan operasi pada hari kedua ia menginap.
DO : Pasien tampak sabar dan tenang.

h. Pola Sex dan Reproduksi

DS : Pasien mengatakan belum menikah dan tidak ada gangguan dalam proses
reproduksi dan seksualitasnya.
DO : Pasien berjenis kelamin laki-laki, dan tidak terpasang kateter.
 i. Pola Koping dan Toleransi Stress
DS : Pasien mengatakan jika ada masalah sering bercerita kepada kakak ipar
dan pada teman dekatnya.
DO : Pasien terlihat selalu mengkomunikasikan segala masalahnya dengan
keluarga dan dengan petugas kesehatan.

j. Pola Peran dan Hubungan

DS : Pasien mengatakan di rumah tinggal bersama neneknya, dan
berhubungan baik dengannya.
DO : Pasien terlihat ditemani oleh kakak iparnya.

k. Pola Nilai dan Keyakinan

DS : Pasien mengatakan sebelum sakit ia rajin ke musolah untuk menunaikan
ibadah sholat berjamaah dan ia mengaku bahwa ia beragama islam.
DO : Pasien terlihat selalu mengucapkan basmalah sebelum dilakukan
tindakan pengobatan dan ia beragama islam.

5. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran Umum : Cukup
b. Kesadaran : Composmetis,
GCS : 15 (E4 M6 V5)
c. Tanda Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg
N : 90x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,7 C
d. Pemeriksaan Kepala : - Bentuk kepala Mesochepal.
e. Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, isokhor, tidak ada lesi,
fungsi baik.
f. Telinga : normal tidak ada kelainan, bersih dan fungsi baik.
g. Mulut dan gigi :mukosa kering, tidak ada luka, tidak stomatis, normal dan
gigi bersih Nampak ada yang berlubang.
h. Hidung : normal, tidak ada luka, tidak ada polip
i. Pemeriksaan Leher : tidak ada luka, bersih, tidak ada pembesaran vena
jungularis dan kelenjar tiroid .
j. Pemeriksaan dada : simetris, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan
- Paru : tidak ada weezhing
- Jantung : batas jantung
normal, iktus cordis terlihat dan terraba
di ICS V, reguler
 k. Pemeriksaan Abdomen : supel, timpani, tidak ada nyeri tekan, dan bising
usus 2x/menit, tidak teraba massa.
l. Genetalia : jenis kelamin laki-laki, tidak terpasang DC, tidak
ada kelainan.
m. Integumen : ada bekas luka bakar di daerah ekstremitas atas
kanan hingga ke perut hingga pangkal paha bagian kanan.
n. Ekstremitas : 4 5
5 5
- Atas : terpasang infuse tangan sebelah
kiri, terdapat perlengketan jaringan kulit
di axila dextra sehingga menghambat
gerak.
- Bawah : terdapat sedikit hambatan gerak
di pangkal paha kanan.
6. Pemeriksaan Penunjang
Nama : Sdr. P No RM : 02059428
Alamat : Puncung Lancar 06/04 Tanggal : 25-07-2018 (10.49)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI

Paket darah lengkap

Hemoglobin 16.3 11,2-17,2
Leukosit 6,82 3,8-10,6
Hematocrit 48 40-52
Eritrosit 5.8 4,4-5,9
Trombosit 257 150-440
MCH 28,3 26-34
MCHC 33,8 32-36
MCV 83,7 80-100

DIFF COUNT
Eosinophil 2,8 2-4
Basophil 0,4 0-1
Netrofil segmen\ 62,5 50-70
Limfosit 29,0 25-40
Monosit 4,4 2-5

IMUNOLOGI
HbSag Non-reaktif Non-reaktif

7. Program Terapi
 -inf. Sodium chloride 0,9% 3x500ml.
- inj. Ketorolac 30mg 3x1 amp.
- inj. Cefotaxime 1gr 2x1 vial.

B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1. DS : Pasien mengatakan Nyeri di Cidera fisik : Nyeri akut
ketiak sebelah kanan. kontraktur axila
P : riwayat operasi axila dextra dextra.
Q : tajam/di iris.
R : ketiak sebelah kanan.
S : 7 (nyeri berat)
T : intermitten.

DO :
- Pasien terlihat seperti
menahan nyeri.
- Pasien tampak tidak nyaman.
- Pasien tampak lemas.

2. DS : pasien mengatakan ada Cedera kimiawi Kerusakan

perlengketan kulit akibat luka bakar kulit : Luka Bakar Integritas Kulit
di ketiak sebelah kanan.

DO :
- Pasien tampak ada bekas luka
bakar di daerah ekstremitas
atas kanan hingga ke perut
hingga pangkal paha bagian
kanan.
- Turgor kulit pada bekas luka
jelek.

