Reproduksi Pria

Infertilitas Pria
Manajemen Bedah pada Infertilitas Pria

Disusun Oleh:

Charles Ting Cheng Zhi

Lina Lim

Dokter pembimbing : dr. Abraham Sp.U

Kepaniteraan Klinik Bedah

Periode 05 Febuari 2018- 14 April 2018
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
RSUD Tarakan
2018
 REPRODUKSI PRIA

Sumbu reproduksi laki-laki hormon dan organ adalah sistem biologis yang sangat efisien,
terkoordinasi dengan baik, dan dikelola dengan tepat yang telah berevolusi selama jutaan tahun.
Bertanggung jawab untuk pembentukan saluran reproduksi dan perkembangan, pematangan
potensi kesuburan pada masa puber, dan pemeliharaan kelelakian pada orang dewasa. Bab ini
mengeksplorasi pemahaman kita saat ini tentang sistem yang kompleks ini dengan
mendefinisikan anatomi dan fisiologi bagian-bagian komponennya, termasuk aksis hormonal
hipotalamus-pituitari-gonad, spermatogenesis dan produksi androgen dalam testis, dan
pematangan dan transportasi sperma dalam sistem duktus ekskresi . Selain itu, konsep baru
dalam infertilitas genetik, ilmu sel induk, dan fisiologi ejakulasi diperkenalkan dan dijelaskan.
Melalui diseksi intelektual yang ketat seperti itu, keindahan dan kecanggihan sejati dari proses
reproduksi direalisasikan dan dihargai.

Hipotalamus Pituitari Gonad

Sumbu hipotalamus-pituitari-gonad (HPG) memainkan peran penting selama perkembangan
dan masa dewasa dalam empat proses fisiologis:
1) perkembangan jender fenotipik selama embriogenesis,
2) pematangan seksual saat pubertas,
3) testis fungsi endokrin — produksi testosteron,
4) testis fungsi eksokrin - produksi sperma.

Konsep Endokrin Dasar

Dua kelas hormon memediasi komunikasi dalam sumbu reproduksi: peptida dan steroid.
Hormon peptida adalah protein sekretori kecil yang bertindak melalui reseptor permukaan sel.
Sinyal hormon ditransduksi oleh salah satu dari beberapa jalur messenger kedua (Gbr. 20–1).
Pada akhirnya, sebagian besar hormon peptida menginduksi fosforilasi protein yang mengubah
fungsi sel. Contoh hormon peptida adalah hormon luteinizing (LH) dan hormon perangsang
folikel (FSH). Sebaliknya, hormon steroid berasal dari kolesterol. Mereka tidak disimpan dalam
butiran sekretorik; akibatnya, tingkat sekresi steroid secara langsung mencerminkan tingkat
produksi. Dalam plasma, hormon-hormon ini biasanya terikat pada protein pembawa, dan karena
mereka adalah lipofilik, hormon steroid adalah selaput-selaput permeabel.

Setelah berikatan dengan reseptor intraseluler, steroid ditranslokasi ke situs pengenalan

DNA nuklir dan mengatur transkripsi gen target. Contoh hormon steroid sumbu reproduksi
adalah testosteron dan estradiol. Pensinyalan hormonal dalam aksis HPG diatur secara hirarkis
oleh generator denyut bebas di dalam hipotalamus. Amplitudo dan frekuensi spesifik dengan
sekresi hormon yang terjadi di dalam sumbu reproduksi menentukan respons organ di bagian
hilir. Kontrol umpan balik adalah mekanisme utama di mana regulasi hormon terjadi dalam aksis
HPG (Gambar 20-2). Dengan kontrol umpan balik, hormon dapat mengatur sintesis dan aksi itu
sendiri atau hormon lain. Dalam sumbu HPG, aktivitas umpan balik negatif terutama
bertanggung jawab untuk meminimalkan gangguan hormonal dan mempertahankan homeostasis.

Komponen dari Sumbu Reproduksi

Hipothalamus
Sebagai pusat integratif dari sumbu HPG, hipotalamus menerima masukan neuronal dari
amigdala, thalamus, pons, retina, korteks penciuman, dan banyak area lainnya (lihat Gambar 20-
2). Generator pulsa untuk sekresi siklus hormon hipofisis, hipothalalmus, secara anatomis terkait
dengan kelenjar pituitari oleh kedua sistem vaskular portal dan jalur saraf. Dengan menghindari
sirkulasi sistemik, sistem vaskular portal memungkinkan pengiriman langsung hormon
hipotalamus ke hipofisis anterior. Hormon hipotalamus terpenting untuk reproduksi adalah
melepaskan gonadotropin atau hormon pelepas-LH (GnRH atau LHRH), peptida asam 10-amino
yang disekresikan dari badan sel saraf di nukleus preoptic dan arkuata. Saat ini, satu-satunya
fungsi yang diketahui dari GnRH adalah untuk merangsang sekresi hormon luteinizing (LH) dan
hormon perangsang folikel (FSH) dari hipofisis anterior. GnRH memiliki paruh plasma sekitar 5
sampai 7 menit, dan hampir seluruhnya dihapus pada lintasan pertama melalui hipofisis baik oleh
internalisasi reseptor atau degradasi enzimatik. Hasil sekresi GnRH dari input terintegrasi dari
efek stres, olahraga, dan diet dari pusat otak yang lebih tinggi, gonadotropin yang disekresikan
dari hipofisis, dan hormon gonad yang bersirkulasi.

Zat yang dikenal untuk mengatur sekresi GnRH tercantum dalam Tabel 20-1. Pada
sindrom Kallman, ditandai dengan hipogonadisme hipogonadotropik kongenital, neuron
prekursor GnRH gagal bermigrasi secara normal dengan tidak adanya sekresi hipotalamus GnRH
(Bick et al, 1992; Dode et al, 2003). Individu yang terkena hadir dengan pubertas tertunda atau
infertilitas karena kurangnya produksi testosteron. Output GnRH menunjukkan beberapa jenis
rhythmicity: musiman, dalam skala waktu berbulan-bulan dan memuncak pada musim semi;
sirkadian, menghasilkan kadar testosteron lebih tinggi selama jam pagi; dan pulsatil, dengan
puncak GnRH terjadi setiap 90 hingga 120 menit rata-rata. Pentingnya pola sekresi GnRH
pulsatil dalam fungsi sumbu HPG normal ditunjukkan dengan kemampuan diberikan secara
eksogen oleh agonis GnRH (leuprolide acetate) untuk menghentikan produksi testosteron testis
dengan mengubah eksposur pituitari ke GnRH dari siklus menjadi pola konstan.
Gambar 20-1. Dua jenis kelas hormon memediasi komunikasi antar sel dalam hormon
reproduksi: peptida dan steroid. (Diadaptasi dari Turek PJ. Pria infertilitas. Dalam: Tanagho EA,
McAninch JC, editor. Urologi Smith. Ed. 16th. Stamford, CT: Appleton & Lange; 2008 [bab 44-
1].)

Gambar 20-2. Diagram sumbu hormonal hipotalamus-hipofisis-testis. +, Umpan balik positif; -,

umpan balik negatif; FSH, hormon perangsang folikel; GnRH, hormon pelepas gonadoatropin;
LH, hormon luteinizing; PRL, prolaktin; T, testosteron. (Diadaptasi dari Turek PJ. Pria
infertilitas. Dalam: Tanagho EA, McAninch JC, editor. Urologi Smith. Ed. 16th. Stamford, CT:
Appleton & Lange; 2008 [bab 44-2].)

Hipofisis anterior

Terletak di dalam tulang sella turkika tengkorak, hipofisis memiliki dua lobus: posterior
dan anterior. Lobus posterior, atau neurohypophysis, rahasia dua hormon, oksitosin dan
vasopresin, dan didorong oleh rangsangan saraf. Sebaliknya, hipofisis anterior atau
adenohipofisis diatur oleh faktor-faktor yang dibawa oleh darah dan merupakan tempat kerja
GnRH (lihat Gambar 20-2). GnRH menstimulasi produksi dan pelepasan FSH dan LH dengan
mekanisme tergantung fluks kalsium. Sensitivitas gonadotrof hipofisis untuk GnRH bervariasi
dengan usia pasien dan status hormonal. LH dan FSH adalah hormon hipofisis primer yang
mengatur fungsi testis. Mereka adalah glikoprotein yang terdiri dari dua subunit rantai
polipeptida, yang disebut α dan β, masing-masing dikodekan oleh gen terpisah. Subunit α dari
masing-masing hormon identik dan mirip dengan semua hormon hipofisis lainnya; aktivitas
biologis dan imunologi diberikan oleh subunit β yang unik.

Kedua subunit diperlukan untuk aktivitas endokrin. Gula terkait dengan subunit peptida
ini, yang terdiri dari oligosakarida dengan residu asam sialat, berbeda dalam kandungan antara
FSH dan LH dan kemungkinan menjelaskan perbedaan dalam pembersihan plasma hormon-
hormon ini. Pulsasi sekretorik LH bervariasi dalam frekuensi dari 8 hingga 16 pulsa dalam 24
jam dan bervariasi dalam amplitudo dengan satu hingga tiga kali lipat. Pola-pola pulsa ini erat
mencerminkan rilis GnRH. Baik androgen dan estrogen mengatur sekresi LH melalui umpan
balik negatif. Rata-rata, pulsa FSH terjadi kira-kira setiap 1,5 jam dan bervariasi dalam
amplitudo sebesar 25%. Respon FSH terhadap GnRH lebih sulit diukur dibandingkan dengan LH
karena dua alasan: (1) FSH memiliki respon amplitudo yang lebih kecil dan waktu paruh serum
yang lebih lama, (2) protein gonad inhibin dan aktivin dapat mempengaruhi sekresi FSH dan
dianggap bertanggung jawab atas kemandirian sekretorik FSH dari sekresi GnRH.
 FSH dan LH hanya diketahui bertindak di gonad. Mereka mengaktifkan adenylate cyclase,
yang menyebabkan peningkatan cAMP intraseluler. Dalam testis, LH menstimulasi
steroidogenesis dalam sel Leydig dengan menginduksi konversi mitokondria kolesterol menjadi
pregnenolon dan testosteron. FSH mengikat sel Sertoli dan membran spermatogonial dalam testis
dan merupakan stimulator utama pertumbuhan tubulus seminiferus selama perkembangan. FSH
sangat penting untuk inisiasi spermatogenesis pada masa pubertas. Pada orang dewasa, peran
fisiologis utama FSH adalah untuk menstimulasi kadar spermatogenesis yang normal secara
kuantitatif. Hormon hipofisis anterior ketiga, prolaktin, juga dapat mempengaruhi sumbu HPG
dan kesuburan. Prolaktin adalah protein globular besar dari 199 asam amino (23 kD) yang
bertanggung jawab untuk sintesis susu selama kehamilan dan laktasi pada wanita. Tidak ada
mutasi manusia yang ditemukan pada gen prolaktin manusia atau reseptornya (Goffin et al,
2002).

Peran normal prolaktin pada pria kurang jelas, tetapi dapat meningkatkan konsentrasi LH
reseptor pada sel Leydig dan mempertahankan kadar testosteron intratesticular normal yang
tinggi. Ini juga dapat mempotensiasi efek androgen pada pertumbuhan dan sekresi kelenjar seks
aksesori laki-laki (Wennbo et al, 1997; Steger et al, 1998). Tingkat prolaktin normal mungkin
penting untuk mempertahankan libido. Meskipun kadar prolaktin rendah tidak selalu patologis,
hiperprolaktinemia menghilangkan pulsatilitas gonadotropin dengan mengganggu pelepasan
GnRH episodik. Selain itu, hipofisis anterior mengandung sel-sel yang mengeluarkan hormon
glikoprotein lainnya: hormon adrenokortikotropik (ACTH), hormon pertumbuhan (GH), dan
hormon perangsang tiroid (TSH). Hormon glikoprotein ini juga dapat memiliki efek yang
signifikan pada fungsi reproduksi laki-laki.

Testis

Kejantanan dan kesuburan pria yang normal membutuhkan kolaborasi dari testis eksokrin
dan endokrin (lihat Gambar 20-2). Kompartemen interstisial, terutama terdiri dari sel Leydig,
bertanggung jawab untuk steroidogenesis. Tubulus seminiferus menghasilkan spermatozoa.
Produksi testosteron normal pada pria adalah sekitar 5 g / hari, dan sekresi terjadi dalam teredam,
tidak teratur, pulsatil (nyctehemeral). Testosteron dimetabolisme menjadi dua metabolit aktif
utama dalam jaringan target: (1) androgen dihidrotestosteron utama (DHT) dari aksi 5α-
reduktase dan (2) estrogen estradiol melalui aksi aromata. DHT adalah androgen yang jauh lebih
kuat daripada testosteron. Pada sebagian besar jaringan perifer, reduksi testosteron menjadi DHT
diperlukan untuk tindakan androgen, tetapi pada testis dan otot skeletal, konversi ke DHT tidak
penting untuk aktivitas hormonal. Situs utama dari aksi FSH adalah pada sel Sertoli dalam
tubulus seminiferus. Sebagai respon terhadap FSH, sel Sertoli menghasilkan protein pengikat
androgen, transferin, laktat, seruloplasmin, clusterin, aktivator plasminogen, prostaglandin, dan
faktor pertumbuhan. Melalui faktor-faktor yang dimediasi FSH ini, pertumbuhan tubulus
seminiferus dirangsang selama pengembangan, dan produksi sperma dimulai selama masa
pubertas. Menariknya, penelitian tikus FSH mengemukakan bahwa FSH tidak penting untuk
spermatogenesis, karena tikus yang terkena dapat subur (Levallet et al, 1999). Pada manusia,
diperkirakan bahwa FSH diperlukan untuk spermatogenesis normal (Tapanainen et al, 1997).
Testis juga menghasilkan hormon protein inhibin dan aktivin (Itman et al, 2006).
 Inhibin adalah protein 32-kD yang dibuat oleh sel Sertoli yang menghambat pelepasan
FSH dari hipofisis. Di dalam testis, produksi inhibin dirangsang oleh FSH dan bekerja dengan
umpan balik negatif di hipofisis atau hipotalamus. Activin, protein testis dengan homologi
struktural dekat untuk mengubah faktor pertumbuhan - β, memberikan efek stimulasi pada
sekresi FSH. Reseptor aktivin ditemukan di sejumlah jaringan ekstragonadal, menunjukkan
bahwa hormon ini mungkin memiliki faktor pertumbuhan atau peran pengaturan dalam tubuh.
Penekanan umpan balik negatif dari pelepasan GnRH oleh testosteron terjadi melalui reseptor
androgen (AR) yang ada di neuron hipotalamus dan di hipofisis. Dalam studi mutasi genetik,
jelas bahwa baik testosteron dan estrogen berpartisipasi dalam umpan balik negatif (Shupnik dan
Schreihofer, 1997). Hasil umpan balik negatif steroid terutama dari pengikatan AR ke
testosteron, dengan kontribusi yang lebih kecil dari pengikatan estradiol. Umpan balik
testosteron terjadi terutama di hipotalamus, sedangkan umpan balik estrogen ke hipofisis
(Santen, 1975). Juga tampak bahwa meskipun testosteron adalah pengatur utama sekresi LH,
estradiol (bersama dengan inhibin dari sel Sertoli) adalah pengatur utama sekresi FSH (Hayes et
al, 2001).

Pengembangan Sumbu HPG

Penentuan jenis kelamin secara genetis ditentukan pada manusia. Gen kritis untuk
penentuan jenis kelamin adalah SRY (gen Y yang menentukan jenis kelamin) pada lengan
pendek kromosom Y. Produk gen SRY adalah protein dengan urutan kotak kelompok mobilitas
tinggi (HMG), sebuah motif pengikatan DNA yang sangat lestari yang mengikat DNA. Efek
lentur DNA ini mengubah ekspresi gen, yang mengarah ke pembentukan testis dan kemudian ke
fenotipe laki-laki. Namun, gen SRY tidak bertindak secara terpisah untuk menentukan jenis
kelamin manusia. DAX1, gen reseptor hormon inti, dapat mengubah aktivitas SRY selama
pengembangan dengan menekan gen hilir ke SRY yang biasanya menginduksi diferensiasi testis.
Gen kedua, WNT4, sebagian besar terbatas pada ovarium dewasa, mungkin juga berfungsi
sebagai gen "antitestis". Penemuan gen ini telah mengubah secara signifikan teori penentuan
jenis kelamin. Di masa lalu, genotipe perempuan dianggap sebagai jalur pengembangan
"default," SRY-negatif. Sekarang jelas bahwa gen seperti WNT4 dan DAX1 dapat secara proaktif
menginduksi perkembangan gonad betina, bahkan di hadapan SRY (DiNapoli dan Capel, 2008).

Setelah seks gonad ditentukan, sel Leydig membuat testosteron yang menginduksi
perkembangan genitalia interna (Gambar 20-3). Sel Leydig juga mensintesis insulin-seperti-3
untuk meningkatkan migrasi testis transabdominal ke dalam skrotum. DHT mem-masculinizes
anlage genital untuk membentuk genitalia eksterna (lihat Gambar 20-3). Selain itu, sel Sertoli
dalam testis yang sedang berkembang mensintesis zat penghambat mullerian (MIS, AMH) yang
mencegah duktus mullerian berkembang menjadi uterus dan tuba fallopi dan membuat sel-sel
kuman awal diam di testis (Gambar 20-4). Kekurangan dalam jalur perkembangan ini umumnya
menghasilkan cacat lahir atau gangguan interseks. Hubungan umpan balik hormonal dalam
sumbu HPG juga menjadi mapan selama kehamilan. Ekspresi protein kisspeptin sebagian
bertanggung jawab untuk mengaktifkan neuron GnRH dan memicu pelepasan GnRH. Selain itu,
SF-1, reseptor nuklir orphan, disekresikan dengan mengembangkan sel Sertoli dan berkontribusi
terhadap pengembangan sumbu HPG (Val et al, 2003).
 Setelah penarikan steroid plasenta saat lahir, ada periode tinggi
sekresi gonadotropin pada neonatus. Selanjutnya, ketika sensitivitas aksis terhadap gonadotropin
meningkat, sekresi FSH dan LH jatuh ke tingkat rendah karakteristik masa kanak-kanak.
Pubertas dimulai dengan GnRH berdenyut, menyebabkan gonadotropin meningkat ke tingkat
dewasa dan, selanjutnya, untuk meningkatkan hormon seks. Kapasitas hipotalamus untuk
menghasilkan pulsa GnRH muncul saat pubertas, biasanya dimulai sekitar tahun ke-12. Pubertas
dimulai pada pertumbuhan kritis, berat badan, dan tingkat gizi untuk anak laki-laki dan
perempuan, dan kemungkinan diprakarsai oleh kisspeptin, melatonin, dan leptin (Clement et al,
1998). Hormon adiposit leptin adalah sinyal pengaturan tubuh yang mengatur ukuran simpanan
lemak, dan ada semakin banyak bukti bahwa leptin memodulasi aktivitas hipotalamus dan
pituitari (Caprio dkk, 1999; Kiess dkk, 1999; Quinton dkk, 1999).

Gambar 20–3. Diagram perkembangan genitalia internal dan eksternal. Testosteron adalah
steroid androgenik utama yang bertanggung jawab untuk mengembangkan genitalia eksterna
pria, sedangkan dihidrotestosteron adalah androgen utama yang bertanggung jawab untuk
pengembangan alat kelamin pria.
Gambar 20–4. Awal jalur diferensiasi laki-laki. MIF / MIS, faktor / substitusi penghambat
mullerian. (Diadaptasi dari Turek PJ: Infertilitas pria. Dalam: Tanagho EA, McAninch JC, editor.
Urologi Smith. Ed. Ke-16. Stamford, CT: Appleton & Lange; 2008 [bab 44–13].)

Penuaan dan Axis HPG

Penurunan progresif dalam testosteron dan produksi sperma terjadi dengan usia, sehingga
pria pada dekade ke-7 memiliki kadar testosteron plasma rata-rata 35% lebih rendah daripada
pria muda (Vermeulen et al, 1995). Konsekuensi dari hal ini adalah suatu fenomena yang secara
beragam disebut menopause laki-laki, laki-laki klimakterik, andropause, atau, lebih tepat,
defisiensi androgen parsial pada pria tua (PADAM). Perubahan pada epitel seminiferus dengan
usia termasuk penurunan volume dan panjang tubulus seminiferus. Penurunan produksi sperma
dalam testis yang lebih tua tampaknya berasal dari penurunan proliferasi sel kuman daripada
degenerasi seluler. Sejalan dengan itu, tingkat FSH juga meningkat seiring bertambahnya usia,
dengan nilai rata-rata tiga kali lipat lebih tinggi pada pria yang lebih tua daripada pria yang lebih
muda. Etiologi penurunan usia dalam fungsi sumbu HPG adalah multifaktorial. Produksi
testosteron berkurang karena penurunan jumlah sel Leydig dan peningkatan protein pengikat
testosteron. Variasi testosteron diurnal juga hilang pada pria lanjut usia. Ada juga bukti
tanggapan tanggapan HPG tumpul terhadap testosteron rendah (meskipun pada umumnya
gonadotropin tingkat tinggi) dan stimulasi GnRH. Akhirnya, GnRH pulsatil normal
pelepasan digantikan oleh pulsa tidak teratur yang kurang efektif dalam merangsang pelepasan
gonadotropin (Mulligan et al, 1997). Kombinasi dari efek ini kemungkinan bertanggung jawab
untuk mengurangi fungsi sumbu HPG dengan usia pada pria.
TESTIS

Anatomi

Testis adalah organ ovoid putih yang normalnya 15 sampai 25 mL volume (Prader, 1966)
dan memiliki panjang 4,5 hingga 5,1 cm (Tishler, 1971; Winter dan Faiman, 1972). Tunica
albuginea memiliki sel-sel otot polos yang tentu saja melalui jaringan terutama collagenous
(Langford dan Heller, 1973). Sel-sel otot polos ini dapat memberikan kemampuan kontraktil ke
kapsul (Rikmaru dan Shirai, 1972), dapat mempengaruhi aliran darah ke testis (Schweitzer,
1929), dan mempromosikan aliran cairan tubulus seminiferus keluar dari testis (Davis dan
Horowitz, 1978). ). Parenkim testis dibagi menjadi kompartemen yang dipisahkan oleh septa.
Setiap septum membagi tubulus seminiferus ke lobus yang masing-masing berisi arteri
sentrifugal. Tubulus seminiferus individu pelabuhan mengembangkan sel kuman dan jaringan
interstitial. Jaringan interstisial terdiri dari sel Leydig, sel mast, makrofag, saraf, dan pembuluh
darah dan limfa. Pada manusia, jaringan interstitial terdiri 20% hingga 30% dari total volume
testis (Setchell dan Brooks, 1988).

Hubungan antara tubulus seminiferus dan anatomi jaringan interstisial ditunjukkan pada
Gambar. 20-5. Tubulus Seminiferous panjang, sangat melingkar, dan dilingkarkan. Kedua ujung
biasanya berakhir pada testis rete. Diperkirakan bahwa panjang gabungan 600-1200 tubulus
dalam testis manusia adalah sekitar 250 meter (Lennox dan Ahmad, 1970) (Gambar 20–6).
"Hub" testis, juga diistilahkan rete testis, menyatu untuk membentuk 6 sampai 12 duktus
efferentes yang membawa cairan testis dan spermatozoa ke dalam epididimis caput (lihat
Gambar 20–6). Suplai arteri ke testis dan epididimis berasal dari tiga sumber: arteri spermatika
internal, arteri deferential (vasal), dan arteri spermatic (atau cremasteric) eksternal (Harrison dan
Barclay, 1948). Arteri spermatika internal muncul dari aorta perut dan berhubungan erat dengan
pleksus vena pampiniformis. Susunan vaskular di dalam pleksus pampiniformis, dengan arteri
dan vena yang berlawanan, memfasilitasi pertukaran panas dan molekul kecil. Misalnya,
testosteron secara pasif berdifusi dari vena ke arteri dengan cara terbatas konsentrasi (Bayard et
al, 1975).

Pertukaran panas berlawanan pasokan darah arteri ke testis yang 2 ° C sampai 4 ° C lebih
rendah dari suhu rektal pada pria normal (Agger, 1971). Hilangnya perbedaan suhu dikaitkan
dengan disfungsi testis pada pria dengan varikokel (Goldstein dan Eid, 1989) dan cryptorchidism
(Marshall dan Edler, 1982). Karena korda spermatika umumnya dibedah selama perbaikan
varikokel, ini adalah pembedahan yang relevan untuk mengetahui bahwa arteri tunggal diamati
pada 50% dari tali spermatika, dengan dua arteri dalam 30% dan tiga arteri dalam 20% kasus
(Beck et al, 1992). ). Lebih rendah daripada pleksus pampiniform skrotum dan dekat testis
mediastinum, arteri spermatika sangat bergulung dan bercabang sebelum memasuki testis.
Interkoneksi yang luas, terutama antara arteri spermatic dan deferential internal, memungkinkan
pemeliharaan viabilitas testis bahkan setelah pembagian arteri spermatic internal (Gambar 20-7).
Dari studi angiografi, arteri tunggal memasuki testis pada 56% kasus; dua cabang masuk dalam
31% kasus dan tiga atau lebih cabang di 13% testis (Kormano dan Suoranta, 1971). Pada pria
dengan arteri testis tunggal, interupsi dapat menyebabkan atrofi testis (Silber, 1979).
 Arteri testis menembus tunika albuginea dan kemudian melakukan perjalanan inferior
sepanjang permukaan posterior testis dalam parenkim. Percabangan arteri melewati anterior atas
parenkim testis. Cabang-cabang arteri testis utama juga berjalan di atas kutub inferior testis,
lewat di anterior dan bercabang di atas permukaan testis. Lokasi pembuluh ini secara klinis
penting, karena mereka dapat terluka selama prosedur biopsi orchiopexy atau testis (Jarow, 1991;
Schlegel dan Su, 1997). Bagian tengah testis memiliki pembuluh yang relatif lebih sedikit
dibandingkan dengan area testis yang superior atau inferior. Arteri individu ke tubulus
seminiferus, disebut arteri sentrifugal, perjalanan dalam septa yang mengandung tubulus. Cabang
arteri sentrifugal menimbulkan arteriol yang memasok kapiler intertubular dan peritubular
individu (Muller, 1957). Kapiler intertubular terletak di dalam kolom jaringan interstitial,
sedangkan kapiler yang menyerupai tangga yang berjalan di dekat tubulus seminiferus disebut
kapiler peritubulus. Melalui kompleks vaskular ini, testis manusia dilengkapi dengan 9 mL darah
per 100 g jaringan per menit (Pettersson et al, 1973).

Pembuluh darah di dalam testis tidak biasa karena mereka tidak berjalan dengan arteri
intratesticular yang sesuai. Vena parenkim kecil kosong ke dalam baik vena pada permukaan
testis, atau ke dalam kelompok vena dekat testis mediastinum yang berjalan sepanjang testis rete
(Setchell dan Brooks, 1988). Dua set vena ini bergabung bersama dengan vena deferential untuk
membentuk pleksus pampiniformis saat mereka naik ke dalam skrotum. Pleksus vena
Pampiniform adalah dinding tipis, yang kemungkinan berkontribusi pada difusi pasif testosteron
dan pertukaran suhu dengan arteri spermatika terkait erat.

Testis tidak memiliki persarafan somatik yang diketahui. Ini menerima persarafan otonom
terutama dari saraf intermesenteric dan pleksus ginjal (Mitchell, 1935). Saraf ini berjalan di
sepanjang arteri testis ke dalam testis. Tampaknya bahwa persarafan adrenergik testis terutama
terbatas pada pembuluh darah kecil yang memasok gugus sel Leydig yang dapat meregulasi
steroidogenesis sel Leydig (Baumgarten et al, 1968; Turnbull dan Rivier, 1997). Diperkirakan
bahwa tonus vaskular pada testis mungkin melibatkan regulasi pada beberapa tingkatan (Linzell
dan Setchell, 1969), termasuk autoregulasi arteri kapsuler (Davis et al, 1990), variasi regional
berdasarkan kebutuhan metabolik lokal dan diatur oleh peptida seperti atrium. peptida natriuretik
(Collin et al, 1997), dan membantu transportasi molekul seperti LH melintasi endotelium
vaskular (Milgrom et al, 1997). Memang, pengamatan ini menunjukkan fungsi yang sangat
khusus untuk microvasculature dari testis (lihat review oleh Desjardins [1989]).Limfatik yang
menonjol dapat diamati di dalam korda spermatika (Hundeiker, 1971). Obstruksi duktus ini
menghasilkan dilatasi interstitium testis tetapi bukan tubulus seminiferus, menunjukkan bahwa
ruang interstitial dikeringkan oleh limfatik, tetapi tubulus seminiferus tidak. Obstruksi limfatik
juga dapat menyebabkan pembentukan hidrokel, komplikasi yang diketahui dari prosedur-
prosedur varicocelectomy dan herniorrhaphy tertentu. Sperma yang mengandung cairan
intratubular yang memandikan sel Sertoli mengalir dari tubulus seminiferus ke dalam testis rete
dan, kemudian, ke dalam epididimis caput. Cairan ini, isosmotik dengan plasma, dianggap
terutama berasal dari tubulus seminiferus (Setchell dan Brooks, 1988). Reabsorpsi cairan ini
dalam testis rete dan duktus eferen diatur oleh estrogen (Lee et al, 2000). Komposisi cairan
tubular sangat berbeda dari plasma darah atau limfatik, menunjukkan bahwa substansi tidak
mudah difusibel ke dalam dan keluar dari tubulus (Setchell dan Waites, 1975). Ini telah
menyebabkan konsep "penghalang darah-testis" untuk dibahas nanti.
 Gambar 20–5. Memindai mikrograf
elektron dari permukaan potongan testis
manusia. Perhatikan hubungan jaringan
interstisial dengan tubulus seminiferus.
(Dari Christensen AK. Leydig cells.
Dalam: Greep RO, Astwood EB, editor.
Handbook of physiology. Washington,
DC: American Physiology Society; 1975.
hal. 57–94.)

Gambar 20–6. Gambar testis manusia

menunjukkan tubulus seminiferus (panjang
250 meter), epididimis (panjang 3 hingga 4
meter), dan vas deferens. (Berdasarkan
Hirsh AV. Persiapan anatomi testis manusia
dan epididimis dalam Koleksi Hunterian
Glasgow. Hum Reprod Update 1995; 1:
515–21.)
Gambar 20–7. Ilustrasi
skematis dari keterkaitan
antara spermatic internal,
spermatic eksternal
(cremasteric), dan pembuluh
deferential di daerah
peritesticular dan tali
spematic.
Cytoarchitecture

Interstitium

Leydig Cells. Testis interstitium mengandung pembuluh darah, limfatik, fibroblas,

makrofag, sel mast, dan sel Leydig (Gambar 20–8). Sel Leydig bertanggung jawab untuk
sebagian besar produksi steroid testis. Sel Leydig berdiferensiasi dari sel prekursor mesenkimal
pada minggu ke 7 kehamilan. Aktivasi steroidogenesis sel Leydig berkorelasi dengan onset
diferensiasi androgen-dependent sistem reproduksi laki-laki. Meskipun jelas bahwa sel-sel
Leydig mengekspresikan enzim steroidogenik sebelum menjadi responsif terhadap LH (El-
Gehani dkk, 1998; Majdic et al, 1998), mereka juga berdiferensiasi dari sel-sel prekursor di
bawah pengaruh LH, gonadotropin chorionik yang berasal dari plasenta ( HCG), dan dari efek
faktor parakrin lokal seperti IGF-1 (Huhtaniemi dan Pelliniemi, 1992; Teerds dan Dorrington,
1993; Le Roy et al, 1999).

Pada 2 sampai 3 bulan setelah lahir, gelombang kedua diferensiasi sel Leydig terjadi
sebagai respons terhadap produksi gonadotropin dari hipofisis, peningkatan kadar testosteron
secara singkat pada bayi. Androgen yang dihasilkan selama kehidupan neonatus laki-laki awal
dianggap sebagai hormon yang menanamkan hipotalamus, hati, dan prostat sehingga mereka
merespon dengan tepat untuk stimulasi androgen di kemudian hari. Setelah pengaktifan kembali
sumbu HPG saat pubertas, analisis stereologis telah mengungkapkan bahwa satu testis dari
dewasa muda mengandung sekitar 700 juta sel Leydig (Kaler dan Neaves, 1978). Testosteron.
Testosteron, disintesis dari kolesterol, adalah steroid utama yang diproduksi oleh testis (Lipsett,
1974). Selain itu, banyak steroid C18, C19, dan C21 juga diproduksi (Lipsett, 1974; Ewing dan
Brown, 1977).

Kolesterol harus diangkut ke dalam mitokondria sel Leydig, di mana enzim pembelahan
rantai samping kolesterol mengubahnya menjadi pregnenolon. Tiga sumber utama kolesterol
dalam sel Leydig adalah (1) secara eksternal, dari lipoprotein yang dibawa darah dan
internalisasi kompleks reseptor kolesterol-lipoprotein, (2) dari sintesis de novo dari asetat, dan
(3) dari ester kolesterol yang disimpan dalam lemak tetesan. Perawatan penyimpanan kolesterol
adalah bagian dari fungsi istirahat normal sel Leydig; Stimulasi LH membangkitkan mobilisasi
kolesterol melalui aktivitas kolesterol esterase. Pregnenolone diangkut keluar dari membran
mitokondria ke dalam retikulum endoplasma halus, di mana ia diubah menjadi testosteron.
Testosteron berdifusi melintasi membran sel dan terperangkap di dalam cairan ekstraseluler dan
plasma darah oleh protein pengikat steroid.

Transportasi kolesterol ke membran bagian dalam mitokondria diatur oleh dua protein
transportasi: steroid protein pengaturan akut (StAR) dan reseptor benzodiazepine perifer (PBR).
LH mengikat memunculkan sintesis protein dalam sel Leydig, dan Star yang baru disintesis
mengandung urutan sinyal yang memungkinkannya untuk berulir melalui membran mitokondria
luar untuk memfasilitasi transportasi kolesterol (Stocco, 2000). PBR membentuk saluran untuk
kolesterol di membran mitokondria (Culty et al, 1999), tetapi tidak jelas apakah PBR secara
fungsional berinteraksi dengan StAR (West et al, 2001).
 Empat enzim utama yang berpartisipasi dalam biosintesis testosteron dari pregnenolone
adalah enzim pembelahan rantai samping kolesterol, dehidrogenase 3-hidroksisteroid, sitokrom
P450 17α-hidroksilase / C17-20-lyase, dan dehidrogenase 17-hidroksisteroid. Enzim, lokasi
kromosom, dan genetika molekuler dari enzim ini dijelaskan dengan baik (Payne and Hales,
2004). Mutasi gen dalam gen yang mengkodekan enzim ini telah dijelaskan dan gangguan yang
dihasilkan dari biosintesis androgen adalah penyebab ambiguitas seksual yang relatif jarang pada
laki-laki normal kromosom (Miller, 2002).

Gambar 20–8. Struktur halus sel Leydig manusia. Sel Leydig terjadi dalam kelompok di
interstitium antara tubulus seminiferus (kiri atas)Jaringan interstitial (kanan atas) mengandung
makrofag dan fibroblas dan kapiler dan pembuluh limfa. Organel yang paling melimpah dalam
sitoplasma sel Leydig adalah retikulum endoplasma halus (kiri bawah). Organel terlihat lebih
detail (kanan bawah). (Dari Christensen AK. Leydig sel. Dalam: Greep RO, Astwood WB, editor.
Buku pegangan fisiologi, bagian 7, Endokrinologi. Baltimore: Williams & Wilkins; 1975. Hak
Cipta 1975, The American Physiological Society, Bethesda, MD.)
 Pengendalian Sintesis Testosteron. Pengendalian steroidogenesis sel Leydig adalah
kompleks dan melibatkan baik faktor hipofisis dan non-hipertensi (Payne dan Youngblood,
1995). Pengatur yang paling penting dari produksi testosteron adalah LH. LH mengikat, melalui
siklik utusan kedua adenosine monophosphate (cAMP), memulai transportasi kolesterol ke
mitokondria. Peptida pituitari selain LH (misalnya, FSH dan prolaktin) memodifikasi respons
terhadap LH (Ewing, 1983). Lainnya, faktor non-hipotermal mampu memodifikasi produksi
steroid oleh sel Leydig termasuk GnRH (Sharpe, 1984), inhibin dan activin (Bardin et al, 1989),
faktor pertumbuhan epidermal (EGF), IGF-1, dan mengubah growth factor-β (TGF -β) (Ascoli
dan Segaloff, 1989; Saez et al, 1991), prostaglandin (EikNes, 1975), dan stimulasi adrenergik
(Eik-Nes, 1975). Bahkan, penghambatan langsung dari steroidogenesis sel Leydig juga dapat
terjadi melalui estrogen dan androgen (Ewing, 1983; Darney et al, 1996).

Gambar 20–9. Tingkat testosteron darah perifer pada laki-laki manusia selama siklus hidup.
Puncak testosteron janin terjadi antara 12 dan 18 minggu kehamilan (sudut kiri bawah; usia
kehamilan tidak ditampilkan). Puncak neonatal terjadi pada sekitar 2 bulan usia. Testosteron
menurun ke tingkat rendah selama periode prapubertas. Peningkatan pubertas pada testosteron
terjadi antara 12 dan 17 tahun. Konsentrasi testosteron pada orang dewasa mencapai maksimum
selama dekade kedua atau ketiga kehidupan dan kemudian menurun perlahan-lahan melalui
dekade ke-5. Testosteron menurun secara dramatis selama penuaan. Inset A menunjukkan ritme
tahunan dalam konsentrasi testosteron pada laki-laki manusia. Puncak dan nadir terjadi pada
musim gugur dan musim semi, masing-masing. Inset B menunjukkan ritme harian dalam
konsentrasi testosteron. Puncak dan nadir terjadi di pagi dan sore hari, masing-masing. Inset C
menunjukkan fluktuasi yang sering dan tidak teratur dalam konsentrasi testosteron. (Dari Ewing
LL, Davis JC, Zirkin BR. Peraturan fungsi testis: pandangan spasial dan temporal. Dalam: Greep
RO, editor. Ulasan internasional fisiologi. Baltimore: University Park Press; 1980. hal. 41.)
 Siklus testosteron. Kadar testosteron darah berubah secara dramatis selama kehidupan
janin manusia, neonatal, dan dewasa. Gambar. 20-9 menunjukkan bahwa puncak testosteron
terjadi pada janin manusia antara 12 dan 18 minggu kehamilan. Puncak testosteron lainnya
terjadi pada sekitar 2 bulan usia. Puncak testosteron ketiga terjadi selama 2 atau 3 dekade
kehidupan. Setelah ini, ada dataran tinggi, dan kemudian penurunan yang lambat seiring
bertambahnya usia. Ditumpangkan pada ini, ada ritme tahunan dan harian produksi testosteron
(lihat Gambar. 20–9, insets A dan B) dan fluktuasi harian yang tidak teratur pada testosteron
(lihat Gambar 20-9, inset C). Perubahan temporal dalam produksi testosteron selama hidup
manusia ini mencerminkan interaksi kompleks antara kelenjar pituitari dan testis. Puncak
testosteron berhubungan secara temporal dengan peristiwa perkembangan berikut: (1)
diferensiasi dan perkembangan saluran reproduksi janin, (2) organisasi neonatal atau
"pencetakan" jaringan target bergantung androgen, (3) maskulinisasi laki-laki pada pubertas, dan
(4) pemeliharaan pertumbuhan dan fungsi organ bergantung androgen pada orang dewasa. Topik
ini telah ditinjau secara menyeluruh oleh Swerdloff dan Heber (1981).

Tubulus Seminiferous

Tubulus seminiferus terdiri dari sel-sel germinal dan sel pendukung dan merupakan
lingkungan yang unik untuk produksi gamet. Sel pendukung termasuk sel Sertoli dan sel fibrosit
dan myoid dari membran basal. Sel-sel germinal termasuk populasi sel induk yang membelah
secara perlahan, spermatogonia dan spermatosit yang lebih cepat berproliferasi, dan spermatid
bermetamorfosa.

Sel Sertoli. Tubulus seminiferus dilapisi dengan sel Sertoli yang terletak di membran
basement tubular dan memperpanjang percabangan sitoplasma ke lumennya (Gambar. 20-10).
Fitur ultrastructural sel Sertoli dijelaskan dengan baik (Bardin et al, 1994). Mereka memiliki
nuklei berbentuk tidak teratur, nukleolus menonjol, indeks mitosis rendah, dan menunjukkan
kompleks junctional yang ketat yang unik antara sel Sertoli yang berdekatan. Persimpangan ketat
ini adalah hambatan interseluler terkuat di tubuh. Mereka membagi ruang tubulus seminiferus
menjadi basal (membran basement) dan kompartemen adluminal (lumen) (lihat Gambar 20-10).

Pengaturan anatomi ini membentuk dasar untuk "penghalang darah-testis" dan

memungkinkan spermatogenesis terjadi di situs imunologi istimewa. Sel Sertoli berfungsi
sebagai sel “perawat” untuk spermatogenesis, sel kuman berkembang yang dikembangkan yang
diatur antara proyeksi sitoplasma sel Sertoli. Spermatogonia yang tidak berdiferensiasi berada di
dekat membran basalis tubulus, sedangkan spermatosit dan spermatid yang lebih maju terletak di
dekat permukaan luminal. Dengan demikian sel Sertoli adalah epitel terpolarisasi di mana
pangkalan mendekati lingkungan plasma, dan puncaknya pelabuhan lingkungan yang unik untuk
tubulus seminiferus (Ewing et al, 1980). Sel Sertoli memelihara perkembangan sel kuman
dengan: (1) menyediakan lingkungan mikro khusus adluminal, (2) mendukung sel germinal
melalui junction gap antara Sertoli dan sel germinal, dan (3) memungkinkan migrasi sel kuman
berkembang dalam tubulus (lihat Gambar. 20 –10).
 Persimpangan ketat antara sel Sertoli secara konstan dirombak untuk memungkinkan
"pembukaan" dan "penutupan" yang diperlukan untuk interaksi dan migrasi sel germinal (Mruk
dan Cheng, 2004). Kompleks ligan-reseptor, seperti c-kit dan kit ligan, kemungkinan terlibat
dalam mediasi komunikasi antara kuman dan sel Sertoli. Sel Sertoli juga berpartisipasi dalam
fagositosis sel germinal dan menghasilkan dan mengeluarkan cairan dan molekul efektor
penting. Androgen-binding protein (ABP) adalah salah satu produk sekresi sel Sertoli yang
paling awal dijelaskan (Hansson dan Djoseland, 1972).

ABP adalah pembawa androgen intraseluler dalam sel Sertoli. Dengan mengikat
testosteron, ABP mempertahankan androgen tingkat tinggi (50 kali lipat, seperti yang diamati
dalam serum) dalam tubulus seminiferus. Testosteron juga memainkan peran penting dalam
pengaturan fungsi sel Sertoli, termasuk produksi ABP (Griswold, 1988). Inhibin adalah Sertoli
yang diturunkan dari sel dan memainkan peran pengaturan penting dalam lingkaran umpan balik
negatif sekresi FSH. Inhibin B adalah muncul sebagai penanda endokrin penting dari fungsi sel
Sertoli dalam evaluasi infertilitas pria. Sebagai penjaga perlindungan imunologi di testis, sel
Sertoli mempertahankan lingkungan mikro sel kuman yang sepenuhnya berbeda dari plasma.
Dengan demikian, sel Sertoli mensekresi berbagai produk lain termasuk komponen matriks
ekstraseluler (lamin, kolagen tipe IV, dan kolagen tipe I) dan protein seperti ceruloplasmin,
transferin, glikoprotein 2, aktivator plasminogen, zat somatomedinlike, protein T, antigen HY,
clusterin, protein siklik, faktor pertumbuhan, dan somatomedin (Mruk dan Cheng, 2004).
Steroid, seperti DHT, testosteron, androstenediols, 17β-estradiol, dan banyak steroid C21 lainnya
juga diproduksi oleh sel Sertoli. (Ewing et al, 1980; Mather et al, 1983). Meskipun fungsi dari
banyak sel Sertoli - dan substansi yang berasal dari peritubular tidak jelas, penelitian lebih lanjut
akan mencerahkan pemahaman kita tentang bagaimana sel Sertoli mengatur dan mendukung
spermatogenesis.

