KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS ANDALAS
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Kampus Unand Limau Manis, Padang - Kode Pos 25163 Po. Box 143
Telepon : 0751 – 71671,777641 Fax. 73118
Laman : http://www.fmipa.unand.ac.id email : sekretariat@fmipa.ac.id

Nomor Lulusan Fakultas : ___________

Nomor Lulusan Unand : ___________

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data saya
yang akan dicantumkan dalam ijazah yang akan saya terima adalah :

Nama : (isi dengan title S1 untuk mahasiswa S2, dan title S2 untuk
mahasiswa S3)
NIM :
Program Studi : (S1/S2/S3)
Tempat /Tgl. Lahir : (isi sesuai dengan data ijazah terakhir)

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila terdapat kekeliruan
dari penyataan ini adalah tanggung jawab saya sendiri.

Mengetahui; Padang, ………………. 20

Ketua Jurusan __________ Mahasiswa yang bersangkutan,
FMIPA Universitas Andalas,

*materai

(_____________________) ( )
NIP. NIM.