3. DS : pasien mengatakan ada Prosedur Invasif Resiko infeksi

perlengketan kulit akibat luka bakar
di ketiak sebelah kanan.

DO :
- Di lakukan tindakan operasi ;
release and flop pada bekas
luka pasien.
- Luka pasca operasi pada
pasien terbalut.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Cidera fisik : kontraktur axila dextra.
2. Kerusakan integritas kulit b.d cedera kimiawi kulit: Luka bakar.
3. Resiko infeksi b.d Prosedur Invasif.

D. INTERVENSI
Hari/Tanggal Dx NOC NIC
Rabu I Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Managemen nyeri
25 Juli 2018 selama 3x24 jam diharapkan masalah (1400) :
nyeri dapat berkurang/hilang dengan - Lakukan
criteria hasil : pengkajian nyeri
NOC : tingkat nyeri (2102) : secara
Indikator Awal Tujuan komprehensif
- Nyeri yang 2 5 termasuk lokasi,
dilaporkan karakteristik,
- Ekspresi 2 5 durasi frekuensi,
nyeri kualitas dan
- Mual 4 5 faktor presipitas
- Observasi reaksi
Keterangan : nonverbal dan
1. Berat ketidaknyamanan
2. Cukup berat - Kaji kultur yang
3. Sedang mempengaruhi
4. Ringan respon nyeri
5. Tidak ada - Evaluasi
pengalaman nyeri
masa lampau
- Bantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan
dukungan
- Kontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
- Ajarkan tentang
 teknik non
farmakologi
- Berikan anaIgetik
untuk mengurangi
nyeri
- Evaluasi
keefektifan
kontrol nyeri
- Tingkatkan
istirahat
- Kolaborasikan
dengan dokter
jika ada keluhan
dan tindakan
nyeri tidak
berhasil

Rabu II Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Perawatan Luka
25 Juli 2018 selama 3x24 jam diharapkan integritas (3660)
kulit membaik dengan criteria hasil : - Monitor
NOC : Pergerakan (0208) karakteristik luka,
Indikator Awal Tujuan termasuk
- Lesi pada 3 5 drainase, warna,
kulit bau.
- Integritas 3 5 - Posisikan untuk
kulit menghindari
- Penebalan 3 5 menempatkan
kulit ketegangan pada
luka dengan tepat.
Keterangan : - Bandingkan dan
1. Sangat terganggu catat setiap
2. Banyak terganggu perubahan luka.
3. Cukup terganggu - Anjurkan pasien
4. Sedikit terganggu dan keluarga pada
5. Tidak terganggu prosedur
perawatan luka.
- Anjurkan pasien
dan keluarga
untuk mengenal
tanda dan gejala
infeksi.
Rabu, 25 Juli III Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Kontrol Infeksi
2018 selama 3x24 jam diharapkan resiko (6540)
infeksi berkurang/hilang dengan criteria - Bersihkan
hasil : lingkungan
NOC : Penyembuhan Luka Bakar dengan baik
(1106) setelah digunakan
Indikator Awal Tujuan untuk setiap
- Nyeri 2 5 pasien.
- Infeksi 3 5 - Batasi jumlah
- Edema 3 5 pengunjung
pada area - Berikan antibiotik
luka bakar yang sesuai.
- Anjurkan pada
Keterangan : pasien dan
1. Tidak pernah menunjukan anggota keluarga
2. Jarang menunjukan mengenai
3. Kadang menunjukan bagaimana
4. Sering menunjukan menghindari
5. Konsisten menunjukan infeksi.
E. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal Dx Implementasi Catatan Paraf
Perkembangan
Rabu, 25 Juli I, II - Melakukan
2018 pengkajian nyeri S:
secara komprehensif - pasien mengatakan
nyerinya berkurang
termasuk lokasi,
setelah dilakukan
karakteristik, durasi tindakan relaksasi
frekuensi, kualitas dan minum obat
dan faktor presipitas analgesik.
- Mengobservasi - Pasien mengatakan
reaksi nonverbal dan kulit di ketiaknya
ketidaknyamanan masih lengket dan
menghambat
- Mengkaji kultur yang
geraknya.
mempengaruhi
respon nyeri P : riwayat operasi
- Mengevaluasi axila dextra
pengalaman nyeri Q : tajam/di iris.
- Membantu pasien R : ketiak sebelah
dan keluarga untuk kanan.
S : 3 (skala ringan)
mencari dan T : intermitten.
menemukan
dukungan
- Memberikan O:
anaIgetik untuk - pasien tidak
mengurangi nyeri menunjukan ekspresi
nyeri.
- Mengontrol
- Pasien tampak
lingkungan yang lebih nyaman.
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu TTV
ruangan, -TD : 140/80 mmHg
pencahayaan dan -RR : 23x/menit
kebisingan -N : 80x/menit
-S : 36,3 C
- Memonitor
II
karakteristik luka,
termasuk drainase,
warna, bau.