Gambar 20–11. Langkah-langkah

spermatogenesis pada manusia.
Iklan, spermatogonium tipe gelap A;
Ap, tipe pucat A spermatogonium; B,
tipe B spermatogonium; II,
spermatosit sekunder; L, leptoten
spermatosit; P, spermatosit
pachytene; R, istirahat atau
preleptoten spermatosit primer; Rb,
sisa badan; Sa (a), Sb1 (b1), sb2
(b2), Sc (c), sd1 (d1), Sd2 (d2),
spermatid; Z, zygotene spermatosit.
Tabel ini menunjukkan sel-sel yang
membentuk enam tahap dari "siklus"
dari epitel seminiferus (I sampai VI):
D1, diakenesis; ID dan IID, divisi
maturasi pertama dan kedua
spermatosit. (Dimodifikasi dari
Clermont Y. Pembaruan
spermatogonia pada manusia. Am J
Anat 1966; 118: 509.)
Gambar 20–10. Representasi sel
Sertoli treeshaped dengan bagian
tengah menebal, atau "batang," dan
proses yang lebih halus, atau
"anggota badan." Perubahan
konfigurasi utama yang terjadi
selama spermatogenesis dicatat.
Perhatikan kompartemen basal,
intermediate, dan adluminal dari
epitel seminiferus. A, Spermatogonia
dan spermatosit awal berbagi posisi
pada lamina basal dan diselimuti
oleh sel Sertoli yang berdekatan yang
bergabung untuk membentuk
kompleks junctional yang ketat
(tempat penghalang darah-testis). B,
Sel Sertoli membentuk kompleks
junctional baik di atas dan di bawah
spermatosit leptoten-zygotene
karena mereka berpindah dari basal
ke adluminal kompartemen. C,
spermatosit memasuki kompartemen
adluminal ketika sambungan ketat
Sertoli berdisosiasi. D, spermatid
memanjang terletak di dalam ceruk
sempit batang sel Sertoli. E, Ketika
spermatid memanjang lebih jauh, sel
menjadi bersarang di dalam tubuh
sel Sertoli. Spermatid maju menuju
lumen epitelium untuk persiapan
spermiation. Hanya kepala sperma
yang tetap berhubungan intim
dengan sel Sertoli. Kontak sel-ke-sel
khusus: asterisk, kompleks
persimpangan desmosome-gap;
panah, spesialisasi ektoplasmik;
panah terisolasi, kompleks
tubulobulbar. (Dari Russell L. Sertoli-
kuman interaksi: review. Gamete Res
1980; 3: 179.)
 Sel Kuman. Dalam tubulus seminiferus manusia, sel germinal menimbulkan sekitar 123 ×
106 (kisaran: 21 hingga 374 × 106) spermatozoa setiap hari (Amann dan Howards, 1980). Ini
setara dengan produksi sekitar 1.200 sperma per detak jantung. Dalam tubulus seminiferus, sel
germinal disusun dalam urutan yang sangat teratur dari membran basal ke lumen. Analisis
morfologi dari berbagai sel germinal mengungkapkan setidaknya 13 jenis sel germinal yang
dapat dikenali pada testis manusia (Clermont, 1963; Heller dan Clermont, 1964) (Gambar 20–
11). Setiap tipe sel dianggap mewakili langkah yang berbeda dalam proses spermatogenik. Mulai
dari yang paling tidak sampai yang paling berbeda, berdasarkan penampilan morfologis, mereka
telah dinamai spermatogonia tipe gelap (Ad); tipe pucat A spermatogonia (Ap); tipe B
spermatogonia (B); preleptotene (R), leptotene (L), zygotene (z), dan spermatosit primer
pachytene (p); spermatosit sekunder (II); dan Sa, Sb, Sc, Sd1, dan Sd2 spermatid. Persimpangan
ketat dipertahankan spermatogonium dan spermatosit awal dalam kompartemen basal dan semua
sel germinal berikutnya di kompartemen adluminal.

Gambar 20–12. Mikrograf elektron daya rendah dari jaringan testis peritubular manusia. Jaringan
peritubular terletak di antara membran basal (bm) dari seminiferous epithelium (SE) dan jaringan
interstisial (IS). Jaringan peritubular memiliki tiga zona: lamella dalam (IL); lapisan myoid (M),
mengandung sel myoid (MY) dengan mikrofibril yang melimpah (Mf); dan lapisan adventitial
yang mengandung fibroblas (F). (Dari Hermo L, Lalli M, Clermont Y. Pengaturan elemen
jaringan ikat di dinding tubulus seminiferus manusia dan monyet. Am J Anat 1977; 148: 433-46.)
Struktur Peritubular

Tubulus seminiferus manusia dikelilingi oleh beberapa lapisan jaringan peritubular

(Hermo et al, 1977) (Gbr. 20–12). Lapisan adventitial luar terdiri dari fibrosit. Di lapisan tengah
adalah sel-sel myoid diselingi dengan jaringan ikat lamellae. Lapisan dalam terdiri dari matriks
kolagen. Pada manusia sel-sel myoid peritubular dianggap memiliki fungsi kontraktil (Toyama,
1977). Sel myoid aktif mengeluarkan komponen matriks ekstraseluler fibronektin dan kolagen
tipe I, dan menghasilkan lapisan kolagen dalam (Tung et al, 1984). Sel myoid juga dapat
mempengaruhi fungsi sel Sertoli dan diketahui berhubungan dengan sel Sertoli dalam interaksi
mesenkim-epitel yang tepat. Skinner dan rekan kerja (1988) mengisolasi faktor parakrin yang
diproduksi oleh sel myoid, P-Mod-S (peritubular memodifikasi Sertoli), yang sangat
mempengaruhi fungsi sintetis dan diferensiasi sel Sertoli in vitro. Sel peritubular manusia juga
telah ditunjukkan untuk mensekresi testosteron, dan mengerahkan aktivitas sekresi sel Sertoli
regulator (Cigorraga et al, 1994).

Blood Testis Barrier

Pewarna dan zat lain, ketika disuntikkan ke aliran darah hewan, akan cepat muncul di
seluruh jaringan tubuh tetapi gagal menembus daerah otak dan testis. Dari pengamatan ini,
konsep "penghalang darah-testis" berasal. Lebih tepat disebut "penghalang tubulus seminiferus-
darah," penghalang memiliki dua komponen: elemen anatomi atau mekanik dan elemen
fungsional. Penghalang mekanik dibuat, sebagian, oleh sel-sel mioid seperti otot yang
mengelilingi tubulus seminiferus (Dym dan Fawcett, 1970; Fawcett et al, 1970). Pengaturan lalu
lintas molekuler juga terjadi pada level sel-sel endotel kapiler. Namun, komponen terpenting dari
penghalang ini adalah sambungan ketat sinaptik antara Sertoli sel yang menghalangi jalannya
molekul besar dan limfosit. Unsur-unsur anatomi penghalang blood-testis ini diperlukan tetapi
tidak cukup untuk mempertahankan status "suaka" imunologi dalam tubulus, karena mereka
tidak diamati di daerah "terlindungi" lainnya dari saluran reproduksi (Tung et al, 1971; Brown
et). al, 1972). Jadi, meskipun penghalang mekanis berkontribusi pada isolasi testis, komponen
"fungsional" lainnya juga harus ada yang menekan respons imun normal. Beberapa mekanisme
kemungkinan bekerja bersama untuk melindungi sperma dari kehancuran.

Pertama, limfosit dialihkan oleh endotelium vaskular dan dikeluarkan dari daerah yang
rentan secara anatomi pada epitel germinal (Mahi-Brown et al, 1988). Kedua, kawasan rentan ini
terutama menampung sel-sel T-suppressor (el-Demiry et al, 1985; Anderson dan Hill, 1988).
Karena kekurangan dalam hubungan antigen-HLA, mungkin ada kurangnya presentasi antigen
sperma ke limfosit, mengganggu respon imun (Jenkins et al, 1987; Anderson dan Hill, 1988).
Ada juga bukti yang menunjukkan bahwa toleransi imunologi memainkan peran dalam
penghalang blood-testis fungsional. Tung dan rekan telah mengusulkan bahwa di dalam area
anatomis yang lebih lemah (rete testis, tubulus eferen, epididimis), ada kebocoran antigen
sperma yang kecil dan terus menerus (Tung, 1980). Kebocoran ini menghasilkan sel T-
suppressor dan toleransi kekebalan, mirip dengan protokol desensitisasi untuk alergen
lingkungan umum. Namun, dengan tantangan antigenik yang lebih besar, hasil respon imun yang
benar (Turek, 1997).
 Sitokin dapat berkontribusi terhadap toleransi kekebalan tubuh, termasuk interferon
gamma, reseptor Fc terlarut, dan mengubah faktor pertumbuhan β (Perussia et al, 1987; Ben
Rafael, 1992; Turek, 1997). Selain itu, androgen memiliki aktivitas imunosupresif ringan dan
juga muncul untuk membantu mengatur kekebalan (Diemer et al, 2003).

Mengapa penghalang blood-testis ada? Karena berkembang di spermarche, ketika

spermatogenesis dimulai saat pubertas (Kormano, 1967), kemungkinan besar penting untuk
meiosis. Selain itu, secara imunologik dapat mengisolasi perkembangan gamet jantan yang tidak
dikenali sebagai "diri" oleh sistem kekebalan pria dewasa. Dalam pengertian ini, nilai
penghalang blood-testis sepenuhnya terwujud setelah pubertas, karena "antigen" asing pada sel
kuman postmeiotic hanya ada setelah spermarche. Penghinaan testis seperti biopsi, torsi, atau
trauma tidak akan menginduksi antibodi antisperma jika terjadi sebelum pubertas. Setelah
pubertas, bagaimanapun, infertilitas imunologi adalah risiko yang diketahui (Turek, 1997).
Secara klinis, sawar darah-testis juga dapat membatasi akses kemoterapi ke sel-sel kanker yang
diasingkan di belakangnya dan mengakibatkan kekambuhan kanker yang terisolasi di dalam
testis.

Spermatogenesis

Spermatogenesis adalah proses reduksi DNA dan metamorfosis sel germinal yang sangat
kompleks dan terspesialisasi. Penelitian yang lebih tua memperkirakan bahwa seluruh proses
pada manusia membutuhkan sekitar 64 hari (Clermont, 1972). Namun, penelitian kinetik in-vivo
baru-baru ini pada pria sehat mengungkapkan bahwa total waktu untuk menghasilkan sperma
ejakulasi berkisar 42-76 hari, menunjukkan bahwa durasi spermatogenesis dapat bervariasi
secara luas di antara individu (Misell et al, 2006) (Gambar. 20–13).

Spermatogenesis melibatkan :
(1) fase proliferatif sebagai spermatogonium membagi untuk mengganti jumlah mereka
(pembaruan diri) atau berdiferensiasi menjadi sel anak yang menjadi gamet dewasa;
(2) fase meiosis ketika sel-sel germinal menjalani pembelahan reduksi, menghasilkan haploid
(separuh pelengkap DNA normal) spermatid;
(3) fase spermiogenesis di mana spermatid menjalani metamorfosis mendalam untuk menjadi
matang spermatozoa. (Untuk ulasan yang sangat baik, lihat Steinberger, 1976, dan de Kretser dan
Kerr, 1988.)

Siklus spermatogenesis melibatkan pembagian sel induk spermatogonial primitif ke dalam

sel germinal berikutnya. Beberapa siklus spermatogenesis hidup berdampingan dalam epitel
germinal pada satu waktu, dan mereka digambarkan secara morfologis sebagai tahapan. Jika
spermatogenesis dilihat dari satu titik tetap dalam tubulus seminiferus, enam asosiasi atau
tahapan seluler yang dapat dikenali ada dalam bentuk yang dapat diprediksi dan konstan pada
manusia (Heller dan Clermont, 1964) (lihat Gambar 20–11). Selain itu, ada juga organisasi
spesifik siklus spermatogenik dalam ruang tubular, disebut gelombang spermatogenik. Bukti
terbaik menunjukkan bahwa spermatogenesis manusia ada dalam pengaturan sel spiral atau
heliks yang memastikan produksi sperma adalah proses kontinyu dan bukan pulsatil (Schulze,
1989) (Gbr. 20-14).
Gambar 20–13. Saatnya membuat dan ejakulasi sperma manusia. Kurva pelabelan spermatosit
gabungan untuk 11 individu dengan kualitas air mani normal yang mencerna 50 mL 2H2O dua
kali sehari selama 3 minggu. Perhatikan bahwa sperma ejakulasi baru ditemukan segera setelah
42 hari setelah menelan label, dan bahwa ada variasi interindividual yang cukup besar dalam
waktu untuk membuat dan ejakulasi sperma di antara laki-laki normal. (Dari Misell LM,
Holochwost D, Boban D, et al. Metode spektrometri isotop stabil / massa untuk mengukur
kinetika spermatogenesis manusia in vivo. J Urol 2006; 175: 242-46.)

Testis Stem Cell Migration, Pembaruan, dan Proliferasi

Testis Stem Cell Migration. Selama perkembangan prenatal awal, sel germinal primordial
bermigrasi ke punggungan gonad dan berhubungan dengan sel Sertoli untuk membentuk pita
testis primitif (Witschi, 1948). Sel induk germline primitif ini disebut gonosit setelah gonad
berdiferensiasi menjadi testis dengan membentuk tali seminiferus. Mereka disebut
spermatogonia setelah migrasi ke pinggiran tubulus (Gondos dan Hobel, 1971). Menariknya, sel-
sel kuman yang bermigrasi awal ini memiliki sifat yang sangat mirip dengan sel induk embrio
dan kemungkinan merupakan sumber tumor sel germinal seminoma dewasa (Ezeh et al, 2005).
Testis Stem Cell Renewal. Spermatogonia dalam ceruk sel induk testis diisi ulang dalam proses
yang disebut pembaruan sel induk. Sistem reseptor-faktor pertumbuhan reseptor ligan / reseptor
c-kit dan faktor niche faktor neurotropik sel garis glenal yang diturunkan (GDNF) tampaknya
terlibat dalam proses ini (Oatley dan Brinster, 2008). Bahkan, reseptor c-kit adalah penanda sel
punca spermatogonial sel pada tikus (Dym, 1994) dan spermatogenesis pada tikus adalah proses
c-kit-dependent, sedangkan spermatogonial sel induk pembaruan mungkin c-kit-independen
(Yoshinaga et al, 1991). Studi terbaru juga menunjukkan bahwa sel induk spermatogonial
manusia dapat diprogram ulang secara in vitro untuk menjadi sel induk embrio (Conrad et al,
2008; Kossack et al, 2009) (Gambar 20–15).
 Diperoleh dari biopsi testis dewasa, sel-sel seperti embrio mengekspresikan penanda
yang berbeda dari pluripotency (OCT-4, SOX-2, STELLAR, GDF-3), dapat membentuk semua
tiga lapisan kuman, mempertahankan kariotipe normal, membentuk teratoma, dan
mengekspresikan sesuai tingkat penanda epigenetik dan telomerase (Kossack et al, 2009).
Temuan ini menunjukkan bahwa, di masa depan, testis dapat menjadi sumber sel induk embrio
yang spesifik pasien untuk terapi berbasis sel. Testis Stem Cell Proliferation. Pada manusia,
pucat tipe A (Ap) spermatogonia di basal, ceruk sel induk dari tubulus seminiferus membagi
pada interval 16 hari (Clermont, 1972) untuk membentuk B spermatogonia. Spermatogonia B
berkomitmen untuk menjadi spermatosit, tetapi sitoplasma antara sel anak spermatogonium tetap
bergabung setelah mitosis, membentuk jembatan sitoplasmik antara sel yang berdekatan.
Jembatan sitoplasma ini diamati antara semua kelas sel germinal di seluruh spermatogenesis
(Ewing et al, 1980). Jembatan-jembatan ini dapat menjadi penting untuk mensinkronisasi
proliferasi sel dan diferensiasi, dan mungkin untuk pengaturan ekspresi gen.

Gambar 20-14. Heliks konfigurasi siklus epitel tubulus seminiferus pada manusia, membentuk
tumpang tindih "gelombang" dari spermatogenesis yang menjaga produksi sperma tetap konstan.
(Dari Schulze W, Rehder U. Organisasi dan morfogenesis epitel seminiferus manusia. Cell Tissue
Res 1984; 237: 395–407.)
Meiosis

Sel somatik bereplikasi dengan mitosis, di mana sel-sel anak perempuan yang secara
genetik identik terbentuk. Sel-sel kuman bereplikasi dengan meiosis, di dimana materi genetik
dibelah dua untuk memungkinkan reproduksi. Meiosis menghasilkan keragaman genetik,
menyediakan sumber bahan yang lebih kaya di mana seleksi alam dapat bertindak. Replikasi sel
dengan mitosis adalah urutan kejadian yang tepat dan terkoordinasi dengan baik yang melibatkan
duplikasi materi genetik (kromosom), pemecahan amplop nuklir, dan pembagian kromosom dan
sitoplasma yang sama ke dalam dua sel anak. Perbedaan mendasar antara replikasi mitotik dan
meiosis adalah bahwa langkah duplikasi DNA tunggal diikuti oleh hanya satu pembelahan sel
dalam mitosis, tetapi dua divisi sel dalam meiosis (empat sel anak). Akibatnya, sel anak
mengandung hanya setengah dari isi kromosom sel induk. Jadi sel induk diploid (2n) menjadi
haploid (n) gamet. Perbedaan utama lainnya antara mitosis dan meiosis diuraikan pada Tabel 20-
2. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa molekul RNA kecil (RNA kecil), termasuk RNA
campur kecil (siRNAs), microRNAs (miRNAs), dan piwi-berinteraksi RNA (piRNAs), adalah
regulator penting ekspresi sel gen germinal di pasca-transkripsi atau terjemahan level (Tolia dan
Joshua-Tor, 2007; He et al, 2009).

Spermatogenesis dimulai dengan spermatogonia tipe B yang membelah secara mitos untuk
membentuk spermatosit primer dalam kompartemen adluminal. Spermatosit dewasa adalah sel
germinal pertama yang mengalami meiosis (Kerr and de Kretser, 1981). Dalam proses ini,
pembelahan meiosis diikuti oleh divisi pengurangan mitosis yang khas, menghasilkan sel anak
dengan komplemen kromosom haploid. Selain itu, sebagai konsekuensi dari rekombinasi
kromosom, setiap sel anak mengandung informasi genetik yang berbeda. Sel yang dihasilkan
adalah spermatid Sa (lihat Gambar 20–11).

Rekombinasi kromosom, fitur penentu dari mamalia meiosis, memastikan bahwa gamet
haploid berbeda secara genetis dari prekursor dewasa mereka dan merupakan mesin nyata
keragaman genetik dan evolusi. Selama profase meiosis, ada pembentukan kompleks
sinaptonemal dengan pasangan kromosom homolog (ibu dan ayah), dan interaksi fisik dan
pertukaran DNA melalui situs timbal balik melintasi (chiasmata) antara homolog. Baru penelitian
telah menunjukkan bahwa cacat dalam kesetiaan rekombinasi dalam sel germinal laki-laki
manusia dapat menyebabkan azoospermia dan infertilitas pria (Walsh et al, 2009). Dalam satu
penelitian, 10% laki-laki azoospermik nonobstruktif memiliki cacat signifikan dalam
rekombinasi dibandingkan dengan laki-laki dengan spermatogenesis normal (Gonsalves et al,
2004). Selain itu, di antara pria dengan pola penangkapan maturasi pada biopsi testis,
rekombinasi yang salah diamati pada sekitar setengah dari kasus, memberikan bukti bahwa
rekombinasi yang salah terkait dengan produksi sperma yang buruk (Gonsalves et al, 2004).
Variasi rekombinasi juga berimplikasi pada aneuploidi sperma, karena perubahan posisi silang
merupakan faktor risiko untuk nondisjunction kromosom. Memang, bukti molekuler
menunjukkan bahwa korelasi rekombinasi salah dan aneuploidi sperma pada laki-laki
azoospermia cukup kuat untuk menjelaskan tingkat kelainan kromosom yang lebih tinggi pada
keturunan yang dikandung dengan in-vitro fertilization - injeksi sperma intrasitoplasma (IVF-
ICSI) (Sun et. al, 2008).
Gambar 20–15. Microphotograph dari empat koloni yang berbeda dari sel-sel induk testis
spermatogonial dewasa. Cluster sel ini adalah hasil pemrograman ulang spermatogonia dewasa
dalam kondisi budaya yang digunakan untuk sel induk embrio manusia (HESCs). Mereka
menunjukkan penampilan "batu bulat" khas HESCs dan juga telah terbukti berfungsi multipoten
dan bahkan berpotensi majemuk.
Spermiogenesis
Selama spermiogenesis, spermatid Sa bulat matang menjadi spermatozoa (lihat Gambar
20–11). Selama urutan pematangan ini, pembelahan sel tidak terjadi, tetapi ada perubahan luas
pada spermatid nukleus dan sitoplasma. Ini termasuk hilangnya sitoplasma, migrasi organel
sitoplasma, pembentukan akrosom dari aparatus Golgi, pembentukan flagel dari centriole,
pemadatan nuklir hingga sekitar 10% dari ukuran sebelumnya, dan reorganisasi mitokondria di
sekitar midpiece sperma (Kerr dan de Kretser, 1981). Inti dari spermatid bulat berubah dari bulat
menjadi asimetris sebagai kondensasi kromatin. Banyak unsur seluler berkontribusi pada proses
pembentukan ulang, termasuk struktur kromosom, protein kromosom terkait, lapisan teka-teki
cytoskeletal perinuklear, maneket mikrotubulus nuklir, aktin subacrosomal, dan interaksi sel
Sertoli. Dengan selesainya perpanjangan spermatid, sitoplasma sel Sertoli memendek sekitar
sperma yang sedang berkembang, melucuti semua sitoplasma yang tidak perlu dan
mengekstraksinya ke dalam lumen tubulus. Sperma yang matang memiliki sangat sedikit
sitoplasma, dan merupakan sel khusus yang rumit yang diproduksi dalam jumlah besar — hingga
300 per gram testis per detik.

Interaksi Sel Kuman Sel Sertoli

Sebuah jaringan kompleks interaksi sel-sel ada dalam testis antara sel Leydig dan sel
Sertoli, antara sel Leydig dan sel peritubulus, antara Sertoli dan sel peritubular, dan antara sel
Sertoli dan sel germinal. Ada beberapa jenis asosiasi sel-sel germinal Sertoli pada testis mamalia
seperti yang diilustrasikan pada Gambar 20-10 (Russell dan Clermont, 1976; Romrell dan Ross,
1979; Skinner, 1995). Kontak fisik antara sel-sel ini memainkan peran dalam mendorong sel
germinal menuju lumen tubulus dan membuang sisa sitoplasma dari spermatid. Terakhir, ada
faktor yang dapat secara reversibel mengganggu penghalang blood-testis, termasuk mengubah
growth factor –β3 (TGF-β3) dan tumor necrosis factor –α (TNF-α). Zat-zat ini bekerja dengan
mengurangi tingkat oklusi dan zonula occludens-1 (ZO-1) di penghalang melalui jalur sinyal
pase mitogen-aktif protein (MAP) p38 (Xia et al, 2009). Ini hanya merupakan bagian dari proses
yang sangat kompleks dan sangat interaktif yang mencirikan spermatogenesis.
Genetika

Penyebab genetik spermatogenesis abnormal telah diidentifikasi sebagai mutasi titik pada
gen tunggal yang diwariskan dalam mode mendelian (misalnya, cystic fibrosis), dan sebagai
gangguan kromosom, di mana segmen (atau seluruh) kromosom memiliki kelainan struktural
atau numerik. Pembaca disebut Turek dan Reijo Pera (2002) untuk review komprehensif
gangguan tersebut. Postulasi bahwa penghapusan dalam lengan panjang kromosom Y
menyebabkan azoospermia dibuat lebih dari tiga puluh tahun yang lalu (Tiepolo et al, 1976).
Berdasarkan analisis sitogenetika, wilayah teoritis ini disebut faktor azoospermia (AZF). Saat ini,
pola-pola posisi penghapusan (disebut "microdeletions") di wilayah AZF digunakan untuk
membagi wilayah ini menjadi AZFa, b, dan c subregions (Vogt et al, 1996). Penghapusan
regional kromosom Y, yang disebut mikrodelesi Yq, terjadi pada 6% hingga 8% laki-laki
oligospermia parah dan pada hingga 15% laki-laki azoospermia (Reijo et al, 1996). Secara
bersama-sama, penghapusan tersebut adalah penyebab molekuler pria yang paling umum
didefinisikan (Kostiner et al, 1998).

Ada literatur yang muncul yang membahas nilai prognostik penghapusan AZF tertentu.
Berbeda dengan pasien AZFcdeletion parsial dan lengkap, di mana sperma sering ditemukan
pada analisis air mani atau biopsi testis, kemungkinan menemukan sperma ejakulasi atau testis
pada pria dengan penghapusan AZFa atau AZFb lengkap sangat tidak mungkin (Hopps et al,
2003). Penghapusan AZFa lengkap dikaitkan dengan aplasia sel germinal atau histologi hanya
sel Sertoli. Penghapusan AZFb lengkap umumnya terkait dengan penangkapan maturasi pada
tahap spermatosit primer (awal) atau spermatid (terlambat). Penghapusan AZFc berhubungan
dengan hypospermatogenesis atau satu-satunya pola Sertoli sel dengan fokus spermatogenesis.
Sperma telah terdeteksi pada ejakulasi pria dengan dugaan dan dikonfirmasi penghapusan AZFa
dan AZFb parsial (Foresta et al, 2001). Demikian pula, sperma ejakulasi pada pria dengan AZFa
+ b, dan delesi AZFb (kemungkinan penghapusan parsial) juga telah dilaporkan, tetapi temuan
penghapusan AZFa telah dikaitkan dengan azoospermia dan tidak ada sperma pada biopsi testis.
Baru-baru ini, telah menjadi jelas bahwa kromosom X mungkin juga penting untuk
spermatogenesis. Pengetahuan tentang peran kromosom X pada infertilitas pria telah
dikumpulkan terutama dari penelitian tikus. Pada tahun 2001, Wang dan rekannya melaporkan
pada pencarian sistematis untuk gen yang diekspresikan secara eksklusif pada spermatogonia
tikus (Wang et al, 2001). Dua puluh lima gen diidentifikasi oleh pengurangan DNA
komplementer (cDNA), di mana 10 (9 novel) terlokalisasi pada kromosom X, menunjukkan
bahwa kromosom X mungkin memiliki peran kunci dalam tahap-tahap premeiotik
spermatogenesis. Selanjutnya, homolog manusia dari enam gen ini dipetakan ke daerah
kromosom dari synteny yang diawetkan antara tikus dan genom manusia. Jadi, mirip dengan gen
pada kromosom Y, ada kemungkinan bahwa gen kromosom X ini juga terbukti menjadi situs
mutasi dalam kasus kegagalan spermatogenik manusia. Studi juga meneliti mutasi pada gen
terkait-X pada pasien infertilitas pria, termasuk gen SOX3 (jenis kelamin yang menentukan
wilayah Y kotak 3) dan gen FATE (Olesen et al, 2003; Raverot et al, 2004). Meskipun tidak
umum diidentifikasi pada titik ini, mutasi pada gen kromosom X kemungkinan akan terbukti
berkontribusi signifikan terhadap infertilitas pria manusia di masa depan.
Genetika dan Usia Paternal

Sperma Kromosomal Anomali Terkait Usia. Status aneuploidi dan polyploidy sperma
pertama kali diselidiki karena kekhawatiran bahwa usia ayah yang lebih tua dikaitkan dengan
peningkatan kasus trisomi, terutama trisomi 21 atau sindrom Down pada keturunan. Dengan
teknologi hibridisasi in-situ fluoresensi (FISH), efek usia ayah yang tidak jelas pada aneuploidi
sperma telah terdeteksi. Efek usia paternal tampaknya meningkatkan fraksi sperma dengan
aneuploid kromosom seks (Wyrobek et al, 1996). Namun, ada sedikit bukti untuk mendukung
peningkatan usia ayah terkait kelahiran aneuploid, kecuali kemungkinan trisomi 21 dan disomi 1
(sangat jarang). Memeriksa kelainan struktural kromosom sperma, Martin dan Rademaker (1987)
menemukan bahwa terdapat hubungan linear yang sangat signifikan antara usia ayah dan
frekuensi anomali struktural dalam sperma (r = 0,63). Satu penjelasan untuk asosiasi ini mungkin
adalah bahwa pembelahan sel yang berlanjut selama spermatogenesis menempatkan sel-sel
germinal beresiko untuk cedera kromosom, terutama dengan usia ayah yang sudah lanjut.
Kecuali untuk translokasi timbal balik, bagaimanapun, ada sedikit bukti untuk menunjukkan
bahwa hubungan ini mengarah ke peningkatan frekuensi keturunan dengan anomali kromosom
struktural de novo.

Mutasi Genetik Sperma Terkait Usia. Cacat gen tunggal pada sperma dihasilkan dari
kesalahan dalam replikasi DNA. Sampai saat ini, sulit untuk menilai ada tidaknya cacat pada
sperma. Namun, pengaruh usia ayah yang lebih tua pada kasus-kasus kondisi yang terkait dengan
penghapusan gen tunggal telah dipelajari secara ekstensif. Gangguan ini tercantum dalam Tabel
20-3 dan terdiri dari penyakit dominan autosomal yang memiliki hubungan yang diketahui
dengan usia ayah lanjut. Mereka disebut "fenotipe sentinel" karena mereka adalah gangguan
frekuensi signifikan dan rendahnya kebugaran, dan terjadi secara sporadis karena mutasi sangat
penetris. Salah satu mekanisme untuk pengembangan mutasi gen tunggal baru dengan usia
berimplikasi pada proses spermatogonial sel spermatogenisitas yang khas dan berkelanjutan.
Pada masa pubertas, 30 divisi sel spermatogonia telah terjadi, menghasilkan sejumlah besar sel
yang tidak berdiferensiasi. Setelah pubertas, 23 divisi per tahun terjadi di sel-sel ini. Fakta
sederhana bahwa spermatogonia pria yang lebih tua telah mengalami banyak pembelahan sel
mungkin membuat mereka lebih mungkin untuk menyimpan kesalahan dalam transkripsi DNA,
sumber cacat gen tunggal. Perkiraan risiko formal ada untuk kontribusi usia ayah lanjut terhadap
mutasi dominan autosom: Pada pria <29 tahun, risiko mutasi yang terjadi pada keturunan adalah
0,22 per 1000. Risiko ini meningkat dua kali lipat (0,45 per 1000) pada usia ayah 40 hingga 44
tahun. , dan kemudian naik menjadi 3,7 per 1.000 pada usia> 45 (Friedman, 1981).
Epididimis

Anatomi
Epididimis adalah organ berbentuk koma yang terletak di sepanjang permukaan
posterolateral testis. Bagian melalui epididimis menginduksi banyak perubahan pada sperma
yang baru terbentuk, termasuk keuntungan dalam motilitas fungsional, dan perubahan dalam
muatan permukaan, protein membran, imunoreaktivitas, fosfolipid, kandungan asam lemak, dan
aktivitas adenilat siklase. Perubahan ini meningkatkan integritas struktur membran sel,
meningkatkan kemampuan pembuahan, dan meningkatkan motilitas. Spermatozoa di dalam
testis memiliki motilitas yang sangat buruk atau tidak ada. Mereka menjadi semakin beraktivitas
dan berfungsi hanya setelah melintasi epididimis. Waktu transit sperma melalui epididimis
diperkirakan memakan waktu hingga 12 hari pada manusia (Johnson dan Varner, 1988).

Epididimis adalah tubulus atau duktus yang panjangnya 3 sampai 4 meter dan dilapisi
dengan rapat dan dikemas dalam selubung jaringan ikat tunika vaginalis (Lanz dan Neuhauser,
1964; Turner et al, 1978). Ekstensi dari selubung memasuki ruang interductal dan membentuk
septa yang membagi saluran ke daerah histologis khas (Kormano dan Reijonen, 1976). Secara
anatomi, ini secara klasik dibagi menjadi tiga wilayah: caput atau kepala, korpus atau tubuh, dan
cauda (atau ekor) (Gambar. 20-16). Epididimis caput terdiri dari 8 hingga 12 duktuli efferentes
dari testis. Lumen duktus efferentes besar dan bentuknya agak tidak beraturan dekat testis,
menjadi sempit dan oval dekat persimpangan dengan duktus epididimis. Distal ke persimpangan
ini, diameter saluran meningkat sedikit dan, setelah itu, tetap konstan di corpus epididymis. Pada
epididimis cauda besar, diameter tubulus membesar secara substansial dan memperoleh bentuk
tidak beraturan. Berkembang jauh, tubulus secara bertahap mengasumsikan penampilan
karakteristik vas deferens.

Gambar 20–16. Gambar epididimis

manusia menunjukkan regionalisasi
epitel duktus dan lapisan otot. Lokasi
segmen Epididimis ditunjukkan dalam
penampang melintang dan
diidentifikasi berdasarkan angka.
(Dari Baumgarten HG, Holstein AF,
Rosengren E. Arrangement,
ultrastructure, dan persarafan
adrenergik dari otot halus dari
efferentes duktal, ductus epididymidis,
dan ductus deferens pada manusia. Z
Zellforsch Mikrosk Anat 1971; 120:
37.)
Suplai vaskular dan getah bening

Pada manusia, caput dan korpus epididimis menerima darah arteri dari cabang arteri testis
(lihat Gambar 20-7). Ini kemudian terbagi menjadi cabang epididimis superior dan inferior
(MacMillan, 1954). Epididimis juga menerima darah dari cabang-cabang arteri deferential (arteri
vas deferens), dan pembuluh kolateral menghubungkan arteri deferential ke suplai darah testis.
The cauda epididymis dipasok oleh cabang dari arteri deferential. Arteri deferential dan
cremasteric berfungsi sebagai sumber kolateral untuk epididimis, ketika arteri testis utama
dihalangi atau diikat. Cabang-cabang arteri di dalam epididimis masuk sepanjang septa yang
terbentuk dari selubung jaringan ikat. Pembuluh-pembuluh ini menggelembung secara ekstensif
sebelum berubah menjadi bejana lurus dari tempat tidur mikrovaskular (Kormano dan Reijonen,
1976). Kepadatan mikrovaskularisasi bervariasi secara signifikan sepanjang epididimis, dengan
capek proksimal yang mengandung jaringan kapiler subepitelial terpadat, dan segmen yang lebih
distal menyimpan vaskularisasi yang kurang padat. Dari penelitian pada hewan, jaringan kapiler
epididimis berada di bawah kendali hormonal. Sebagai contoh, pada kelinci, hasil pengebirian
hormonal bilateral dalam kerusakan progresif dan akhirnya hilangnya jaringan kapiler epididimis
(Clavert et al, 1981). Tidak jelas apakah vaskularisasi pada epididimis manusia dikendalikan
sama.

Menurut MacMillan (1954), drainase vena dari korpus dan cauda epididymis bergabung
untuk membentuk vena marginalis epididimis Haberer. Vena-vena ini mengalir ke pleksus
pampiniformis melalui vena marginalis testis, atau melalui vena cremasteric atau deferential.
Drainase limfatik epididimis terjadi melalui dua rute (Wenzel dan Kellermann, 1966). Lymph
dari caput dan corpus epididymis dihilangkan melalui rute yang sama seperti yang dijelaskan
untuk testis. Pembuluh pembuluh darah ini berada di samping vena spermatika internal dan
akhirnya berhenti di kelenjar preaortik. Pembuluh limfa dari cauda epididymis bergabung dengan
mereka yang menguras vas deferens dan berhenti di kelenjar iliaka eksternal.

Innervasi
Persarafan epididimis manusia berasal terutama dari saraf spermatika menengah dan
inferior yang muncul dari bagian superior pleksus hipogastrik dan pleksus panggul, masing-
masing (Mitchell, 1935). The ductuli efferentes dan segmen proksimal epididimis yang jarang
dipersarafi oleh serat simpatis (Baumgarten dan Holstein, 1967; Baumgarten et al, 1968). Di
daerah ini, serat diamati dalam pleksus peritubulus dan terutama terkait dengan pembuluh darah.
Banyak lagi serat yang diamati pada epididimis midcorpus, dan kepadatannya meningkat secara
progresif dengan perkembangan distal sepanjang epididimis, bertepatan dengan penampilan dan
proliferasi sel otot polos di area ini (Baumgarten et al, 1971). Distribusi sel kontraktil dan saraf
simpatetik dalam epididimis dapat menjelaskan gerakan peristaltik berirama dari efferentes
duktuli dan segmen epididimis awal, serta aktivitas kontraktil intermiten dari epididimia kauda
dan vas deferens selama emisi (Risely, 1963). Kontraksi fisiologis ini sangat penting untuk
pergerakan sperma melalui epididimis.
Epidelium Epididimis

Histologi epididimis manusia telah ditinjau oleh Holstein (1969) dan Vendrely (1981). Ini
terdiri dari dua sel utama: sel utama dan sel basal (lihat pada pembesaran ultrastructural rendah
pada Gambar. 20-17). Sel-sel utama bervariasi tinggi sepanjang panjang epididimis karena
panjang stereocilia (microvilli, bukan silia). Tinggi stereocilia (120 μm) umumnya ditemukan di
epididimis proksimal, dan stereocilia yang lebih kecil atau lebih pendek (50 μm) diamati di
daerah yang lebih distal. Inti sel-sel utama memanjang dan sering memiliki celah besar dan satu
atau dua nukleolus. Konsisten dengan gagasan bahwa sel-sel utama melakukan proses absorbsi
dan rahasia, vesikula mikropinocytotic, badan multivesikular, vesikel membranosa yang tidak
beraturan, dan aparatus Golgi yang luas. Karena fitur sitologi ini bervariasi sepanjang epididimis,
ini menunjukkan bahwa ada berbagai kapasitas penyerapan dan sekresi sepanjang saluran
(Vendrely dan Dadoune, 1988).

Secara keseluruhan, epitel epididimis menunjukkan perbedaan regional sepanjang saluran.

Dalam epididimis yang tepat, epitel adalah pseudostratified di alam dan terdiri dari sel-sel utama
dan basal seperti yang dijelaskan di atas. Lebih proksimal, di persimpangan rete testis dan
duktuli efferentes, ada transisi yang berbeda dari epitel kuboid rendah ke tinggi. Epitel di duktus
efferentes tampak tidak merata dan terdiri dari sel bersilia dan tidak bersilia (Holstein, 1969).
Sel-sel bersilia tersebar di seluruh epitel dan melakukan sperma dari saluran eferen ke
epididimis. Sel-sel tak bersilia dengan apeks yang menonjol kemungkinan adalah sekresi di alam
dan mendominasi di proksimal ductuli efferentes (Vendrely, 1981). Sel nonciliated lainnya
memiliki microvilli sugestif dari aktivitas resorptive dan mendominasi di efferentes duktuli
distal. Sel-sel nonciliated kemungkinan terlibat dalam reabsorpsi cairan testis. Kedua sel yang
tidak bersilia dan bersilia bergabung secara apikal melalui kompleks junctional. Hal ini
menunjukkan adanya penghalang epididimis darah analog dengan penghalang blood-testis
(Suzuki dan Nagano, 1978; Hoffer dan Hinton, 1984). Meskipun tidak sepadat penghalang
blood-testis, penghalang epididimis darah meluas dari caput ke cauda epididymis dan mungkin
memainkan peran penting dalam mempengaruhi komposisi cairan dalam segmen yang berbeda
dari epididymal lumen (Turner, 1979).

Jaringan Kontraktil Epididimal. Tepi lamina basal duktuli efferentes dan tubulus
epididimis, terdapat berbagai sel kontraktil (Baumgarten et al, 1971) (lihat Gambar 20-17).
Dalam efferentes duktuli (daerah distal caput dan proksimal corpus epididymis), sel-sel
kontraktil membentuk lapisan longgar, dua sampai empat sel dalam, di sekitar tubulus. Sel-sel ini
mengandung myofilaments dan dihubungkan oleh banyak persimpangan nexus-like. Pada
epididimis korpus distal, terdapat sel kontraktil yang lebih besar dengan sambungan intraseluler
nexus-like yang lebih kecil yang menyerupai sel otot polos yang tipis. Pada epididimis kauda, sel
kontraktil tipis digantikan oleh sel otot polos tebal yang membentuk tiga lapisan — dua lapisan
luar yang berorientasi secara longitudinal dan lapisan sentral secara melingkar. Lapisan
kontraktil distal ini bertambah tebal karena membentuk vas deferens. Jaringan kontraktil di
seluruh epididimis kemungkinan terlibat dalam transportasi sperma.
Gambar 20–17. Mikrograf elektron dari epididimis manusia dalam penampang melintang.
Komponen utama dari epitelium luminal adalah sel-sel utama (1), sel basal (2), stereocilia (3),
dan myofilaments (4). Pembesaran sekitar × 1800. (Dari Holstein AF. Dalam: Hafez ESE, editor.
Air mani manusia dan regulasi kesuburan pada pria. St Louis: Mosby; 1976.)

Fungsi Epididimal
Variasi dijelaskan dalam anatomi dan histologi tubulus epididimis dari caput ke daerah
cauda menunjukkan bahwa epididimis sebenarnya beberapa jaringan fungsional yang berbeda
(Vendrely, 1981). Jelas bahwa transportasi sperma dan penyimpanan, kemampuan pemupukan
sperma, dan pematangan motilitas adalah beberapa konsekuensi dari perjalanan melalui organ
ini. Ini dibahas lebih lengkap dalam ulasan oleh Robaire dan Hermo (1988), dan Moore dan
Smith (1988).
Transportasi Sperma

Transpor sperma melalui epididimis manusia telah dihitung untuk mengambil dari 2
hingga 12 hari (Johnson dan Varner, 1988). Waktu transit sperma melalui epididimis caput-
corpus kira-kira mirip dengan waktu transit melalui epididimis kauda dan lebih mungkin terkait
dengan produksi sperma testis harian daripada usia pria atau frekuensi ejakulasi (Amann, 1981;
Johnson dan Varner, 1988). ). Dalam satu penelitian, waktu transit epididimis sperma rata-rata 2
hari pada pria dengan tingkat produksi sperma harian yang tinggi (137 juta per testis),
dibandingkan dengan 6 hari pada pria dengan produksi sperma harian rendah (34 juta per testis)
(Johnson dan Varner, 1988). Meskipun frekuensi aktivitas seksual tidak mempengaruhi waktu
transit sperma melalui caput dan corpus epididymis, "emisi terbaru" dapat mengurangi waktu
transit melalui epididimis kauda sebesar 68% (Amann, 1981).

Karena sperma testis manusia normal adalah imotile ketika mereka memasuki epididimis, dan
tetap relatif tidak bermaya di dalam caput, mekanisme selain motilitas sperma harus ada untuk
mengangkut sperma melalui epididimis. Penelitian pada hewan telah sangat mengungkapkan
dalam hal ini (Bedford, 1975; Hamilton, 1977; Courot, 1981; Jaakkola dan Talo, 1982; Jaakkola,
1983). Awalnya, sperma dibawa ke duktus efferentes oleh rete testis cairan, dan aliran cairan
difasilitasi oleh resorpsi cairan oleh sel-sel epitel duktus dimediasi oleh reseptor estrogen. Motil
silia dan kontraksi sel myoid dalam duktus efferentes juga membantu pergerakan sperma. Dalam
epididimis yang tepat, mekanisme utama yang bertanggung jawab untuk transportasi sperma
kemungkinan kontraksi ritmik spontan dari sel-sel kontraktil di sekitar duktus epididimis.