- Mengajarkan tentang
I
teknik non
farmakologi
Kamis, 26 Juli I - Memberikan S:
2018. anaIgetik untuk - pasien mengatakan
mengurangi nyeri nyerinya dan
frekuensi berkurang
- Mengevaluasi
setelah dilakukan
keefektifan kontrol tindakan relaksasi
nyeri. dan diberikan obat
analgesik.
II - Memposisikan untuk - pasien mengatakan
menghindari kulit di ketiaknya
menempatkan serasa membaik dan
ketegangan pada luka lebih nyaman.
dengan tepat (fleksi). - Pasien mengatakan
- Membandingkan dan lebih nyaman
catat setiap apabila ligkungan
perubahan luka. bersih.
- Menganjurkan pasien
dan keluarga pada O:
prosedur perawatan - pasien terlihat tidak
luka. menunjukan ekspresi
- Membersihkan nyeri setelah
lingkungan dengan dilakukan tindakan
baik setelah dan melaporkan
digunakan untuk nyeri dengan skala 2
setiap pasien. meski frekuensi
III - Membersihkan jarang.
lingkungan dengan P : riwayat operasi
baik setelah axila dextra
digunakan untuk Q : tajam/di iris.
setiap pasien. R : ketiak sebelah
II - Menganjurkan pasien kanan.
dan keluarga untuk S : 2 (skala ringan)
mengenal tanda dan T : kadang – kadang.
gejala infeksi.
- pasien tampak
lebih nyaman.

TTV :
-TD : 120/80 mmHg
-RR : 20x/menit
-N : 80x/menit
-S : 36 C

Jum’at, 27 Juli I - Memberikan S:

2018 anaIgetik untuk - pasien mengatakan
mengurangi nyeri nyerinya dan
II - Memposisikan untuk frekuensi berkurang
menghindari setelah dilakukan
menempatkan tindakan relaksasi
ketegangan pada luka dan minum obat
dengan tepat (fleksi). analgesik.
- Membandingkan dan - Pasien mengatakan
catat setiap nyaman dengan
perubahan luka. posisi fleksi.
III - Membatasi jumlah - Pasien
pengunjung mengatakan darah
- Memberikan lukanya berkurang
antibiotik yang - Pasien mengatakan
sesuai. lebih nyaman bila
- Menganjurkan pada tidak banyak orang.
pasien dan anggota O:
keluarga mengenai - pasien terlihat tidak
bagaimana menunjukan ekspresi
menghindari infeksi. nyeri setelah
dilakukan tindakan
dan melaporkan
nyeri dengan skala 1
meski frekuensi
jarang.
P : riwayat operasi
axila dextra
Q : tajam
R : ketiak sebelah
kanan
S : skala 1
T : kadang - kadang

TTV
TD : 120/80 mmhg
S : 36,0
N : 80x/menit
R : 20x/menit

- Pasien tampak
nyaman dengan
posisi fleksi
F. EVALUASI
Hari/Tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf
Rabu, 25 Juli I S : pasien mengatakan nyerinya berkurang setelah
2018 dilakukan tindakan relaksasi dan minum obat analgesik.

O : pasien terlihat tidak menunjukan ekspresi nyeri

setelah dilakukan tindakan dan melaporkan nyeri
dengan skala 3 meski frekuensi masih sering timbul dan
sudah tidak mual
P : riwayat operasi axila dextra
Q : tajam/di iris.
R : ketiak sebelah kanan.
S : 3 (skala ringan)
T : intermitten.
TTV
-TD : 140/80 mmHg
-RR : 23x/menit
-N : 80x/menit
-S : 36,3 C

A : masalah berkurang, belum teratasi

Indikator Awal Tujuan
- Nyeri yang 4 5
dilaporkan
- Ekspresi 4 5
nyeri
- Mual 5 5

Keterangan :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

P : lanjutkan Intervensi
-melakuakn tindakan relaksasi dan kolaborasi
pemberian analgesik
 II S : Pasien mengatakan kulit di ketiaknya masih lengket
dan menghambat geraknya.

O : Pasien tampak lebih nyaman.

A : masalah belum teratasi

NOC : Pergerakan (0208)
Indikator Awal Tujuan
- Lesi pada 3 5
kulit
- Integritas 3 5
kulit
- Penebalan 3 5
kulit

Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
P : lanjutkan intervensi
- Memposisikan untuk menghindari
menempatkan ketegangan pada luka dengan
tepat (fleksi).
- Membandingkan dan catat setiap perubahan
luka.