Penyimpanan Sperma

Setelah bermigrasi melalui caput dan corpus epididymis, sperma disimpan di epididimis
kauda untuk berbagai waktu, tergantung pada frekuensi aktivitas seksual. Pada pria berusia 21
hingga 55 tahun, rata-rata 155 hingga 209 juta sperma hadir di setiap epididimis (Amann, 1981;
Johnson dan Varner, 1988), dan sekitar setengahnya disimpan di daerah kaudal
.
Spermatozoa disimpan di epididimis kauda, tidak seperti sperma testis, mampu motilitas
progresif dan mampu menyuburkan telur. Jumlah waktu yang tepat bahwa sperma dapat tetap
subur dalam epididimis tidak jelas, tetapi penelitian pada hewan menunjukkan bahwa sperma
dapat tetap hidup selama beberapa minggu dalam epididimis kauda setelah vas deferens ligasi
(Hammond dan Asdell, 1926; Young, 1929). Namun, juga jelas bahwa kesuburan sperma diukur
dalam vivo berkurang ketika sperma dipertahankan dalam epididimis untuk jangka waktu yang
lama (Cooper dan Orgebin-Crist, 1977; Cuasnicu dan Bedford, 1989). Pada manusia, penuaan
sperma sebagai akibat dari perpanjangan waktu transit epididimis dan penyimpanan
berkepanjangan dapat berkontribusi untuk mengurangi kesuburan (Johnson dan Varner, 1988).
Nasib yang tepat dari sperma epididimis tak dikenal belum diketahui. Pada hewan, sperma hilang
melalui keputihan seminal spontan, pembersihan diri mulut (Martan, 1969), melalui urin (Lino et
al, 1967), atau oleh reabsorpsi epididimis (Amann dan Almquist, 1961). Fagositosis spermatozoa
oleh makrofag (spermiophages) dalam lumen epididimis telah diamati pada manusia setelah
ligasi vas deferens (Alexander, 1972). Namun, apakah mekanisme ini dapat menghapus
spermatozoa dalam jumlah besar dari epididimis pria yang tidak divasektomi tidak jelas.
Kematangan Sperma

Motilitas Sperma. Sperma mendapatkan peningkatan kapasitas untuk motilitas dengan

migrasi melalui epididimis. Ini diamati baik sebagai perubahan dalam pola motilitas, dan sebagai
peningkatan proporsi sperma yang menunjukkan pola motilitas "matang". Bedford dan rekan
kerja (1973) pertama kali mengamati bahwa sebagian besar sperma dari duktus efferentes, ketika
ditempatkan dalam medium kultur, tidak imotil atau hanya menunjukkan gerakan yang lemah
dan berkedut. Kadang-kadang, mereka juga mengamati sperma yang menunjukkan gerakan ekor
"kekanak-kanakan" yang dicirikan oleh "meronta-ronta" beats dalam busur lebar yang
menghasilkan sedikit kemajuan ke depan. Proporsi sperma dengan pola motilitas imatur ini
meningkat dalam segmen epididimis awal. Namun, di wilayah corpus, proporsi sperma yang
menunjukkan pola motilitas ini menurun. Dalam wilayah korpus, ada peningkatan fraksi sperma
dengan pola motilitas "dewasa" yang ditandai oleh frekuensi tinggi, amplitudo rendah yang
menghasilkan motilitas progresif (Gambar 20-18).

Di dalam epididimis kauda,> 50% sperma memiliki pola motilitas matang, dengan sisanya
baik immotile atau menunjukkan pola motilitas belum matang yang dijelaskan sebelumnya.
Moore dan rekan (1983) juga secara resmi menunjukkan peningkatan kapasitas sperma manusia
untuk menunjukkan motilitas maju progresif dengan transit epididimis. Ketika ditempatkan
dalam buffer in vitro, 0%, 3%, 12%, 30%, dan 60% dari sperma adalah motil dari duktus eferen,
caput, korpus proksimal, korpus distal, dan cauda epididimis, masing-masing (Gambar. 20-19 ).

Kepentingan relatif dari keseluruhan waktu kontak epididimis versus pematangan spesifik-
wilayah terhadap keuntungan dalam pola motilitas sperma dewasa tidak diketahui. Penelitian
pada hewan menunjukkan bahwa pematangan motilitas dapat, sebagian, menjadi proses sperma
intrinsik yang terjadi independen dari interaksi epididimis spesifik. Sebagai contoh, meskipun
sperma hamster dan kelinci umumnya tidak laku di dalam epididimis caput, sperma motil
ditemukan di wilayah ini (meskipun mengembangkan motilitas jauh lebih lambat dan bertahan
untuk periode yang lebih pendek daripada di sistem normal) setelah ligasi duktus epididimis di
dalam regio korpus ( Orgebin-Crist, 1969; Horan dan Bedford, 1972).

Studi pada pasien obstruksi dengan tidak adanya bawaan vas deferens atau obstruksi
epididimis juga sering melaporkan motilitas yang buruk pada spermatozoa yang disedot dari
epididimis distal, dan motilitas sperma yang lebih baik di proksimal epididymis (Silber, 1989;
Matthews et al, 1995). Ketika dikombinasikan, pengamatan ini menunjukkan bahwa
spermatozoa mampu mengembangkan motilitas berdasarkan waktu kontak dengan epitel
epididimis proksimal. Namun, proses pematangan ini mungkin tidak sama dengan yang terjadi
melalui interaksi sperma dengan epididimis selama migrasi melalui semua daerah duktus.
Gambar 20–18. Pola gerakan ekor sperma epididimis manusia. A, Pola yang ditunjukkan oleh
sperma diambil dari epididimis proksimal ditandai oleh amplitudo berfrekuensi tinggi, frekuensi
rendah yang menghasilkan sedikit gerakan maju. B, Sebaliknya, gerakan ekor dalam proporsi
besar sperma dari epididimis kauda ditandai dengan amplitudo rendah, cepat, dan progresifitas
maju. (Dari Bedford JM, Calvin HI, Cooper GW. Pematangan spermatozoa dalam epididimis
manusia. J Reprod Fertil 1973; 18: 199-213).

Gambar 20-19. Kematangan kesuburan sperma di epididimis manusia. Kemampuan pemupukan

sperma dinilai menggunakan sel telur hamster zona-pucucida dan dengan perubahan motilitas.
(Dari Bedford JM. Gugatan fungsi epididimis dalam strategi untuk fertilisasi in vitro dan transfer
intrafallopian gamet. Ann N Y Acad Sci 1988; 541: 284–91.)
Sperma Fertilitas

Testis sperma tidak mampu memupuk telur kecuali disuntikkan ke dalamnya dengan
mikromanipulasi (Orgebin-Crist, 1969; Bedford, 1974; Yanagimachi, 2005). Pada sebagian besar
hewan, kemampuan sperma untuk membuahi telur diperoleh secara bertahap ketika sperma
melewati epididimis distal (lihat Gambar 20-19). Memang, telah ditunjukkan pada kelinci bahwa
sperma dari caput, corpus, dan cauda epididymis dapat menyuburkan 1%, 63%, dan 92% dari
telur kelinci, masing-masing (Orgebin-Crist, 1969). Percobaan in-vitro manusia menggunakan
sel telur hamster zona-pellucida telah menguatkan temuan ini (Moore et al, 1983). Dalam sebuah
penelitian yang menilai kapasitas pemupukan sperma epididimis manusia, Hinrichsen dan
Blaquier (1980) menunjukkan bahwa meskipun sperma dari epididimis proksimal mampu
berikatan dengan sel telur bebas zona, hanya sperma dari epididimis kauda yang dapat mengikat
dan menembus telur. Jadi pematangan kesuburan sperma adalah, untuk sebagian besar, dicapai
pada tingkat korpus akhir atau epididimis cauda awal.

Pengamatan klinis terbaru, bagaimanapun, menantang gagasan bahwa pematangan

kesuburan membutuhkan migrasi sperma melalui seluruh epididimis. Memang, pasien dengan
obstruksi epididimis atau tidak adanya vas deferens kongenital dapat mencapai kehamilan alami
setelah vasoepididymostomy pada tingkat duktus efferentes (Schoysman dan Bedford, 1986;
Silber, 1989). Hal ini menunjukkan bahwa obstruksi menginduksi "kemiringan" proksimal dari
urutan pematangan di sepanjang duktus epididimis, atau bahwa mungkin ada pengurangan aliran
sperma dari epididimis setelah prosedur bypass, memungkinkan lebih banyak waktu kontak dan
pematangan sperma (Orgebin-Crist, 1969; Turner dan Roddy, 1990). Meskipun pengamatan ini,
apakah umumnya diyakini bahwa kemungkinan kesuburan lebih besar sebagai anastomosis
bedah dilakukan lebih jauh di epididimis (Thomas, 1987).

Perubahan Biokimia Sperma

Sperma menjalani banyak perubahan biokimia dengan jalan melalui epididimis (Brooks,
1983). Meskipun informasi manusia terbatas, transit sperma epididimis menginduksi muatan
membran permukaan negatif (Bedford et al, 1973) dan kelompok membran sulfhidril sperma
mengoksidasi ikatan disulfida, meningkatkan kekakuan struktural sperma yang diperlukan untuk
motilitas progresif dan penetrasi telur (Bedford et al, 1973). ; Reyes et al, 1976). Modifikasi lain
pasca-testis dari membran sperma termasuk perubahan dalam sifat ikatan lektin sperma
(Courtens dan Fournier-Delpech, 1979; Olson dan Danzo, 1981), fosfolipid dan konten lipid
(Nikolopoulou et al, 1985), komposisi glikoprotein (Brown et al. , 1983), immunoreactivity
(Tezón et al, 1985), dan karakteristik iodinasi (Olson dan Danzo, 1981). Secara keseluruhan,
modifikasi membran ini selama bagian epididimis dapat meningkatkan kepatuhan sperma ke
zona telur pellucida (Orgebin-Crist dan Fournier-Delpech, 1982; Blobel et al, 1990). Sperma
juga mengalami banyak perubahan metabolik selama transit epididimis (Dacheux dan
Paquignon, 1980). Ini termasuk mendapatkan peningkatan kapasitas untuk glikolisis (Hoskins et
al, 1975), perubahan dalam pH intraseluler dan kandungan kalsium, modifikasi aktivitas adenilat
siklase (Casillas et al, 1980), dan perubahan dalam fosfolipid seluler dan kandungan asam lemak
fosfolipid seperti (Voglmayr, 1975).
Pengaturan Fungsi Epididymal

Perubahan sperma dalam epididimis kemungkinan dipengaruhi oleh cairan dan sekresi
dalam lumen epididimis (Robaire dan Hermo, 1988; Blaquier et al, 1989). Komposisi biokimia
cairan epididimis tidak hanya berbeda dari serum, tetapi ada juga perbedaan regional dalam
osmolaritas, kandungan elektrolit, dan komposisi protein cairan epididimis (Robaire dan Hermo
1988). Perbedaan-perbedaan ini kemungkinan konsekuensi dari variasi dalam vaskularisasi,
aktivitas penghalang epididimis darah, dan penyerapan selektif dan sekresi konstituen cairan
seperti glycerylphosphorylcholine (GPC), karnitin, dan asam sialic sepanjang duktus epididimis.

Protein dalam cairan epididimis yang diketahui memiliki efek fisiologis pada sperma in
vitro termasuk protein pergerakan ke depan (Brandt et al, 1978), faktor kelangsungan hidup
sperma (Morton et al, 1978), faktor penunjang motilitas progresif (Sheth et al, 1981) , faktor
penghambat motilitas sperma (Turner dan Giles, 1982), glikoprotein epididimik asam
(Pholpramool et al, 1983) dan protein EP2-EP3 yang menginduksi sperma yang mengikat zona
pelusida (Cuasnicu et al, 1984; Blaquier et al, 1988) . Jadi variasi dalam karakteristik cairan
tubulus epididimis memainkan peran penting dalam pematangan sperma selama transit
epididimis. Maka tidak mengherankan bahwa epididimis merupakan sumber disfungsi sperma
dan infertilitas pria yang potensial.

Fungsi epididimis diatur secara hormonal. Testosteron dan DHT ditemukan dalam
konsentrasi yang sangat tinggi di dalam epididimis, dan tidak ada gradien regional pada tingkat
androgen (Leinonen et al, 1980). Ini menunjukkan pentingnya androgen untuk fungsi epididimis,
temuan dikonfirmasi dalam penelitian pada hewan (Brooks dan Tiver, 1983). Bilateral hasil
pengebirian tidak hanya pada hilangnya protein epididimik androgen tergantung tetapi juga
kehilangan berat epididimis, perubahan histologi luminal, dan perubahan dalam sintesis dan
sekresi GPC cairan epididimis, karnitin, dan asam sialat. Pada akhirnya, epididimis yang dikebiri
kehilangan kemampuan untuk mempertahankan motilitas sperma, pematangan kesuburan, dan
kapasitas penyimpanan sperma, tetapi sebagian besar proses degeneratif ini terbalik dengan
penggantian androgen.

Dibandingkan dengan kelenjar seks aksesori lainnya, epididimis membutuhkan kadar

androgen yang relatif lebih tinggi untuk mempertahankan struktur dan fungsinya (Prasad dan
Rajalakshmi, 1976). Efek androgen pada epididimis tampaknya dimediasi terutama melalui
dihidrotestosteron (DHT), androgen primer dalam ekstrak jaringan epididimis (Pujol et al, 1976)
dan / atau 5α-androstane-3α, 17β-diol (3α-diol) (Orgebin- Crist et al, 1975). Memang, ini
dikuatkan oleh fakta bahwa enzim Δ4-5a-reduktase (mengkatalisis pembentukan DHT dari
testosteron), dan 3α-hydroxysteroid dehydrogenase (mengubah DHT menjadi 3α-diol) yang
menghasilkan metabolit testosteron ini juga ditemukan di epididimis manusia. (Kinoshita et al,
1980; Larminat et al, 1980).
 Fungsi epididimis juga dipengaruhi oleh suhu (Foldesy dan Bedford, 1982; Wong et al,
1982). Paparan kronis epididimis ke suhu tinggi, dengan menempatkan mereka di dalam perut,
menghasilkan hilangnya penyimpanan sperma dan fungsi transportasi elektrolit. Pengaruh suhu
pada fungsi epididimis pada manusia mungkin menjadi pertimbangan penting untuk bagaimana
varicocele dan cryptorchidism menginduksi infertilitas pria. Abnormalitas pada kontraktilitas sel
myoid epididimis juga dapat mempengaruhi fungsi epididimis. Pada tikus, denervasi bedah
parsial dari epididimis menghasilkan akumulasi abnormal sperma dalam epididimis kauda dan
penurunan kecepatan berenang sperma yang ditahan (Billups et al, 1990). Temuan ini tentu
memiliki implikasi untuk infertilitas karena penyebab neuropatik seperti cedera sumsum tulang
belakang dan diabetes mellitus.

DUCTUS (VAS) DEFERENS

Anatomi
Vas deferens adalah organ tubular yang berasal dari duktus mesonefrik (wolffian). Pada
manusia, vas deferens panjangnya 30 sampai 35 cm, dimulai pada epididimis kauda dan berakhir
di duktus ejakulasi, medial ke vesikula seminalis dan posterior ke prostat. Secara klasik dibagi
menjadi 5 wilayah: (1) segmen epididimis tanpa selubung yang terdapat dalam tunika vaginalis,
(2) segmen skrotum, (3) segmen inguinal, (4) bagian retroperitoneal atau panggul, dan (5)
ampula (Lich et al, 1978). Pada potongan melintang, vas deferens terdiri dari lembaran jaringan
ikat adventitial luar yang mengandung pembuluh darah dan saraf kecil, mantel berotot yang
terdiri dari lapisan melingkar tengah yang dikelilingi oleh lapisan otot longitudinal dalam dan
luar, dan lapisan mukosa bagian dalam dengan lapisan epitel (Neaves, 1975). Diameter luar vas
deferens bervariasi dari 1,5 hingga 3 μm, dan lumen dari vas deferens yang tidak terhalangi
bervariasi dari 200 hingga 700 mm dengan diameter (Middleton et al, 2009).

Vas deferens menerima suplai darahnya dari arteri deferential, cabang dari arteri vesikel
superior. Drainase vena berhubungan dengan suplai arteri. Vas deferens menerima persarafan
dari sistem saraf simpatik dan parasimpatik (Sjostrand, 1965). Pasokan kolinergik tidak tampak
penting untuk aktivitas motor vas deferens (Baumgarten et al, 1975). Ada pasokan yang kaya
saraf adrenergik simpatik berasal dari saraf hipogastrik mengalir melalui saraf presacral (Batra
dan Lardner, 1976; McConnell et al, 1982). Serabut saraf adrenergik telah diamati di semua tiga
lapisan dari vas tunika muscularis, dengan konsentrasi terbesar di lapisan longitudinal luar
(McConnell et al, 1982). Vas deferens juga menerima saraf adrenergik pendek (Sjostrand, 1965)
dan memiliki banyak reseptor purinergik ligan-lated, dalam membran otot polos, menunjukkan
cotransmisi simpatis dan purinergik dalam transportasi sperma dan ejakulasi (Gur et al, 2007).
Neuron yang mengandung neurotransmiter lain, termasuk neuropeptida Y, enkephalin, galanin,
somatostatin, polipeptida usus vasoaktif, dan nitrit oksida, juga telah diidentifikasi; Namun,
peran mereka dalam fungsi vas deferens tidak diketahui (Dixon et al, 1998). Menariknya,
pengamatan dari spesimen vas deferens manusia yang diperoleh di vasovasostomi dari 1 hingga
15 tahun setelah vasektomi menunjukkan pengurangan yang ditandai dalam kepadatan saraf
noradrenergik dan saraf subepitelial otot di testis dibandingkan dengan segmen perut. Perubahan-
perubahan ini setelah vasektomi dapat mempengaruhi pematangan dan transpor sperma
selanjutnya, dan karenanya keberhasilan prosedural setelah pembalikan vasektomi (Dixon et al,
1998).
 Vas deferens manusia dilapisi oleh epitel pseudostratified (Paniagua et al, 1981).
Ketinggian epitel menurun sepanjang panjang vas deferens dari testis ke vesikula seminalis.
Selain itu, lipatan epitel longitudinal lebih proksimal di dekat testis dan menjadi lebih kompleks
secara distal. Lapisan epitelium pseudostratified vas deferens terdiri dari sel basal dan tiga jenis
tinggi, sel kolumnar tipis (Hoffer 1976; Paniagua et al, 1981). Sel-sel kolumnar, membentang
dari dasar epitel ke lumen, termasuk sel-sel utama, tetapi juga sel-sel pensil dan sel-sel kaya
mitokondria. Semua sel kolumnar menunjukkan stereocilia dan nukleus konvolusi yang tidak
beraturan. Sel-sel utama adalah tipe sel kolumnar yang paling sering dalam vas deferens
proksimal, sedangkan sel-sel pensil dan sel-sel kaya mitokondria meningkatkan kepadatan secara
distal. Ketebalan lapisan otot total secara bertahap menurun sepanjang panjang vas deferens. Ini
cytoarchitecture kompleks sangat menunjukkan bahwa vas deferens lebih dari sekadar saluran
pasif untuk transportasi sperma.

Fungsi Vas Deferens

Transportasi Sperma

Transpor sperma melalui vas deferens dipengaruhi oleh beberapa proses fisiologis.
Pertama, vas deferens manusia menunjukkan motilitas spontan (Ventura et al, 1973). Ia juga
memiliki kapasitas untuk merespon ketika direntangkan (Bruschini et al, 1977). Akhirnya, cairan
dalam vas deferens dapat didorong ke uretra oleh kontraksi peristaltik kuat yang ditimbulkan
baik oleh rangsangan listrik dari saraf hypogastric (Bruschini et al, 1977) atau oleh
neurotransmiter adrenergik (Bruschini et al, 1977; Lipshultz et al, 1981) . Hal ini menunjukkan
bahwa segera sebelum emisi, dengan stimulasi simpatis, transportasi sperma yang cepat dari
epididimis distal melalui vas deferens ke duktus ejakulasi terjadi. Kemampuan transportasi cepat
ini konsisten dengan vas deferens yang memiliki rasio lumen otot terbesar (≈10: 1) dari semua
viskus berongga dalam tubuh.

Cadangan sperma dalam vas deferens telah diperkirakan sekitar 130 juta, menunjukkan
bahwa proporsi sperma ejakulasi manusia yang signifikan disimpan di vas deferens (Amann dan
Howards, 1980). Selain itu, kualitas sperma vasal, yang dinilai dari pria subur pada saat
vasektomi, sangat mirip dengan ejakulasi, dengan motilitas 71% dan viabilitas 91% (Bachtell et
al, 1999). Pada kelinci, telah ditunjukkan bahwa selama istirahat seksual, sperma epididimis
diangkut melalui vas deferens dan bocor ke uretra dalam jumlah kecil dan pada interval tidak
teratur (Prins dan Zaneveld, 1979, 1980a, 1980b). Ini menunjukkan bahwa vas deferens terlibat
dalam membersihkan epididimis dari sperma berlebih yang disimpan. Setelah stimulasi seksual,
sperma kelinci diangkut melalui vas deferens yang mirip dengan manusia. Setelah stimulasi
seksual, bagaimanapun, isi vas deferens didorong proksimal menuju epididimis sebagai vas
deferens distal berkontraksi dengan amplitudo, frekuensi, dan durasi yang lebih besar daripada
segmen proksimal (Prins dan Zaneveld, 1980a). Khususnya, dengan istirahat seksual yang
berkepanjangan, sperma epididimis berlebih sekali lagi diangkut secara distal, mendukung
gagasan bahwa vas deferens penting tidak hanya untuk transportasi sperma, tetapi juga untuk
pemeliharaan cadangan sperma epididimis.
Absorbsi dan Sekresi
Berdasarkan arsitekturnya, telah disarankan bahwa vas deferens manusia memiliki fungsi
absorpsi dan sekresi (Hoffer 1976 dan Paniagua et al, 1981). Sel-sel utama adalah khas dari sel-
sel yang mensintesis dan mensekresi glikoprotein, seperti yang telah ditunjukkan dalam model
tikus (Gupta et al, 1974; Bennett et al, 1974). The stereocilia, blebbing apikal, dan lisosom
primer dan sekunder dalam sel-sel utama
juga karakteristik sel yang terlibat dalam fungsi absorpsi (Murakami et al, 1988), yang juga telah
dikonfirmasi pada tikus (Friend dan Farquhar, 1967). Terakhir, spermiophagy oleh sel epitel di
vas deferens ampullary telah diamati dengan scanning electron microscopy pada pria dan monyet
(Murakami et al, 1988). Yang penting, fungsi vas deferens normal cenderung androgen
tergantung karena vas deferens secara aktif mengubah testosteron menjadi DHT (Dupuy et al,
1979). Pengebirian menyebabkan atrofi — dan pengobatan testosteron, restorasi — vas
cytoarchitecture monyet (Dinakar et al, 1977), dan kontraksi spontan dan α-dan β-adrenergik dari
vas vas tikus diubah oleh pengebirian (Borda et al, 1981). ). Jadi, meskipun pernah dianggap
sebagai saluran otot sederhana untuk sperma, vas deferens sekarang dipandang sebagai organ
reproduksi yang kompleks.

Vesikula seminalis dan saluran ejakulasi

Vesikula seminalis

Anatomi
Pada orang dewasa, vesikula seminal berpasangan, memanjang, organ kental berongga
yang terletak di posterior ke prostat dan kandung kemih. Setiap vesikula seminal adalah 5 hingga
7 cm dan lebar hingga 1,5 cm. Setiap vesikula seminalis sebenarnya terdiri dari tubulus yang
panjangnya 15 cm dan sangat melingkar dan berbelit-belit. Tubul itu sendiri terdiri dari tiga
lapisan: Lapisan dalam adalah membran mukosa yang lembab dan terlipat; lapisan tengah
sebagian besar bersifat kolagen; dan lapisan luar terdiri dari lapisan otot melingkar dan
memanjang yang merupakan 80% dari ketebalan dinding (Nguyen et al, 1996). Mukosa dari
vesikula seminalis, terutama yang tidak bersilia, kolum pseudostratifikasi atau sel kuboid, dapat
ditemukan pada banyak lipatan yang rumit dan tipis yang menghasilkan banyak crypts. Saluran
ekskretoris dari vesikula seminalis membuka ke vas deferens ampullaria ketika memasuki
kelenjar prostat.

Suplai darah ke vesikula seminalis berasal dari arteri iliaka internal dan arteri vesikular
inferior melalui cabang prostatovesikular (Clegg, 1955). Arteri prostatovesikular juga dapat
timbul dari arteri vesikuler superior atau dari arteri pudenda. Paling umum, arteri
prostatovesikular memiliki cabang anterior dan posterior yang memasok permukaan masing-
masing vesikula seminalis. Drainase limfatik vesikula seminalis adalah melalui kelenjar getah
bening iliaka interna. Vesikula seminalis diinervasi melalui saraf simpatis dari saraf lumbalis dan
hipogastrik superior. Persarafan parasimpatis terjadi melalui pleksus panggul.
Saluran Ejakulasi

Duktus ejakulasi dipasangkan, kolagen, struktur tubular yang dimulai di persimpangan vas
deferens dan vesikula seminalis, tentu saja melalui prostat, dan kosong ke uretra prostat di
verumontanum. Secara histologis, duktus ejakulasi merupakan kelanjutan dari vesikula
seminalis, kecuali bahwa lapisan otot sirkular luar tidak meluas ke dalam duktus (Nguyen et al,
1996). Ada tiga daerah anatomi yang berbeda ke duktus ejakulasi: bagian proksimal,
ekstraprostatik; segmen intraprostatik tengah; dan segmen distal pendek yang menggabungkan
aspek lateral verumontanum di uretra (Nguyen et al, 1996) (Gambar 20-20).

Meskipun duktus ejakulasi mengandung lapisan otot luar di segmen ekstra dan
intraprostatiknya, saat saluran distal jauh, lapisan otot luar menghilang, dan tidak ada "sfingter"
valvesike yang berotot pada lubang saluran ejakulasi, seperti yang pernah diduga ( Nguyen et al,
1996) (Gbr. 20–21). Sebaliknya, refluks urin dicegah dan kontinuitas ejakulator dijaga oleh sudut
akut saluran masuk ke uretra. Lapisan epitel dalam duktus ejakulasi juga kompleks dan terlipat,
dan terdiri dari sel kolumnar yang sederhana dan semu. Duktus ejakulasi menerima suplai darah
mereka dari cabang-cabang arteri vesikula inferior dan diinervasi melalui pleksus panggul.

Fungsi Vesikula Seminal dan Saluran Ejakulasi

Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa vesikula seminalis dan duktus ejakulasi sangat
mirip dengan kandung kemih dan uretra (Turek et al, 1998). Vesikula seminalis adalah organ
kontraktil, compliant, otot polos dengan sifat dinamis yang analog dengan kandung kemih, dan
duktus ejakulasi berfungsi sebagai saluran seperti uretra. Teori ini memungkinkan klasifikasi
obstruksi duktus ejakulasi menjadi dua jenis gangguan, analog dengan obstruksi outlet kandung
kemih: (1) obstruksi akibat penyumbatan fisik duktus, mirip dengan obstruksi saluran kemih, dan
(2) obstruksi "fungsional" dari vesikel, mirip dengan berkemih disfungsi karena miopati kandung
kemih. Selain itu, ini memiliki implikasi untuk diagnosis gangguan saluran ejakulasi karena
pencitraan anatomi "statis", seperti ultrasonografi transrektal, mungkin tidak cukup untuk
membedakan antara gangguan ini, dan obat-obatan dan kondisi (seperti diabetes) mungkin
mempengaruhi sistem ke seminalis. disfungsi vesikel (Smith et al, 2008).
Gambar 20–20. Anatomi skematis dari kompleks duktus ejakulasi manusia. A, Proksimal, B,
intraprostatic atau tengah, dan C, daerah saluran ejakulasi distal. Inset menunjukkan bagaimana
lapisan otot menipis di segmen tengah. (Dari HT Nguyen, Etzell J, Turek PJ, et al. Anatomi
duktus ejakulasi manusia normal: studi spesimen kadaver dan bedah. J Urol 1996; 155: 1639–
42.)
Fungsi Vesikula Seminalis

Vesikula seminalis mengeluarkan proporsi yang signifikan (80%) dari cairan mani, dan
sekresi ini ditemukan pada fraksi ejakulasi selanjutnya, setelah epididymal yang kaya akan
sperma, dan sekresi prostat. Setelah ejakulasi, sperma masuk ke dalam dan melalui lendir serviks
wanita dan, kemudian, uterus memasuki saluran telur, di mana pembuahan terjadi. Selama
tinggal di saluran reproduksi wanita, sperma harus mengalami kapasitasi sebelum pemupukan
oosit. Kapasitasi terjadi pada tingkat yang berbeda untuk sperma individu. Selama kapasitasi,
reaksi akrosom dan perkembangan motilitas yang hiperaktif terjadi (Yanagimachi, 1994). Tidak
jelas apakah sekresi vesikula prostat atau seminal berkontribusi pada kapasitasi.

Faktanya, peran fisiologis yang tepat dari cairan vesikula seminalis tidak jelas, meskipun
pada hewan pengerat itu berfungsi sebagai sumbat atau penghalang yang mengurangi peluang
bagi sperma dari laki-laki berikutnya untuk membuahi oosit. Sebelum ejakulasi, air mani adalah
cairan, dan setelah semua komponen bercampur dengan sekresi vesikula seminalis, ia
menggumpal. Komponen utama dari koagulum adalah semenogelin I, protein 52-kD yang
diekspresikan secara eksklusif dalam vesikula seminalis (Robert et al, 1999).

Melalui koagulasi semen, sekresi vesikula seminalis dapat meningkatkan motilitas

sperma, meningkatkan stabilitas kromatin sperma, dan menekan aktivitas kekebalan di saluran
reproduksi wanita. Fungsi semen manusia yang terbaik adalah kemampuannya untuk
memberikan perlindungan antioksidan terhadap sperma. Semen kaya akan enzim antioksidan,
termasuk glutathione peroxidase, superoxide dismutase, dan katalase (Yeung et al, 1998). Selain
itu, molekul antioksidan taurin, hipotaurin, dan tirosin hadir dalam konsentrasi tinggi (van
Overveld et al, 2000). Butiran lipofuscin dari sel-sel epitel yang mati memberikan sekresi
vesikula seminal berwarna kuning-putih. Selain itu, sekresi vesikula seminal bersifat basa dan
mengandung fruktosa, lendir, vitamin C, flavin, fosforilkolin, dan prostaglandin. Kadar fruktosa
yang tinggi memberikan energi nutrisi bagi sperma ketika dipelajari secara in vitro. Pencampuran
vesikula seminalis dengan sekret prostat menghasilkan semen manusia yang memiliki pH alkalin
ringan. Ejakulasi asam (pH <7,2) dikaitkan dengan penyumbatan atau ketiadaan vesikula
seminalis (Turek, 2005).
Gambar 20–21. Duktus ejakulasi manusia anatomi kasar dan mikroskopis dari spesimen mayat.
A, Menunjukkan bagian sagital melalui garis tengah dengan pin di orifisi duktus ejakulasi dan
saluran ejakulasi (ED) dan veru (V), uretra (U), dan prostat (P) terlihat. B, Microphotograph dari
saluran ejakulasi dipasangkan di segmen intraprostatic tengah menunjukkan lapisan kolagen
tebal (label C) mengelilingi mukosa dengan tipis, lapisan otot luar (label M). (Dari HT Nguyen,
Etzell J, Turek PJ, et al. Anatomi duktus ejakulasi manusia normal: studi spesimen kadaver dan
bedah. J Urol 1996; 155: 1639–42.)
SPERMATOZOA

Anatomi dan Fisiologi

Spermatozoa manusia memiliki panjang sekitar 60 µm dan dibagi menjadi 3 bagian

morfologi: kepala, leher, dan ekor (Gambar 20-22). Kepala sperma oval, sekitar 4,5 µm panjang
dan lebar 3 µm, berisi nukleus dengan kromatin yang sangat padat, dan akrosom, organel terikat-
membran yang menjadi sumber enzim yang diperlukan untuk penetrasi vestinasi luar telur
sebelum pembuahan (Yanagimachi, 1978). ). Leher sperma mempertahankan hubungan antara
kepala sperma dan ekor. Ini terdiri dari potongan yang menghubungkan dan centriole proksimal.
Kompleks aksonemal memanjang dari sentriol proksimal melalui ekor sperma. Ekor itu
menyimpan bagian tengah, potongan prinsip, dan potongan akhir (Zamboni, 1992). Bagian
tengah adalah 7 hingga 8 µm panjang dan merupakan segmen paling proksimal dari ekor,
berakhir di anulus. Ini mengandung aksonem, yang merupakan pengaturan mikrotubulus 9 + 2,
dan mengelilingi serat padat luar (Gbr. 20-23). Ini juga mengandung selubung mitokondria, yang
diatur secara heliks di sekitar serat padat luar. Serat padat terluar, kaya akan ikatan disulfida,
bukanlah protein kontraktil tetapi dianggap memberikan ekor sperma dengan kekakuan elastis
yang diperlukan untuk motilitas progresif (Oko dan Clermont, 1990). Serupa dalam struktur ke
midpiece, potongan utama memiliki beberapa kolom serat padat luar yang digantikan oleh
selubung fibrosa. Selubung fibrosa terdiri dari kolom longitudinal dan rusuk melintang. Sperma
berakhir di endpiece, segmen paling ujung dari ekor sperma, dan mengandung struktur
aksonemal dan selubung berserat. Kecuali untuk bagian potongan akhir, sperma diselubungi oleh
membran plasma yang sangat khusus yang mengatur gerakan transmembran ion dan molekul lain
(Friend, 1989).

Spermatozoa adalah mesin metabolik dan genetik yang sangat kompleks. The 75
mitokondria sperma yang mengelilingi akson memiliki enzim yang diperlukan untuk
metabolisme oksidatif dan menghasilkan adenosine triphosphate (ATP), molekul energi utama
untuk sel.Mitokondria adalah organel semiautonomous yang menghasilkan energi seluler dan
juga dapat menyebabkan kematian sel apoptosis melalui pelepasan sitokrom c. Mitokondria
tersusun atas membran luar dan dalam. Sebagai organel, mitochrondrion memiliki dua
kompartemen: ruang antara membran luar dan dalam, ruang intermembran, dan ruang yang
dikelilingi oleh membran dalam, yang disebut matriks. Membran bagian dalam membentuk
lipatan dalam ke dalam matriks, yang disebut krista, yang membuat luas permukaan membran
bagian dalam lebih besar daripada membran luar. Lima jaringan pernafasan yang berbeda
kompleks span lebar membran dalam dan diperlukan untuk fosforilasi oksidatif: nicotinamide
adenosine diphosphate (NADPH) dehidrogenase, dehidrogenase suksinat, sitokrom bc1,
sitokrom c oksidase, dan kompleks ATP sintase. Yang terkandung dalam matriks adalah siklus
asam sitrat, asam lemak dan enzim oksidatif asam amino, ATP baru, DNA mitokondria
(mtDNA), dan ribosom. Dari penelitian pada hewan, jelas bahwa membran plasma yang
menutupi wilayah kepala-sperma mengandung protein khusus yang berpartisipasi dalam
interaksi sperma-telur (Saling, 1989).
 Memang, protein pengikat karbohidrat pada membran sperma berinteraksi dengan protein
ZP3 spesifik spesies dalam zona telur pellucida, menghasilkan sperma pertama yang mengikat ke
zona dan, kemudian, untuk menginduksi reaksi akrosom (Shabanowitz, 1990). Protein membran
sperma lain, PH30, hadir pada sperma testis dan dimodifikasi selama migrasi sperma melalui
epididimis dan berfungsi sebagai protein fusi antara sperma dan membran sel telur saat fertilisasi
(Primakoff, 1987; Blobel et al, 1990).

Secara fisiologis, aksonem adalah rakitan motorik yang sebenarnya dan membutuhkan 200
hingga 300 protein untuk fungsi yang tepat. Di antaranya, mikrotubulus adalah komponen yang
paling dipahami. Mikrotubulus sperma disusun dalam pola “9 + 2” klasik dari 9 outer doublets
yang melingkari inner central doublet (Gambar 20-23). Protein kompleks dynein memanjang dari
satu doublet mikrotubulus ke doublet yang berdekatan, dan membentuk “lengan” dalam dan luar
dari aksonem. Saus aksonem mengandung enzim dan protein struktural yang diperlukan untuk
transduksi kimia ATP menjadi gerakan mekanis dan motilitas. Dynein besar (2000 kD), Mg +
-stimulated, ATPase bertanggung jawab untuk geser mikrotubulus yang dihasilkan ATP yang
menyebabkan axonemal membungkuk dan, akhirnya, gerakan spasel sperm. Struktur dynein
memiliki 2 hingga 3 bola kepala (kepala) luar (berat) (500 kD) yang bergabung dengan batang
umum. Kepala mengontrol gerakan sepanjang mikrotubulus. Lengan rantai (cahaya) bagian
dalam (14 hingga 120 kD) adalah efektor utama gerakan dan terkait dengan jari-jari radial
majelis dynein. Sperma dengan mutan lengan luar telah mengurangi motilitas, dan mereka
dengan mutan lengan bagian dalam tidak memiliki motilitas. Link radial atau jari-jari
menghubungkan mikrotubulus dari setiap doublet ke pusat doublet batin dan terdiri dari
kompleks protein. Incar batin sentral dikelilingi oleh selubung heliks cincin yang dihubungkan
dengan radial dari luar kembar. Tektin adalah protein yang diasosiasikan dengan external
microtubular doublet, dan nexin links adalah protein yang menghubungkan dua doublet luar satu
sama lain dan mempertahankan bentuk axonemal silindris.

DNA mitokondria manusia (mtDNA) berbeda dari DNA inti sperma. Ini terdiri dari
kromosom bundar, bebas histone dari 16.569 bp DNA yang disusun dalam untaian cahaya
tunggal dan berat tunggal. MtDNA mengkodekan 13 protein subunit sub-rantai pernafasan, 2
rRNA mitokondria, dan 22 tRNA yang digunakan untuk sintesis protein. Gen-gen ini tidak
memiliki intron. Ekspresi gen mtDNA diatur oleh strand-specific, tetapi tidak spesifik-gen,
promotor sebagai respons terhadap aktivasi faktor transkripsi (mtTFA). MtDNA juga jauh lebih
rentan terhadap mutasi daripada DNA nuklir (diperkirakan 40 hingga 100 kali lebih tinggi).
Alasan untuk ini mungkin termasuk fakta bahwa mitokondria berada di dekat kompleks rantai
pernafasan dan dapat dengan mudah diserang oleh spesies oksigen reaktif. Selain itu, mtDNA
tidak dilapisi dengan histone pelindung, dan mitokondria memiliki mekanisme perbaikan DNA
yang sangat terbatas (Hirata et al, 2002). Fakta bahwa mitokondria dengan cepat menumpuk
mutasi menunjukkan perlunya merendahkan semua mtDNA paternal dalam sel telur yang
dibuahi. Degradasi ini kemungkinan dimediasi oleh ubiquitin polipeptida kecil proteolitik yang
mengatur proteolisis di banyak jaringan (Sutovsky et al, 1999).
DNA mitokondria manusia (mtDNA) berbeda dari DNA inti sperma. Ini terdiri dari
kromosom bundar, bebas histone dari 16.569 bp DNA yang disusun dalam untaian cahaya
tunggal dan berat tunggal. MtDNA mengkodekan 13 protein subunit sub-rantai pernafasan, 2
rRNA mitokondria, dan 22 tRNA yang digunakan untuk sintesis protein. Gen-gen ini tidak
memiliki intron. Ekspresi gen mtDNA diatur oleh strand-specific, tetapi tidak spesifik-gen,
promotor sebagai respons terhadap aktivasi faktor transkripsi (mtTFA). MtDNA juga jauh lebih
rentan terhadap mutasi daripada DNA nuklir (diperkirakan 40 hingga 100 kali lebih tinggi).
Alasan untuk ini mungkin termasuk fakta bahwa mitokondria berada di dekat kompleks rantai
pernafasan dan dapat dengan mudah diserang oleh spesies oksigen reaktif. Selain itu, mtDNA
tidak dilapisi dengan histone pelindung, dan mitokondria memiliki mekanisme perbaikan DNA
yang sangat terbatas (Hirata et al, 2002). Fakta bahwa mitokondria dengan cepat menumpuk
mutasi menunjukkan perlunya merendahkan semua mtDNA paternal dalam sel telur yang
dibuahi. Degradasi ini kemungkinan dimediasi oleh ubiquitin polipeptida kecil proteolitik yang
menyebabkan. Fenotipe struktur sperma yang rusak telah diakui sebagai diskinesia siliaris.
Meskipun ketidaksuburan adalah aturan dengan dyskinesias siliaris, sperma ejakulasi dapat motil
dan konsentrasi sperma bisa normal.

Dengan ICSI, kehamilan klinis dan kelahiran hidup telah dilaporkan menggunakan
sperma yang terkena (Cayan et al, 2001). Karena warisan biasanya resesif, keturunan normal
cenderung. Pasien yang diduga memiliki defek struktural sperma umumnya menunjukkan
motilitas sperma yang sangat terganggu (<10%). Mikroskop elektron sperma dapat
mengungkapkan kelainan ultrastructural atau fungsional dari sperma.

Abnormalitas struktural sperma saat ini dikategorikan oleh Chemes (2000) sebagai berikut:

1. Anomali flagela yang tidak spesifik. Anomali flagellar paling sering yang mendasari motilitas
sangat rendah dengan fenotip struktural dari perubahan acak, heterogen, mikrotubulus. Mereka
kadang-kadang karena gangguan yang dapat diperbaiki seperti varicocele, spesies oksigen
reaktif, dan eksposur gonadotoxin. Tidak ada bukti adanya hubungan keluarga.

2. Displasia dari selubung fibrosa. Kondisi ini merupakan kelainan sperma sistematis, biasanya
berhubungan dengan ketidakmampuan total atau total. Ia memiliki fenotipe yang lebih homogen
dan khas yang dicirikan oleh selubung fibrosa sperma, aksonemal, dan distorsi periaxonemal.
Subset dari pasien-pasien ini menunjukkan dykinesias silia klasik (sebelumnya sindrom cilia
imotil), di mana imotilitas sperma berhubungan dengan penyakit pernapasan dan dextrocardia.
Ada insiden keluarga yang kuat dari kondisi ini, menunjukkan bahwa mereka berasal dari
genetik. ulate proteolysis di banyak jaringan (Sutovsky et al, 1999).
Gambar 20-22. Diagram spermatozoa mamalia yang khas. Membran plasma dihilangkan untuk
menggambarkan komponen seluler utama. Insets cross-sectional menunjukkan orientasi struktur
sel internal. (Dari Fawcett DW. Spermatozoa mamalia. Dev Biol 1975; 44: 394–436.)

Gambar 20-23. The "9 + 2" struktur aksonem sperma. Kiri: skematis penampang aksonem,
mendemonstrasikan pengaturan mikrotubulus. Kanan: mikrograf elektron aksonem. (A) doublet
luar; (B) inner central doublet; (C) lengan dynein luar; (D) tautan radial.
RINGKASAN
Spermatogenesis adalah proses yang sangat rumit dan kompleks yang digerakkan oleh
sekresi yang diatur secara presisi dan pulsatil dari GnRH, LH, dan FSH dari aksis hipotalamus-
pituitari-gonad. Pertubations dalam lingkungan hormonal ini adalah penyebab umum infertilitas
pria. Produksi sperma terjadi di testis, struktur khusus yang berfungsi optimal pada 2 ° C hingga
4 ° C di bawah suhu tubuh dan menghasilkan sperma manusia dewasa dalam 64 hari. Siklus yang
terintegrasi dengan baik dan gelombang spermatogenesis memastikan bahwa produksi sperma
manusia konstan pada sekitar 1.200 sperma per detik.

Spermatogenesis adalah proses bergantung androgen yang terjadi dengan tingkat

testosteron intratesticular yang sangat tinggi. Produk spermatogenesis, spermatozoa,
meninggalkan testis sebagai sel imotil dengan kapasitas terbatas untuk membuahi oosit. Setelah
transit epididimis, sperma biasanya bersifat motil dan mampu fertilisasi. Selama ejakulasi,
sperma dengan cepat diangkut melalui duktus ejakulasi ke uretra dari epididimis distal. Ejakulasi
itu sendiri mendukung metabolisme sperma, motilitas, berfungsi sebagai antioksidan, dan
berfungsi sebagai penghalang untuk mengecualikan deposito gamet berikutnya dari mendapatkan
akses ke telur.
BACAAN YANG DISARANKAN

Akre O, Richiardi L. Does a testicular dysgenesis syndrome exist? Hum Reprod 2009;24:2053–
60. [An excellent and critical review of the TDS concept]
Cornwall GA. New insights into epididymal biology and function. Hum Reprod Update
2009;15:213–27. [Up-to-date review of epididymal biology]
De Jonge CJ, Barratt CLR, editors. The sperm cell: production, maturation, fertilization,
regeneration. New York: Cambridge University Press; 2006. [An up-to-date review of
mammalian and human sperm biology, genetics, and function]
DiNapoli L, Capel B. SRY and the standoff in sex determination. Mol Endocrinol 2008;22:1–9.
[A review of the new theory of sex determination in which “testis genes” coexist with “antitestis
genes”]
Itman C, Mendis S, Barakat B, Loveland KL. All in the family: TGF-beta family action in testis
development. Reproduction 2006;132:233–46. [An excellent review of HPG axis factors inhibin
and activin]
Masters V, Turek PJ. Ejaculatory physiology and dysfunction. Urol Clin North Am 2001;28:363.
[Review of the fundamentals of the physiology and pathology of ejaculation]
Payne AH, Hales DB. Overview of steroidogenic enzymes in the pathway from cholesterol to
active steroid hormones. Endocr Rev 2004;25:947– 70. [Review of the complex biology of
steroid hormone production]
Robaire B, Hinton BT, editors. The epididymis: from molecules to clinical practice: a
comprehensive survey of the efferent ducts, the epididymis and vas deferens. New York: Kluwer
Academic and Plenum; 2002. [Easily the most comprehensive basic science text on the biology
of the epididymis and vas deferens]
Skinner MK, Griswold MD, editors. Sertoli cell biology. San Diego: Elsevier Academic Press;
2005. [State-of-the-art update on Sertoli cells and male reproduction]
Smith JF, Turek PJ. Ejaculatory duct obstruction. Urol Clin North Am 2008;35:221–7.
[Comprehensive review of the biology, physiology, and pathology of the seminal vesicle and
ejaculatory duct complex]
Turek PJ, Reijo Pera RA. Current and future genetic screening for male infertility. Urol Clin
North Am 2002;29:767–92. [Comprehensive review of genetic associations with male infertility]
Turek PJ. Male infertility. In: Tanagho EA, McAninch JC, editors. Smith’s urology. 15th ed.
Stamford (CT): Appleton & Lange; 2003 [chapter 46]. [Basic review of human meiosis]
Walker WH. Molecular mechanisms of testosterone action in spermatogenesis. Steroids
2009;74:602. [Up-to-date review of the hormone biology of spermatogenesis]

REFERENSI
Daftar referensi lengkap tersedia online di www.expertconsult.com
 INFERTILITAS PRIA

PENDAHULUAN:
DEFINISI DAN DEMOGRAFIS INFERTILITAS

Selama 50 tahun terakhir, kita telah menyaksikan kemajuan dramatis dalam

pemahaman dan pengobatan kesuburan pria. Pengenalan injeksi sperma intracytoplasmic (ICSI)
pada tahun 1992 (Palermo et al, 1992), teknik fertilisasi in-vitro menggunakan penyisipan
langsung dari sperma tunggal ke dalam telur, menawarkan kemampuan untuk memotong bahkan
beberapa etiologi paling berat dari subfertilitas pria tetapi mengangkat berbagai masalah biaya
dan keamanan. Tumbuhnya pemahaman tentang genetika kesuburan, pengaruh lingkungan pada
gonadocytes, dan dasar endokrin untuk pengembangan sel germinal menjanjikan untuk
memungkinkan intervensi diagnostik dan terapeutik yang lebih terarah.

Tidak seperti banyak negara penyakit lainnya, kesuburan mewakili interaksi kompleks
antara dua individu yang melibatkan sistem organ ganda. Upaya untuk mengisolasi patologi ke
satu jenis kelamin dikacaukan oleh fakta bahwa kesuburan laki-laki bukanlah parameter yang
dapat diukur secara kuantitatif tetapi tergantung pada persyaratan sistem reproduksi wanita
individual. Penelitian yang lebih tua telah mengaitkan 20% kasus infertilitas dengan etiologi
faktor laki-laki murni, sementara tambahan 30% hingga 40% melibatkan patologi faktor pria dan
wanita (Simmons, 1956). Studi yang lebih baru menunjukkan sedikit perubahan distribusi ini
dengan lebih dari 50% disebabkan faktor laki-laki, meskipun kemajuan dalam diagnosis dan
manajemen infertilitas (Mosher dan Pratt, 1991; Thonneau et al, 1991).

Pengetahuan tentang inefisiensi yang melekat pada reproduksi manusia normal sangat
penting sebelum kita dapat mendefinisikan infertilitas. Studi konsepsi pada pasangan normal
mengungkapkan bahwa 60% hingga 75% akan hamil dalam 6 bulan hubungan seks yang tidak
terlindungi dan 90% per tahun (Tietze et al, 1950; Spira, 1986). Atas dasar ini, definisi klasik
infertilitas menjadi tidak adanya konsepsi setelah 12 bulan hubungan seksual reguler, tanpa
pelindung, definisi yang didukung oleh Komite Praktis American Society for Reproductive
Medicine (ASRM). Karena sejumlah kecil pasangan normal akan hamil antara 1 dan 2 tahun,
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) merekomendasikan 24 bulan hubungan seksual tanpa
pelindung sebagai definisi infertilitas (Rowe, 1993). Studi berbasis populasi yang beragam
secara geografis telah melaporkan kejadian infertilitas 15% hingga 20% yang sangat konsisten
(WHO, 1991; Gunnell and Ewings, 1994; Philippov et al, 1998). Meskipun definisi infertilitas
klasik akan menyarankan menunda penilaian medis sampai 12 bulan hubungan seksual tanpa
pelindung, kami mendukung kinerja evaluasi dasar, efektif biaya dari kedua pasangan pada saat
presentasi untuk evaluasi.

Rekomendasi saat ini oleh Komite Praktik dari American Urological Asosiasi dan American
Society for Reproductive Medicine (Laporan Komite Praktik Terbaik Infertilitas Pria, 2006a,
2006b) merekomendasikan evaluasi ketidaksuburan sebelum 1 tahun jika
(1) faktor risiko infertilitas pria seperti riwayat kriptorkismus bilateral diketahui ada,
(2) faktor risiko infertilitas wanita termasuk usia wanita lanjut usia (lebih dari 35 tahun)
dicurigai,
(3) pasangan mempertanyakan potensi kesuburan pasangan pria.

Evaluasi yang tepat waktu namun terbatas memberikan identifikasi dini dan koreksi
faktor-faktor yang dapat mengurangi kesuburan, serta meyakinkan dalam situasi yang sulit
secara emosional untuk pasangan. Pengentasan kecemasan yang berkaitan dengan infertilitas
mungkin saja memberikan nilai terapeutik.

Mungkin lebih daripada di banyak penilaian medis lainnya, evaluasi infertilitas

memerlukan pendekatan metodis yang melibatkan riwayat medis yang komprehensif, tinjauan
sistem, pemeriksaan fisik yang ditargetkan, dan tes laboratorium dasar. Pendekatan awal yang
efektif harus cepat, hemat biaya, dan tidak invasif. Evaluasi dasar bersama dari pasangan wanita
adalah bijaksana mengingat etiologi multifaktorial infertilitas, serta kebutuhan potensial untuk
teknologi reproduksi yang dibantu (ART) untuk mengobati faktor laki-laki. Evaluasi faktor laki-
laki awal mungkin menyarankan perlunya tes air mani, genetik, endokrin, atau radiologis yang
lebih canggih untuk mencapai rencana diagnostik dan pengobatan yang tepat.

Bilamana mungkin, perawatan harus melibatkan koreksi masalah spesifik daripada

aplikasi selimut dari teknologi reproduksi berbantu mahal. Penggunaan ART untuk infertilitas
faktor laki-laki di Amerika Serikat telah diperkirakan menghabiskan hampir $ 18 miliar dolar
dalam 1 tahun saja (Meacham dkk, 2007), menggarisbawahi kebutuhan untuk mengatasi
penyebab spesifik infertilitas faktor laki-laki. Lebih penting lagi, aplikasi ART tanpa
memperhatikan faktor laki-laki dapat menutupi kondisi yang berpotensi signifikan dan bahkan
mengancam jiwa yang ada pada pria tidak subur, kondisi yang dapat terjadi pada hingga 1,3%
pria dan yang hanya akan didiagnosis dengan evaluasi medis lengkap (Kolettis dan Sabenegh,
2001). Namun, ART tetap memiliki peran penting dalam manajemen infertilitas faktor laki-laki,
terutama di mana tidak ada etiologi untuk infertilitas yang dapat diidentifikasi atau dalam
pengaturan penyebab yang tidak dapat disembuhkan. Selain reproduksi assissted, inseminasi dan
adopsi sperma donor tetap pilihan yang sangat baik untuk manajemen infertilitas yang tidak
benar.

SEJARAH DAN TINJAUAN SISTEM

Diagnosis dan pengobatan infertilitas yang berhasil membutuhkan perhatian yang

cermat untuk mendapatkan sejarah yang menyeluruh. Berbagai macam faktor spesifik dapat
mempengaruhi kesuburan berikutnya atau fungsi seksual (Tabel 21-1). Meskipun fokus mungkin
pada faktor jangka panjang yang dapat mempengaruhi kesuburan, spermatogenesis manusia
diperkirakan melibatkan siklus 64 hari dengan tambahan 5 hingga 10 hari dari waktu transit
epididimis berdasarkan studi pelabelan radioisotop (Clermont dan Heller, 1963; Franca dkk,
2005; Misell dkk, 2006). Faktor-faktor seperti demam, penyakit, atau penggunaan narkoba dalam
beberapa bulan sebelum pengujian air mani harus segera dilakukan pengujian ulang setelah
tambahan 3 bulan untuk menyingkirkan efek merugikan sementara.
Reproduksi sejarah sangat penting dalam evaluasi awal. Rincian mengenai setiap
konsepsi sebelumnya yang mungkin disebabkan oleh pasien dengan pasangannya saat ini atau
sebelumnya, durasi infertilitas, metode reproduksi waktu, dan riwayat kontrasepsi sebelumnya
harus diperoleh. Infertilitas primer didefinisikan sebagai kegagalan untuk hamil kapan saja di
masa lalu dengan pasangan sebelumnya, sedangkan infertilitas sekunder menunjukkan konsepsi
sebelumnya dengan pasangan saat ini atau sebelumnya. Klasifikasi sederhana ini dapat
membantu dalam mempersempit diagnosis banding karena itu dengan infertilitas sekunder
dianggap memiliki perkembangan embriologis normal dari saluran reproduksi dan komplemen
genetik mereka.

Waktu dan frekuensi hubungan seksual merupakan komponen penting dari sejarah
reproduksi. Dalam beberapa tahun terakhir, kemudahan dan ketersediaan kit prediktor ovulasi,
yang mengukur midcycle luteinizing hormone (LH) lonjakan kemih sebagai prediktor ovulasi
yang akan datang, telah memungkinkan pasangan untuk mendekati waktu reproduksi dengan
cara yang lebih informatif dan efektif. Namun, banyak pasangan tidak menyadari kelangsungan
hidup spermatozoa dalam saluran reproduksi wanita dengan sperma yang bertahan antara 2 dan 5
hari pada lendir serviks yang menguntungkan (Wilcox, 1995). Temuan ini merupakan dasar
untuk rekomendasi frekuensi hubungan seksual yang ditawarkan secara luas setiap 2 hari dekat
waktu ovulasi, memaksimalkan kemungkinan sperma yang layak tersedia untuk oosit (TurKaspa
et al, 1994). Pergaulan yang terlalu sering tidak memungkinkan pengisian jumlah spermatozoa
dalam jumlah yang cukup dalam epididimis, sedangkan hubungan yang jarang terjadi mungkin
kehilangan jendela potensial untuk pembuahan. Penilaian fungsi ereksi dan ejakulasi juga
berhubungan dengan evaluasi awal. Penggunaan pelumas vagina adalah hal yang biasa terjadi
pada pasangan usia reproduksi dengan hampir setengah pasangan yang melaporkan intermiten
gunakan (Oberg et al, 2004). Sejumlah pelumas yang tersedia secara komersial yang tidak
dipasarkan sebagai agen spermisida telah terbukti mempengaruhi motilitas sperma (Miller, 1994;
Kuttehet al, 1996; Anderson et al, 1998) dan asam deoksiribonukleat sperma (DNA) integritas
(Agarwal et al, 2008). Meskipun beberapa pelumas seperti minyak sayur, putih telur mentah, dan
Pre-Seed memiliki efek spermisidal yang minimal (Goldenberg dan White, 1975; Edvinsson dkk,
1983; Agarwal dkk, 2008), tetap optimal untuk menghindari penggunaan pelumas jika
memungkinkan dan menggunakan konsentrasi minimal pelumas paling tidak beracun yang
tersedia, jika diperlukan.

Berbagai kondisi pediatrik termasuk cryptorchidism, orchitis gondok postpubertal, dan

torsi testis atau trauma dapat memiliki implikasi yang signifikan pada akhirnya kesuburan.
Meskipun gondok prepubertal tidak mungkin memiliki efek merugikan pada kesuburan, gondong
yang terjadi di periode pascapubertas dikaitkan dengan orbital unilateral atau bilateral pada
hingga 40% anak-anak (Werner, 1950) dengan kerusakan testis yang berpotensi merusak. Torsi
testis atau trauma dapat mengakibatkan atrofi testis, serta pengembangan antibodi antisperm,
yang merusak fungsi sperma dan motilitas (Bronson et al, 1984; Puri et al, 1985). Waktu
terjadinya pubertas dapat menunjukkan kelainan endokrinologis yang mendasari. Riwayat
pubertas yang tertunda, terutama dalam hubungannya dengan anosmia, berhubungan dengan
diagnosis sindrom Kallmann, atau hipogonadisme hipogonadotropik primer. Di sisi lain,
pubertas sebelum waktunya dapat menjadi sekunder untuk hiperplasia adrenal kongenital, yang
dapat mempengaruhi kesuburan di masa depan. Operasi skrotum, inguinal, atau retroperitoneal
sebelumnya dapat menghalangi sistem duktus atau mengganggu emisi atau ejakulasi sperma.
Limfadenektomi retroperitoneal klasik untuk kanker testis sering mengakibatkan cedera
saraf simpatik yang mengarah ke anejaculation atau retrograde ejakulasi (Kedia et al, 1977).
Untungnya, dengan modifikasi dalam template bedah dan sparing saraf yang disengaja, ejakulasi
dapat dipertahankan pada hampir semua pasien dengan penyakit stadium rendah dan pada pasien
tertentu dengan penyakit yang lebih lanjut (Donohue et al, 1990). Pembedahan leher kandung
kemih dan reseksi transurethral dari prostat dapat menyebabkan ejakulasi mundur karena
inkompetensi leher kandung kemih. Pada pasien tertentu, insisi transurethral dari prostat dapat
memungkinkan pengawetan ejakulasi antegrade. Vasal cedera dari operasi inguinal telah melihat
kebangkitan dengan popularitas perbaikan hernia mesh polypropylene, yang dapat menginduksi
reaksi fibroblastik padat mengarah ke obstruksi vasal (Shin, 2005).

Penyakit sistemik di masa dewasa dapat mempengaruhi kesuburan melalui sejumlah

mekanisme yang berbeda. Diabetes mellitus, cedera tulang belakang, dan multiple sclerosis
memberikan efek melalui kerusakan fungsi ejakulasi dan ereksi (Sønksen dan BieringSørenson,
1992; Sexton dan Jarow, 1997). Penyakit tiroid, baik hiper dan hypo berfungsi, mempengaruhi
metabolisme hormon steroid dan kualitas sperma dan telah dikaitkan dengan subfertilitas
(Velazquez dan Bellabarba, 1997; Abalovich et al, 1999; Krassas et al, 2002).

Hipotiroidisme subklinis terjadi tidak menghasilkan abnormalitas mani yang signifikan

(Trummer et al, 2001). Neoplasma secara umum dapat menginduksi penurunan tajam
spermatogenesis karena gangguan endokrin, malnutrisi, hipermetabolisme dengan demam
terkait, dan faktor imunologi (Costabile dan Spevak, 1998; Wong et al, 2000). Selain efek global
keganasan pada kesehatan reproduksi, keganasan tertentu seperti penyakit Hodgkin (HD) dan
tumor germinal sel testis menghasilkan efek gonadotoksik langsung yang signifikan (Petersen et
al, 1999; Rueffer et al, 2001). Disfungsi testis pretreatment terkait dengan HD telah didalilkan
karena berbagai mekanisme termasuk kelainan genetik pada tingkat sel germinal, endokrinopati,
pelepasan sitokin sistemik yang merugikan baik tubulus seminiferus dan sel Leydig, dan efek
lokal negatif dari limfatik intratesticular tisu. Tumor testis mengganggu spermatogenesis oleh
kerusakan jaringan di sekitarnya, sekresi lokal HCG dan faktor parakrin lainnya, peningkatan
suhu intrascrotal, dan perubahan dalam aliran darah lokal. Perawatan kanker termasuk
kemoterapi dan radiasi menghasilkan toksisitas langsung pada sel-sel kuman yang masih hidup,
berpotensi menekan fungsi spermatogenik selama bertahun-tahun jika pemulihan terjadi sama
sekali (Nalesnik et al, 2004; Ståhl et al, 2006).

Riwayat yang terperinci harus mencakup penilaian komprehensif terhadap obat-obatan,

rekreasi, lingkungan, dan pajanan pekerjaan yang dapat memengaruhi kesuburan. Obat-obatan
dapat merusak kesuburan dengan efek racun langsung pada gonadocytes, gangguan dari aksis
hipotalamus-pituitari-gonad, gangguan fungsi ejakulasi atau ereksi, dan penghambatan libido.
Antibiotik termasuk nitrofurantoin, eritromisin, tetrasiklin, dan gentamisin menunjukkan
gonadotoxicity langsung atau mengganggu fungsi sperma. Produksi androgen dihambat oleh
spironolactone, ketoconazole, dan cimetidine (Griffin dan Wilson, 1991). Perawatan radang
borok usus besar seperti sulfazalazine dikaitkan dengan pengurangan reversibel dalam
konsentrasi sperma dan motilitas (Toth, 1979). α Blocker, yang biasanya digunakan untuk
pengobatan hipertrofi prostat jinak dan hipertensi, terkait dengan ejakulasi retrograde, efek yang
mungkin lebih menonjol dengan tamsulosin dibandingkan dengan blocker selektif lainnya
(Giuliano, 2006).
5-α reduktase inhibitor seperti finasteride dan dutasteride menghambat konversi
testosteron ke metabolik aktif dihidrotestosteron dan umumnya digunakan untuk pengobatan
hipertrofi prostat jinak. Penggunaan agen-agen ini telah dikaitkan dengan pengurangan volume
air mani, serta disfungsi ereksi dan ejakulasi (Giuliano, 2006). Obat psikoterapi termasuk
penghambat reuptake serotonin selektif (SSRI), inhibitor monoamine oxidase, fenotiazin, dan
lithium dapat menekan aksis hipotalamus-pituitari-gonad, merusak ejakulasi dan fungsi ereksi,
dan mengurangi libido (Nudell et al, 2002). Testosteron eksogen dan suplementasi steroid, baik
yang diresepkan secara medis atau digunakan untuk tujuan rekreasi, dapat memiliki efek
merugikan yang paling dalam pada spermatogenesis agen medis. Agen androgenik menginduksi
hypogonadotropic hypogonadism yang mengarah ke azoospermia, yang dapat bertahan 6 bulan
atau lebih setelah penghentian suplemen dan, pada kesempatan, mungkin ireversibel (Sigman et
al, 2006). Terapi penggantian testosteron pada pria hipogonadal yang menginginkan kesuburan
harus dihindari, dan rejimen pengganti seperti antiestrogen (klomifen sitrat, tamoksifen) harus
dipertimbangkan. Obat rekreasi juga telah terlibat sebagai agen gonadotoxic. Penggunaan ganja
dikaitkan dengan ginekomastia, pengurangan testosteron serum, penurunan jumlah sperma, dan
peningkatan leukosit seminalis (Harmon dan Aliapoulios, 1972; Hembree et al, 1979; Close et al,
1990). Morfologi sperma abnormal, motilitas menurun, dan konsentrasi sperma rendah telah
dikaitkan dengan penggunaan kokain (Bracken et al, 1990; Hurd et al, 1992). Meskipun
penyalahgunaan jangka panjang dari alkohol dikaitkan dengan penekanan global dari aksis
gonad hipotalamus-pituitari dan spermatogenesis, asupan moderat tidak terkait dengan kerusakan
yang signifikan dalam kesuburan (Muthusami dan Chinnaswammy, 2005).

Meskipun peran merokok dalam penyakit paru-paru dan jantung secara luas ditetapkan,
efek buruk tembakau pada kesehatan reproduksi laki-laki kurang diketahui oleh masyarakat
umum. Merokok dikaitkan dengan penurunan dalam parameter air mani dasar seperti konsentrasi
sperma, kelangsungan hidup, motilitas ke depan, dan morfologi (Vine et al, 1996; Künzle et al,
2003), serta penurunan kemampuan penetrasi sperma dan karenanya tingkat pembuahan
(Sofikitis et al, 1995). Cacat pada parameter ini tidak hanya mempengaruhi fekunditas normal
tetapi juga menurunkan tingkat keberhasilan reproduksi bantuan (Joesbury et al, 1998; Zitzmann
et al, 2003). Dampak dari paparan lingkungan dan pekerjaan pada spermatogenesis lebih sulit
untuk dibuktikan dan diukur. Agen tertentu seperti logam berat, pestisida seperti
dibromochloropropane, pelarut organik, dan panas telah banyak dikaitkan dengan gonadotoxicity
(Lipshultz dan Corriere, 1980; Moreira dan Lipshultz, 2008). Paparan timbal dalam industri
memberikan efek negatif langsung pada tubulus seminiferus dan poros hipofisis hipotalamus,
menghasilkan asthenospermia, oligospermia, teratospermia, dan akhirnya mengurangi kesuburan
(McGregor dan Mason, 1990; Gennart et al, 1992; Shiau et al, 2004).

Penyakit inflamasi dapat memiliki efek mendalam pada patensi saluran genital dan
fungsi spermatozoa. Penyakit infeksi seperti prostatitis atau infeksi menular seksual
seperti Chlamydia atau Neisseria gonorrhea berhubungan dengan tekanan oksidatif seminalis
tinggi dan leukocytospermia, menghasilkan dalam parameter curah sperma abnormal,
peningkatan fragmentasi DNA sperma, dan penurunan kesuburan (Trum, 1998; Pasqualotto,
2000; Aitken et al, 2007). Riwayat epididimitis bilateral dengan azoospermia berikutnya
menunjukkan kemungkinan obstruksi epididimis. Epididymal granuloma dapat diakibatkan oleh
penyakit tidak menular seperti sarcoidosis (Rao, 2009) atau dari sekuele infeksi tuberkulosis
aktif. Sarkoidosis epididimis telah dikaitkan dengan azoospermia, yang dapat reversibel dengan
perawatan kortikosteroid (Svetec, 1998).

Pertanyaan tentang riwayat keluarga infertilitas merupakan komponen yang kurang

ditekankan dari penilaian awal karena salah persepsi bahwa kondisi genetik yang menyebabkan
infertilitas pada dasarnya tidak dapat ditransmisikan. Riwayat keluarga fibrosis kistik dapat
menunjukkan diagnosis tidak adanya vas deferens kongenital kongenital (CBAVD) dengan
anomali vesikel vasal, epididimis, dan seminalis terkait. Kelainan reseptor androgen harus
dipertimbangkan dalam pengaturan riwayat keluarga gangguan interseks. Penggunaan luas
teknologi reproduksi terbantu saat ini seperti ICSI memungkinkan kita untuk mengatasi kelainan
genetik yang halus yang dapat menjelaskan banyak kasus subfertilitas pria idiopatik. Dengan
hingga 2% hingga 4% dari Eropa dan lebih dari 1% dari anak-anak AS yang lahir hari ini
(Wright et al, 2007) sebagai hasil dari teknologi ini, kita akan mengharapkan penyebab genetik
infertilitas untuk mewakili etiologi infertilitas yang semakin meningkat sebagai orang-orang ini
mencoba untuk hamil di masa depan, lebih lanjut memperkuat pentingnya mendapatkan sejarah
keluarga yang komprehensif.

Akhirnya, riwayat lengkap juga harus mencakup penilaian masalah kesuburan faktor
wanita karena hampir dua pertiga infertilitas dapat dikaitkan dengan sisi perempuan, baik
seluruhnya atau dalam kombinasi dengan faktor laki-laki. Kegagalan untuk memasukkan
pertimbangan ini ke dalam evaluasi dan manajemen dapat menghasilkan kursus perawatan yang
tidak efektif dan tidak perlu mahal. Faktor risiko untuk subfertilitas wanita termasuk tetapi tidak
terbatas pada usia lanjut, siklus menstruasi tidak teratur, dan riwayat patologi panggul termasuk
endometriosis dan infeksi panggul. Fekunditas mulai menurun tajam setelah usia 35 dan kurang
dari 5% pada usia 40 (Robins and Carson, 2008). Disfungsi ovulasi terjadi pada 40% wanita
infertil, yang merupakan penyebab terbesar infertilitas wanita (Mosher dan Pratt, 1991).
Berbagai alat digunakan untuk menilai ovulasi; ini termasuk grafik suhu tubuh basal, tingkat
progresterone serum midluteal, biopsi endometrium, kit prediksi LH dan deteksi sonografi
transvaginal dari folikel ovarium. Tes cadangan ovarium melibatkan penilaian kemampuan
ovulasi yang tersisa dan penilaian de facto penuaan ovarium. Pengujian standar termasuk
pengukuran hormon basal hormon folliclestimulating (FSH) dan estradiol, serta tes ovarium
dinamis, yang melibatkan stimulasi ovulasi menggunakan klomifen sitrat atau gonadotropin
(Hofmann et al, 1996). Abnormalitas rongga uterus atau anatomi tuba terjadi pada hingga 25%
wanita infertil (Thonneau et al, 1991). Patensi uterus dan tuba dapat dinilai dengan
hysterosalpingography (HSG) atau laparoskopi dengan kromotubasi. Pengujian HSG melibatkan
injeksi bahan kontras transervical yang memungkinkan penilaian anatomi intrauterin dan tuba.
Selain itu, sejumlah laporan telah menyarankan bahwa penggunaan bahan kontras berbasis
minyak dapat menjadi terapi, di samping nilai diagnostik (Al-Fadhli et al, 2006; Luttjeboer et al,
2007). Laparoskopi memungkinkan konfirmasi temuan HSG dengan pengamatan langsung dari
tumpahan kontras (metilen biru atau nila carmine yang diperkenalkan melalui serviks) dan
deteksi patologi lainnya seperti endometriosis, fimosis fibrial, atau perlengketan peritubulus.
Pada saat laparoskopi, rekonstruksi tuba dan pembedahan ablasi endometriosis dapat dilakukan.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Karena masalah kesuburan dapat menjadi cerminan dari kesehatan umum, pemeriksaan
fisik harus komprehensif dengan perhatian khusus pada pemeriksaan genital. Tubuh habitus
memberikan petunjuk untuk kecukupan virilisasi dengan kekurangan androgen yang disarankan
oleh rambut tubuh menurun, tidak adanya pola sementara botak, ginekomastia, dan proporsi
eunuchoid. Kelainan pada area ini menunjukkan kemungkinan endokrinopati untuk memasukkan
testosteron serum rendah, hiperprolaktinemia, kelainan pada estrogen untuk rasio testosteron,
disfungsi adrenal, dan sindrom genetik yang terkait dengan subvirilisasi untuk memasukkan
sindrom Klinefelter (KS). Kadar androgen yang rendah pada saat pubertas dapat menyebabkan
ekstremitas ekstrem yang tidak proporsional karena penutupan tertunda lempeng epifisis. Palpasi
kelenjar tiroid kadang-kadang akan mengungkapkan nodul yang menunjukkan hiperdungsi atau
hipofungsi, yang dapat mempengaruhi kesuburan. Hepatomegali pada pemeriksaan perut
menimbulkan kecurigaan untuk disfungsi hati, yang dapat menginduksi metabolisme seks steroid
yang diubah.
Pemeriksaan genital

Pemeriksaan genital dimulai dengan pemeriksaan yang cermat terhadap lingga.

Kelengkungan penis, chordee, atau hypospadias dapat mengganggu deposisi semen di kubah
vagina. Pemeriksaan yang cermat terhadap kandungan skrotum adalah bagian yang paling
penting dari pemeriksaan. Testis harus diperiksa dengan pasien dalam posisi terlentang dan
berdiri di ruangan yang hangat untuk membantu relaksasi otot cremasteric. Seluruh permukaan
testis harus dipalpasi dengan hati-hati untuk menilai konsistensi dan menyingkirkan massa
karena infertilitas telah secara konsisten ditetapkan sebagai faktor risiko untuk karsinoma testis
(Kolettis dan Sabanegh, 2001). Ukuran testis harus dinilai baik dengan pengukuran
orchidometer, kaliper, atau sonografi. Pengukuran testis dewasa normal telah ditetapkan untuk
setidaknya 4 × 3 cm atau 20 mL dalam volume (Charny, 1960).

Karena 85% dari volume testis melibatkan produksi sperma, penurunan ukuran testis
menandakan gangguan potensi spermatogenik (Lipshultz dan Corriere, 1977). Epididimis harus
dipalpasi dengan hati-hati untuk pembesaran atau indurasi, yang dapat menunjukkan obstruksi
hilir atau kondisi peradangan seperti epididimitis. Perubahan granulomatosa epididimis telah
dikaitkan dengan tuberkulosis, bacile
Perawatan Calmette-Guerin (BCG), dan sarcoidosis. Lesi kistik kecil dari epididimis adalah
umum dan biasanya spermatoceles, yang sering tidak terhalang. Cystadenoma papiler lebih
jarang ditemukan dan dapat terjadi bersamaan dengan penyakit von Hippel-Lindau (VHL).

Pemeriksaan korda spermatika pada posisi terlentang dan berdiri memungkinkan

deteksi varikokel, yang didefinisikan sebagai pembesaran urat nadi yang abnormal. Varikokel
terdeteksi dengan palpasi untuk asimetri tali spermatika, atau impuls, selama manuver Valsava.
Daya tarikan yang lembut pada testis selama pemeriksaan ini dapat membantu dalam
pemeriksaan yang lebih sulit seperti pasien dengan testis berkuda tinggi atau respon otot
cremasteric berlebihan pada Valsalva. Varikokel hadir pada 15% pria normal, 19% sampai 41%
pada pria yang mengalami infertilitas primer, dan hingga 81% pria dengan infertilitas sekunder
(Agarwal et al, 2007).

Varicoceles dinilai berdasarkan ukuran dengan varikokel kelas I yang kecil hanya dapat
dideteksi selama manuver Valsava; varikokel ukuran sedang grade II, yang dapat dipalpasi tanpa
Valsalva; dan varicoceles kelas III besar, yang terlihat melalui kulit skrotum dan secara klasik
digambarkan sebagai perasaan seperti "kantong cacing." Karena penyisipan sudut kanan vena
gonad kiri ke vena ginjal dengan aliran turbulen yang dihasilkan, varikokel lebih umum di sisi
kiri dengan hampir 90% menyajikan di sisi kiri saja. Vococeles sisi kanan unilateral besar dan
varicoceles yang gagal untuk dekompresi dengan posisi terlentang menunjukkan kemungkinan
patologi retroperitoneal atau kava seperti neoplasma ginjal dan menjamin pencitraan khusus.
Berbagai prosedur tambahan termasuk ultrasonografi dengan dan tanpa pemeriksaan Doppler,
scan radionukleotida seperti teknesium 99m pirofosfat, termografi, dan venografi telah
digunakan untuk menguatkan temuan pemeriksaan klinis. Dengan tidak adanya temuan
pemeriksaan fisik, varikokel yang terdeteksi oleh prosedur ini saja dianggap subklinis dan bukan
signifikansi klinis.
 Hati-hati palpasi vas deferens juga merupakan komponen penting dari penilaian korda
spermatika. Ketidakmampuan untuk meraba vas deferens konsisten dengan agenesis vasogen
unilateral atau bilateral dan mungkin memiliki implikasi genetik atau ginjal, yang akan dibahas
nanti dalam bab ini. Nodularitas vas juga diamati dari infeksi sebelumnya seperti tuberkulosis.
Penebalan vasal berhubungan dengan pembedahan skrotum sebelumnya atau obstruksi hilir
seperti obstruksi vasale inguinal, berpotensi dari operasi sebelumnya atau obstruksi duktus
ejakulasi. Akhirnya, pemeriksaan dubur harus dilakukan untuk mengevaluasi anatomi prostat
untuk kista garis tengah seperti kista duktus mullerian, yang dapat menghalangi saluran
ejakulasi. Indurasi prostat atau nyeri tekan dapat terlihat pada prostatitis akut atau kronis. Dalam
kondisi normal, vesikula seminalis tidak dapat teraba tetapi mungkin menonjol dalam pengaturan
obstruksi duktus ejakulasi. Setelah mendapatkan riwayat yang menyeluruh dan pemeriksaan fisik
yang komprehensif, dokter memiliki sejumlah alat yang tersedia untuk mengevaluasi lebih lanjut
laki-laki infertil, mulai dari analisis air mani dasar untuk biopsi testis, serta studi pencitraan.

EVALUASI LABORATORIUM INFERTILITAS PRIA

Analisis Semen

Analisis air mani adalah salah satu prediktor terpenting dalam menentukan potensi
kesuburan seorang pria. Uji laboratorium semen yang tepat memainkan peran kunci dalam
evaluasi pria yang mengalami infertilitas. Namun, analisis air mani tidak memungkinkan untuk
pemisahan definitif pasien menjadi subur dan steril, dalam kasus azoospermia. Penting untuk
memahami bahwa meskipun peluang statistik konsepsi menurun ketika penurunan kualitas
semen, itu tidak mencapai nol. Tes air mani dasar tidak mahal dan menentukan kualitas dan
kuantitas spermatozoa. Tes lebih lanjut tersedia untuk pasien yang menderita infertilitas idiopatik
untuk menentukan penyebab spesifik. Analisis semen mengevaluasi berbagai parameter termasuk
karakteristik spermatozoa, plasma seminal, dan sel non-sperma.

Koleksi dan Waktu

Dokter harus memberikan pasien dengan pedoman standar untuk pengumpulan air
mani karena pengambilan sperma yang tidak optimal masih sering menjadi penyebab kesalahan
dalam analisis air mani. Harus ada 2 hingga 7 hari pantangan seksual sebelum pengumpulan.
Dua sampel terpisah setidaknya 7 hari terpisah harus dianalisis (Rowe, 2000; Jeyendran, 2003).
Durasi pantang harus konstan, jika mungkin, karena setiap hari tambahan dapat menambah
sebanyak 25% dalam konsentrasi sperma (Carlsen et al, 2004). Pelumas harus dihindari karena
dapat mengganggu hasil motilitas. Coitus interruptus harus berkecil hati karena sering
menyebabkan hasil yang tidak akurat (yaitu, bagian pertama dari ejakulasi, yang mengandung
sebagian besar sperma, mungkin hilang).
Masturbasi dalam pengaturan klinis adalah prosedur yang direkomendasikan.
Pengumpulan dilakukan di ruang pribadi di fasilitas yang sama di mana air mani akan dianalisis.
Kelenjar dan penis harus dibersihkan dengan handuk kertas basah (sabun harus dihindari).
Penggunaan pelumas tidak disarankan tetapi, jika perlu, tidak boleh diterapkan pada glans.
Wadah yang bersih dan steril harus digunakan untuk pengambilan spesimen. Wadah harus
disediakan oleh laboratorium untuk menghindari kontaminasi atau efek spermisidal. Keuntungan
utama dari metode pengumpulan ini adalah kesederhanaannya, noninvasiveness, dan
inexpensiveness (Jeyendran, 2003).
 Beberapa pria mungkin tidak dapat mencapai ereksi dan ejakulasi yang memadai.
Bantuan dapat diberikan kepada mereka dengan obat-obatan oral seperti phosphodiesterase tipe 5
inhibitor yang diberikan 30 hingga 60 menit sebelum pengumpulan. Injeksi kavernosus dan
subkutan prostaglandin kurang populer tetapi tetap pilihan yang mungkin untuk pasien yang
mengalami disfungsi ereksi. Kantung seminal yang tidak mengandung spermisida
memungkinkan pasien untuk melakukan aktivitas seksual jika ia tidak mampu atau tidak nyaman
menghasilkan spesimen dengan masturbasi. Alat ereksi vakum juga dapat digunakan untuk
memperoleh ereksi dengan menciptakan vakum di sekitar penis, menghasilkan perbedaan
tekanan yang mengisi corpora dengan darah. Stimulasi vibrasi dapat digunakan untuk pasien
yang menderita cedera sumsum tulang belakang, jika lesi sumsum tulang belakang adalah T8 ke
atas (Brown et al, 2006). Stimulasi elektro rektal menginduksi ejakulasi oleh stimulasi serabut
eferen dari pleksus hipogastrik. Tindakan pencegahan untuk dysreflexia otonom harus diambil
ketika melakukan prosedur ini karena beberapa pasien dengan lesi medula spinalis tinggi (T6 dan
di atas) dapat memiliki jiwa yang mengancam hipertensi (Jeyendran, 2003). Untuk
memungkinkan pencairan dan pencampuran, semen ditempatkan dalam 37 ° C dengan lembut
mengocok inkubator selama 30 menit. Sampel air mani harus diperiksa dalam waktu 1 jam
produksi dan penerimaan di laboratorium. Beberapa parameter air mani dapat dipengaruhi oleh
penundaan dalam penilaian. Motilitas menurun secara signifikan setelah 2 jam dan semakin
berkurang setelah itu sebagai aktivitas radikal bebas meningkat. Karakteristik analisis semen
dapat diklasifikasikan menjadi dua kelompok: makroskopik dan mikroskopik

Penilaian Makroskopik

Lima pengukuran makroskopik dalam analisis sperma standar tetap cukup konstan,
dengan nilai normal tetap relatif tidak berubah sejak dimulainya analisis semen pada 1950-an
(Tabel 21-2). Air mani manusia normal adalah cairan opalescent ke putih keabu-abuan-kuning.
Jika terjadi kontaminasi urin, sampel air mani memiliki perubahan warna kuning. Air mani
mungkin tampak merah muda pada pasien dengan perdarahan uretra dan kekuningan pada pasien
ikterus. Selama waktu ejakulasi, spermatozoa tersuspensi dalam sekresi prostat, vesikula
seminal, kelenjar bulbo-uretra, dan kelenjar aksesori lainnya yang membentuk koagulum.
Spesimen biasanya mencair dalam 30 menit. Namun, air mani yang diperoleh dari pasien dengan
tidak adanya vena bilateral kongenital biasanya tidak membentuk koagulum dan bersifat asam.
Pencairan dibantu oleh enzim proteolitik fibrinolisin, disekresikan oleh prostat. Pencairan yang
tidak tepat atau berkepanjangan menunjukkan obstruksi duktus ejakulasi atau sekresi prostat
yang buruk. Viskositas dan non-gerak adalah dua fenomena berbeda yang sering
membingungkan. Viskositas berhubungan dengan sifat cairan dari sampel. Ini diukur dengan
menjatuhkan sampel semen ke dalam wadah menggunakan pipet dan mengamati panjang benang
yang terbentuk. Peningkatan viskositas sering dikaitkan dengan ketidaksuburan karena diketahui
merusak pergerakan sperma. Sampel semen yang sangat kental dapat diobati dengan enzim
seperti tripsin sebelum diproses untuk tujuan terapeutik. Pengukuran pH adalah komponen
standar analisis semen dan sangat ditentukan oleh pemeriksaan sekresi dari vesikula seminalis
dan prostat. Kisaran normal pH telah didefinisikan sebagai 7,2 hingga 8,0. Karena sekresi
vesikula seminalis bersifat basa, pH asam menunjukkan tidak adanya kongenital vas dengan
hipoplasia vesikel seminal yang terkait yang terlihat pada pasien azoospermia (WHO, 1999).
Penilaian Mikroskopis

Sperma Aglutinasi. Pemeriksaan mikroskopis dimulai dengan penciptaan apusan basah

dengan menempatkan setetes air mani pada selubung yang ditutupi dengan selubung penutup dan
mengamatinya di bawah pembesaran 1000 ×. Aglutinasi sperma, kehadiran sperma, dan motilitas
subyektif dapat dinilai dengan metode ini. Adhesi sperma ke elemen nonsperma (aglutinasi
nonspesifik) dapat menunjukkan infeksi kelenjar aksesori. Aglutinasi sperma-ke-sperma
(aglutinasi spesifik-situs) dapat menjadi sekunder terhadap antibodi antisperma; Namun, harus
diingat bahwa tingkat aglutinasi kecil adalah normal (WHO, 1999). Ketika aglutinasi diamati,
kultur semen dan penilaian antibodi harus dilakukan.

Hitungan dan Konsentrasi. Penilaian konsentrasi sperma (jumlah sperma per mililiter)
dan jumlah sperma (jumlah sperma per ejakulasi) dilakukan setelah likuifaksi. Beberapa kamar
penghitungan digunakan untuk penentuan jumlah sperma di mana sperma dihitung dalam pola
grid. Konsentrasi sperma normal dilaporkan lebih besar dari atau sama dengan 20 juta sperma /
mL. Perhatian harus diberikan pada masalah pengumpulan untuk menyingkirkan pengumpulan
yang tidak lengkap atau periode singkat berpantang sebelum memulai evaluasi oligospermia
(<20 juta sperma / mL). Azoospermia (ketiadaan sperma) mungkin disebabkan oleh
spermatogenesis abnormal, disfungsi ejakulasi, atau obstruksi. Spesimen ini harus disentrifugasi
dan pellet diperiksa untuk keberadaan sperma. Polispermia (konsentrasi sperma yang meningkat
secara abnormal), meskipun jarang, mungkin disebabkan oleh periode pantangan yang lama dan
sering dikaitkan dengan sperma berkualitas buruk. Ketika oligospermia dilaporkan, tingkat
motilitas dan morfologi menjadi sangat penting. Jumlah jumlah sperma motil memandu
keputusan tentang terapi yang tepat termasuk penggunaan ART. Dalam kasus azoospermia dan
oligospermia berat, evaluasi hormonal (FSH dan testosteron) harus diminta. Mikrodelesi
Karyotyping dan Y dapat memberikan informasi berharga mengenai etiologi parameter sperma
abnormal pasien dan informasi penting jika fertilisasi in-vitro (IVF) sedang dihibur sebagai
pilihan pengobatan. Fokus mikrodelesi pada kromosom Y terkait dengan gangguan
spermatogenesis dan, tergantung pada lokasi mereka, dapat memprediksi pengambilan sperma
yang buruk bahkan dengan biopsi testis.
 Karyotyping juga dapat mendeteksi penyimpangan genetik autosom atau X-linked yang
menyebabkan infertilitas. Pengetahuan tentang status kromosom adalah penting karena
keturunan laki-laki dikandung dengan inseminasi sperma intrasitoplasma (ICSI) atau bahkan
konsepsi alami kemungkinan besar akan mewarisi mikrodelesi yang sama (Krausz et al, 2000).
Motilitas. Motilitas diakui sebagai prediktor terpenting dari aspek fungsional spermatozoa.
Motilitas sperma adalah refleksi perkembangan normal aksonem dan pematangan yang dialami
dalam epididimis. Parameter ini tunduk pada potensi signifikan untuk kesalahan teknis di
laboratorium. Metode yang paling umum digunakan oleh laboratorium adalah estimasi sederhana
dari motilitas sperma pada beberapa bidang. Penilaian subyektif ini rentan terhadap
ketidakakuratan. Selain itu, motilitas sperma in-vitro mungkin tidak mencerminkan motilitas
yang sebenarnya dalam saluran reproduksi wanita. Motilitas sperma dinilai menurut WHO
sebagai berikut: A — Cepat kemajuan gerak maju; B — Motivasi progresif lambat atau lamban;
C — Motilitas Nonprogresif; dan D — Imotilitas. Nilai cutoff untuk normal adalah 50% grade A
+ B atau 25% grade A motility (Rowe, 2000). Selain penyebab organik, asthenospermia
(motilitas sperma kurang dari tingkat cutoff WHO) juga bisa artifactual ketika spermisida,
pelumas, atau kondom karet digunakan. Gumpalan sesekali sperma agglutinated tidak ada
konsekuensinya. Namun, lebih dari 10% hingga 15% penggumpalan spermatozoa merupakan
indikasi antibodi antisperma (ASA). ASA dikenal untuk mengurangi motilitas sperma dan
menyebabkan pola gemetar khas yang mencegah spermatozoa menembus melalui lendir serviks.
Tes ASA harus dilakukan untuk menyingkirkan keberadaan antibodi. Penyebab potensial
asthenospermia lainnya adalah periode ketidakaktifan yang lama, infeksi saluran genital,
obstruksi duktus parsial, dan varikokel. Hilangnya motilitas di semua spermatozoa atau kurang
dari 5% hingga 10% motilitas dapat disebabkan oleh cacat ultrastructural seperti tidak adanya
lengan dynein aksonemal atau sperma mati (necrospermia) (McLachlan, 2003).