Kamis, 26 I S : pasien mengatakan nyerinya dan frekuensi

Juli 2018 berkurang setelah dilakukan tindakan relaksasi dan
diberikan obat analgesik.

O : pasien terlihat tidak menunjukan ekspresi nyeri

setelah dilakukan tindakan dan melaporkan nyeri
dengan skala 2 meski frekuensi jarang.
P : riwayat operasi axila dextra
Q : tajam/di iris.
R : ketiak sebelah kanan.
S : 2 (skala ringan)
T : kadang – kadang.
TTV :
-TD : 120/80 mmHg
-RR : 20x/menit
-N : 80x/menit
-S : 36 C
 A : masalah berkurang, belum teratasi
Indikator Awal Tujuan
- Nyeri yang 4 5
dilaporkan
- Ekspresi 5 5
nyeri
- Mual 5 5

Keterangan :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

P : lanjutkan Intervensi
-melakuakn tindakan relaksasi dan kolaborasi
pemberian analgesic

II S : pasien mengatakan kulit diketiaknya sudah tidak

lengket lagi pasca operasi.

O : pasien tampak lebih nyaman.

A : masalah belum teratasi

NOC : Pergerakan (0208)
Indikator Awal Tujuan
- Lesi pada 4 5
kulit
- Integritas 4 5
kulit
- Penebalan 5 5
kulit

Keterangan :
6. Sangat terganggu
7. Banyak terganggu
8. Cukup terganggu
9. Sedikit terganggu
10. Tidak terganggu
 P : lanjutkan intervensi
- Memposisikan untuk menghindari
menempatkan ketegangan pada luka dengan
tepat (fleksi).
- Membandingkan dan catat setiap perubahan
luka.

III S : pasien mengatakan lebih nyaman apabila

lingkungan bersih.

O : pasien tampak lebih nyaman.

A : masalah belum teratasi.

NOC : Penyembuhan Luka Bakar (1106)
Indikator Awal Tujuan
- Nyeri 5 5
- Infeksi 4 5
- Edema 4 5
pada area
luka bakar

Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Konsisten menunjukan
P : lanjutkan intervensi
- Membatasi jumlah pengunjung
- Memberikan antibiotik yang sesuai.
- Menganjurkan pada pasien dan anggota
keluarga mengenai bagaimana menghindari
infeksi.
Jum’at 27 I S : pasien mengatakan nyerinya dan frekuensi
Juli 2018 berkurang setelah dilakukan tindakan relaksasi dan
minum obat analgesik.

O : pasien terlihat tidak menunjukan ekspresi nyeri

setelah dilakukan tindakan dan melaporkan nyeri
dengan skala 1 meski frekuensi jarang.
P : riwayat operasi axila dextra
Q : tajam
R : ketiak sebelah kanan
 S : skala 1
T : kadang - kadang
TTV - TD : 120/80 mmhg
- S : 36,0
- N : 80x/menit
- R : 20x/menit
-
A : masalah teratasi
Indikator Awal Tujuan
- Nyeri yang 5 5
dilaporkan
- Ekspresi 5 5
nyeri
- Mual 5 5

Keterangan :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

P : Hentikan intervensi

II
S : Pasien mengatakan nyaman dengan posisi fleksi.

O : pasien tampak lebih nyaman.

A : masalah belum teratasi

NOC : Pergerakan (0208)
Indikator Awal Tujuan
- Lesi pada 4 5
kulit
- Integritas 4 5
kulit
- Penebalan 5 5
kulit

Keterangan :
11. Sangat terganggu
12. Banyak terganggu
13. Cukup terganggu
14. Sedikit terganggu
15. Tidak terganggu
 P : lanjutkan intervensi
- Memposisikan untuk menghindari
menempatkan ketegangan pada luka dengan
tepat (fleksi).
- Membandingkan dan catat setiap perubahan
luka.

III S : - Pasien mengatakan darah lukanya berkurang

- Pasien mengatakan lebih nyaman bila tidak banyak
orang.

O : pasien tampak lebih nyaman posisi fleksi

A : masalah belum teratasi.

NOC : Penyembuhan Luka Bakar (1106)
Indikator Awal Tujuan
- Nyeri 5 5
- Infeksi 5 5
- Edema 4 5
pada area
luka bakar

Keterangan :
6. Tidak pernah menunjukan
7. Jarang menunjukan
8. Kadang menunjukan
9. Sering menunjukan
10. Konsisten menunjukan
P : lanjutkan intervensi
- Memberikan antibiotik yang sesuai.
Menganjurkan pada pasien dan anggota keluarga
mengenai bagaimana menghindari infeksi.