Morfologi
Morfologi sperma adalah parameter semen yang paling subyektif dan paling sulit
menstandardisasi. Penilaian morfologi yang akurat sangat penting dalam evaluasi pria yang tidak
subur karena dapat menjadi prediktor kehamilan yang signifikan. Sperma yang normal memiliki
kepala oval dengan area akrosomal yang terdefinisi dengan baik, 40% hingga 70% dari area
kepala. Dimensi kepala adalah 4 hingga 5,5 µm panjangnya dan 2,5 hingga 3,5 µm lebarnya.
Sperma normal bebas dari cacat kepala, bagian tengah, atau ekor. Cacat kepala termasuk kepala
microcephalic (kira-kira setengah ukuran kepala sperma normal), kepala megalocephalic (satu-
dan-ahalf kali ukuran kepala sperma normal), kepala meruncing, sperma bulat (hilang akrosom),
dan kepala bicephalic atau multicephalic . Leher cacat termasuk tidak ada ekor atau insersi ekor
yang tidak benar. Cacat midpiece terdiri dari midpieces memanjang, buncit, tipis, atau
membungkuk. Beberapa cacat ekor yang umum dicatat adalah ekor pendek, ganda, bengkok,
atau patah. Salah satu cacat yang umum termasuk ekor digulung, yang mengindikasikan stres
osmotik (McLachlan, 2003). Morfologi sperma dinyatakan sebagai persentase bentuk abnormal
yang ada dalam air mani. Dua klasifikasi yang paling umum digunakan untuk penilaian
morfologi sperma adalah kriteria WHO dan kriteria ketat Kruger (Tabel 21-3). Ketika penyebab
infertilitas pria yang dapat diperbaiki tidak diidentifikasi, pasangan dengan teratozoospermia
(<15% morfologi normal dengan metode WHO) dapat diarahkan untuk melanjutkan dengan IVF
dan ICSI dibandingkan dengan inseminasi intrauterin (IUI).
 Teratozoospermia dapat terjadi karena beberapa faktor seperti demam, varikokel, dan
stres. Beberapa obat yang mempengaruhi spermatogenesis juga diketahui menyebabkan kelainan
morfologis. Dengan munculnya ICSI, yang hanya membutuhkan satu spermatozoa morfologis
dan fungsional normal untuk menyuburkan oosit, penilaian morfologis kehilangan maknanya
(Zinaman, 2000)

Kelangsungan hidup
Ketika motilitas dilaporkan kurang dari 5% hingga 10%, pengujian viabilitas
direkomendasikan karena motilitas yang sangat rendah dapat mengindikasikan sperma mati atau
necrospermia (McLachlan, 2003). Penilaian viabilitas yang paling umum melibatkan pewarnaan
dengan Eosin Y diikuti dengan pewarnaan counter dengan Nigrosin. Sperma yang hidup dengan
membran sel yang utuh tidak akan mengambil pewarna dan akan tetap tidak bernoda. Tes ini
akan membedakan necrospermia dari sperma immotile sekunder dengan cacat ultrastruktural
seperti pada sindrom Kartagener dan tardus silia primer. Hypo-osmotic swelling test (HOST)
adalah metode alternatif untuk menilai viabilitas sperma. Hal ini didasarkan pada prinsip bahwa
sperma yang layak memiliki membran sel yang utuh. Paparan sperma ke cairan hipoosmotik
akan menyebabkan air mengalir ke sel-sel yang layak dilihat sebagai pembengkakan ruang
sitoplasma dan pengeritingan ekor sperma. Spons nonviable dengan membran sel nonfungsional
tidak akan menunjukkan efek ini karena mereka tidak dapat mempertahankan gradien osmotik.
Alat bantu tes yang dapat direproduksi dan relatif murah ini dalam pemilihan sperma yang layak
untuk digunakan dalam IVF atau ICSI, terutama ketika tidak ada sperma motil yang terlihat pada
spesimen kriopreservasi (Check, 2002).

Sel Nonsperma

Beberapa elemen nonsperm dicatat pada pemeriksaan mikroskopis seminalis adalah sel
germinal yang belum matang, sel epitel, dan leukosit (Branigan et al, 1995; Fedder, 1996). Sel
epitel ketika hadir dalam jumlah tinggi merupakan indikasi dari koleksi yang buruk. Leukosit
adalah unsur seluler nonsperm paling signifikan dalam air mani dan sering ditemukan pada
pasien dengan infertilitas yang tidak dapat dijelaskan (Branigan et al, 1995). Namun, dalam
analisis mikroskopis awal, spermatozoa belum matang mungkin bingung dengan leukosit. Untuk
mengkonfirmasi keberadaan leukosit, pengujian tambahan karena itu diperlukan ketika ada lebih
dari lima sel bulat per bidang daya tinggi (HPF). Immunocytochemistry adalah prosedur pilihan,
tetapi mengingat biayanya, itu tidak banyak digunakan di sebagian besar laboratorium. Tes Endtz
adalah alternatif yang dapat diandalkan karena memungkinkan identifikasi akurat leukosit yang
mengandung enzim yang akan bereaksi dengan peroksida dan dapat divisualisasikan dengan
pewarna ortotoluidine (Shekarriz et al, 1995). Awalnya dianggap hanya sebagai penanda infeksi
saluran genital, penelitian kontemporer telah menunjukkan bahwa leukosit dapat hadir tanpa
adanya tanda-tanda lain dari infeksi atau respon imun (Lackner et al, 2006) dan bahwa mereka
memiliki hubungan intim dengan spesies oksigen reaktif (ROS ) (Aitken et al, 1994; Sharma
dkk, 2001; Saleh et al, 2002; Lackner et al, 2006).
 WHO telah mendefinisikan leukocytospermia sebagai tingkat di atas 1 × 106 WBC /
mL. Penelitian telah menunjukkan, bagaimanapun, bahwa tingkat ROS meningkat bahkan pada
jumlah WBC kurang dari 0,2 x 106 / mL, menunjukkan bahwa tingkat leukosit yang lebih rendah
bersifat patologis (Sharma et al, 2001; Athayde et al, 2007). Dalam 12 bulan
tindak lanjut, pria yang memiliki tes Endtz negatif (nol) memiliki peluang 23,7% untuk memulai
kehamilan, sedangkan tingkat leukosit kurang dari 1 × 106 / mL menurunkan peluang menjadi
15,5% (Athayde et al, 2007). Di banyak laboratorium andrologi, penentuan leukocytospermia
masih harus diminta secara terpisah. Namun, signifikansi dan kemudahan penentuan harus
menempatkan tes ini di antara pengujian standar yang menyertai analisis semen dasar. Ketika
leukocytospermia diidentifikasi, kultur semen harus dilakukan. Selain itu, sel darah merah (sel
darah merah) juga sering hadir dalam air mani. Meskipun jumlah kecil biasanya merupakan
temuan normal, mereka dapat menjadi indikasi infeksi, peradangan, obstruksi duktus, atau jarang
kelainan vaskular.

Computer-assissted Sperm Analysis (CASA)

Analisa sperma yang dibantu komputer (CASA) adalah teknik semi-otomatis yang
menyediakan data tentang kepadatan sperma, motilitas, kecepatan garis lurus dan lengkung,
linearitas, kecepatan rata-rata jalan, amplitudo perpindahan kepala lateral, frekuensi iris flagellar,
dan hiperaktivasi. Ini memiliki dua keunggulan berbeda atas analisis manual tradisional: presisi
tinggi dan penilaian kuantitatif kinematika sperma. Konsentrasi sperma, samplepreparation, dan
frame rate dapat mempengaruhi akurasi dari CASA (Mortimer, 1994). Penggunaan beberapa
noda juga mempengaruhi keakuratan penentuan morfologi sperma. Meskipun teknologi ini
memiliki keunggulan teoritis, tetapi belum diterjemahkan ke dalam manfaat dalam praktik klinis.
Tes ini membutuhkan peralatan yang mahal dan masih memerlukan partisipasi aktif dari seorang
teknisi. Oleh karena itu pada saat ini, mesin ini ditemukan umumnya di laboratorium andrologi,
tidak di laboratorium patologi umum, di mana sebagian besar analisis semen awal dianalisis
(Amann dan Katz, 2004). Saat ini, peran yang paling penting dari CASA adalah untuk
menyediakan bantuan standar dalam pengendalian kualitas dan jaminan kualitas di laboratorium
andrologi, karena munculnya penggunaan ICSI telah mengurangi peran penilaian motilitas dalam
pemilihan sperma (Amann dan Katz, 2004).

Keterbatasan Analisis Semen

Tes lakmus sejati untuk kesuburan pria tetap kemampuan untuk menyebabkan
kehamilan in vivo. Meskipun analisis air mani digunakan sebagai ukuran pengganti potensi
kesuburan seorang pria, itu bukan ukuran langsung dengan cara apa pun. Penelitian klinis telah
menunjukkan bahwa analisis semen normal mungkin tidak mencerminkan cacat pada fungsi
sperma (infertilitas idiopatik), dan pria dengan parameter sperma yang buruk masih dapat
menyebabkan kehamilan spontan. Hanya 50% pria infertil memiliki penyebab yang dapat
dikenali terdeteksi oleh analisis semen dasar (MacLachlan, 2003). Kehadiran beberapa kriteria
lebih lanjut memperkuat pendapat yang muncul bahwa standar saat ini tidak mencerminkan
potensi kesuburan subyek yang sesungguhnya. Nilai normal saat ini gagal memenuhi standar
klinis dan statistik (McLachlan, 2003; Nallella et al, 2006) dan menimbulkan risiko
misclassifying status kesuburan subjek yang sebenarnya.
 Faktanya, 20% anak usia 18 tahun akan diklasifikasikan sebagai subfiltile
menggunakan cutoff WHO dari 20 × 106 sperma / mL (Andersen et al, 2000). Studi pada donor
air mani dengan status kesuburan diketahui telah mengungkapkan tumpang tindih yang
signifikan dalam karakteristik sperma antara pria subur dan subfertil (Li et al, 2006; Nallella et
al, 2006). Guzick dan rekan (2001) dalam penelitian terhadap 1461 pria menemukan tingkat
cutoff berbeda dalam konsentrasi sperma (<13,5 × 106 pada subfertile dan 48x106 pada pria
subur), persen motilitas (<32% pada subfertil dan> 63% pada pria subur ), dan morfologi normal
(<9% pada subfertil dan> 12% pada pria subur). Nallella dan rekan pada tahun 2006 melakukan
penelitian serupa (n = 572) dan menggunakan kriteria WHO dan Tygerberg pada subjek dengan
kesuburan yang diketahui. Mereka mencatat bahwa ada sensitivitas rendah (0,48) dalam
mendeteksi subjek subfertil menggunakan nilai referensi WHO untuk konsentrasi sperma dan
sensitivitas rendah (0,83) menggunakan kriteria Tygerberg untuk persentase morfologi normal.
Di antara variabel, motilitas memiliki rentang yang paling tumpang tindih dan memberikan
prediksi terbaik dari potensi kesuburan subjek. Hal ini berbeda dengan studi sebelumnya oleh
Guzick dan rekan, di mana morfologi dilaporkan memberikan kekuatan diskriminatif tertinggi
dalam mendeteksi subfertilitas di antara semua variabel air mani. Jelas, setiap variabel saja
bukan satu-satunya pembeda yang kuat atau prediktor status kesuburan, dan mereka harus
dipertimbangkan dalam konteks parameter lain dan pengaturan klinis. Masih ada kebutuhan
untuk studi lebih lanjut dalam populasi yang lebih besar dan demografi yang berbeda sebelum
konsensus dapat dicapai pada perlunya mereset nilai saat ini untuk meningkatkan prediksi dan
kegunaan dari analisis semen (Tabel 21-4).

Penilaian Fungsi Sperma

Sperma-Lendir Interaksi / Tes Postcoital Lendir serviks adalah cairan heterogen yang
terdiri dari 90% air. Untuk mencapai tempat pembuahan, spermatozoa harus berhasil melintasi
leher rahim dan lendir serviks. In-vitro penetrasi spermatozoa melalui lendir serviks sebanding
dengan kondisi in-vivo. Lendir serviks ditunjukkan untuk menunjukkan perubahan siklus dalam
konsistensi dan menjadi sangat reseptif sekitar waktu ovulasi. Peningkatan penetrasi sering
diamati satu hari sebelum lonjakan LH. Lendir serviks telah terbukti melindungi spermatozoa
dari lingkungan vagina yang tidak bersahabat. Penetrasi spermatozoa melalui lendir serviks dapat
dideteksi dengan tes migrasi lendir serviks. Beberapa metode di mana migrasi dapat dideteksi
termasuk tes postcoital (PCT).
 Tes ini dapat menilai lingkungan serviks sebagai penyebab infertilitas. Waktu yang
akurat sangat penting karena harus dilakukan ketika lendir serviks tipis dan jelas sebelum
ovulasi. Dalam tes ini, lendir serviks diperiksa 2 hingga 8 jam setelah hubungan seksual normal.
Secara progresif motil sperma lebih besar dari 10 hingga 20 per HPF ditetapkan sebagai normal.
Pedoman praktis dari American Society of Reproductive Medicine merekomendasikan PCT
dalam pengaturan mani hiperviscous, infertilitas yang tidak dapat dijelaskan, atau volume semen
rendah dengan jumlah sperma normal (Van der Steeg et al, 2004). Riwayat medis dan analisis air
mani dapat memprediksi hasil PCT pada setengah pasangan infertil. Air mani berkualitas buruk
kemungkinan besar akan memiliki PCT yang buruk. Oleh karena itu tidak dianjurkan secara rutin
untuk pria yang memiliki analisis semen abnormal. Pasangan yang menunjukkan interaksi lendir
sperma cacat dapat disarankan untuk melanjutkan dengan IUI karena tambahan tes tidak
mungkin mempengaruhi manajemen (Guzick et al, 2001). Namun, PCT yang abnormal dapat
terjadi akibat waktu tes yang tidak tepat. Penyebab lain PCT yang abnormal termasuk kelainan
anatomi, air mani atau antibodi antibodi lendir serviks, hubungan seksual yang tidak tepat, dan
air mani abnormal. PCT yang abnormal secara terus-menerus dengan adanya parameter semen
yang cukup baik seharusnya menunjukkan kualitas lendir serviks yang buruk. Temuan lendir
berkualitas baik dengan spermatozoa nonmotile atau tidak bergerak

Sperma-Lendir Interaksi / Tes Postcoital Lendir serviks adalah cairan heterogen yang
terdiri dari 90% air. Untuk mencapai tempat pembuahan, spermatozoa harus berhasil melintasi
leher rahim dan lendir serviks. In-vitro penetrasi spermatozoa melalui lendir serviks sebanding
dengan kondisi in-vivo. Lendir serviks ditunjukkan untuk menunjukkan perubahan siklus dalam
konsistensi dan menjadi sangat reseptif sekitar waktu ovulasi. Peningkatan penetrasi sering
diamati satu hari sebelum lonjakan LH. Lendir serviks telah terbukti melindungi spermatozoa
dari lingkungan vagina yang tidak bersahabat. Penetrasi spermatozoa melalui lendir serviks dapat
dideteksi dengan tes migrasi lendir serviks. Beberapa metode di mana migrasi dapat dideteksi
termasuk tes postcoital (PCT). Tes ini dapat menilai lingkungan serviks sebagai penyebab
infertilitas. Waktu yang akurat sangat penting karena harus dilakukan ketika lendir serviks tipis
dan jelas sebelum ovulasi. Dalam tes ini, lendir serviks diperiksa 2 hingga 8 jam setelah
hubungan seksual normal. Secara progresif motil sperma lebih besar dari 10 hingga 20 per HPF
ditetapkan sebagai normal. Pedoman praktis dari American Society of Reproductive Medicine
merekomendasikan PCT dalam pengaturan mani hiperviscous, infertilitas yang tidak dapat
dijelaskan, atau volume semen rendah dengan jumlah sperma normal (Van der Steeg et al, 2004).
Riwayat medis dan analisis air mani dapat memprediksi hasil PCT pada setengah pasangan
infertil. Air mani berkualitas buruk kemungkinan besar akan memiliki PCT yang buruk. Oleh
karena itu tidak dianjurkan secara rutin untuk pria yang memiliki analisis semen abnormal.
Pasangan yang menunjukkan interaksi lendir sperma cacat dapat disarankan untuk melanjutkan
dengan IUI karena tambahan tes tidak mungkin mempengaruhi manajemen (Guzick et al, 2001).
Namun, PCT yang abnormal dapat terjadi akibat waktu tes yang tidak tepat. Penyebab lain PCT
yang abnormal termasuk kelainan anatomi, air mani atau antibodi antibodi lendir serviks,
hubungan seksual yang tidak tepat, dan air mani abnormal. PCT yang abnormal secara terus-
menerus dengan adanya parameter semen yang cukup baik seharusnya menunjukkan kualitas
lendir serviks yang buruk. Penemuan lendir berkualitas baik dengan spermatozoa nonmotile atau
sperma bergerak yang mendemonstrasikan gerakan gemetar harus mengarah pada evaluasi kedua
pasangan untuk keberadaan antibodi antisperma. Meskipun tidak disukai, tes ini mungkin
berguna pada pasien yang tidak mampu atau tidak ingin menghasilkan ejakulasi
Reaksi Acrosome

Acrosome adalah organel yang terikat membran yang menutupi dua pertiga anterior
kepala sperma. Reaksi akrosom merupakan prasyarat penting untuk pembuahan yang sukses. Ini
adalah peristiwa eksositosis yang melibatkan peleburan membran akrosomal luar dan membran
plasma sperma, yang memungkinkan paparan isi akrosom melalui pembentukan vesikula. Dua
enzim akrosom penting yang diperlukan untuk mencerna sel kumulus oosit dan zona pellucida
termasuk acrosin dan hyaluronidase. Uji reaksi akrosom tidak dipraktekkan secara luas di
laboratorium dan hanya tetap menjadi minat penelitian. Namun, tes ini dapat direkomendasikan
dalam kasus kelainan besar morfologi kepala atau dalam pengaturan kesuburan yang tidak dapat
dijelaskan pada pasien dengan tingkat kehamilan IVF yang buruk. Sampel air mani normal
menunjukkan tingkat reaksi akrosom spontan kurang dari 5% dan menginduksi tingkat reaksi
akrosom 15% hingga 40%. Populasi tidak subur telah menunjukkan tingkat spontan tinggi
sperma bereaksi-bereaksi dan tingkat rendah reaksi akrosom yang diinduksi. Meskipun tidak
banyak dilakukan karena biaya dan tenaga kerjanya, struktur acrosome dapat dipelajari di bawah
mikroskop elektron transmisi. Teknik lain seperti mikroskopi fluoresensi dan manik-manik
dilapisi dengan antibodi antiacrosomal telah dikembangkan, tetapi tes ini juga tidak tersedia di
laboratorium standar.

Sperma Penetrasi Assays / Sperma

Tes Mengikat Zona

Uji penetrasi sperma (SPA) atau penetras penetrasi telur hamster (HEPT) menentukan
kapasitas fungsional spermatozoa yang diperlukan untuk menyuburkan oosit. Hal ini didasarkan
pada prinsip bahwa spermatozoa normal dapat mengikat dan menembus membran oosit, yang
merupakan prasyarat untuk fusi sperma dan oosit. Zona pellucida adalah lapisan terluar yang
melindungi sitoplasma oosit. Ini memainkan peran penting dalam proses pembuahan dan terbukti
menjadi satu-satunya penginduksi fisiologis reaksi akrosom. Sperma mengikat reseptor spesies
spesifik, ZP3, yang ditemukan pada zona pelusida oosit. Hamster oosit yang bebas zona, di mana
zona pellucida dilucuti, digunakan untuk memungkinkan fertilisasi lintas spesies. Penetrasi
sperma manusia dengan telur hamster bebas zona menentukan kemampuan sperma untuk
berhasil menjalani kapasitasi, reaksi akrosom, fusi membran dengan oosit, dan dekondensasi
kromatin. Uji ini dilakukan dengan menetaskan hamster oosit bebas-zona dalam tetesan sperma
selama 1 hingga 2 jam. Oosit diperiksa secara mikroskopis untuk penetrasi sperma. Penetrasi
diindikasikan oleh kepala sperma yang bengkak di dalam sitoplasma oosit. Biasanya, 10%
hingga 30% sel telur ditembus (WHO, 1999).

Laki-laki Oligozoospermic dan sangat teratospermic memiliki jumlah yang lebih tinggi
dari interaksi spus-zona pellucida yang rusak, yang dapat menjelaskan potensi kesuburan mereka
yang rendah baik pada kehamilan spontan dan IVF (Liu dan Baker, 2004).
 Meskipun daya prediksinya rendah, SPA berkorelasi positif dengan hasil kehamilan
spontan (Corson et al, 1988). Indeks kapasitasi sperma (SCI) adalah varian dari tes SPA, menilai
jumlah rata-rata penetrasi per ovum. ICSI telah direkomendasikan untuk pasangan dengan SCI
kurang dari 5 bukannya prosedur IVF standar (Ombelet et al, 1997). Dibandingkan dengan SPA,
uji mengikat zona menggunakan oosit yang gagal memupuk di klinik IVF. Kebutuhan pasokan
oosit manusia, bagaimanapun, tetap menjadi batasan untuk penggunaan tes ini.

Pengujian Semen Tingkat Lanjut

Pengujian Antibodi Antisperma

Sambungan sel Sertoli yang ketat menyediakan testis dengan penghalang yang
mencegah sistem kekebalan datang bersentuhan dengan sel kuman pasca-meiosis. Namun, dalam
kondisi tertentu seperti torsi testis, vasektomi, dan trauma testis, penghalang unik ini dapat
dilanggar, menghasilkan respon imun terhadap sperma, ditampilkan sebagai antibodi antisperma
(ASABs). Antibodi antisperma ini dapat berupa beberapa jenis — sperma yang mengagetkan,
imobilisasi sperma, atau spermotoxic. Jenis agglutinating sperma menyebabkan aglutinasi
spermatozoa, yang mengurangi ketersediaan spermatozoa motil menembus lendir serviks.
Spermimmobilizing antibodi menginduksi hilangnya motilitas sperma, yang dapat diidentifikasi
dengan pola "gemetar" karakteristik dalam motilitas pada uji postcoital. Jenis ASAB spermotoxic
menyebabkan kerugian tergantung-ketergantungan pada viabilitas spermatozoa. Sekitar 10% pria
infertil akan hadir dengan ASA dibandingkan dengan 2% pria subur (Guzick et al, 2001).
Parameter sperma sering normal pada pria dengan ASA (Munuce et al, 2000). Oleh karena itu
telah disarankan untuk diuji secara rutin pada semua pria yang menjalani kerja infertilitas
(McLachlan, 2003). Aglutinasi sperma yang berlebihan atau PCT yang abnormal dapat
menunjukkan keberadaan ASA.

Tes ASA langsung mendeteksi imunoglobulin terikat sperma. Pengujian tidak langsung
mendeteksi aktivitas biologis beredar sebagai positif palsu dapat hasil dari faktor
nonimmunologic (Francavilla et al, 2007). Karena hanya antibodi yang ada di permukaan sperma
secara klinis signifikan, kebanyakan peneliti lebih memilih tes langsung yang menentukan
antibodi yang terikat pada sperma daripada deteksi antibodi serum antisperma secara tidak
langsung. IgG-MAR (reaksi antiglobulin campuran) dan Sperm MAR direkomendasikan tes
skrining yang ekonomis dan tersedia. Immunobead Test (IBT), yang mengukur IgG, IgA, dan
IgM, dapat direkomendasikan tambahan ketika salah satu tes sebelumnya memberikan hasil
positif untuk menentukan apakah IgA terikat pada permukaan sperma. Nilai normal yang dapat
diterima oleh WHO (1992) standar termasuk kurang dari 10% (IgG MAR) atau 20% (IBT)
spermatozoa dengan partikel yang melekat. Implikasi klinis ASA pada infertilitas pria bervariasi.
IgG MAR / IBT lemah positif pada pria yang memiliki sperma motil rendah mengesampingkan
faktor imunologi, dan tidak diperlukan pengujian lebih lanjut (Francavilla et al, 2007). ASA hadir
pada 34% hingga 74% laki-laki vasektomi dan bertahan pada 38% hingga 60% setelah
pembalikan vasektomi (Broderick et al, 1989; Francavilla et al, 2007). ASA rutin pengujian tidak
dianjurkan dalam pengaturan ini karena tidak pasti dan biasanya tidak mempengaruhi keputusan
untuk melakukan pembalikan vasektomi. Ada laporan yang bertentangan mengenai tingkat ASA
setelah orkidopeksi untuk cryptorchidism (Mirilas et al, 2003).
Pada infeksi genitourinary, ASA dianggap sebagai konsekuensi dari proses inflamasi daripada
reaktivitas silang ke mikroorganisme (Francavilla et al, 2007). Keputusan untuk melanjutkan
dengan IUI versus ICSI dalam infertilitas imunologi dapat dibantu oleh uji zona pelusida (ZP).
Jika sperma menunjukkan ketidakmampuan untuk mengikat ZP, ICSI adalah prosedur pilihan.
Saat ini, aliran teknik cytometry sedang dikembangkan untuk mengukur ASA dalam spermatozoa
individu (Shai et al, 2005). Teknik-teknik ini juga sedang dieksplorasi untuk mengidentifikasi
antigen permukaan sperma untuk kemungkinan pengembangan immunocontraceptive.

Mikroskop elektron

Spermatozoa dapat menguji positif untuk kelangsungan hidup bahkan di hadapan cacat
ultrastructural. Detail ultrastruktural sperma hanya dapat dilihat di bawah mikroskop elektron.
Pasien yang memiliki motilitas sperma rendah (<5% hingga 10%) dengan viabilitas tinggi
(sebagaimana ditentukan oleh pewarnaan HOST atau Eosin-Nigrosin) dan kepadatan mungkin
merupakan kandidat yang tepat untuk penilaian EM. Pria Sub-Subtile mungkin menunjukkan
sulkus sirkuler yang lebih bergerigi dan kabur, membran akrosom yang kurang utuh, proporsi
kepala spermatic yang lebih besar, dan lebih banyak tetesan yang menempel pada membran
akrosom. Defek mitokondria dan mikrotubulus yang tidak terlihat di bawah Papanicolaou smear
biasa dapat dideteksi.

Tes biokimia

Acrosin adalah enzim mirip protease serin yang menunjukkan aktivitas mengikat
karbohidrat seperti lektin pada glikoprotein zona pellucida. Aktivitas acrosin rendah telah
dikaitkan dengan kepadatan sperma rendah, motilitas, dan morfologi normal yang buruk (Xu dan
Zhan, 2006). Seng diperlukan untuk stabilitas kromatin dan dekondensasi, serta untuk pelepasan
kepala-ekor selama pembuahan. Ini diukur dengan metode kolorimetri dengan nilai referensi 13
mmoL per ejakulasi (WHO, 1999). Laporan tentang efek seng dalam fungsi sperma dan
parameter air mani cukup bertentangan. Mankad dan rekan (2006) melaporkan korelasi positif
antara kadar zinc seminalis, alpha glucosidase, dan jumlah sperma; Namun, ada laporan lain
yang menunjukkan tidak ada perubahan signifikan dalam jumlah sperma dan motilitas dengan
variasi konsentrasi seng (AbouShakra et al, 1989; Lewis-Jones et al, 1996; Sorensen et al, 1999).
Kadar seng dalam plasma seminal menurun, tetapi kadar zinc spermatozoal meningkat pada pria
asthenozoospermic dan oligoasthenozoospermia (Zhao dan Xiong, 2005). Rasio seng-ke-kalsium
rendah telah terbukti berhubungan dengan motilitas yang lebih baik daripada rasio tinggi
(Sorensen et al, 1999). Namun, suplementasi makanan dari seng tidak meningkatkan variabel air
mani (Agarwal dan Said, 2004). Vesikel seminalis berkontribusi pada sebagian besar cairan mani
yang berfungsi sebagai media transportasi untuk sperma dan berkontribusi pada nutrisi dalam
bentuk fruktosa. Ada korelasi positif antara motilitas sperma dan kadar fruktosa seminal (Lewis-
Jones, 1996). Fruktosa rendah atau tidak ada terlihat pada obstruksi duktal dan kondisi bawaan
seperti CBAVD. Pengujian fruktosa semen dapat diminta ketika vesikula seminal yang berfungsi
hipo dicurigai, meskipun analisis morfometrik dari vesikula seminalis menggunakan transrectal
ultrasound (TRUS) adalah tes yang direkomendasikan saat ini.
L-karnitin disekresikan oleh epididimis dan terkonsentrasi di plasma seminal pada
hingga 10 kali tingkat serum. Ini memiliki peran dalam pematangan sperma. Tingkat L-karnitin
rendah ditemukan pada pria oligoastenosozoospermia (Agarwal dan Said, 2004; Sigman et al,
2006). Tingkat karnitin dapat berfungsi sebagai indikator tingkat obstruksi dalam sistem duktal.
Konsentrasi L-carnitine yang sangat rendah ditemukan pada pria azoospermia yang mengalami
obstruksi postepididymal, sedangkan kadar normal ditemukan pada pria azoospermia yang
mengalami obstruksi intratesticular (Agarwal dan Said, 2004). Pemberian suplemen L-karnitin
tidak meningkatkan kepadatan sperma, tetapi hasil kontras telah dilaporkan untuk perubahan
motilitas sperma (Sigman et al, 2006). Penentuan L-karnitin tetap jauh dari menjadi tes utama
pada infertilitas pria sampai penelitian yang dirancang dengan baik yang signifikan dilakukan.
Alpha glucosidase, diuji dengan metode fluorimetri, telah digunakan untuk membedakan
nonobstruktif dari azoospermia obstruktif. Ini digunakan sebagai penanda spesifik untuk fungsi
epididimis dan diyakini berperan dalam pematangan sperma di epididimis. Nilai cutoff 12 mIU /
mL membedakan obstruksi duktus dari kegagalan testis primer (Comhaire et al, 2002). Kegunaan
dari tes ini dipertanyakan oleh Krause dan Bohring (1999), tetapi Comhaire dan rekan (2002),
dalam ulasan mereka, menunjukkan hubungan yang kuat antara α-glucosidase dan parameter
semen. Level cutoff memiliki 95% spesifisitas dalam mengidentifikasi azoospermia obstruktif.
Hal ini menunjukkan bahwa tes dapat memprediksi respon IUI (tingkat kehamilan yang lebih
tinggi> 78 U per ejakulasi) karena tingkat yang tinggi menunjukkan kapasitas pengikatan zona
yang lebih baik (Comhaire et al, 2002). Kehadiran alat uji komersial menggunakan metode
kolorimetrik menjanjikan untuk membuat pengujian dapat diakses dan terjangkau.

Spesies Oksigen Reaktif

Penelitian yang dilakukan selama dekade terakhir telah memberikan dukungan yang
berkembang untuk konsep bahwa produksi berlebihan dari spesies oksigen reaktif (ROS) terkait
dengan parameter sperma abnormal dan kerusakan sperma. Analisis semen rutin tetap menjadi
tulang punggung evaluasi klinis pada infertilitas pria, dan menentukan tingkat dan sumber
pembentukan ROS yang berlebihan dalam air mani saat ini tidak termasuk dalam evaluasi rutin
pria subfertil. Namun, kemampuan diagnostik dan prognostik dari pengukuran stres oksidatif
seminalis melebihi kemampuan tes kualitas sperma konvensional. Tes stres oksidatif dapat secara
akurat membedakan antara pria subur dan tidak subur dan mengidentifikasi mereka dengan
diagnosis klinis infertilitas faktor pria yang cenderung memulai kehamilan jika mereka diikuti
selama periode waktu. Selain itu, tes semacam itu dapat membantu memilih subkelompok pasien
dengan infertilitas di mana stres oksidatif merupakan faktor penting dan yang mungkin mendapat
manfaat dari suplementasi antioksidan. Meskipun konsensus masih diperlukan tentang jenis dan
dosis antioksidan yang akan digunakan, alasan dan bukti yang ada mendukung penggunaannya
pada pria infertil dengan stres oksidatif yang tinggi (Deepinder et al, 2008). Saat ini, praktik
klinis untuk memasukkan pengukuran ROS adalah variabel, terutama karena kurangnya
standarisasi metode analitik ROS, peralatan, dan kisaran tingkat normal ROS dalam air mani.
Bukti yang mendefinisikan tingkat ROS tinggi sebagai penyebab atau efek dari parameter
sperma abnormal dan kerusakan sperma masih belum cukup di kedua sisi pertanyaan. Namun,
telah dilaporkan bahwa tingkat tinggi ROS adalah penanda independen dari infertilitas faktor
laki-laki pada sampel leukositoma setelah penyesuaian untuk karakteristik semen.

Temuan ini menunjukkan bahwa ROS dapat memainkan peran penting dalam etiologi
infertilitas faktor laki-laki dan mendorong penggunaan pengukuran ROS sebagai alat diagnostik
dalam praktek klinis, terutama dalam kasus infertilitas idiopatik. Meskipun banyak pengujian
untuk pengukuran ROS telah diperkenalkan, uji chemiluminescence, menentukan tingkat ROS
dalam air mani yang rapi, telah terbukti sebagai tes yang akurat dan dapat diandalkan untuk
mengevaluasi status stres oksidatif. Teknik ini secara akurat mewakili status stres oksidatif in
vivo individu dan mengatasi kekurangan metode sebelumnya yang melibatkan pengolahan air
mani, langkah yang dapat menghasilkan ROS dengan sendirinya. Tingkat ROS untuk donor yang
sehat dengan parameter semen standar normal adalah 1,5 × 104 cpm / 20 juta sperma / mL.
Menggunakan nilai ini sebagai cutoff, pria infertil dapat diklasifikasikan sebagai stres oksidatif
positif (> 1,5 × 104 cpm / 20 juta sperma / mL) atau stres oksidatif negatif (≤1,5 × 104 cpm / 20
juta sperma / mL), terlepas dari diagnosis klinis atau hasil analisis air mani standar (Deepinder,
dkk, 2008).

Kerusakan DNA sperma

Fragmentasi DNA awalnya digambarkan pada tahun 1993 dan sejak itu telah diteliti
sebagai tes untuk membantu prediksi kesuburan pada pria sub-subur. Kromatin spermatozoal
adalah struktur yang padat karena ikatan silang disulfida antara protamin yang memungkinkan
pemadatan kepala nuklir dan melindungi fragmen DNA dari stres dan kerusakan. Kerusakan
DNA bersifat multifaktorial dan teori tentang etiologi termasuk defisiensi protamin dan mutasi
yang dapat mempengaruhi pengemasan atau pemadatan DNA selama spermiogenesis (Agarwal
dan Said, 2003). Berbagai faktor ditemukan hanya terkait dengan peningkatan kerusakan DNA
sperma termasuk penggunaan tembakau, kemoterapi, karsinoma testis, dan kanker sistemik
lainnya (Agarwal dan Said, 2003). Kerusakan DNA berkorelasi positif dengan parameter air
mani yang buruk, terutama konsentrasi sperma rendah dan motilitas sperma rendah,
leukocytospermia, dan stres oksidatif (Erenpreiss et al, 2002; Agarwal dan Said, 2003; Zini dan
Libman, 2006). Sekitar 8% dari pria subfertil yang memiliki parameter air mani normal akan
memiliki DNA abnormal yang tinggi (Aitken et al, 1991).

Banyak tes kerusakan DNA sperma sekarang tersedia (Tabel 21-5). Penggunaan tes-tes
ini sebagian besar didorong oleh semakin banyak penggunaan teknologi reproduksi yang
membantu dan kesadaran bahwa integritas genom jantan memainkan peran penting dalam IVF.
Kerusakan DNA sperma dapat diukur secara langsung (fragmentasi, oksidasi) atau tidak
langsung (pemadatan kromatin sperma). Penilaian langsung kerusakan DNA dapat diperoleh
dengan menggunakan uji elektroforesis gel singlecell atau uji “komet” (elektroforesis
menyebabkan fragmen DNA bermigrasi menjauh dari inti DNA sentral, mengungkapkan
“komet”), terminal deoxynucleotidyl transferasemediated dUTP-nick end-labelling atau
"TUNEL" assay (ujung-ujung DNA yang terfragmentasi diberi tag), dan kromatografi cair untuk
mengukur tingkat oksidasi DNA. Kerusakan DNA juga dapat dinilai secara tidak langsung
dengan cara tes integritas kromatin sperma dan dengan evaluasi tingkat protein nuklear. Uji
integritas chromatin sperma termasuk noda protein nukleat sperma berbasis slide (mis., Aniline
atau toludine blue [mendeteksi histone], CMA3 [mendeteksi underprotamination]) dan noda
DNA (mis., Acridine orange [mendeteksi DNA terdenaturasi atau single-stranded]). Uji struktur
kromatin sperma (SCSA) menggunakan flow cytometry untuk memperkirakan persentase
spermatozoa dengan denaturasi DNA (spermatozoa diwarnai dengan acridine orange).
Tingkat cutoff lebih dari 30% telah terbukti terkait dengan penurunan yang signifikan
dalam tingkat fertilisasi in-vivo (Evenson dan Wixon, 2002). Indeks fragmentasi DNA (DFI)
lebih besar dari 30% memiliki sensitivitas 15% dan spesifisitas 96%. Meta-analisis oleh Evenson
dan Wixon (2002) dan Li dan rekan (2006) menunjukkan bahwa pasangan dua kali lebih
mungkin untuk hamil dengan metode IVF reguler jika DFI kurang dari 30%. Namun, laporan
yang kontras telah gagal menunjukkan korelasi yang signifikan antara kerusakan DNA dan
infertilitas idiopatik (Verit et al, 2006). Selain itu, variasi intraindividual signifikan ada membuat
kesimpulan menggunakan SCSA bermasalah (Erenpreiss et al, 2006). Ada tingkat kerusakan
DNA yang lebih tinggi dalam sperma ejakulasi atau epididimis daripada di spermatozoa
intratesticular. Oleh karena itu penggunaan spermatozoa intratesticular dari pria DFI tinggi
direkomendasikan untuk ICSI (Steele et al, 1999; Greco et al, 2005). ICSI disarankan ketika DFI
berada di atas level cutoff. DNA pengujian fragmentasi dapat membantu pasangan memutuskan
apa modalitas kesuburan dan kemungkinan modifikasi gaya hidup yang dapat mereka terapkan
untuk meningkatkan peluang pembuahan mereka.

Kelenjar endokrin

Meskipun penyebab tidak umum dari subfertilitas pria, hingga 3% pria infertil akan
memiliki endocrinopathy yang mendasari (Sigmanet al, 1997). Meskipun beberapa penulis
merekomendasikan skrining rutin dari aksis hipotalamus-pituitari-gonad pada semua pasien,
pendapat konsensus mendukung evaluasi endokrin pada pria dengan (1) konsentrasi sperma
rendah yang abnormal, terutama jika kurang dari 10 juta / mL; (2) gangguan fungsi seksual; atau
(3) temuan klinis lainnya yang menunjukkan endokrinopati seperti pengurangan ukuran testis
atau ginekomastia (AUA / ASRM Practice Committee Recommendations, 2006).

Evaluasi endokrin awal pada mereka dengan indikasi untuk pengujian harus termasuk
serum hormon-stimulating hormone (FSH) dan pengukuran testosteron serum pagi.
Gonadotropin dan testosteron disekresikan dengan cara pulsatil, dan beberapa pendukung
mengumpulkan spesimen yang diambil pada interval 15 menit untuk meningkatkan akurasi,
meskipun kebanyakan merekomendasikan skrining dengan spesimen pagi. Spesimen pagi lebih
disukai karena penurunan fisiologis normal dalam kadar testosteron sepanjang hari. Tabel 21-6
menunjukkan pola endokrin yang umum diamati terkait dengan berbagai diagnosis klinis. Dalam
kondisi normal, sekresi FSH berada di bawah kontrol umpan balik negatif melalui inhibin B,
yang diproduksi oleh sel Sertoli (Gambar 21-1). Peningkatan FSH serum merupakan indikasi
gangguan pada spermatogenesis seperti kegagalan testis primer (hypergonadotropic
hypogonadism), meskipun tingkat FSH normal tidak mengesampingkan kegagalan
spermatogenik. Azoospermia obstruktif biasanya berhubungan dengan kadar gonadotropin dan
testosteron normal. Kadar testosteron serum yang rendah dapat menunjukkan hipogonadisme
asal pituitari atau hipotalamus, serta kegagalan testis primer. Jika tes awal tidak normal,
pengujian endokrin lebih lanjut harus diperoleh untuk menyertakan tes testosteron berulang
termasuk kadar testosteron bebas dan total, serum luteinizing hormone (LH), dan kadar serum
prolaktin.

Tingkat FSH dan LH yang rendah menunjukkan hypogonadotropic hypogonadism

seperti sindrom Kallman dan menjamin penilaian hormon hipofisis lengkap termasuk thyroid
stimulating hormone (TSH), hormon kortikotropik adrenal (ACTH), dan tes hormon
pertumbuhan. Pengukuran langsung kadar serum inhibin dapat memberikan penilaian yang lebih
akurat mengenai kesehatan spermatositik dibandingkan dengan tingkat FSH, meskipun sebagian
besar menemukan bahwa biaya pengujian ini dan kurangnya ketersediaan yang luas membatasi
utilitas klinisnya (Sussman et al, 2008).

Hiperprolaktinemia biasanya dikaitkan dengan testosteron serum rendah sering tanpa

peningkatan yang terkait dalam kadar LH, menunjukkan bahwa aksis hipotalamus-hipofisis tidak
responsif dalam pengaturan peningkatan kadar serum prolaktin (Carter et al, 1978). Tes prolaktin
harus diulang karena ditandai variabilitas fisiologis dalam kadar prolaktin serum. Peningkatan
prolaktin serum ringan (<50 ng / mL) dapat dilihat dengan obat, stres, dan insufisiensi ginjal atau
mungkin idiopatik. Namun, jika tingkat prolaktin terus meningkat, tumor pituitari seperti
prolaktinoma harus dikesampingkan dengan pemeriksaan neurologis terfokus termasuk
pengujian lapangan visual dan pencitraan resonansi magnetik dari fossa pituitari.

Kelebihan estrogen dapat dimanifestasikan oleh ginekomastia, penurunan libido,

disfungsi ereksi, dan kadar testosteron serum yang rendah. Meskipun peningkatan kadar estradiol
serum mungkin berasal dari asupan eksogen, mereka lebih sering dikaitkan dengan obesitas
morbid karena aromatisasi partikel testosteron terhadap estradiol dalam sel adiposa. Estradiol
menstimulasi produksi hormon seks mengikat globulin (SHBG) dalam hati, yang mengurangi
tingkat testosteron yang tersedia secara hayati. Tingkat SHBG juga dipengaruhi oleh sejumlah
kondisi lain (Tabel 21-7).

Pada kesempatan langka, endokrinopati yang melibatkan fungsi adrenal atau tiroid
dapat muncul dengan subfertilitas pria. Pasien dengan hiperplasia adrenal kongenital (CAH)
hadir dengan riwayat pubertas sebelum waktunya dan bertubuh pendek karena penutupan
prematur lempeng epifisis. Varian umum yang melibatkan defisiensi 21-hidroksi akan
meningkatkan kadar serum 17-hydroxyprogesterone dan pregnanetriol urin. Meskipun pasien
CAH dapat mempertahankan kesuburan, banyak yang akan mengurangi fungsi testis karena
penekanan tingkat gonadotropin dari penghambatan umpan balik langsung dari pituitari dari
androgen adrenal yang berlebihan. Penyakit tiroid, baik hiperfungsi dan hipofungsi, kadang-
kadang dapat dikaitkan dengan infertilitas faktor laki-laki, meskipun hipotiroidisme subklinis
tidak mempengaruhi parameter air mani (Trummer et al, 2001). Tes fungsi tiroid pria infertil
tidak dibenarkan untuk skrining rutin tetapi harus disediakan untuk pasien dengan gejala klinis
disfungsi tiroid.
Gambar 21-1. Sumbu hipotalamus-pituitari-testis. Gonadotropin-releasing hormone (GnRH)
dilepaskan dari hipotalamus, merangsang hormon luteinizing (LH) dan pelepasan hormon
folliclestimulating (FSH). Gonad dirangsang dengan stimulasi FSH menginduksi epitel sel
germinal dan LH menginduksi produksi testosteron oleh sel Leydig. Baik testosteron (T) dan
inhibin (IN) menurunkan regulasi pelepasan gonadotropin.
Pengujian genetik
Tes genetik penting untuk pembentukan etiologi infertilitas, identifikasi potensi
masalah medis masa depan untuk pasien, prediksi kemanjuran terapeutik dari berbagai intervensi
kesuburan seperti perbaikan varikokel dan pengambilan sperma, dan informasi konseling untuk
pasangan mengenai risiko penularan ke keturunan. Uji genetik yang relevan secara klinis untuk
pria infertil meliputi penilaian mikrodelesi karyotipe dan y-linked, yang digunakan untuk
evaluasi azoospermia nonobstruktif (NOA) dan oligospermia berat, serta gen cystic fibrosis
transmembran conductance regulator (CFTR), yang dinilai pada pria dengan azoospermia
obstruktif karena CBAVD. Hampir 7% pria tidak subur akan memiliki kelainan kromosom
struktural atau numerik. Insiden anomali karyotipe berbanding terbalik dengan konsentrasi
sperma dengan prevalensi 10% hingga 15% pada azoospermia, 5% pada oligospermia, dan
kurang dari 1% pada pasien dengan jumlah sperma normal (De Braekeleer dan Dao, 1991; Samli
et. al, 2006). Mikrodelesi kromosom Y telah dijelaskan pada 10% hingga 15% pasien dengan
oligospermia berat atau azoospermia (Pryor et al, 1997). Mutasi CFTR telah diidentifikasi pada
88% pasien dengan CBAVD (Ratbi, 2007). Sindrom genetik spesifik ditinjau kemudian dalam
bab ini.

PENGUJIAN LAIN

Studi Imaging

Evaluasi radiografi pria infertil berfokus pada identifikasi pasien dengan obstruksi
saluran genital di vas deferens atau saluran ejakulasi, serta mengesampingkan patologi terkait
pada individu tertentu seperti massa testis atau anomali ginjal. Tes yang dijelaskan di sini tidak
diperlukan pada kebanyakan individu tetapi harus digunakan dengan bijaksana pada mereka
dengan indikasi yang tepat.

Ultrasonografi Transrektal

TRUS memberikan definisi yang sangat baik dari prostat, vesikula seminalis, ampula
vas deferens, dan duktus ejakulasi. TRUS terutama digunakan untuk memeriksa pasien yang
diduga mengalami obstruksi duktus ejakulasi (EDO). Pasien-pasien ini biasanya memiliki
azoospermia rendah volume (volume <1 mL) dengan pH asam dan fruktosa semen negatif.
TRUS biasanya menggunakan probe endokaviter 5-7 MHz dengan pemindaian baik pada bidang
longitudinal maupun transversal. Pemeriksaan cermat verumontanum dapat mengidentifikasi
kista prostat garis tengah seperti mullerian atau kista duktus wolffian atau batu yang
menghalangi duktus ejakulasi (Gambar 21-2).

Seringkali duktus ejakulasi tidak dapat divisualisasikan dengan baik, tetapi pelebaran
vesikula seminalis berfungsi sebagai tanda de facto dari obstruksi duktus ejakulasi. Meskipun
tidak selalu hadir dengan obstruksi duktus ejakulasi, lebar vesikula seminalis lebih dari 12
hingga 15 mm atau diameter saluran ejakulasi lebih besar dari 2,3 mm dianggap sugestif
obstruksi (Carter dkk, 1989; Vazquez-Levin dkk, 1994; Smith). et al, 2008). Aspirasi vesikula
seminalis menggunakan jarum 20-gauge pada saat TRUS telah digunakan untuk lebih
meningkatkan spesifisitas teknik diagnostik. Jumlah sperma yang signifikan biasanya tidak ada
dalam vesikula seminalis. Temuan tiga atau lebih sperma per HPF di seminal vesicle aspirate
mendukung diagnosis EDO (Jarow, 1994). Keakuratan tes ditingkatkan dengan melakukan
aspirasi dalam 24 jam ejakulasi (Jarow, 1996).

Seminovesiculography menggunakan injeksi transrektal kontras radioopik (50%

renograffin) ke dalam vesikula seminalis di bawah bimbingan TRUS dengan radiografi
postinjeksi dapat memberikan detail anatomi yang sangat baik dari vesikula seminalis dan duktus
ejakulasi. Kromotubasi vesikula seminalis adalah variasi dari seminovesiculography
menggunakan injeksi nila carmine encer atau biru metilen (pengenceran 1: 5 dengan salin) ke
dalam vesikula seminalis melalui panduan TRUS diikuti dengan pemeriksaan cystoscopic dari
saluran ejakulasi di uretra prostat untuk memastikan patensi. Tes dinamis dari chromotubation
dan vesiculography seminal menawarkan spesifisitas yang lebih tinggi untuk mendeteksi EDO
daripada pencitraan TRUS statis sendiri (Purohit et al, 2004). Teknik adjunctive terbaru,
manometri duktus ejakulasi, melibatkan penilaian hidrolis dari duktus ejakulasi pada saat
vasklinasi vesikel seminalis, mencatat bahwa pria dengan EDO memiliki tekanan pembukaan
duktus ejakulatori rata-rata yang lebih tinggi, 116 cm H2O versus 33 cm H2O dalam kontrol
subur (Eisenberg, 2008). Meskipun kemajuan dalam teknik diagnostik, kriteria untuk diagnosis
EDO lengkap tetap tidak jelas dan untuk EDO parsial tetap kontroversial.

Gambar 21-2. Transrectal ultrasound (gambar sagital) menunjukkan duktus ejakulasi dilatasi
yang memuncak pada kista duktus ejakulasi.

Ultrasonografi skrotum

Ultrasound skrotum untuk pria infertil terutama digunakan untuk mengkonfirmasi

keberadaan varikokel klinis, meskipun juga menyediakan pencitraan kualitas tinggi dari
kandungan skrotum yang menawarkan keuntungan dari ketersediaan luas tanpa paparan radiasi
pengion. Meskipun varikokel klinis tidak memerlukan konfirmasi dengan pemeriksaan
ultrasound, USG Doppler warna mungkin diperlukan ketika pemeriksaan klinis sulit karena
habitus tubuh atau ketika pemeriksaan kurang jelas. Demonstrasi pembalikan aliran darah vena
dengan Valsava manuver atau diameter vena spermatika 3 mm atau lebih besar (Gambar 21-3A
dan B) mendukung diagnosis varikokel (Meacham et al, 1994). USG skrotum tidak dianjurkan
untuk skrining untuk varikokel subklinis karena perbaikan ini belum terbukti bermanfaat secara
klinis.

Selain itu, pemeriksaan USG memberikan rincian anatomi epididimis dan testis yang
sangat baik, berpotensi mengungkapkan sejumlah kondisi yang dapat mempengaruhi kesuburan.
Epididimitis terkait dengan pembesaran epididimis dengan hipoekogenitas difus dan sering
dikaitkan dengan hidrokel reaktif. USG Doppler sering akan mengungkapkan peningkatan
vaskularisasi di epididimis yang terlibat atau daerah testis yang berdekatan. Kista epididimis atau
spermatoceles muncul sebagai kista sederhana atau minimal kompleks dan dapat menyebabkan
obstruksi aliran keluar epididimis. Tumor sel germinal testis dicatat dengan peningkatan
frekuensi pada populasi subfertile, dan bahkan lesi kecil yang tidak dapat dipover (<0,5 cm)
divisualisasikan dengan baik dengan ultrasonografi (Gambar 21-4). Microlithiasis testis
merupakan fokus nonshadowing hyperechogenic difus 1 hingga 2 mm dan telah dilaporkan pada
3% pria subfertile (Thomas et al, 2000). Meskipun awalnya dianggap mewakili prekursor
radiologis untuk perkembangan tumor sel germinal, sekarang diketahui bahwa microlithiasis
testis adalah umum dan tidak mewakili faktor risiko untuk perkembangan tumor sel germinal
atau memerlukan pengawasan medis lanjutan (Costabile dan Spevak, 1998).

Gambar 21–3. USG skrotum dari varikokel. A, Vena dilatasi dalam korda spermatika. B, gambar
Color Doppler mengungkapkan
refluks vena khas dengan manuver
Valsava.
Gambar 21–4. USG testis — massa testis kecil yang tidak dapat dipompa (seminoma) yang
dicatat pada evaluasi kesuburan.

Vasografi

Vasografi tetap merupakan tes standar emas untuk menilai patensi sistem duktus pria.
Meskipun prosedur seperti TRUS, aspirasi vesikula seminalis, dan vesiculography seminal
menawarkan pencitraan minimal invasif untuk mendiagnosis obstruksi, vasografi yang dilakukan
dengan benar memberikan rincian anatomi tiada banding dari vas deferens, vesikula seminalis,
dan duktus ejakulasi. Vasografi diindikasikan untuk penentuan situs obstruksi pada pasien
azoospermia dengan spermatogenesis normal yang dikonfirmasi pada biopsi testis. Kadang-
kadang, ini dapat digunakan untuk pasien oligospermia yang sangat berat di mana ada
kecurigaan klinis tinggi obstruksi vasal unilateral dari cedera iatrogenik seperti perbaikan hernia
inguinal sebelumnya (Matsuda, 2000). Vasografi juga dapat digunakan untuk menyingkirkan
obstruksi duktus ejakulasi pada pengaturan nyeri ejakulasi. Namun, harus ditekankan bahwa
vasografi tidak diperlukan pada pasien oligospermia yang tidak memiliki bukti klinis atau
riwayat (yaitu operasi inguinal) yang menunjukkan obstruksi unilateral.

Vasografi idealnya dilakukan pada saat rekonstruksi diantisipasi karena potensi

menyebabkan jaringan parut vasal di situs vasogram, meskipun komplikasi ini belum diamati
dalam seri besar (Payne et al, 1985). Untuk vasografi antegrade, bagian yang lurus dari vas
deferens diisolasi di daerah skrotum, berbatasan langsung dengan vas yang berbelit-belit untuk
memungkinkan panjang vas deferens maksimum jika rekonstruksi seperti vasoepididymostomy
akhirnya diperlukan. Teknik tusukan atau vasotomi dapat digunakan untuk menyuntikkan kontras
ke vas deferens. Teknik tusukan lebih disukai jika mungkin karena menghindari vasotomi
ketebalan penuh, yang mengharuskan penutupan mikro berikutnya, meskipun secara teknis lebih
sulit untuk memasuki lumen vasal dibandingkan dengan metode vasotomi. Dengan prosedur
tusukan, jarum limfangiogram 30-gauge dimasukkan langsung ke dalam lumen vas proksimal
dan kontras disuntikkan secara antegrade (Gambar 21-5A).
Atau, pisau bedah mikro dapat digunakan untuk membuat sayatan hemivasotomi
melalui dinding anterior vas deferens untuk mengekspos lumen vasal dan memungkinkan
penempatan angiocatheter 25-gauge untuk kontras injeksi (Gambar 21-5B). Teknik ini
memungkinkan pemeriksaan cairan intravasal untuk kehadiran sperma untuk mengkonfirmasi
patensi epididimis. Jika teknik hemivasotomi digunakan untuk vasogram, vas akan memerlukan
rekonstruksi pada akhir prosedur dengan jahitan terputus nilon 9-0 / 10-0 menggunakan teknik
microsurgical standar. Setelah lumen vasal telah diintubasi, 5 hingga 10 mL kontras kekuatan
penuh atau setengah (Renografin) disuntikkan secara antegrade. Suntikan retrograde tidak
dianjurkan karena potensi jaringan parut atau obstruksi epididimis berikutnya. Citra vasografi
diperoleh menggunakan radiografi standar atau fluoroskopi. Metilena biru atau indigo carmine
dapat dicampur dengan kontras (1:10 pengenceran) untuk memandu kedalaman reseksi
transurethral jika vasogram dilakukan pada saat reseksi saluran ejakulasi. Kadang-kadang,
kontras tidak akan mengalir dan jahitan monofilamen 2-0 dapat dilewatkan dalam mode
antegrade untuk mengidentifikasi tingkat obstruksi. Vasogram yang dilakukan dengan benar akan
mengaburkan bagian skrotum dan inguinal dari vas deferens dengan pengisian selanjutnya dari
vesikula seminalis ipsilateral dan kandung kemih (Gambar 21-5C). Kegagalan untuk
mengaburkan kandung kemih merepresentasikan injeksi kontras yang tidak cukup atau bukti
obstruksi (Gambar 21-5D).
Venografi

Venografi vena spermatika internal telah digunakan untuk mendiagnosis dan mengobati
varikokel. Sebagai tes diagnostik, venografi bisa dibilang merupakan modalitas pencitraan yang
paling sensitif tetapi spesifitas tetap menjadi keterbatasannya. Meskipun hampir 100% dari
pasien varikokel klinis akan menunjukkan refluks pada pemeriksaan venografi, kiri refluks vena
spermatika internal telah dilaporkan pada hingga 70% pasien tanpa varikokel teraba (Ahlberg et
al, 1966; Narayan et al, 1980). Studi positif palsu mungkin disebabkan oleh faktor teknik
pemeriksaan seperti tekanan kontras tinggi atau penempatan ujung kateter melalui katup di
bagian proksimal vena spermatika internal. Karena tingkat positif palsu yang tinggi dan sifat
invasif dari tes, venografi tidak diindikasikan untuk pemeriksaan rutin pada pria subfertil. Ia
memiliki utilitas pada pasien dengan kekambuhan postvaricocelectomy diduga baik untuk
konfirmasi diagnosis dan embolisasi pembuluh persisten (Gambar. 21-6A dan B). Embolisasi
perkutan dari varikokel telah dijelaskan menggunakan kumparan, balon, dan skleroterapi.
Meskipun dapat digunakan untuk pengobatan awal, tingkat kekambuhan lebih tinggi daripada
perbaikan bedah dan tingkat prosedur yang gagal mendukung embolisasi sebagai terapi lini
kedua (Khera dan Lipshultz, 2008). Selain itu, masalah keamanan langka seperti migrasi balon,
cedera vena femoralis, dan reaksi anafilaksis terhadap materi kontras semakin memperkuat
rekomendasi bahwa embolisasi bukanlah prosedur awal pilihan (Matthews et al, 1992; Zini et al,
1997). Namun, embolisasi memang memiliki peran dalam penatalaksanaan pasien dengan a
Varikokel persisten atau berulang setelah ligasi varicocele. Antegrade skleroterapi skrotum juga
telah digambarkan sebagai terapi varikokel lini pertama dengan tingkat keberhasilan setinggi
95%, meskipun Teknik ini menunggu validasi dengan seri yang lebih besar dan dengan follow-
up jangka panjang (Tauber dan Johnson, 1994; Ficarra et al, 2002)
Gambar 21-5. Vasografi — contoh teknik dan temuan. A, Teknik injeksi kontras antegrade ke
dalam vas deferens proksimal. B, Vasogram normal dengan vas deferens (VD) yang jelas,
vesikula seminalis (SV), saluran ejakulasi (ED), dan kontras tumpah ke kandung kemih. C,
Obstruksi vas inguinal kiri deferens karena herniorrhaphy sebelumnya. D, obstruksi duktus
Ejakulasi dengan kista besar (panah).

Gambar 21–6. Venografi untuk evaluasi dan pengobatan varikokel. A, Venogram menunjukkan
refluks melalui katup vena inkompeten dari vena spermatika internal kiri yang konsisten dengan
varikokel kiri. Inset mengungkapkan pleksis inguinal vena gonad. B, Prosedur embolisasi vena
dengan ujung kateter (panah putih) dan kumparan yang dikerahkan (panah hitam).
Biopsi testis

Biopsi testis memiliki dua peran dalam manajemen infertilitas pria: diagnostik untuk
diferensiasi obstruksi dari patologi testis nonobstruktif dan terapeutik untuk pengambilan sperma
dengan tujuan penggunaan untuk ICSI. Teknik pengambilan sperma dibahas kemudian di bab
dan ditinjau secara rinci dalam Bab 22. Biopsi testis diagnostik terutama diindikasikan untuk
evaluasi pasien azoospermia yang memiliki gambaran klinis sugestif obstruksi untuk
memasukkan ukuran testis normal dan konsistensi dan kadar FSH serum normal. Meskipun
beberapa telah menyarankan biopsi testis untuk oligospermia moderat (<5 hingga 10 juta / mL),
sebagian besar dokter tidak menemukan bahwa ini memberikan informasi prognostik atau
terapeutik yang berguna. Kadang-kadang, biopsi diagnostik dapat dilakukan pada pasien dengan
bukti klinis kegagalan testis (testis volume kecil, kadar FSH serum tinggi) untuk menilai
kemampuan melakukan pemanfatan sperma untuk ICSI di masa depan. Namun, dalam
pengaturan ini, biopsi diagnostik harus digabungkan dengan pengambilan sperma dan
kriopreservasi untuk mengurangi kebutuhan akan biopsi ulang di masa depan. Pria dengan
etiologi obstruktif yang diketahui seperti vasektomi atau agenesis vasonal sebelumnya tidak
memerlukan biopsi testis rutin. Biopsi testis unilateral biasanya cukup untuk menilai pasien
azoospermia untuk obstruksi. Biopsi bilateral dapat dilakukan jika ada dugaan patologi asimetris
seperti kegagalan testis unilateral dari situasi seperti cryptorchidism dan obstruksi kontralateral
seperti dari operasi inguinal sebelumnya dengan cedera vasal. Meskipun biopsi testis dapat
dilakukan bersamaan dengan rekonstruksi yang direncanakan, rekonstruksi sering dilakukan
pada operasi selanjutnya untuk memungkinkan analisis bagian permanen dari jaringan oleh ahli
patologi. Bagian beku testis atau preparat sentuhan dari jaringan testis memiliki akurasi kurang
untuk identifikasi spermatogenesis normal daripada bagian permanen. Spesimen biopsi testis
harus ditempatkan dalam larutan spesifik seperti glutaraldehida Bouin, Zenker, atau buffered
karena pengawet jaringan formalin normal akan memperkenalkan artefak distorsi ke dalam
spesimen, membuat analisis histologis kurang akurat.

Interpretasi biopsi testis membutuhkan ahli patologi berpengalaman karena analisis

bersifat deskriptif daripada kuantitatif. Mikroskop elektron dari epitelium germinal belum
terbukti memberikan manfaat klinis dibandingkan mikroskop cahaya standar. Berbagai metode
penilaian histologis obyektif telah dijelaskan dalam upaya untuk mengukur spermatogenesis dan
memprediksi hasil dari rekonstruksi bedah untuk obstruksi, tetapi ini belum mendapatkan
penerimaan luas karena sifat yang memakan waktu analisis dan kurangnya studi yang divalidasi
(Johnsen , 1970; Silber dan Rodriguez-Rigau, 1981). Cytometry aliran DNA juga telah
digunakan untuk mengukur spermatogenesis, tetapi ini belum mendapatkan popularitas untuk
alasan yang sama (Kaufman dan Nagler, 1987; Hellstrom et al, 1990). Pada saat ini, sistem yang
paling sering digunakan untuk analisis biopsi testis tetap klasifikasi histologis di spektrum pola
standar mulai dari normal ke aplasia sel germ dengan hypospermatogenesis dan pematangan
penangkapan di antara keduanya. Meskipun pola tunggal dapat dilihat di seluruh biopsi,
beberapa pola sering dapat diidentifikasi
Normal

Lebih dari 85% volume testis terdiri dari tubulus seminiferus yang terdiri dari sel
kuman yang semakin matang dan sel Sertoli pendukungnya. Pembuluh darah dan sel Leydig di
area interstitial menyediakan sisa pelengkap sel. Spermatogenesis berlangsung secara teratur dari
spermatogonia sepanjang membran basalis ke spermatosit dan akhirnya spermatozoa matang
berdekatan dengan tubular lumen (Gambar 21-7A). Type A spermatogonia menyediakan
komplemen sel induk dan memiliki komplemen diploid kromosom (2N). Sel-sel ini mengalami
sebuah divisi mitosis untuk mengisi komplemen sel punca dan berikan tipe B spermatogonia
(2N). Tipe B spermatogonia mengalami sintesis DNA, menghasilkan spermatosit yang memiliki
komplemen tetraploid kromosom (4N). Dua divisi meiosis berikutnya menghasilkan spermatid
dengan jumlah kromosom akhir haploid (1N). Pematangan lebih lanjut menghasilkan
perkembangan dari spermatid bulat ke memanjang dan kemudian ke produk akhir, spermatozoa
matang. Testis manusia menunjukkan beberapa tahap spermatogenesis dalam bagian tubular
tunggal (pola tambal sulam), tidak seperti testis mamalia lainnya, yang menghasilkan gelombang
spermatogenesis yang berkembang sepanjang tubulus. Dalam pengaturan azoospermia, biopsi
testis normal dianggap patognomonik obstruksi duktus. Meskipun area fokus
hipospermatogenesis dan penangkapan maturasi telah diamati dengan adanya obstruksi, terutama
dipengaturan vasektomi sebelumnya, ini bukan temuan klasik untuk obstruksi (Joshi et al, 1972;
Perera, 1978). Tubulus dilatasi dengan puing intraluminal juga sering ditemukan pada pasien
yang menunjukkan obstruksi.

Hypospermatogenesis
Hypospermatogenesis dikaitkan dengan penurunan jumlah semua sel germinal, tetapi
semua tahapan spermatogenesis tetap ada di bagian histologis (Gambar 21-7B). Tingkat
penurunan menentukan apakah pasien adalah oligospermia atau azoospermia. Sebuah tingkat
kritis produksi sperma diperlukan sebelum sperma dapat dideteksi dalam ejakulasi, akuntansi
untuk pengamatan umum hipospermatogenesis pada pasien azoospermia
.
Penahanan maturasi
Seperti namanya, penangkapan maturasi melibatkan blok pematangan sperma pada
tahap tertentu di mana saja di sepanjang jalur spermatogenesis (Gambar 21-7 C). Penangkapan
maturasi paling sering terjadi pada spermatosit primer atau tahap akhir spermatid. Penangkapan
maturasi lambat mungkin sulit dibedakan dari biopsi normal, tetapi kehadiran sperma matang
pada prep prep testis mendukung diagnosis spermatogenesis normal. Penangkapan maturasi
lengkap akan menghasilkan azoospermia, sedangkan pasien dengan penangkapan maturasi
parsial dapat hadir dengan oligospermia berat. Arsitektur testis yang tersisa termasuk sel Sertoli
dan Leydig, serta membran basal, biasanya normal. Menariknya, penangkapan maturasi sering
dikaitkan dengan profil endokrin normal seperti FSH dan kadar inhibin
ke sistem umpan balik negatif hipotalamus-pituitari-gonad utuh. Dengan demikian presentasi
klinis dari penangkapan maturasi dan obstruksi duktus mungkin sama karena keduanya
berhubungan dengan volume testis normal dan profil endokrin yang serupa.
Germinal Aplasia

Germinal aplasia, juga disebut Sertoli cell-only syndrome, memiliki tubulus

seminiferus kecil yang benar-benar tanpa sel germinal (Gambar 21-7D). Komponen interstitial,
serta sel Sertoli dan membran basement, adalah normal. Diagnosis aplasia germinal disarankan
pada pasien azoospermia dengan testis volume kecil dan peningkatan kadar FSH konsisten
dengan kegagalan testis primer. Meskipun tidak ada perawatan saat ini untuk merepopulasi testis
dengan sel germinal, tingkat spermatogenesis rendah dapat dilihat di area lain dari testis, yang
menjadi dasar untuk penggunaan uji biopsi microsurgical dissection testis (mikro-TESE) untuk
mengambil sperma di beberapa dari pasien-pasien ini untuk penggunaan ICSI akhirnya.

Tes Akhir Tahap

Membrane basement menebal, tubular dan peritubular sclerosis, dan tidak adanya
kedua sel germinal dan sel Sertoli adalah temuan histologis karakteristik untuk testis tahap akhir.
Pasien-pasien ini akan memiliki azoospermia dengan testis yang sangat kecil dan lembut (2-
hingga 3 mL volume). Meskipun ini adalah karakteristik KS, beberapa pasien mungkin masih
memiliki fokus spermatogenesis yang dipertahankan, yang dapat diidentifikasi oleh mikro-
TESE. Histologi ini juga dapat dilihat dengan testis cryptorchid.

Gambar 21–7. Temuan diagnostik pada biopsi testis. A, Normal. B, Hypospermatogenesis. C,

Penangkapan Maturasi. D, Germinal cell aplasia (hanya pola sel Sertoli).
KATEGORI DIAGNOSTIK DAN
PENGOBATAN DARI INFERTILITAS PRIA

Setelah menyelesaikan pemeriksaan fisik dan laboratorium terfokus, pasien dapat

dikelompokkan ke dalam pola umum berdasarkan parameter seminal (Tabel 21-8) dan kategori
etiologi (Tabel 21-9). Pada bagian berikut, kami meninjau kriteria diagnostik dan terapi yang
tepat untuk penyakit tertentu. Tujuan dari evaluasi infertilitas adalah untuk menyebabkan
kehamilan yang sukses dengan cara yang paling aman, paling alami, cepat, dan hemat biaya.
Meskipun teknologi ART canggih seperti ICSI adalah alat yang bermanfaat di armentarium
untuk manajemen infertilitas, semua upaya harus dilakukan untuk memperbaiki penyebab faktor
laki-laki sebelum melanjutkan dengan perawatan ini. Tingginya biaya teknologi ini, pergeseran
beban pengobatan faktor pria ke pasangan wanita, dan masalah keamanan intrinsik dengan ICSI
memberi mandat eksplorasi lengkap masalah faktor laki-laki yang dapat diperbaiki sebelum
melanjutkan dengan ICSI.
Kategori Parameter Semen
Azoospermia

Azoospermia didefinisikan sebagai tidak adanya sperma dalam ejakulasi dan

diidentifikasi pada 10% sampai 15% pria infertil (Jarow et al, 1989). Sebelum melanjutkan
dengan prosedur diagnostik lebih lanjut, diagnosis azoospermia harus dikonfirmasi dengan
setidaknya dua spesimen semen sentrifugasi untuk menyingkirkan oligospermia berat. Penemuan
sejumlah kecil sperma dalam spesimen yang disentrifugasi mengeluarkan obstruksi duktal
lengkap seperti CBAVD dan juga menawarkan potensi kriopreservasi sperma langsung untuk
siklus ICSI.

Meskipun ada banyak sekali penyebab azoospermia, etiologi dibagi menjadi tiga
kategori umum: pretesticular, testicular, dan posttesticular. Penyebab biasanya dapat dibedakan
berdasarkan volume air mani (rendah vs normal), temuan pemeriksaan fisik volume testis dan
kehadiran vas deferens serta tingkat FSH serum (Gambar 21-8). Penyebab pretesticular, juga
disebut kegagalan testis sekunder, biasanya bersifat endokrin dan berhubungan dengan
kongenital (sindrom Kallman) atau hipogonadisme hipogonadotropik yang diperoleh, yang
dibahas secara rinci nanti dalam bab ini. Etiologi testis, secara luas disebut sebagai kegagalan
testis primer, merupakan gangguan intrinsik spermatogenesis. Patologi testis langsung dapat
berasal dari kelainan genetik seperti mikrodelesi kromosom Y atau kelainan kromosonal,
kerusakan testis yang diinduksi varikokel, efek gonadotoxic dari obat atau paparan lingkungan,
dan infertilitas idiopatik, yang merupakan mayoritas.

Ejakulasi disfungsi atau obstruksi dari saluran genital account untuk patologi pasca
testis, yang merupakan 40% dari kasus azoospermia (Komite Praktik Terbaik dari American
Urological Association dan American Society for Reproductive Medicine, 2006). Penyebab
pretesticular dan post-testis sering dapat diobati, yang dapat memulihkan kesuburan, sedangkan
tingkat keberhasilan intervensi dalam patologi testis jauh lebih sederhana. Meskipun kegagalan
testis primer dan sekunder akan dikaitkan dengan penurunan volume testis yang ditandai, entitas
ini dapat dibedakan dengan pengujian endokrin serum untuk menyertakan FSH, LH, testosteron,
dan kadar prolaktin. Tingkat FSH serum yang tinggi, biasanya lebih dari dua kali normal,
merupakan indikasi kegagalan testis primer, dan biopsi testis diagnostik tidak diperlukan untuk
menyingkirkan etiologi obstruktif. Kegagalan testis primer dalam hubungannya dengan
azoospermia, umumnya disebut azoospermia nonobstruktif (NOA), paling baik dikelola dengan
panen sperma testis untuk akhirnya ICSI. Tingkat absolut dari peningkatan FSH serum belum
membuktikan prediksi tingkat keberhasilan pengambilan sperma (Vernaeve et al, 2004; Hibi et
al, 2005; Harris dan Sandlow, 2008). Pasien Azoospermic dengan ukuran testis normal, vas
deferens yang teraba, dan kadar FSH serum yang normal membutuhkan biopsi testis diagnostik
untuk membedakan obstruksi saluran genital dari gangguan spermatogenesis seperti
penangkapan maturasi.
 Akun azoospermia obstruktif untuk 40% kasus azoospermia (Komite Latihan,
American Society of Reproductive Medicine, 2008). Biopsi testis normal bersifat patognomonik
untuk obstruksi saluran genital. Jika pasien menginginkan restorasi patensi, mereka akan
memerlukan eksplorasi skrotum dan vasografi pada saat rekonstruksi yang direncanakan untuk
mengidentifikasi lokasi obstruksi. Obstruksi saluran genital dapat terjadi di mana saja di
sepanjang sistem transportasi sperma untuk memasukkan testis rete, duktus eferen, epididimis,
vas deferens, atau saluran ejakulasi. Obstruksi pada tingkat epididimis atau vas deferens dapat
berhasil diobati dengan rekonstruksi mikro, baik vasoepididymostomy untuk obstruksi
epididimis atau vasovasostomi untuk obstruksi vasal. Vasektomi elektif tetap menjadi penyebab
utama azoospermia obstruktif dan infertilitas berikutnya. Dengan tidak adanya cedera sebelum
vas baik secara sengaja dari vasektomi atau cedera iatrogenik vas inguinal dari perbaikan hernia,
kebanyakan pria dengan obstruksi duktus idiopatik akan terhalang pada tingkat epididimis.
Obstruksi epididimal mungkin karena trauma sebelumnya, infeksi, atau hasil obstruksi vasogen
hilir dari vasektomi elektif. Meskipun vasektomi biasanya menghasilkan situs obstruktif tunggal,
perkembangan tekanan intraluminal tinggi setelah vasektomi dapat mengakibatkan pecahnya
tubulus epididimis halus dengan obstruksi sekunder di epididimis. Obstruksi epididimis jarang
terjadi dalam 4 tahun vasektomi tetapi ada pada lebih dari 60% pasien pada satu atau kedua sisi
setelah 15 tahun obstruksi vasal (Fuchs dan Burt, 2002). Ketiadaan cairan proksimal vasal atau
cairan kental berwarna merah tua yang kental merupakan indikasi adanya obstruksi epididimis
konkuren dan pasien seperti itu akan memerlukan vasoepididymostomy untuk rekonstruksi
mereka. Hasil rekonstruksi pada pria vasektomi tergantung pada sejumlah faktor termasuk
interval obstruktif, kualitas cairan dari vas proksimal pada saat operasi, dan pengalaman bedah
mikro (Sabanegh, 2009).

Azoospermia bersama dengan volume air mani rendah danvas deferens yang teraba
kemungkinan besar disebabkan oleh obstruksi duktus ejakulasi (EDO), meskipun jarang,
disfungsi ejakulasi dapat menyebabkan presentasi yang serupa. Gangguan ejakulasi seperti
ejakulasi retrograde akan lebih sering menyebabkan oligospermia bersamaan dengan volume air
mani yang rendah dan mudah didiagnosis dengan adanya sperma dalam spesimen urin pasca-
operasi. Diagnosis EDO disarankan oleh volume air mani rendah dengan pH asam dan tidak ada
semen fruktosa. TRUS sering akan mengungkapkan kista prostat garis tengah, duktus ejakulasi
melebar, atau vesikula seminal melebar (> 1,5 cm lebar), dan aspirasi vesikula seminalis dapat
menghasilkan sejumlah besar sperma. Akhirnya, EDO dapat dikonfirmasi dengan vasografi pada
saat reseksi transurethral yang direncanakan dari saluran ejakulasi (TUREJD) untuk
meringankan obstruksi.
Gambar 21–8. Algoritma untuk evaluasi dan pengobatan azoospermia. BANTUAN, inseminasi
buatan oleh donor sperma; CFTR, cystic fibrosis transmembran regulator konduktansi; CT /
MRI, computed tomography / magnetic resonance imaging; FSH, hormon perangsang folikel;
IVF, fertilisasi in-vitro; LH, hormon leuteinizing; PESA, aspirasi sperma epididimis perkutan;
TESE, ekstraksi sperma testis; TRUS, ultrasound transrektal; TUREJD, reseksi transurethral dari
duktus ejakulasi.
Oligospermia
Oligospermia didefinisikan sebagai kepadatan sperma kurang dari 20 juta / mL.
Berbeda dengan situasi dengan azoospermia, jumlah diagnosis potensial menyebabkan
oligospermia bisa sangat luas dan etiologi sering idiopatik. Oligospermia jarang terlihat sebagai
abnormalitas seminal yang terisolasi tetapi biasanya berhubungan dengan gangguan motilitas dan
morfologi. Endokrinopati jarang diamati pada pasien dengan konsentrasi lebih dari 10 juta / mL,
sehingga skrining endokrin rutin dengan testosteron serum dan tingkat FSH dicadangkan untuk
jumlah yang lebih rendah dari 10 juta (Sigman dan Jarow, 1997). Biopsi testis tidak
diindikasikan dalam pengaturan oligospermia ringan sampai sedang, meskipun dapat
dipertimbangkan pada pasien dengan konsentrasi sperma di bawah 1 juta / mL di antaranya
obstruksi duktus dianggap berdasarkan riwayat atau temuan pemeriksaan fisik.

Abnormalitas Kualitas Seminal

Defek terisolasi dapat terjadi pada motilitas atau morfologi, yang dikenal sebagai
asthenospermia atau teratospermia, sedangkan kelainan kualitas sperma global dijelaskan dengan
istilah oligoasthenoteratospermia (OAT). Asthenospermia mungkin iatrogenik dari proses yang
tertunda di laboratorium atau mungkin karena periode berpantang berkepanjangan.
Asthenospermia persisten pada spesimen yang diproses dengan baik, sementara sering idiopatik,
dapat terlihat dalam hubungan dengan varikokel, infeksi saluran genital, kelainan silia
ultrastructural seperti sindrom silia immotile, dan infertilitas imunologi dalam hubungan dengan
antibodi antisperma. Teratospermia adalah temuan umum, terutama dengan penggunaan kriteria
morfologi yang ketat (Tygerberg atau Kruger) yang diterapkan oleh banyak laboratorium
andrologi. Morfologi yang aneh dari kepala sperma seperti sperma peniti, sperma berkepala
banyak, atau sperma berkepala bundar, yang menunjukkan defisiensi akrosom, tidak diragukan
memiliki signifikansi klinis, meskipun ada kontroversi yang berkembang mengenai utilitas
prediktif morfologi abnormal pada umumnya, sebagian besar karena subjektif sifat tes
membuatnya sulit untuk dibakukan (Agarwal et al, 2008).

Morfologi sperma abnormal belum berkorelasi dengan keguguran spontan berulang

atau kelainan pada keturunan (Rosenbusch et al, 1992; Hill et al, 1994). Volume ejakulasi rendah
juga dapat menjadi faktor penyumbang subfertilitas. Pengurangan volume ejakulasi paling sering
karena koleksi spesimen yang tidak tepat tetapi mungkin terkait dengan CBAVD dengan
hipoplasia terkait dari vesikula seminalis, hipoandrogenisme, ejakulasi retrograde, atau obstruksi
duktus ejakulasi. Keasaman relatif dari pH seminal dan fruktosa semen rendah menunjukkan
tidak adanya kontribusi vesikula seminalis ke air mani, yang mengarah ke CBAVD atau EDO
sebagai penyebab kemungkinan subfertilitas.
Parameter Semen Massal Biasa

Hingga 50% pria yang datang untuk evaluasi ketidaksuburan akan memiliki parameter
curah sperma yang normal, mewakili populasi yang sangat sulit untuk diberikan etiologi untuk
subfertilitas dan memperkuat ketidakmampuan yang melekat pada analisis semen standar untuk
menilai fungsi sperma. Pada pasangan ini, perhatian khusus harus diberikan untuk
mengidentifikasi masalah faktor kesuburan wanita okultisme, serta menilai frekuensi coital untuk
mengoptimalkan waktu reproduksi untuk konsepsi. Kadang-kadang, antibodi antisperma di
lendir serviks dapat menghambat motilitas sperma in vivo dan mencegah pembuahan. Situasi ini
dapat dikuantifikasi dengan tes antibodi antisperma tidak langsung dari lendir serviks, meskipun
penilaian in-vivo kompatibilitas sperma dengan lendir serviks dapat diberikan dengan tes
postcoital (PCT). Pasangan dengan PCT yang abnormal mungkin mendapat manfaat dari
inseminasi intrauterin, yang melewati faktor-faktor cervix yang bermusuhan

Varikokel
Varikokel merupakan penyebab paling umum dari infertilitas primer dan sekunder pada
pria (lihat Tabel 21-9). Meskipun ada tubuh besar penelitian tentang varikokel dating kembali ke
laporan pertama Tulloch ini ligasi varikokel untuk infertilitas laki-laki pada tahun 1955, banyak
penelitian selanjutnya telah menderita dari kelemahan methodologic, kurangnya definisi standar
untuk varicocele, dan kegagalan untuk mengontrol masalah pengganggu seperti sebagai
infertilitas faktor wanita bersamaan. Meskipun keterbatasan ini, pengobatan varikokel tetap
merupakan operasi yang paling umum dilakukan untuk koreksi subfertilitas faktor laki-laki.
Varikokel telah dikaitkan dengan aliran vena turbulen terkait dengan penyisipan sudut kanan
vena testis kiri ke vena ginjal kiri, penjelasan didukung oleh dominasi sisi kiri lesi ini.
Penyisipan vena testikular kanan langsung ke vena cava inferior diyakini memberikan lebih
sedikit aliran turbulensi dan tekanan balik, yang diterjemahkan ke dalam insiden yang lebih
rendah dari dilatasi vena pada tali spermatika kanan. Selain itu, katup vena yang tidak kompeten
atau tidak ada di vena gonad memungkinkan refluks retrograde darah ke dalam skrotum dengan
posisi berdiri (Braedel et al, 1994). Pada kesempatan langka, "fenomena nutcracker" telah
dijelaskan di mana vena ginjal kiri dapat dikompresi antara arteri mesenterika superior dan aorta
menghasilkan tekanan tinggi pada vena gonad kiri dan menghasilkan varikokel

Mekanisme kerusakan spermatogenesis yang diinduksi varicocele tetap menjadi bahan

perdebatan. Teori utama mendalilkan bahwa proses seluler testis sangat bergantung pada suhu.
Penggabungan vena dari varikokel menghasilkan peningkatan suhu intrascrotal yang
menghasilkan pengurangan sintesis testosteron oleh sel Leydig, cedera pada membran sel
germinal, perubahan metabolisme protein, dan penurunan fungsi sel Sertoli (Khera dan
Lipshultz, 2008). Ligasi varicocele telah terbukti terkait dengan pengurangan suhu intrascrotal
(Wright et al, 1997). Juga telah disarankan bahwa refluks bebas metabolit ginjal dan adrenal dari
vena ginjal kiri secara langsung adalah gonadotoxic. Katekolamin darah tali pusat dan tingkat
prostaglandin tampak meningkat pada pasien varikokel, meskipun efek gonadotoxic langsung
dari senyawa ini tetap harus ditemukan pada manusia (Comhaire et al, 1974; Ito et al, 1982).
 Mekanisme lain yang diusulkan untuk subfertilitas varicoceleinduced termasuk
drainase vena terganggu dengan hipoksia yang dihasilkan, pembersihan gonadotoxins yang
buruk, dan peningkatan tingkat stres oksidatif. Tingkat stres oksidatif seminal berkorelasi dengan
tingkat varikokel dan meningkat dengan pengobatan varicocele (Allamaneni et al, 2004; Khera et
al, 2007). Meskipun ada bukti yang saling bertentangan untuk masing-masing teori, tampak
bahwa mekanisme kerusakan varikokel bersifat multifaktorial.

Pengobatan varikokel pada pasien subfertile telah menghasilkan hasil variabel

berdasarkan definisi varikokel (subklinis vs klinis) dan metode intervensi yang digunakan.
Berbagai metode pengobatan varicocele semua melibatkan ligasi atau oklusi vena gonad dilatasi.
Ligasi bedah telah didekati melalui diseksi retroperitoneal, inguinal, dan subinguinal, sedangkan
embolisasi adalah prosedur radiologis. Teknik-teknik ini dibahas secara mendalam dalam bab
selanjutnya. Pedoman terbaru pada tahun 2008 oleh Komite Praktik Terbaik dari American
Society for Reproductive Medicine merekomendasikan perawatan varikokel pada pasien infertil
ketika semua kondisi berikut terpenuhi: (1) varikokel dapat teraba pada pemeriksaan fisik; (2)
pasangan ini memiliki infertilitas yang diketahui; (3) pasangan wanita memiliki kesuburan yang
normal atau kemungkinan penyebab infertilitas; dan (4) pasangan pria memiliki parameter
sperma abnormal atau hasil abnormal dari tes fungsi sperma. Pasien dengan varikokel subklinis
bukan kandidat untuk pengobatan varikokel karena kurangnya menunjukkan kemanjuran pada
populasi ini (Yamamoto et al, 1996). Kadang-kadang, varikokel besar akan menghasilkan gejala
klinis seperti ketidaknyamanan hemiscrotal kusam atau rasa berat dan pasien ini akan mendapat
manfaat dari pengobatan varikokel.

Laki-laki remaja dengan varicoceles klinis unilateral atau bilateral dan hipotrofi testis
ipsilateral juga kandidat untuk perbaikan varikokel. Meskipun masih ada kontroversi dengan
ambang batas untuk pengurangan ukuran testis untuk mendukung intervensi varikokel pada
remaja, penulis telah menyarankan volume 2-mL atau pengurangan volume 20% dari testis
kontralateral sebagai bukti kerusakan vaskokel yang signifikan (Gargollo dan Diamond, 2009) .
Dukungan lebih lanjut dapat diberikan dengan analisis semen pretreatment, meskipun ini bisa
sulit untuk didapatkan pada pasien remaja. Pemulihan volume testis, yang disebut "pertumbuhan
catch-up," telah dilaporkan terjadi pada hingga 80% anak laki-laki dengan kelas II atau III
varicoceles (Kass dan Belman, 1987; Gershbein et al, 1999), meskipun ini telah ditantang oleh
studi yang lebih baru yang menunjukkan pertumbuhan testis akan terjadi secara spontan pada
pasien yang ditangani secara konservatif dengan varikokel (Kolon et al, 2008). Dengan tidak
adanya retardasi pertumbuhan testis, remaja dengan varikokel harus diikuti dengan penilaian
ukuran testis tahunan, serta analisis air mani jika mungkin untuk membantu identifikasi dini dan
intervensi kerusakan testis yang diinduksi varikokel.

Hasil pengobatan varikokel tetap menjadi subyek beberapa kontroversi, meskipun bukti
substansial ada untuk mendukung intervensi pada pasien dengan varikokel klinis dan kualitas air
mani yang abnormal. Sebagian besar penelitian (Tabel 21-10) telah menunjukkan perbaikan
dalam parameter seminal dengan perbaikan varikokel (Schlesingeret al, 1994) dan pengujian
fungsional spesifik untuk memasukkan uji penetrasi sperma (Ohl et al, 2007), tingkat
fragmentasi DNA sperma (Zini et al, 2005), dan tingkat stres oksidatif (Mostafa et al, 2001). S
 ebuah meta analisis terbaru yang menggabungkan penelitian menggunakan pedoman
klinis saat ini untuk perbaikan varikokel melaporkan peningkatan rata-rata kepadatan sperma 9,7
juta / mL, peningkatan motilitas 9,9%, dan peningkatan morfologi sperma WHO sebesar 3%
(Agarwal et al, 2007). Kualitas semen telah dilaporkan meningkat pada 51% menjadi 78% pria
infertil setelah perawatan varikokel (Turek, 2005). Dampak dari kadar varikokel pada kualitas
semen pasca perawatan masih belum jelas, meskipun sebagian besar penelitian menunjukkan
bahwa varikokel yang lebih besar menghasilkan penurunan yang lebih signifikan dalam
parameter air mani dan perbaikan varikokel bilateral menghasilkan manfaat yang meningkat
selama perbaikan varikokel unilateral (Richardson et al, 2008). Dalam pengaturan kelainan
genetik yang mendasari terkait dengan subfertilitas, pengobatan varikokel tidak muncul untuk
menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam hasil (Cayan et al, 2001). Pasien Azoospermic
dengan varicoceles telah menunjukkan beberapa potensi sulitnya mengembalikan sperma ke
ejakulasi setelah pengobatan varikokel (Tabel 21-11), meskipun penelitian relatif kecil dengan
hasil konsepsi sederhana. Sebagian besar pasien azoospermia dengan kembalinya perawatan
pasca-varikokel sperma masih memerlukan ART lanjut seperti fertilisasi in-vitro untuk
memperoleh konsepsi.

Tingkat kehamilan spontan setelah pengobatan varicocele telah dilaporkan rata-rata

antara 30% dan 50% dalam seri yang lebih besar (Abdulmaaboud et al, 1998; Segenreich et al,
1998; Perimenis et al, 2001) dengan kehamilan terjadi rata-rata 8 bulan setelah pengobatan
(Pryor, 1987). Sebuah meta analisis terbaru setelah bedah varicocelectomy mencatat bahwa
kemungkinan kehamilan spontan 2,87 kali lebih tinggi pada kelompok nontreatment (Marmar et
al, 2007). Analisis biaya-manfaat secara umum telah mendukung pengobatan varikokel terhadap
teknik ART (Schlegel, 1997). Selain itu, 30% hingga 50% pasangan yang merasa membutuhkan
ART karena kualitas air mani yang rendah mungkin dapat menghindari ini setelah pengobatan
varikokel (Cayan et al, 2002) atau telah meningkatkan efikasi dengan inseminasi intrauterin
pasca perawatan (Daitch et al, 2001).

Cryptorchidism

Cryptorchidism adalah kondisi yang relatif umum tercatat pada 2,7% bayi baru lahir
dan hingga 0,8% dari anak usia 1 tahun (Skor, 1964). Ini etiologi terkenal untuk subfertilitas dan
telah dikaitkan dengan mengurangi ukuran testis dan konsentrasi sperma, serta pengurangan
serum inhibin dan peningkatan kadar FSH serum (de Gouveia Brazao et al, 2003; Caroppo et al,
2005). Penting untuk membedakan testis cryptorchid dari testis retractile, suatu kondisi yang
melibatkan otot cremasteric hiperaktif yang menyebabkan testis secara berkala berada di kanalis
inguinal atau skrotum tinggi. Meskipun testis retractile telah dikaitkan dengan spermatogenesis
depresi, penurunan lebih parah dalam kualitas air mani telah diidentifikasi pada pasien
cryptorchid (Caroppo et al, 2005).

Mekanisme yang disarankan untuk subfertilitas yang diinduksi oleh cryptorchidism

termasuk disgenesis testis, gangguan endokrin, kerusakan imunologi, dan obstruksi. Kontroversi
tetap tentang efek yang tepat pada kesuburan dari cryptorchidism unilateral versus bilateral dan
efek perlindungan dan waktu orkidopeksi. Studi awal melaporkan efek merugikan yang
signifikan pada parameter air mani dengan bahkan cryptorchidism unilateral (Kogan, 1985;
Cendron, 1989).
 Tetapi pekerjaan baru menunjukkan bahwa cryptorchidism unilateral mungkin terkait
dengan pengaruh sederhana atau tidak signifikan terhadap kesuburan (Lee, 2005; Murphy,
2007) . Tingkat testis cryptorchid adalah prediksi gangguan spermatogenik dengan aplasia sel
germinal yang ditemukan pada 20% hingga 40% testis inguinal dibandingkan 90% testes
intraabdominal (Hadziselimovic, 1984). Satu studi epidemiologi yang membandingkan
kesuburan pada pria dengan kriptorkismus unilateral atau bilateral versus kontrol yang sesuai
usia melaporkan tingkat paternitas sebesar 89% pada cryptorchidism unilateral, 93% pada
kontrol yang sesuai usia, dan 65% pada pasien dengan riwayat cryptorchidism bilateral (Lee,
2005). Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa orchiopexy pada usia yang lebih muda,
biasanya lebih muda dari usia 4 tahun, dikaitkan dengan peningkatan hasil kesuburan (Coughlin
et al, 1999; Lee, 2002), meskipun pertanyaannya masih menunggu studi longitudinal besar.

Endokrinopati

Penyebab infertilitas yang diturunkan dari endokrin dapat terjadi pada tingkat
hipotalamus, pituitari, atau gonad. Awalnya diyakini sebagai penyebab infertilitas yang langka,
semakin banyak bukti menunjukkan bahwa hipogonadisme, sebagaimana didefinisikan oleh US
Food and Drug Association (FDA), menetapkan tingkat testosteron normal 300 ng / dL mungkin
sangat lazim pada pria infertil, terjadi pada 45% , 43%, dan 35% pria dengan azoospermia
nonobstruktif, oligospermia, dan parameter semen normal, masing-masing (Sussman et al, 2008).
Hipogonadisme primer, juga disebut kegagalan testis primer atau hipogonadisme
hipogonadotropik, didefinisikan sebagai testosteron serum rendah dan peningkatan kadar
gonadotropin yang konsisten dengan kegagalan fungsi organ pada tingkat testis.

Hipogonadisme sekunder, juga disebut hypogonadotropic hypogonadism, memiliki

kadar testosteron yang rendah dalam hubungannya dengan kadar gonadotropin yang rendah.
waktu onset hipogonadisme menginduksi presentasi klinis variabel. Kegagalan gelombang
testosteron pada waktu pubertas yang diperkirakan menghasilkan pubertas yang tertunda atau
tidak ada, retardasi pertumbuhan, dan testis kecil dan lunak. Pasien dengan onset hipogonadisme
setelah pubertas akan memiliki karakteristik seksual sekunder yang normal dan habitus tubuh
tetapi testis perusahaan kecil konsisten dengan kemungkinan fibrosis setelah perkembangan
testis normal.

Hypogonadotropic Hypogonadism
Kekurangan gonadotropin terisolasi atau hypogonadotropic hypogonadism (HH) adalah
penyebab yang relatif langka dari subfertilitas terhitung kurang dari 1% dari kasus infertilitas
pria dan mungkin bawaan atau didapat (Sigman dan Jarow, 1997). Acquired penyebab
hypogonadotropic hypogonadism termasuk penyakit pituitary, yang mungkin hasil dari operasi
sebelumnya, infark, tumor, atau infeksi; gangguan metabolisme; dan berbagai kondisi medis
lainnya (Tabel 21-12). Meskipun varian hipogonadisme hipogonadotropik kongenital telah
dijelaskan (Tabel 21-13), bentuk anosmic atau sindrom Kallman adalah yang paling sering
dilaporkan, terjadi di antara 1: 10.000 dan 1: 60.000 kelahiran (Oates, 1997). Selain anosmia dan
azoospermia dicatat dengan sindrom Kallman, fitur klinis lainnya mungkin termasuk cacat wajah
garis tengah seperti celah langit-langit; ginekomastia; kelainan neurologis (keterbelakangan
mental, cacat okulomotor, tuli, dan synkinesia); agenesis ginjal unilateral; cryptorchidism;
mikropenis; dan pes cavus (Sussman et al, 2008).
 Sindrom Kallman dihasilkan dari kegagalan mensekresi hormon melepaskan
gonadotropin (GnRH) oleh hipotalamus, yang mengarah ke tingkat gonadotropin yang rendah
dan akhirnya, kegagalan untuk transisi testis prepubertal ke tingkat fungsi pascapubertas.
Kekurangan GnRH dicatat dengan sindrom Kallman adalah hasil dari migrasi embrio gagal sel
neuroendokrin GnRH dari epitel penciuman ke otak depan. Absen atau hipoplasia dari umbi
penciuman menyumbang anosmia bersamaan. Sindrom Kallman mewakili kelompok penyakit
yang beragam secara genetik dengan kedua warisan terkait kromosom X melalui mutasi pada
gen KAL1, serta pewarisan dominan autosom melalui mutasi reseptor faktor pertumbuhan
fibroblast 1 dan 8. (FGFR1, FGFR8), prokineticin receptor-2 (PROKR2), dan gen prokineticin-2
(PROK2). Mutasi pada lima gen ini ditemukan pada kurang dari 30% pasien sindrom Kallman
yang memperkuat kebutuhan untuk studi genetik lebih lanjut pada pasien kompleks ini (Dode,
2009).

Prader-Willi syndrome (PWS), bentuk lain hipogonadisme hipogonadotropik

kongenital, memiliki fitur yang mencakup hipotonia infantil, obesitas, cryptorchidism,
perawakan pendek, dan keterbelakangan mental. Hal ini disebabkan oleh mikrodelesi atau mutasi
pada kromosom paternal 15 pada lokasi q11 atau q13 (Smeets et al, 1992). Karena masalah
medis bersamaan pada pasien ini, kebanyakan tidak mencari pengobatan untuk infertilitas.
Hypogonadotropic hypogonadism biasanya terjadi pada akhir masa remaja ketika pasien tidak
mengalami perubahan pubertas yang biasa dengan virilisasi sekunder. Sangat penting untuk
membedakan HH dari penundaan konstitusional pertumbuhan dan pubertas (CGDP) karena
mereka berbagi banyak fitur klinis dan hormonal namun membutuhkan perawatan yang sangat
berbeda. Biasanya, pasien CGDP akan mencapai pubertas spontan pada usia 18 atau mungkin
memerlukan pengganti androgen sementara untuk induksi pubertas tetapi kemudian akan
berkembang melalui perkembangan normal dan kesuburan. Pasien HH akan membutuhkan
penggantian androgen seumur hidup untuk pemeliharaan virilisasi dan episode pengobatan
eksogen gonadotropin dari terapi androgen untuk induksi kesuburan seperti yang dijelaskan
kemudian. Karena diferensiasi tidak selalu mungkin berdasarkan kadar serum testosteron dan
gonadotropin, sejumlah tes fisiologis dan stimulasi telah dijelaskan untuk membedakan kondisi
ini untuk memasukkan pengukuran serum LH serial, respon prolaktin terhadap TRH, dan GnRH
dan human chorionic gonadotropins (HCG). ) tes stimulasi (Segal, 2009). Pasien dengan CGDP
sering mendemonstrasikan denyut LH dengan penarikan darah semalam dan gelombang
gonadotropin sebagai respons terhadap stimulasi GnRH. Pasien HH memiliki variabilitas
minimal dalam kadar LH dan tidak menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam level
gonadotropin dengan pemberian GnRH.

Secara umum, pengobatan sindrom HH diarahkan untuk dua tujuan utama: (1) induksi
kadar androgen serum normal untuk memungkinkan virilisasi dan pertumbuhan tulang yang
tepat dan (2) induksi spermatogenesis dan, akhirnya, kesuburan. Selama masa remaja, pubertas
dan virilisasi biasanya dimulai dengan pengobatan androgen eksogen. Berbagai metode efektif
terapi penggantian testosteron ada termasuk enanthate testosteron intramuskular atau cypionate
(200 mg setiap 2 minggu), patch transdermal (5 hingga 10 mg / hari), gel testosteron, atau tablet
bukal. Kecukupan penggantian dapat dinilai oleh kadar testosteron serum, yang seharusnya
berada dalam kisaran normal, dan pengamatan respons fenotipik yang diinginkan terhadap terapi.
Eksogen
Testosteron yang efektif dalam induksi virilisasi tetapi akan menghambat spermatogenesis,
sehingga terapi alternatif akan diperlukan ketika pasien menginginkan kesuburan

Induksi spermatogenesis pada pasien HH membutuhkan pemeliharaan kadar testosteron

intratesticular yang secara eksponensial lebih tinggi daripada yang didapat dengan terapi
penggantian androgen konvensional. Untuk mendapatkan tingkat tersebut, terapi lini pertama
yang biasa untuk HH melibatkan pengobatan dengan human chorionic gonadotropin (hCG), yang
secara biologis mirip dengan LH, menginduksi produksi sel Leydig dari testosteron. hCG
diberikan secara subkutan dengan dosis 1500 hingga 2000 IU dua hingga tiga kali per minggu
selama 4 sampai 6 bulan. Ketika testis volume dan kadar testosteron serum stabil tanpa
perbaikan lebih lanjut yang signifikan, stimulasi FSH ditambahkan ke rejimen pengobatan untuk
menginduksi spermatogenesis. FSH dapat diberikan dalam bentuk gonadotropin menopause
manusia (hMG), senyawa yang mengandung FSH dan LH dalam dosis yang sama atau dengan
formulasi FSH manusia rekombinan. Manusia menopause gonadotropin diberikan dengan dosis
75 IU dua hingga tiga kali per minggu, dan FSH rekombinan biasanya menggunakan dosis 37,5
hingga 75 IU tiga kali per minggu. Terapi FSH dilanjutkan sampai pencapaian konsentrasi
sperma minimal 5 juta per mL dalam ejakulasi atau kehamilan diperoleh. Sebagian besar pasien
akan dapat hamil setelah terapi gonadotropin, meskipun 71% pasien dengan kesuburan
berikutnya memiliki konsentrasi sperma jauh lebih rendah dari biasanya, menunjukkan bahwa
pasien ini sering mampu hamil dengan jumlah rendah (Burris et al, 1988) . Menariknya, 10%
pasien dapat mempertahankan kadar testosteron serum normal setelah penghentian semua terapi
endokrin, menyiratkan bahwa HH dapat reversibel pada beberapa pasien (Raivio et al, 2007).
Pengobatan sebelumnya pada pasien HH dengan testosteron tidak mempengaruhi keberhasilan
dengan terapi gonadotropin masa depan (Ley dan Leonard, 1985; Hamman dan Berg, 1990).
Pasien hypogonadotropic hypogonadism dengan fungsi hipofisis utuh juga dapat secara efektif
diobati dengan terapi GnRH pulsatil yang disediakan melalui infus subkutan dari pompa portabel
atau pemberian intranasal (Klingmuller, 1985; Aulitzky, 1988). Meskipun terapi GnRH langsung
efektif, ketidaknyamanan administrasi dan biaya tidak membenarkan pilihan ini dibandingkan
terapi gonadotropin tradisional saat ini (Liu, 1988). Selain itu, pasien yang dipilih dengan HH
yang muncul setelah pubertas dengan fungsi hipofisis yang utuh dapat merespon klomifen sitrat,
terapi antiestrogen (Whitten et al, 2006).

Androgen Berlebihan

Kelebihan sistemik androgen secara paradoks menghambat spermatogenesis karena

penghambatan umpan balik langsung dari sekresi gonadotropin pada tingkat hipotalamus dan
hipofisis. Hal ini akhirnya menghasilkan tingkat testosteron intratesticular rendah, yang tidak
memadai untuk pemeliharaan spermatogenesis, sebuah pengamatan yang memberikan dorongan
untuk penelitian yang sedang berkembang yang memeriksa peran kontrasepsi potensial dari
testosteron eksogen. Keadaan berlebih dapat terjadi baik dari produksi endogen atau pemberian
androgen secara eksogen. Peningkatan produksi androgen endogen dapat disebabkan oleh
kongenital kelainan metabolisme steroid seperti hiperplasia adrenal kongenital atau tumor
penghasil androgen pada testis atau kelenjar adrenal.
 Hiperplasia adrenal kongenital (CAH), etiologi endogen endogen yang paling umum,
meliputi berbagai defek enzim spesifik pada sintesis kortisol dan aldosteron. Kadar kortisol
sistemik yang tidak adekuat menyebabkan pelepasan pituitari yang berlebihan dari ACTH yang
menyebabkan hiperstimulasi kelenjar adrenal dengan pelepasan androgen adrenal dan
penindasan selanjutnya. pelepasan gonadotropin pituitari. Kekurangan enzim enzim 21-
hidroksilase untuk 90% kasus CAH. Meskipun defisiensi yang parah dalam aktivitas 21-
hidroksilase dapat terjadi pada periode neonatal dengan pemborosan garam, defisiensi ringan
lebih sering terjadi pada masa kanak-kanak dengan pembesaran falus, pubertas dini, dan
pematangan tulang lanjut. Peningkatan kadar serum 17-hydroxyprogesterone (sering> 1000 ng /
dL) dan pregnanetriol urin mendukung diagnosis defisiensi 21-hidroksilase. Dampak pada
kesuburan berikutnya bervariasi, tergantung pada tingkat kelebihan androgen. Pengobatan untuk
CAH terdiri dari penggantian glukokortikoid, yang mengurangi kadar ACTH dan produksi
androgen adrenal. Dalam satu seri kecil pasien dewasa dengan CAH, 60% laki-laki mampu
menyebabkan kehamilan baik dengan pengobatan atau bahkan tanpa pengobatan CAH (Urban,
1978).

Steroid anabolik mewakili etiologi yang berkembang dari subfertilitas pria dengan
mekanisme yang mirip gangguan spermatogenik yang diamati dengan CAH. Masih bermasalah
untuk secara akurat memprediksi dampak dari agen-agen ini karena berbagai zat pendorong
kinerja yang digunakan, serta variasi dalam dosis yang digunakan. Penelitian yang lebih tua
tentang kualitas air mani pada atlet yang menggunakan steroid anabolik dosis tinggi
mengungkapkan gangguan berat konsentrasi, motilitas, dan morfologi sperma (Knuth et al,
1989). Meskipun penghentian penggunaan memungkinkan normalisasi parameter seminal dalam
rata-rata 4 bulan, kasus azoospermia persisten telah dilaporkan terjadi lebih dari 1 tahun
kemudian (Jarow, 1990). Untuk menghindari efek samping terkait kesuburan, pengguna steroid
anabolik telah menggunakan rejimen yang dimodifikasi yang menambahkan hCG dengan steroid
untuk melindungi spermatogenesis. Kombinasi ini, meskipun menyebabkan penurunan
sementara dalam kualitas air mani, tampaknya memungkinkan preservasi spermatogenesis pada
beberapa pasien (Karila et al, 2004). Di pasien dengan azoospermia persisten atau oligospermia
berat setelah penyalahgunaan steroid, hCG sendiri atau dalam kombinasi dengan hMG telah
berhasil digunakan untuk mengembalikan spermatogenesis (Pundir, 2008).

Hiperprolaktinemia

Karena hasil yang rendah, skrining pengukuran prolaktin serum pada pria infertil tidak
diindikasikan kecuali dikaitkan dengan disfungsi ereksi, kadar testosteron serum rendah, atau
penurunan libido. Meskipun sering idiopatik, hiperprolaktinemia dapat dikaitkan dengan obat-
obatan, tekanan fisiologis, dan tumor hipofisis. Karena variabilitas fisiologis yang ditandai
dengan kadar prolaktin serum, kadar yang meningkat harus dikonfirmasi oleh setidaknya satu
pengukuran tambahan. Jika peningkatan kadar prolaktin dikonfirmasi (> 18 ng / dL), pencitraan
anatomi sella turcica diperlukan, biasanya dengan pencitraan resonansi magnetik dengan kontras
gadolinium. Meskipun macroadenoma mungkin memerlukan eksisi bedah, mikroadenoma
biasanya responsif terhadap terapi agonis dopamin baik dengan bromocriptine atau cabergoline.
Cabergoline menawarkan keunggulan dibandingkan bromocriptine untuk memasukkan waktu
paruh yang lebih lama, memungkinkan dosis yang lebih jarang dan profil efek samping yang
lebih baik tanpa mengurangi kemanjuran terapeutik. Meskipun data terbatas pada kemanjuran
terapeutik terapi agonis dopamin untuk pria infertil dengan hiperprolaktinemia, beberapa
penelitian kecil telah melaporkan peningkatan konsentrasi dan motilitas sperma, serta
normalisasi kadar prolaktin serum dengan pengobatan (Laufer et al, 1981; Mancini et al.) ,
1984).

Kelebihan Estrogen

Terlepas dari sumber kelebihan estrogen, estrogen menghambat sekresi GnRH oleh
hipotalamus dan pelepasan gonadotropin oleh hipofisis. Selain efek pada aksis hipotalamus-
hipofisis, peningkatan kadar serum estrogen menghasilkan efek merusak langsung pada
spermatogenesis (Hammoud et al, 2008). Evaluasi hormonal pada pasien infertil akan
mengungkapkan kadar FSH serum rendah, LH, dan testosteron dengan peningkatan estrata
serum dan estradiol (E2). Pada pria, hiperestrogenemia dapat terjadi akibat penyakit hati, tumor
penghasil estrogen, atau, paling umum, obesitas. Tumor testis sel Sertoli atau Leydig dan tumor
kortikal adrenal jarang dapat menghasilkan peningkatan kadar estrogen. Pada pasien obesitas,
peningkatan estrogen serum berasal dari peningkatan aromatisasi perumpamaan androgen
menjadi estrogen yang terjadi pada jaringan adiposa melalui enzim aromatase. Tingkat androgen
serum berbanding terbalik dengan tingkat obesitas (Giagulli et al, 1994; Tchernof et al, 1995). Ini
memberikan dasar ilmiah untuk penggunaan terapi medis selektif dengan aromatase inhibitor
pada pria dengan pengurangan rasio testosteron-ke-estrogen, yang akan dibahas nanti dalam bab
ini. Pada pasien obesitas, penurunan berat badan dan operasi bariatrik telah dikaitkan dengan
peningkatan profil endokrin (Kaukua et al, 2003; Globerman et al, 2005), meskipun efek utama
pada kesuburan tetap tunduk pada studi lebih lanjut.

Sindrom Genetik
Gangguan Nomor dan Struktur Kromosom Seks

Klinefelter Syndrome (47, XXY). KS, atau 47, sindrom pria XXY, adalah penyebab
genetik yang paling umum dari azoospermia nonobstruktif (NOA), terhitung hingga 10% dari
kasus-kasus ini (Oates, 2003; Visootsak dan Graham, 2006). Telah dilaporkan terjadi antara 1:
500 dan 1: 1000 kelahiran pria hidup (Nielsen dan Wohlert, 1991; Simpson et al, 2003).
Sebagian besar pasien KS memiliki kariotipe 47, XXY murni karena tidak ada fungsi selama fase
meiosis gamet orangtua, meskipun 10% pasien adalah mosaik jika nondisjunction terjadi selama
pembelahan sel mitosis embriogenesis (Therman et al, 1993). Kromosom X ekstra mungkin
berasal dari ibu atau ayah, tetapi usia lanjut paternal merupakan faktor risiko untuk sperma
dengan komplemen XY dan keturunan KS berikutnya. Frekuensi sperma XY dilaporkan 10%,
31%, dan 160% lebih tinggi pada pria di usia 30-an, 40-an, dan 50-an, masing-masing,
dibandingkan dengan pria di usia 20-an (Lowe et al, 2001; Eskenazi et al, 2002).
 Meskipun mekanisme yang tepat dari subfertilitas yang diinduksi oleh kromosom X
supernumerary masih harus didefinisikan, hasil kariotipe ini menyebabkan kegagalan
spermatogenik dan androgenik yang parah. Pada tahun 1942 Klinefelter awalnya
menggambarkan triad ginekomastia, hipogonadisme hipogonadotropik, dan infertilitas
(Klinefelter).et al, 1942). Sejak laporan asli, KS telah diidentifikasi dengan spektrum presentasi
klinis yang luas. Bentuk yang paling parah hadir dengan pubertas tertunda atau tidak ada,
virilisasi tidak lengkap, dan penampilan eunuchoid. Pasien-pasien ini cenderung memiliki tinggi,
badan ramping dengan kaki yang panjang, bahu yang sempit, dan torsi yang lebih pendek secara
proporsional. Seringkali mereka hadir untuk perhatian medis selama masa remaja dan dapat
ditempatkan pada penggantian testosteron untuk menginduksi pubertas. Di ujung lain dari
spektrum perkembangan adalah pasien yang memiliki tingkat androgen yang memadai untuk
menginduksi pubertas tetapi dicatat memiliki KS selama evaluasi kesuburan di masa dewasa
mereka. Kedua presentasi yang ekstrem ini memiliki fitur umum ukuran testis kecil (<8 hingga
10 mL volume testis), peningkatan kadar serum gonadotropin, dan azoospermia, meskipun
pasien mosaik kadang-kadang memiliki sperma langka yang diidentifikasi dalam air mani. Selain
efek merugikan pada fungsi testis, KS dikaitkan dengan implikasi perkembangan yang
signifikan, neoplastik, dan metabolik. Studi awal menunjukkan kelainan kognitif dan perilaku
yang berat pada pasien KS, namun laporan yang lebih baru telah mengidentifikasi hanya
gangguan kognitif ringan dengan defisiensi bicara dan bahasa, serta keterlambatan
perkembangan motorik halus (Youings et al, 2000; Fales et al, 2003).

Pasien KS telah dijelaskan memiliki sebanyak 50 kali lipat peningkatan risiko

perkembangan kanker payudara memperkuat kebutuhan untuk pemeriksaan payudara dan
skrining payudara bulanan pada populasi ini (Swerdlow et al, 2005). Mereka juga telah dicatat
memiliki peningkatan risiko limfoma non-Hodgkin dan tumor sel germinal mediastinum
extragonadal (Aguirre et al, 2006; Oates, 2008). Hipogonadisme yang mendasari pada pasien KS
predisposisi mereka untuk pengembangan sindrom metabolik dengan temuan terkait obesitas
perut, hiperlipidemia, diabetes mellitus, dan penyakit kardiovaskular dengan peningkatan terkait
risiko kematian dari komplikasi diabetes atau kardiovaskular (Lanfranco et al, 2004; Ishikawa,
2008).

Meskipun sebagian besar pasien KS akan hadir dengan azoospermia, kasus yang jarang
terjadi pada paternitas tanpa bantuan pada pasien ini, memperkuat kebutuhan analisis semen
yang hati-hati dari spesimen yang disentrifugasi untuk menilai oligospermia berat, atau
cryptospermia. The histologi testis dominan pada pasien ini adalah aplasia sel germinal dengan
tubular sklerosis seminiferus, tetapi bisa ada daerah kecil spermatogenesis lengkap residual.
Kemajuan dalam teknik biopsi testis termasuk diseksi microsurgical telah memungkinkan
pengambilan sperma yang sukses di hingga 69% dari pasien KS (Denschlag et al, 2004;
Gonsalves et al, 2005; Schiff et al, 2005). Teknik-teknik ini dibahas secara rinci dalam Bab 22.
Sperma diambil dari pasien KS dikaitkan dengan tingkat pemupukan tinggi dengan ICSI,
meskipun telah ada laporan yang terisolasi dari genotipe KS pada keturunannya (Ron-El). et al,
2000; Komori dkk, 2004; Okada dkk, 2005). Ini memperkuat kebutuhan untuk semua pasien KS
untuk ditawarkan konseling genetik sebelum melanjutkan dengan pengambilan sperma bedah,
baik untuk masalah kesehatan mereka sendiri dan implikasi potensial untuk keturunan.
 46, XX Pria Syndrome. Juga disebut sindrom pembalikan seks, 46, sindrom pria XX
memiliki kejadian 1: 20.000 bayi laki-laki (de la Chapelle, 1972). Meskipun berbagi beberapa
kesamaan dalam presentasi dengan KS termasuk ukuran testis kecil, ginekomastia, dan
azoospermia, pasien ini memiliki perawakan yang lebih pendek daripada pria rata-rata,
peningkatan insiden hipospadia, dan tingkat normal fungsi kognitif (Vorona et al, 2007). Pada
90% dari pasien ini, gen testis-determinasi (SRY) termasuk bagian distal kecil dari lengan
pendek kromosom Y (Yp) telah ditranslokasi ke salah satu kromosom X atau ke autosom yang
memungkinkan diferensiasi bipotensial. gonad menjadi testis (Schiebel et al, 1997). Di sisa 46,
XX laki-laki, gen SRY tidak diidentifikasi dan diduga bahwa gen kromosom Y lainnya telah
ditranslokasi ke autosom (Rajender et al, 2006). Tidak seperti pasien KS, orang-orang ini tidak
memiliki wilayah genetika AZFa, AZFb, dan AZFc, sehingga tidak ada spermatogenesis. Pada
saat ini, tidak ada laporan keberhasilan pengambilan sperma dan biopsi testis tidak dianjurkan
untuk tujuan prognostik atau terapeutik.

47, XYY Syndrome. Ditemukan pada 0,1% kelahiran laki-laki, 47, kariotipe XYY
ditandai oleh fenotipe pria normal dan profil endokrin (Oates, 2002). Sindrom ini dikaitkan
dengan penurunan kecerdasan dan perilaku antisosial, meskipun mekanismenya kontroversial
(Oates, 1997). Pasien-pasien ini biasanya mempertahankan beberapa derajat spermatogenesis,
meskipun mereka mungkin memiliki oligospermia berat atau azoospermia lengkap. Untungnya,
hanya sebagian kecil spermatogonium memiliki komplemen genetik yang abnormal (0,35% 24,
XY; 0,43% 24, YY) menunjukkan risiko rendah kelainan genetik pada keturunan spontan atau
ICSI dari pasien ini (Egozcue et al, 2000) . Masih disarankan agar pasien-pasien ini menerima
konseling genetik sebelum panen sperma testis atau prosedur ART.

Neonatal Syndrome (NS) sering disebut sebagai sindrom Turner laki-laki karena kedua
sindrom berbagi banyak fitur klinis. Berbeda dengan sindrom Turner perempuan (45X0), pola
pewarisan untuk NS autosomal dominan dengan 46, XY kariotipe yang normal. Meskipun lokus
kromosom yang tepat masih harus ditentukan, penelitian telah melibatkan kromosom 12 dalam
beberapa kasus (Jamieson et al, 1994; Robin et al, 1995). Sindrom ini ditandai dengan
perawakan pendek, anyaman leher, valgus cubitus, stenosis pulmonal, kardiomiopati hipertrofik,
telinga rendah, dan ptosis. Kesuburan mungkin normal, tetapi 77% dari pasien ini akan memiliki
cryptorchidism dengan kegagalan spermatogenik yang dihasilkan dan peningkatan level
gonadotropin (Sharland). et al, 1992).

Microdeletions Y-Linked.

Pengujian untuk mikrodelesi kromosom Y ditunjukkan pada pria dengan dugaan

nonobstruktif etiologi azoospermia dan oligospermia berat (konsentrasi <5 juta / mL) untuk
menilai prognosis untuk pengambilan sperma bedah dan untuk membantu konseling genetik
untuk pasangan yang terkena. Anatomi molekuler normal dari kromosom Y sangat penting baik
untuk perkembangan dan fungsi gonad.
 Kromosom Y adalah kromosom akrosentrik dengan sentromer di luar pusat yang
menciptakan lengan pendek asimetris (Yp) dan panjang (Yq) yang menggabungkan 60 juta
pasangan basa (Morton, 1991). Kromosom Y memiliki dua wilayah penting — zona eukromatik,
yang meliputi Yp, sentromer, dan bagian proksimal dari Yq, dan zona heterokromatik, yang
terdiri dari Yq distal. Wilayah heterokromatik tampaknya tidak memiliki fungsi transkripsi,
sedangkan zona euchromatic memiliki sejumlah lokus genetik penting yang sangat penting untuk
pengembangan spermatogenesis normal (Gambar 21-9). Yang paling penting adalah gen Y-S
yang menentukan jenis kelamin yang terletak di Yp, yang penting dalam memulai kaskade yang
mengubah gonad bipartensial embrio ke testis akhirnya. Penghapusan atau mutasi dari area kritis
kromosom Y dapat menyebabkan gangguan spermatogenesis yang mendalam. Analisis
cytogenetic awal pada pria infertil menyarankan adanya daerah tertentu pada Yp yang disebut
faktor azoospermia (AZF), yang sangat penting untuk spermatogenesis normal (Tiepolo
danZuffardi, 1976). Kemajuan berikutnya dalam pemetaan molekuler kromosom memungkinkan
identifikasi tiga wilayah mikrodelesi kromosom Y: AZFa, AZFb, dan AZFc (Vogt, 1998).
Penghapusan di wilayah AZFa telah dilaporkan pada 1% pria dengan azoospermia nonobstruktif.
Daerah ini mengandung dua gen, DDX3Y (juga dikenal sebagai DBY) dan USP9Y, yang
dirasakan penting untuk spermatogenesis normal (Kamp et al, 2000). Mikrodelisasi AZFa
berhubungan dengan histologi aplasia sel germinal testis, dan literatur saat ini menunjukkan
bahwa upaya pengambilan sperma testis (TESE) tidak diindikasikan karena tingkat
keberhasilannya buruk (Blagosklonova et al, 2000;

Hopps et al, 2003; Oates , 2008). Seperti AZFa, mikrodelesi di wilayah AZFb jarang
terjadi dan berhubungan dengan tingkat keberhasilan pengambilan sperma bedah yang buruk,
terutama jika dikaitkan dengan mikrodelesi bersamaan di lain loci. Gen spermatogenik yang
kritis di wilayah AZFb adalah gen RNA-binding motif (RBM), yang menghasilkan protein
pengikat RNA yang terlokalisasi pada inti sel germ (Ma et al, 1993). Mikrodelesi di wilayah
AZFc adalah yang paling paling sering dicatat, pada hingga 13% dan 6% dari laki-laki
azoospermia dan sangat oligospermia, masing-masing (Reijo et al, 1996). Wilayah AZFc adalah
lokasi untuk gen Deleted in Azoospermia (DAZ), yang mengkode protein RNAbinding yang
dicatat terutama dalam spermatogonia (Saxena et al, 2000; Collier et al, 2005). Mikrodelisasi
AZFc yang terisolasi menandakan prognosis yang lebih baik karena lebih dari 50% laki-laki
azoospermia akan mendapatkan pengambilan sperma yang sukses (Silber et al, 1998; Oates
2002). Mempertimbangkan fakta bahwa mikrodelesi kromosom Y tidak memiliki implikasi
kesehatan langsung untuk pasien selain di arena kesuburan, pasangan harus menerima konseling
genetik sebelum memperoleh dan menggunakan sperma pembedahan diambil untuk ICSI. Anak
laki-laki dari pasien-pasien ini akan secara fenotip normal tetapi akan menyimpan microdeletion
ayah dan dengan demikian diharapkan memiliki tantangan kesuburan serupa di masa dewasa
mereka (Silber and Repping, 2002).

Gambar 21–9. Y kromosom dengan wilayah azoospermia (AZF).

Gangguan Perkembangan Internal Ductal
Ketidakhadiran Bilateral Kongenital dari Vas Deferens. CBAVD mewakili presentasi
fenotipik paling ringan dari disfungsi cystic fibrosis transmembran conductance regulator
(CFTR) dengan cystic fibrosis pada akhir spektrum yang parah (Oates, 2008). Gen cystic fibrosis
(CF) terletak pada kromosom 7 dan mengkodekan CFTR, protein pembatas membran yang
membantu transmisi ion transmembran klorida, yang sangat penting untuk pemeliharaan lumen
epitelial.

Jika hanya satu alel CF yang bermutasi, pasien dapat hadir dengan CBAVD tanpa
manifestasi paru dan pankreas yang dijelaskan dalam fibrosis kistik klasik. Namun, jika kedua
alel menunjukkan mutasi dan secara kritis mengurangi cadangan CFTR, pasien mungkin
menunjukkan CF penuh, meskipun tingkat disfungsi tergantung pada sifat mutasi gen CF yang
terlibat. CBAVD menyumbang 6% kasus azoospermia obstruktif. Nama deskriptif hanya
menggabungkan sebagian dari anomali terkait karena pasien ini juga akan memiliki caput
menonjol dengan tidak adanya dua pertiga bagian epididimis, atrofi, atau hipoplasia dari vesikula
seminalis di samping agenesis vasals khas. Dengan tidak adanya kontribusi vesikula seminalis,
ejakulasi akan menjadi azoospermik dengan volume rendah (biasanya <0,5 mL) dan pH asam
(6,5) karena sekresi prostat yang tidak diserap sedikit. Meskipun TRUS dapat digunakan untuk
mengkonfirmasi anomali vesikula seminalis, diagnosis CBAVD biasanya dapat dibuat
berdasarkan temuan klinis dan air mani. Spermatogenesis normal dan biopsi tidak diperlukan
kecuali dilakukan untuk pengambilan sperma untuk akhirnya ICSI. Ginjal anatomi biasanya
normal kecuali pada kasus mutasi non-CF CBAVD, seperti yang dibahas kemudian.

Pengembangan agenesis vasal adalah sekunder untuk salah satu dari dua pola transmisi
genetik, baik mutasi gen CF atau perkembangan menyimpang dari duktus mesonefrik awal.
Hampir 80% pria dengan CBAVD akan memiliki setidaknya satu mutasi CF terdeteksi dengan
lebih dari 500 jenis yang diidentifikasi hingga saat ini (Claustres, 2005). Mutasi yang paling
umum diamati pada pasien CBAVD adalah penghapusan pasangan tiga basis yang disebut delta-
508, yang menyumbang hampir 70% dari mutasi CFTR (Kerem et al, 1989). Pada pria CBAVD
tanpa mutasi CF yang teridentifikasi, sindrom ini mungkin sekunder akibat mutasi CF yang tidak
teridentifikasi atau morfogenesis yang tidak tepat dari duktus mesonefrik. Pasien-pasien ini harus
diskrining dengan studi pencitraan ginjal karena hingga 40% akan memiliki agenesis ginjal atau
anomali fusi (Oates, 2002).

Skrining ginjal tidak diperlukan untuk pasien CBAVD yang positif untuk mutasi CF.
Jelas, semua pasien dengan CBAVD harus memiliki konseling genetik menyeluruh sebelum
melanjutkan dengan perawatan kesuburan. Karena spermatogenesis biasanya normal pada pasien
ini, teknik pengambilan sperma melalui rute bedah perkutan atau terbuka baik dari epididimis
caput atau testis biasanya berhasil mengekstrak spermatozoa berkualitas tinggi untuk ICSI
(Phillipson, 2000). Sarang kriopreserved dari pasien ini menghasilkan tingkat kehamilan yang
sama tinggi dengan ICSI mirip dengan yang diamati dengan spesimen segar (Oates, 1996).
Anomali Sperma Ultrastructural

Diskinia Ciliary Primer. Primary ciliary dyskinesia (PCD), juga dikenal sebagai
sindrom silia immotile, mencakup spektrum gangguan yang melibatkan kelainan ultrastructural
dari flagellum yang mempengaruhi semua sel bersilia termasuk lapisan saluran pernapasan dan
sinus, serta motilitas sperma. Struktur aksilemal silium normal melibatkan pengaturan
mikrotubulus 9 + 2 dengan 9 pasang mengelilingi pusat doublet dengan jembatan aksonemal
yang menghubungkan doublet luar ke pasangan pusat. Generasi gerakan membutuhkan fungsi
ATPase utuh yang melokalisasi ke kompleks dynein yang terletak di kembar perifer. Studi
mikroskopi elektron telah menunjukkan berbagai kelainan pada PCD termasuk tidak adanya
lengan dynein luar dan dalam, jari-jari radial, dan doublet sentral. Dari jumlah tersebut,
kurangnya kedua lengan dynein adalah defisiensi yang paling umum diamati (Rott, 1979).
Biasanya, pasien yang terkena mungkin jarang hadir dengan infertilitas sebagai keluhan awal
mereka. Mereka lebih suka awalnya hadir di masa kanak-kanak dengan bronkiektasis kronis dan
sinusitis karena gerakan disfungsional lendir melalui saluran udara atas dan sinus. Sindrom
Kartagener adalah varian PCD dengan tiga komponen termasuk sinusitis kronis dan
bronkiektasis, situs inversus, dan infertilitas sebagaimana dimanifestasikan oleh rendah atau
tidak ada motilitas sperma. Prevalensi PCD dan sindrom Kartagener adalah 1 dalam 20.000 dan
1 dalam 40.000, masing-masing (McClure, 1997). Diskinesia ciliary juga telah dijelaskan dalam
kaitannya dengan retinitis pigmentosa, mungkin karena persyaratan dukungan aksonal dari sel
retina (van Dorp et al, 1992). Dasar genetik untuk PCD telah sulit dipahami karena sifat
heterogen sindrom dan banyaknya substruktur yang diperlukan untuk fungsi siliaris. Sebagian
besar kasus tampaknya diwariskan dalam pola resesif autosomal, meskipun telah ada laporan
terisolasi dari transmisi autosomal dominan atau X-linked (Yokota et al, 1993; Narayan et al,
1994; Blouin et al, 2000). Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan mikroskop elektron
struktur aksonem siliaris. Meskipun tidak ada obat untuk cacat ultrastructural, sperma telah
berhasil digunakan untuk ICSI dengan menghasilkan kelahiran normal (Kay dan Irvine, 2000).
Konseling genetik sangat dianjurkan sebelum mengejar ICSI pada pasien ini.

Globozoospermia

Globozoospermia, juga disebut sindrom sperma bundar, adalah kondisi yang tidak biasa
dicatat pada kurang dari 0,1% pria infertil (Dam et al, 2007a). Meskipun konsentrasi sperma dan
motilitas normal, spermatozoa memiliki karakteristik kepala melingkar karena tidak adanya topi
acrosomal dan paket enzim termasuk acrosin. Kekurangan ini mencegah sperma menembus zona
pellucida dan investasi luar oosit dan dari mendapatkan pembuahan. Kelainan morfologi juga
telah dijelaskan dalam kromatin nuklir, bagian tengah, dan selubung mitokondria. Studi-studi
keluarga dengan kuat memperdebatkan transmisi genetik dengan beberapa bukti yang
menunjukkan mutasi pada gen SPATA16, yang merupakan lokus spesifik spermatogenesis,
meskipun mode yang tepat masih harus dijelaskan (Carrell et al, 1999; Dam et al, 2007b).
Standar ICSI telah berhasil digunakan untuk pasien-pasien ini, meskipun beberapa penulis telah
menyarankan bahwa itu dikombinasikan dengan aktivasi oosit kalsiumofilosa untuk
meningkatkan tingkat fertilisasi (Rybouchin et al, 1997; Kilani dkk, 1998; Dirican et al, 2007).
Fibrous Sheath Displasia

Fibrous sheath dysplasia (FSD), juga dikenal sebagai sindrom Stump-tail,

menggambarkan malformasi selubung fibrosa yang menginvestasikan sperma, yang
mengakibatkan kerusakan struktural dan fungsional (Rawe et al, 2001). Spermatozoa memiliki
penampilan morfologi yang khas dengan ekor yang digulung atau sangat pendek dan tidak
bermaya. Meskipun dasar genetik dari FSD belum ditetapkan, ada laporan yang menyusahkan
bahwa sperma memiliki tingkat yang lebih tinggi dari disloidi dan kromosom seks disomy,
menunjukkan perlunya konseling genetik sebelum melanjutkan dengan perawatan kesuburan
(Baccetti et al, 2005; Moretti and Collodel). , 2006). Meskipun kekhawatiran ini, ICSI telah
berhasil digunakan untuk pasien dengan FSD (Olmedo et al, 2000).

Disfungsi Ejakulasi

Meskipun penyebab tidak umum infertilitas pria, disfungsi ejakulasi adalah responsif
terhadap berbagai terapi yang memungkinkan pemulihan kesuburan pada sebagian besar pasien.
Ejakulasi adalah proses kompleks yang membutuhkan masukan terkoordinasi dari sistem saraf
pusat dan perifer untuk menghasilkan pengusiran air mani dari uretra. Ada tiga fase produksi
semen yang berbeda: emisi, penutupan leher kandung kemih, dan ejakulasi. Menanggapi
rangsangan erotis atau sensoris erotis ke korteks serebral, sinyal dilakukan turun saraf simpatis
thoracolumbar, mengakibatkan kontraksi otot polos prostat, vesikula seminalis, dan vas deferens
dan memungkinkan pengendapan cairan pra-ejakulasi ke uretra posterior, sebuah proses yang
disebut emisi. Penutupan leher kandung kemih terjadi bersamaan dengan emisi sebagai respon
terhadap innervasi simpatik. Akhirnya, semen didorong dalam mode antegrade dari uretra
posterior sebagai respons terhadap kontraksi ritmik otot dasar periuretra dan panggul. Berbagai
klasifikasi disfungsi ejakulasi telah dijelaskan, tetapi tiga kategori besar bertanggung jawab atas
sebagian besar gangguan yang diamati pada pria tidak subur: fungsional, neurogenik, dan
retrograde.

Fungsional Disfungsi Ejakulasi Fungsional

Gangguan fungsional termasuk ejakulasi dini dan tertunda. Ejakulasi dini (PE) adalah
bentuk umum dari disfungsi seksual laki-laki, terjadi pada lebih dari 30% pria antara usia 18 dan
60 tahun (Laumann et al, 1999). PE dapat menyebabkan tekanan emosional yang signifikan pada
pasangan, namun sebagian besar pasien masih akan mengalami ejakulasi intravaginal yang
meminimalkan implikasi infertilitas dari kondisi ini. Jika ejakulasi secara konsisten terjadi
sebelum intromission, semen dapat dikumpulkan oleh pasangan dan digunakan untuk inseminasi
intravaginal di rumah. Ejakulasi tertunda didefinisikan sebagai kesulitan yang terus-menerus atau
ketidakmampuan untuk ejakulasi meskipun adanya hasrat seksual dan ereksi. Tidak ada dasar
neurologis yang jelas untuk kondisi ini belum ditetapkan dan secara luas diyakini mewakili
masalah psikogenik (Ohl et al, 2008). Beberapa penulis telah menggambarkan sebuah asosiasi
dengan pendidikan agama yang ketat dan sering menggunakan masturbasi (Stewart dan Ohl,
1989; Perelman, 2006). Beberapa pria mungkin mendapat manfaat dari terapi seks atau
rangsangan getaran untuk menginduksi ejakulasi, tetapi banyak yang akan memerlukan
elektroejaculation atau pengambilan sperma bedah untuk kesuburan akhirnya.

Anejaculation neurogenik
Anejaculation neurogenik biasanya merupakan hasil dari cedera sumsum tulang
belakang (SCI). Selain disfungsi ejakulasi pada pasien ini, banyak juga akan memiliki disfungsi
ereksi dan defisiensi dalam spermatogenesis yang berhubungan dengan disregulasi termal testis,
stasis spermatozoa, dan infeksi saluran genital kronis. Terapi oral jarang bernilai pada pasien-
pasien ini dan paling membutuhkan stimulasi vibrasi penis (PVS), electroejaculation (EEJ), atau
pengambilan sperma bedah untuk menghindari kurangnya ejakulasi.

Stimulasi vibrasi penis melibatkan rangsangan vibrasi langsung dari daerah frenular
penis menggunakan dirancang khusus peralatan. Parameter getaran khusus termasuk amplitudo
getaran 2,5 pada 100 Hz tampak optimal untuk induksi ejakulasi pada pria SCI (Sønksen, 1994).
Calon terbaik untuk PVS adalah pasien dengan SCI lengkap yang memiliki sistem refleks
ejakulasi intak: Secara khusus, pasien dengan lesi motorik atas lengkap lesi di atas T10 dengan
pelestarian efferen sakral, aliran keluar simpatis thoracolumbar, dan komunikasi utuh antara
segmen sakral dan torakolumbar akan menunjukkan tanggapan terbaik terhadap PVS karena
sekitar 70% dari pasien ini akan mengalami ejakulasi sebagai tanggapan terhadap pengobatan
(Ohl et al, 1996; Bird et al, 2001). Pria dengan lesi sumsum tulang belakang yang tidak lengkap
mungkin memiliki respon yang buruk terhadap PVS karena penghambatan kortikal dari busur
refleks yang mencegah ejakulasi. Selain itu, pasien dengan lesi sumsum tulang belakang bawah
atau cedera akar saraf perifer kemungkinan tidak akan menanggapi PVS. Efek samping yang
paling serius yang terkait dengan PVS dan EEJ adalah dysreflexia otonom, keputihan simpatik
besar umumnya terkait dengan SCI di atas tingkat T6. Pemantauan tekanan darah sangat penting
selama prosedur pada pasien SCI. Pria yang rentan terhadap dysreflexia otonom dapat diberikan
nifedipine sublingual, 10 hingga 20 mg 10 menit sebelum prosedur untuk meminimalkan
peningkatan tekanan darah (Steinberger et al, 1990). Secara umum, PVS ditolerir dengan baik
dan bahkan dapat dilakukan oleh pasien di rumah tanpa adanya disrefleksia otonom. Sønksen
meninjau efektivitas PVS pada pria SCI yang melaporkan 102 kehamilan pada 619 pasangan
menggunakan inseminasi vagina di rumah atau inseminasi intrauterin di klinik (Sønksen dan
Biering-Sørenson, 1992). PVS tetap terapi lini pertama untuk pasien SCI, menghasilkan kualitas
ejakulasi yang lebih baik daripada dicatat dengan prosedur EEJ (Brackett et al, 1997; Ohl et al,
1997).

Electroejaculation dapat digunakan untuk pria SCI yang telah gagal dalam percobaan
PVS dan biasanya efektif untuk setiap tingkat cedera sumsum tulang belakang, serta pada pria
dengan anejaculation dari berbagai mekanisme lain termasuk cedera saraf retroperitoneal dari
operasi sebelumnya seperti retroperitoneal lymphadenectomy , neuropati diabetik, multiple
sclerosis, spina bifida, dan anejaculation psikogenik. Dalam prosedur EEJ, probe rectal
dimasukkan dan stimulasi listrik langsung pulsed diterapkan untuk menginduksi ejakulasi.
Meskipun pasien SCI sering tidak memerlukan anestesi selama prosedur, pria yang
mempertahankan sensasi panggul dan perirectal yang normal akan membutuhkan anestesi umum
atau spinal. Karena ejakulasi retrograd sering terjadi, pasien harus menjalani kateterisasi
kandung kemih sebelum prosedur untuk meminimalkan kontak urin dengan ejakulasi. Selain itu,
instilasi dari media buffer yang ramah sperma ke dalam kandung kemih, alkalinisasi sistemik
dengan natrium bikarbonat, dan hidrasi sebelum prosedur akan meningkatkan kelangsungan
hidup sperma di kandung kemih.
Ejakulasi antegrade dikumpulkan dan pasien kembali dipasang kateter pada akhir
prosedur untuk memulihkan ejakulasi retrograde. Sigmoidoskopi juga dilakukan sebelum dan
sesudah prosedur untuk mengevaluasi patologi rektal yang sudah ada sebelumnya yang dapat
mengganggu prosedur EEJ, serta mengidentifikasi cedera yang dihasilkan dari rangsangan listrik
pada dinding rektal. Cedera dubur jarang terjadi, terjadi kurang dari 0,1% dari prosedur EEJ,
tetapi mereka memerlukan identifikasi dan pengobatan yang cepat untuk meminimalkan
morbiditas (Ohl dan Sønksen, 1997). Prosedur elektroejakulasi telah dilaporkan untuk
menghasilkan ejakulasi yang memadai untuk inseminasi intrauterin pada 71% pria dengan SCI
dan 87% pasien dengan anejaculation postretroperitoneal lymph node resection (Ohl, 1989,
1995). Terlepas dari etiologi anejaculation, pengambilan sperma melalui biopsi perkutan atau
biopsi terbuka dari epididimis atau testis tetap merupakan pilihan yang efektif untuk manajemen.
Satu studi melakukan analisis biaya-manfaat dari EEJ digabungkan dengan inseminasi intrauterin
versus ICSI menggunakan pengambilan sperma bedah pada pasien SCI, mencatat bahwa EEJ
adalah pendekatan biaya-efektif jika prosedur dapat dilakukan tanpa anestesi. Namun, pada
pasien yang membutuhkan anestesi untuk EEJ, analisis biaya-manfaat lebih menyukai
pengambilan sperma melalui anestesi lokal diikuti oleh ICSI (Ohl, 2001).

Ejakulasi Retrograd

Ejakulasi retrograde terjadi ketika cairan mani mengalir ke kandung kemih, bukan arah
antegrade normal karena kegagalan leher kandung kemih untuk menutup. Diagnosis ditegakkan
dengan identifikasi 10 hingga 15 sperma per HPF dalam spesimen sentrifugasi urin pasca-
operasi. Penyebab ejakulasi retrograde termasuk inkompetensi leher kandung kemih biasanya
dari operasi sebelumnya seperti reseksi transurethral kelenjar prostat, obat termasuk α blocker
dan antidepresan, dan penyakit yang menyebabkan patologi neurologis seperti diabetes dan
multiple sclerosis. Sebelum memulai terapi, etiologi yang dapat berbalik arah seperti obat-obatan
harus dihilangkan jika memungkinkan. Dengan tidak adanya etiologi yang dapat diperbaiki,
percobaan terapi obat simpatomimetik mungkin berguna dalam meningkatkan tonus simpatis
pada leher kandung kemih dan vas deferens, terutama pada pasien dengan penyakit progresif
lambat seperti neuropati diabetik atau pada pasien dengan kegagalan emisi akibat gangguan
persarafan simpatis retroperitoneal dari operasi sebelumnya. Tabel 21-14 mendaftar beberapa
regimen obat standar yang dijelaskan. Terapi medis dapat menghasilkan spektrum hasil termasuk
konversi retrograde ke antegrade ejakulasi, peningkatan volume ejakulasi, dan pengembangan
ejakulasi retrograde pada pasien anejaculatory sebelumnya (Brooks et al, 1980; Kamischke dan
Nieschlag, 2002). Rejimen ini harus digunakan dengan bijaksana karena efek sampingnya
termasuk takikardia dan hipertensi, yang mungkin sangat mengkhawatirkan pada pasien diabetes
yang berisiko mengalami penyakit kardiovaskular. Pasien dengan ejakulasi retrograde yang tidak
merespon terapi medis mungkin memiliki sperma yang diambil dari kandung kemih untuk
digunakan dalam inseminasi intrauterin seperti yang dijelaskan sebelumnya. Dengan persiapan
yang tepat dari kandung kemih untuk mempertahankan viabilitas sperma dan pengolahan sperma
laboratorium, teknik ini merupakan metode pengobatan yang efektif dan ekonomis (Van der
Linden, 1992).

Infertilitas Immunologic

Mekanisme kekebalan infertilitas masih kurang dipahami dan kontroversial, baik dalam
penyebab maupun pengobatan. Perkembangan antibodi antisperma (ASA) hasil dari berbagai
kondisi yang menyebabkan gangguan penghalang kekebalan darah-testis, sehingga paparan
antigen sperma ke sistem kekebalan sistemik. Peningkatan kadar ASA telah dikaitkan dengan
trauma gonad, torsi testis, cryptorchidism, varikokel, infeksi genital, dan biopsi testis
sebelumnya, meskipun telah lama diakui bahwa banyak pasien tidak akan memiliki kejadian
penghasutan yang jelas (Ansbacher dan Gangai, 1975; Koskimi dan Hovatta, 1982; Witkin dan
Toth, 1983; Golomb et al, 1986). Vasektomi sebelumnya adalah penyebab utama infertilitas
imunologis yang signifikan secara klinis dengan perkembangan ASA yang dilaporkan pada 34%
hingga 74% laki-laki vasektomi dan bertahan pada 38% hingga 60% setelah pembalikan
vasektomi (Broderick et al, 1989; Francavilla et al, 2007).

Potensi efek merugikan ASA bergantung pada lokasi pengikatan sperma dan termasuk
motilitas sperma yang terganggu, pengikatan dan penetrasi zona pellucida yang berkurang,
penghambatan reaksi akrosom, dan mengurangi kelangsungan hidup sperma di saluran
reproduksi wanita. Tingkat gangguan kesuburan berhubungan dengan jumlah pengikatan
antibodi, dengan satu seri mencatat tingkat fertilisasi IVF sebesar 27% pada pria dengan 80%
atau lebih sperma yang terikat dengan IgG atau IgA dibandingkan 78% pada pasien dengan
pengikatan kurang dari 80% ( Clarke et al, 1985).

Penilaian kritis pilihan pengobatan yang efektif untuk infertilitas imunologi terhambat
oleh kurangnya studi prospektif terkontrol dan tidak adanya definisi standar penyakit. Strategi
pengobatan saat ini menggunakan dua pendekatan utama: terapi imunosupresif atau reproduksi
dibantu menggunakan teknik laboratorium untuk menurunkan tingkat antibodi. Imunosupresi
menggunakan terapi kortikosteroid tetap merupakan pendekatan terapeutik yang paling umum
digunakan dengan tingkat kehamilan yang dilaporkan berkisar antara 6% hingga 50% meskipun
terjadi penurunan konsisten pada titer antibodi (Turek dan Lipshultz, 1994).

Banyak rejimen yang berbeda telah digunakan dalam studi yang tidak terkontrol,
membuatnya sulit untuk secara kritis membandingkan hasil. Hendry melakukan uji coba secara
acak selama 6 bulan dengan menggunakan prednisolon highdose yang diberikan pada hari ke 1
sampai 10 dari siklus pasangan wanita yang diikuti oleh penurunan cepat selama 2 hari
(Hendryet al, 1990). Tingkat kehamilan adalah 31% pada kelompok perlakuan dibandingkan
dengan 9% pada pria yang tidak diobati. Sebuah studi doubleblind, placebo-controlled yang lebih
baru menggunakan pengobatan methylprednisolone selama tiga siklus melaporkan penurunan
yang signifikan dalam titer IgG terkait sperma tetapi tidak ada peningkatan yang signifikan
dalam tingkat kehamilan pada kelompok yang diobati (Haas dan Manganiello, 1997). Meskipun
terapi mungkin membantu pada beberapa pasien, manfaat terapeutik ini harus dipertimbangkan
terhadap risiko potensial dari pengobatan steroid termasuk retensi cairan, kehilangan tulang,
perdarahan gastrointestinal, dan nekrosis aseptik dari kepala femoral (Naz, 2004).
 Strategi reproduksi yang dibantu untuk infertilitas imunologi berpusat pada
penggunaan teknik pengolahan semen untuk mencoba menghilangkan ASA untuk IUI dan IVF.
Metode pencucian sperma dan percoll gradien sederhana dari persiapan sperma tidak dengan
andal menghilangkan ASA yang melekat pada permukaan sperma (Haas dan D’Cruz, 1988;
Windt et al, 1989; Almagor et al, 1992). Meskipun kehadiran ASA terus-menerus setelah
pemrosesan sperma, penelitian menunjukkan bahwa IUI mungkin merupakan pengobatan yang
efektif dan ekonomis untuk infertilitas yang dimediasi ASA pada beberapa pasangan. Satu seri
melaporkan tingkat kehamilan 64% setelah tiga siklus IUI pada pria dengan ASA yang
menghasilkan ejakulasi menjadi media steril (Ombelet et al, 1997). Hasil ini jauh lebih baik
daripada tingkat konsepsi per siklus 3% hingga 10% yang dilaporkan pada pria ASA-positif
menggunakan sperma yang tidak diobati (Haas, 1991; Francavilla et al, 1992). Injeksi sperma
intrasitoplasma tampaknya merupakan pengobatan yang efektif untuk infertilitas yang dimediasi
ASA ketika IUI gagal, meskipun ada beberapa laporan mengenai Tabel pengembangan
postfertilization. Tingkat fertilisasi dan belahan dada dengan pengobatan ICSI tampak serupa
pada ASA-positif dan ASAnegatif (Lahteenmaki et al, 1995). Namun, ASA mungkin memiliki
efek negatif langsung pada embrio yang berkembang seperti yang dimanifestasikan oleh tingkat
degenerasi dan keguguran embrio yang lebih tinggi daripada yang diamati pada pria ASA-negatif
(Naz, 2004).

Infertilitas idiopatik

Meskipun kemajuan diagnostik di bidang infertilitas pria, lebih dari 30% pasien masih
belum menemukan penyebab yang jelas untuk analisis semen abnormal (Nieschlag, 1997).
Meskipun diantisipasi bahwa perkembangan masa depan akan memungkinkan identifikasi
etiologi untuk subfertilitas pada pasien ini, saat ini mereka dianggap gangguan idiopatik yang
menentang rekomendasi pengobatan spesifik. Dengan tidak adanya kausalitas yang jelas, terapi
melibatkan penggunaan terapi medis empiris atau teknik reproduksi terbantu yang akan dibahas
nanti. Perawatan farmakologis empiris biasanya melibatkan agen endokrin, dengan berbagai
terapi teruji yang berbeda (Tabel 21-15). Meskipun rangkaian kecil memberikan dukungan untuk
beberapa terapi empiris, uji coba placebocontrolled yang besar kurang di daerah ini, pengambilan
keputusan lebih lanjut membingungkan dalam populasi yang sulit ini, terutama dalam konteks
tingkat kehamilan latar belakang 26% untuk pasangan yang tidak diobati. dengan parameter
semen abnormal (Collins et al, 1983; Siddiq dan Sigman, 2002).

Terapi Medis Empiris

Gonadotropin-Melepaskan Agonis Hormon. Pembenaran untuk penggunaan

gonadotropin-releasing hormone agonists (GnRHs) melibatkan pengamatan bahwa agen-agen ini
efektif untuk pengobatan hypogonadotropic hypogonadism, menyiratkan bahwa stimulasi
peningkatan FSH dapat bermanfaat bahkan tanpa adanya kekurangan yang diketahui. Meskipun
beberapa penelitian terapi GnRH empiris telah menghasilkan hasil yang bertentangan, dua
penelitian terkontrol kecil gagal menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam parameter
semen (Badenoch et al, 1988; Crottaz et al, 1992). Selain itu, sebagian besar penelitian belum
menunjukkan peningkatan signifikan dalam tingkat kehamilan, semakin memperkuat kesimpulan
bahwa biaya terapi tidak dibenarkan oleh peningkatan hasil kesuburan.

Gonadotropin. Beberapa penelitian menggunakan berbagai formulasi untuk memasukkan hCG,

hMG dan bentuk rekombinan dari gonadotropin telah menghasilkan hasil yang bertentangan.
Sebuah metaanalisis Cochrane menyarankan sedikit peningkatan 9% dalam tingkat kehamilan
dalam kelompok pengobatan GnRH 3 bulan di atas kontrol, meskipun analisis ini masih kurang
kuat untuk memungkinkan penilaian dampak definitif karena kurangnya studi yang memenuhi
kriteria seleksi (Attia et al, 2006). Studi pengobatan GnRH pada pria sebelum ICSI belum
menunjukkan peningkatan signifikan dalam tingkat kehamilan (Ashkenazi et al, 1999; Baccetti et
al, 2004)

Antiestrogen
Antiestrogen tetap merupakan terapi medis yang paling umum digunakan untuk
infertilitas pria idiopatik. Dua formulasi utama, klomifen sitrat dan tamoksifen sitrat, adalah
modulator reseptor estrogen selektif nonsteroid. Dengan memblokir reseptor estrogen di
hipotalamus dan tingkat hipofisis, kelas agen ini meminimalkan inhibisi pelepasan gonadotropin
yang diperantarai estrogenik, yang menghasilkan peningkatan kadar gonadotropin. Banyak uji
klinis dengan kedua agen telah dilakukan dengan hasil yang bertentangan. Meskipun beberapa
studi terkontrol dengan klomifen sitrat telah menunjukkan peningkatan dalam parameter semen
(Ronnberg, 1980; Wang et al, 1983; Micic dan Dotlic, 1985), yang lain gagal menunjukkan
perubahan yang signifikan (Abel et al, 1982; Sokol et al, 1988). ; WHO, 1992). Sebuah meta-
analisis dari penelitian yang tersedia tidak mengungkapkan peningkatan yang signifikan dalam
tingkat kehamilan dengan terapi clomiphene (Liu, 2003). Percobaan terkontrol acak serupa
menggunakan terapi tamoxifen belum secara pasti mendukung efikasi baik dalam meningkatkan
parameter semen atau tingkat kehamilan (Torok, 1985; Krause et al, 1992).
 Sebuah metaanalisis Cochrane menggabungkan 10 clomiphene dan tamoxifen
penelitian terkontrol acak gagal menunjukkan peningkatan pada tingkat kehamilan dengan terapi
(Vandekerckhove et al, 2000). Sebuah penelitian yang lebih baru meneliti terapi kombinasi
dengan tamoxifen (20 mg / hari) dan penggantian testosteron (120 mg / hari testosteron
undecanoate) untuk pasien dengan oligoteratospermia idiopatik, mencatat peningkatan dalam
parameter semen dan tingkat kehamilan (Adamopoulos et al, 2003). Hasil ini masih harus
dikonfirmasi dalam penelitian terkontrol besar lainnya. Peneliti lain menggunakan terapi
clomiphene untuk pria dengan azoospermia nonobstruktif, titrasi dosis untuk meningkatkan
kadar testosteron serum hingga antara 600 dan 800 ng / dL (Hussein et al, 2005). Dalam uji coba
yang tidak terkontrol ini, 64% mengalami kembalinya sperma secara spontan ke ejakulasi
dengan densitas rata-rata 3,8 juta / mL. Pada mereka dengan azoospermia persisten, biopsi testis
berhasil dalam mengambil sperma untuk ICSI dalam semua kasus.

Inhibitor Aromatase

Aromatase inhibitor menekan aktivitas aromatase, enzim sitokrom P-450 terkonsentrasi

di testis, hati, otak, dan jaringan adiposa. Aromatase bertanggung jawab untuk konversi
testosteron menjadi estradiol, sehingga blokade menghasilkan efek fungsional yang mirip dengan
kelas antiestrogen obat. Aromatase inhibitor telah didalilkan untuk memiliki manfaat tambahan
atas antiestrogen pada pasien dengan testosteron serum yang lebih rendah terhadap rasio
estradiol (<10) dan pada pasien obesitas. Testolactone dan anastrozole adalah dua agen utama
yang telah digunakan untuk pengobatan infertilitas idiopatik. Meskipun satu studi menggunakan
testolactone mencatat peningkatan dalam parameter air mani pada pria dengan oligospermia
idiopatik yang berat (Pavlovich et al, 2001), uji coba crossover terkontrol gagal untuk
mengidentifikasi manfaat pengobatan dibandingkan dengan plasebo (Clark dan Sherins, 1989).
Sebuah studi yang lebih baru oleh Raman meneliti subkelompok pria infertil dengan testosteron
abnormal untuk estradiol (T / E2) yang diperlakukan dengan baik testolactone atau anastrozole
(Raman dan Schlegel, 2002). Laki-laki di kedua kelompok perlakuan mengalami perbaikan
signifikan dalam rasio T / E2, konsentrasi sperma, morfologi, dan motilitas, meskipun tingkat
kehamilan tidak dilaporkan. Meskipun laporan-laporan ini menarik, biaya agen-agen ini dan
tidak adanya studi terkontrol besar akan membatasi penggunaan sampai studi lebih lanjut

Terapi Antioksidan.
Dengan meningkatnya kesadaran akan peran stres oksidatif pada infertilitas pria
idiopatik, suplementasi antioksidan telah menjadi bentuk umum terapi empiris. Vitamin
antioksidan α-tokoferol (vitamin E), asam askorbat (vitamin C), dan retinoid (vitamin A), serta
L-karnitin, asam amino yang penting untuk metabolisme mitokondria, semuanya telah didalilkan
untuk memiliki manfaat terapeutik untuk subfertilitas pria. Berbagai studi tentang suplementasi
vitamin antioksidan telah menghasilkan kesimpulan yang bertentangan pada kedua parameter
semen dan hasil tingkat kehamilan (Suleiman et al, 1996; Rolf et al, 1999; Keskes-Ammar et al,
2003). Studi yang lebih baru pada pria infertil dengan peningkatan fragmentasi DNA sperma
menunjukkan peningkatan dalam tingkat fragmentasi dan peningkatan tingkat kehamilan
ICSIderived setelah suplementasi vitamin C dan E (Greco et al, 2005a-c). Studi double-blind
acak meneliti efek pemberian L-karnitin pada pria dengan asthenospermia idiopatik telah
menghasilkan hasil yang kontras pada parameter semen pasca perawatan, mencegah kesimpulan
definitif tentang kemanjuran suplementasi (Balercia et al, 2005; Sigman et al, 2006) .

REPRODUKSI DIBANTU

Teknik reproduksi yang dibantu telah menjadi semakin populer untuk manajemen
infertilitas pria idiopatik, infertilitas yang tidak dapat dijelaskan, atau dalam kasus-kasus di mana
tidak ada terapi tersedia atau telah secara efektif menghasilkan konsepsi. Teknik-teknik ini
melibatkan manipulasi sperma, ovum, atau keduanya dalam upaya untuk meningkatkan
kemungkinan konsepsi. Hiperstimulasi ovarium terkendali digunakan untuk menginduksi
pengembangan simultan dari beberapa ovum pada wanita dengan memberikan klomifen sitrat
oral atau parenteral gonadotrophins.

Inseminasi buatan
Inseminasi buatan adalah metode konsepsi terbantu yang dapat digunakan untuk
mengurangi infertilitas pada pasangan yang dipilih. Dasar pemikiran di balik penggunaan
inseminasi buatan adalah untuk meningkatkan kepadatan gamet dekat lokasi pembuahan.
Beberapa teknik berbeda telah digunakan untuk inseminasi buatan. Teknik asli yang digunakan
selama lebih dari satu abad adalah inseminasi intravaginal, di mana sampel semen yang belum
diproses ditempatkan tinggi di vagina. Pada paruh kedua abad ke-20, tudung serviks
dikembangkan untuk mempertahankan konsentrasi semen tertinggi di os eksternal serviks.
Segera ditemukan bahwa menempatkan sampel air mani ke dalam endocervix (inseminasi
intracervical) menghasilkan tingkat kehamilan yang serupa dengan yang dapat diperoleh dengan
menggunakan tudung serviks dan lebih tinggi daripada yang terlihat dengan inseminasi vagina
yang tinggi.

Efektivitas inseminasi buatan telah jelas ditetapkan pada subset spesifik pasien infertil
seperti mereka dengan infertilitas idiopatik, infertilitas terkait dengan faktor serviks, atau
infertilitas faktor laki-laki ringan (Keck et al, 1997; Cohlen, 2004). Keuntungan inseminasi
buatan yang diterima adalah bahwa biayanya lebih murah dan kurang invasif dibandingkan
dengan prosedur teknologi reproduksi reproduksi (Goverde et al, 2000). Sumber air mani untuk
inseminasi buatan dapat berasal dari pasangan pria wanita atau donor, yang biasanya tetap
anonim. Di masa lalu, satu-satunya pilihan yang tersedia untuk pasangan dengan infertilitas
faktor laki-laki yang parah termasuk oligospermia berat atau kegagalan untuk hamil
menggunakan inseminasi mitra adalah inseminasi atau adopsi donor. Karena ketersediaan luas
penggunaan ICSI, banyak pasangan dengan infertilitas faktor laki-laki yang parah telah memilih
untuk membuat anak genetik mereka sendiri menggunakan teknik ini. Namun, inseminasi donor
tetap menjadi pilihan ketika IVF / ICSI tidak berhasil. Sebagai alternatif, banyak kandidat untuk
IVF / ICSI awalnya memilih inseminasi donor karena kurang invasif dan pada akhirnya lebih
mungkin untuk mencapai kehamilan bagi pasangan dengan sumber daya terbatas.

Beberapa wanita memilih inseminasi donor karena mereka bukan kandidat untuk IVF /
ICSI. Mungkin situasi yang paling jelas adalah wanita tanpa pasangan pria yang mencari
kehamilan. Penggunaan inseminasi donor juga diindikasikan ketika pasangan pria tidak memiliki
sperma yang layak atau ketika IVF / ICSI gagal mencapai pembuahan. Akhirnya, pria dengan
kelainan genetik yang diketahui sering memilih inseminasi donor untuk menghindari penularan
ke anak-anak mereka.

Evaluasi menyeluruh dari semua donor sperma potensial selain dari pasangan seksual
intim diperlukan untuk menghindari transmisi penyakit menular seksual yang tidak disengaja
atau sindrom genetik yang diketahui (ASRM, 1990). Semua donor harus menjalani pemeriksaan
catatan medis yang relevan, riwayat pribadi dan keluarga, dan pemeriksaan fisik. Penentuan
karakteristik semen normal sangat penting. Selain itu, pengelompokan darah dan kariotyping
dilakukan. Setiap donor harus disaring untuk faktor risiko dan bukti klinis penyakit menular
termasuk human immunodeficiency virus tipe 1 dan 2; virus T-limfotropik manusia tipe I dan II;
hepatitis B dan C; cytomegalovirus; manusia encephalopathy spongiform menular (termasuk
penyakit CreutzfeldtJakob); Treponema pallidum; Chlamydia trachomatis; dan Neisseria
gonorrheae. Jika donor dianggap dapat diterima dan sadar akan implikasi etika dan hukum,
semen dapat dikumpulkan. Semua sampel semen donor dik cryopreservasi dan dikarantina
selama 6 bulan. Sebelum sampel donor digunakan untuk inseminasi, donor dites kembali dan
kelayakannya ditentukan.

Saat ini, tidak ada konsensus umum mengenai teknik persiapan sperma terbaik untuk
IUI. Secara umum, berenang, mencuci sperma sederhana, sentrifugasi gradien kepadatan, dan
metode penyaringan wol kaca semua secara efektif menghasilkan sampel sperma yang memadai.
Namun, beberapa teknik persiapan tampaknya lebih cocok untuk jenis sampel tertentu; dengan
demikian teknik yang dipilih harus disesuaikan dengan sampel individu. Teknik persiapan yang
paling umum digunakan saat ini adalah sentrifugasi gradien kepekatan-ganda dan teknik cuci
sperma dengan glass wool filtration. Teknik-teknik ini telah terbukti meningkatkan jumlah
spermatozoa morfologis normal dengan motilitas grade A dan kondensasi kromatin normal
dalam sampel yang disiapkan (Erel et al, 2000; Sakkas). dan Tomlinson, 2000; Hammadeh et al,
2001).

Selain itu, ini teknik terbaik mengurangi jumlah spesies oksigen reaktif dan leukosit
dalam sampel yang disiapkan dan memberikan spermatozoa dengan kromatin dan anomali DNA
nuklir minimal dan tingkat kematangan nuklir yang tinggi. Untuk sampel air mani dengan
parameter sperma normal atau hampir normal, telah ditunjukkan bahwa teknik gradien renang
dan kerapatan menghasilkan tingkat kehamilan yang lebih tinggi dibandingkan dengan teknik
mencuci, berenang, dan pendinginan / heparin (Carrell et al, 1998) . Untuk sampel miskin,
sentrifugasi gradien densitas dan teknik penyaringan wol kaca tampak lebih unggul. Dalam kasus
jumlah sperma sangat rendah, pencucian sperma sederhana akan memulihkan jumlah sperma
tertinggi, baik motil dan nonmotile.
Fertilisasi In-Vitro / ICSI

IVF melibatkan penggunaan hiperstimulasi ovarium terkontrol untuk merekrut

beberapa oosit selama setiap siklus dari pasangan wanita. Pengembangan folikel dimonitor
secara ultrasonik, dan ovum dipanen sebelum ovulasi dengan penggunaan aspirasi jarum yang
dipandu ultrasound. Oosit yang dipulihkan dicampur dengan air mani olahan untuk melakukan
fertilisasi in-vitro. Embrio berkembang diinkubasi selama 2 sampai 3 hari dalam kultur dan
kemudian ditempatkan transcerally ke rahim. Umumnya, hanya 20% hingga 30% embrio yang
ditransfer yang menghasilkan kehamilan klinis.

Meskipun keberhasilan luas fertilisasi in-vitro (IVF), kegagalan untuk mencapai

pemupukan masih menimpa sekelompok besar pasien, dengan kelainan sperma menjadi
penyebab utama. Pada tahun 1980-an, beberapa prosedur mikromanipulasi diadopsi dari
peternakan untuk membantu interaksi gamet, dan ini menghasilkan pengembangan injeksi
sperma intracytoplasmic (ICSI), sebuah prosedur di mana oosit dapat dibuahi secara mandiri dari
morfologi dan / atau motilitas dari spermatozoa tunggal disuntikkan. Prosedur ini pertama kali
digunakan dalam kasus kegagalan pembuahan setelah IVF standar atau ketika jumlah sel sperma
yang tersedia tidak mencukupi. Konsistensi pembuahan independen dari kualitas fungsional
spermatozoa telah memperpanjang aplikasi ICSI untuk spermatozoa belum matang yang diambil
melalui pembedahan dari epididimis dan testis. Selain itu, kebutuhan untuk menolak oosit telah
memungkinkan penilaian kematangan nuklir dari oocyte. ICSI juga disukai dalam hubungannya
dengan diagnosis genetik preimplantasi dan baru-baru ini telah digunakan untuk mengobati
pasangan HIV-sengketa, di mana ada kebutuhan mendesak untuk meminimalkan paparan oosit
ke sejumlah besar spermatozoa.

`Untuk semua usia dan dengan semua jenis sperma yang digunakan, pembuahan setelah ICSI
adalah sekitar 70% hingga 80% dan memastikan tingkat kehamilan klinis hingga 45%. Hasil ini
telah membuat ICSI prosedur yang sebanding dalam popularitas dengan IVF dan telah
meminimalkan kebutuhan untuk pasangan yang menderita dari semua bentuk infertilitas pria
untuk resor adopsi atau penggunaan sperma donor (Palermo et al, 2009).
BACAAN YANG DISARANKAN
Agarwal A, Deepinder F, Cocuzza M, et al. Efficacy of varicocelectomy in improving semen parameters:
new meta-analytical approach. Urol 2007;70(3):532–9.

Agarwal A, Said TM. Role of sperm chromatin abnormalities and DNA damage in male infertility. Hum
Reprod Update 2003;9(4):331–45.

Aitken RJ, West K, Buckingham D. Leukocytic infiltration into the human ejaculate and its association
with semen quality, oxidative stress, and sperm function. J Androl 1994;15(4):343–52.

Bird VG, Brackett NL, Lynne CM, et al. Reflexes and somatic responses as predictors of ejaculation by
penile vibratory stimulation in men with spinal cord injury. Spinal Cord 2001;39(10):514–19.

Claustres M. Molecular pathology of the CFTR locus in male infertility. Reprod Biomed Online
2005;10(1):14–41.

Dam AH, Feenstra I, Westphal JR, et al. Globozoospermia revisited. Hum Reprod Update 2007;13(1):63–
75.

Deepinder F, Cocuzza M, Agarwal A. Should seminal oxidative stress measurement be offered routinely
to men presenting for infertility evaluation? Endocr Pract 2008 May–Jun;14(4):484–91.

Donohue JP, Foster RS, Rowland RG, et al. Nerve sparing retroperitoneal lymphadenectomy with
preservation of ejaculation. J Urol 1990;144(2): 287–91.

Evenson DP, Larson KL, Jost LK. Sperm chromatin structure assay: its clinical use for detecting sperm
DNA fragmentation in male infertility and comparisons with other techniques. J Androl 2002;23(1):25–
43.

Gargollo PC, Diamond DA. Current management of the adolescent varicocele. Curr Urol Reports
2009;10:144–52.

Greco E, Scarselli F, Iacobelli M, et al. Efficient treatment of infertility due to sperm DNA damage by
ICSI with testicular spermatozoa. Hum Reprod 2005a;20(1):226–30.

Guzick DS, Overstreet GW, Factor-Litvak P, et al. Sperm morphology, motility, and concentration in
fertile and infertile men. N Engl J Med 2001;345(19):1388–93.

Haas Jr GG, Manganiello P. A double-blind, placebo-controlled study of these of methylprednisolone in

infertile men with sperm-associated immunoglobulins. Fertil Steril 1997;47:295–301.

Harris SE, Sandlow JI. Sperm acquisition in nonobstructive azoospermia: what are the options? Urol Clin
North Am 2008;35(2):236.

Jeyendran RS. Sperm collection and processing methods: a practical guide. Cambridge (UK): Cambridge
University Press; 2003. p. viii, 160.
Kolettis PN, Sabanegh E. Significant medical pathology discovered during a male infertility evaluation. J
Urol 2001;166(7):178–80.

Lanfranco F, Kamischke A, Zitzmann M, et al. Klinefelter’s syndrome. Lancet 2004;364:273–83.

Mortimer D. The essential partnership between diagnostic andrology and modern assisted reproductive
technologies. Hum Reprod 1994;9(7): 1209–13.

Nallella KP, Sharma RK, Aziz N, Agarwal A. Significance of sperm characteristics in the evaluation of
male infertility. Fertil Steril 2006;85(3): 629–34.

Oates RD. The genetic basis of male reproductive failure. Urol Clin North Am 2008;35(2):257–70.

Palmero G, Joris H, Devroey P, et al. Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon
into an oocyte. Lancet 1992;340(8810): 17–18.

Palermo GD, Neri QV, Takeuchi T, Rosenwaks Z. ICSI: where we have been and where we are going.
Semin Reprod Med 2009;27(2):191–201.

Samli H, Samli MM, Solak M, et al. Genetic anomalies detected in patients with non-obstructive
azoospermia and oligospermia. Arch Androl 2006;52:263–7.

Schiff JD, Palermo GD, Veeck LL, et al. Success of testicular sperm extraction [corrected] and
intracytoplasmic sperm injection in men with Klinefelter syndrome. J Clin Endocrinol Metab
2005;90(11):6263–7.

Sharma RK, et al. Relationship between seminal white blood cell counts and oxidative stress in men
treated at an infertility clinic. J Androl 2001;22(4):575–83.

Sigman M, Jarow JP. Endocrine evaluation of infertile men. Urology 1997;50(5):659–64.

Spira A. Epidemiology of human reproduction. Hum Reprod 1986;1(2): 111–15.

Sussman EM, Chudnovsky A, Niederberger CS. Hormonal evaluation of the infertile male: has it
evolved? Urol Clin North Am 2008;35(2):147–55.

Vandekerckhove P, Lilford R, Vail A, et al. Clomiphene or tamoxifen for idiopathic oligo/astheno-

spermia. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2): CD000151.

WHO laboratory manual for the examination of human semen and spermcervical mucus interaction. 4th
ed. Cambridge (UK): Published on behalf of the World Health Organization by Cambridge University
Press; 1999. p. x, 128.

Yamamoto M, Hibi H, Hirata Y, et al. Effect of varicocelectomy on sperm parameters and pregnancy rate
in patients with subclinical varicocele: a randomized prospective controlled study. J Urol
1996;155(5):1636–8.

REFERENSI
Daftar referensi lengkap tersedia online di www.expertconsult.com
 MANAJEMEN BEDAH PADA INFERTILITAS PRIA
Sejak edisi sebelumnya, indikasi dan teknikoperasi untuk infertilitas pria telah
disempurnakan secara signifikan,menghasilkan kesuksesan yang meningkat secara substansial
dalam manajemeninfertilitas faktor laki-laki. Kemajuan ini termasuk (1)
meningkatpenggunaanpenanda biologis dan genetik molekuler (lihat Bab20 dan 21) untuk
memilih pasien yang lebihbaik untuk perawatan bedah; (2)teknik yang lebih baik untuk
rekonstruksi mikro untuk obstruksi;(3) penggunaan varicocelectomy untuk peningkatan
spermatogenesispada priaazoospermia atau sangat oligospermia (Matthewset al, 1998; Kim et al,
1999); dan (4) teknikmikro yang dimurnikanuntuk pengambilan sperma dikombinasikan dengan
fertilisasi in vitro(IVF) dan injeksi sperma intracytoplasmic (ICSI) untuk pria
denganazoospermia nonobstruktif.Bahkan pria dengan nonobstruktifazoospermia karena sindrom
Klinefelter, pernah dianggapsebagai kasus tanpa harapan, sekarang bisa ayah dengan keturunan
biologisteknik reproduksiyang dibantu (Tournaye et al, 1996;Palermo dkk, 1998; Ramasamy
dkk, 2009).Penggunaanultrasound resolusi tinggi transrektal, serta skrotumUSG dengan Doppler
aliran warna, telah jauh meningkatkemampuan diagnostik dan terapeutik kami. Ultrasound
transrektal darivesikulaseminalis tidak hanya menyediakan informasi diagnostik tetapi
jugaaspirasi yang dipandu olehultrasound dari vesikula seminalis yang
memungkinkanpengambilan sperma yang akandigunakan untuk IVF dengan ICSI (Jarow, 1996).
KekuasaanDoppler memungkinkanidentifikasi kantong produksi spermadi testis, yang dapat
membantu memandu pengambilansperma pada priaazoospermia nonobstruktif (Har-Toov et al,
2004; Herwig et al,2004; Tunc dkk, 2005).IVF dengan ICSI telah memperluas kemampuan kami
untuk mengobati yang palingbanyakbentuk-bentuk infertilitas faktor pria yang berat seperti tidak
bisa dicegahobstruksisaluran reproduksi dan azoospermia nonobstruktif. SayatNamun demikian,
prosedur mahal danproses intens untukpasangan wanita, dengan risiko komplikasi yang terkait
termasukhiperstimulasi ovarium, kehamilan multipel, dan komplikasiprosedur untuk
pengambilan oosit.Selanjutnya, sebagai ICSIbypasses semua hambatan biologis alami, itu
menimbulkankekhawatiran yang realistismelewati kelainan genetik pada keturunan (Kim et al,
1998; 648). Foresta et al, 2005). Jadi pilihan pasangan yang tepat untuk majuteknologi
reproduksi yangdibantu, bersama dengan genetik yang memadaikonseling, adalah wajib.
Di sisi lain, analisis baru-baru ini dengan jelas menunjukkan spesifik
ituperawatanuntuk infertilitas pria-faktor seperti microsurgicalrekonstruksi untuk azoospermia
obstruktif danvaricocelectomy untuk gangguan fungsi testis, dengan benarpasien yang dipilih,
tetap yangpaling aman dan paling efektifcara mengelola pria infertil (Kolettis danThomas,
1997;Pavlovich dan Schlegel, 1997; Lee et al, 2008).Perawatan khusus yang ditujukan
untukmemperbaiki atau meningkatkan infertilitas priadapat meningkatkan pasangan dari level
intensifreproduksi terbantuuntuk metode yang lebih sederhana atau bahkan untuk dipahami
secara alamikehamilan.Untuk pria dengan obstruksi yang tidak bisa dicegah, serta priadengan
azoospermianonobstruktif, bedah pengambilan sperma kemencapai pembuahan, kehamilan, dan
kelahiranhidup dengan IVF dan ICSIadalah opsi manajemen yang layak. Perkembangan dan
baru-baru inipenyempurnaan berbagai teknik pengambilan sperma bedah,dari testis, epididimid,
atau vesikulaseminalis dengan perkutanatau membuka pendekatan bedah, telah memperluas
armamentariumdari ahli urologi yang merawat pria tidak subur. Khususnya, pekerjaandari
mikroskop operasi untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi individutubulus seminiferus lebih
cenderungmengandung sperma secara signifikanmeningkatkan keberhasilan ekstraksi sperma
testis (Schlegel,1999) sambil meminimalkan morbiditas secara signifikan (Tsujimuraet al, 2002;
Ramasamy et al, 2005).Penggunaan teknik mikro juga telah diperpanjangke varicocelectomy.
Varikokel sudah lama dikenalberhubungan dengan infertilitas pria dan sekarang sudah jelas
ditunjukkanuntuk menghasilkan cedera testis yang progresif dan tergantung durasi(Russell,
1957; Lipshultz dan Corriere, 1977; Nagler dkk, 1985;Gorelick dan Goldstein, 1993; Sigmandan
Jarow, 1997). Selanjutnya,varicocelectomy mikro, sebelumnya dilindungi undang-undanghanya
untuk pria dengan oligospermia, sekarang telah diterapkanuntuk pria dengan azoospermia
nonobstruktif, menghasilkaninduksi spermatogenesis dan keberhasilan kembalinya sperma ke
ejakulasi dalam banyak kasus (Matthews et al, 1998; Kim et al, 1999; Pasqualotto dkk, 2003;
Pasqualotto dkk, 2006; Ishikawa dkk, 2008).
Meskipun varicocelectomy secara historis disediakan untuk pengobatan pria infertil dan
varicoceleinduced rasa sakit, ada konsep yang muncul dari perbaikan awal varikokel untuk
mencegah infertilitas di masa depan dan Leydig disfungsi sel. Bukti substansial telah
terakumulasi menyarankan bahwa varikokel mempengaruhi fungsi sel Leydig, menghasilkan
dalam kadar testosteron serum lebih rendah bila dibandingkan dengan yang bertumbuh kontrol
tanpa varikokel. Varikokelektomi bisa berhenti dan bahkan sebagian membalikkan penurunan ini
(Castro-Magana et al, 1989; Su et al, 1995; Cayan dkk, 1999). Pada pria yang dipilih,
varicocelectomy mungkin merupakan pengobatan yang efektif untuk gejala, defisiensi androgen
terkait usia (Tanrikut et al, 2011) suatu kondisi semakin disebut sebagai andropause atau
testosteron sindrom defisiensi (TDS). Jadi dengan lebih aman dan teknik bedah mikro yang lebih
efektif, varicocelectomy awal telah memperluas peran ahli urologi dari itu menyelamatkan fungsi
testis yang tersisa untuk mencegah infertilitas masa depan dan TDS. Ketika operasi untuk
infertilitas pria dilakukan, hanya jarang kehidupan (atau kematian) pasien yang dipertaruhkan.
Apa yang dipertaruhkan saat Pembedahan yang dijelaskan dalam bab ini dilakukan adalah
kehidupan baru, dengan potensi untuk mengubah tidak hanya kualitas pasangan kehidupan tetapi
masa depan spesies kita. Tanggung jawab diasumsikan oleh ahli bedah dalam keadaan ini
menuntut yang paling dalam penilaian dan keterampilan. Banyak prosedur yang dijelaskan dalam
Bab ini termasuk yang paling menuntut secara teknis di semua urologi. Akuisisi keterampilan
yang dibutuhkan untuk melakukan mereka menuntut pelatihan laboratorium intensif dalam bedah
mikro dan pengetahuan mendalam tentang anatomi dan fisiologi sistem reproduksi laki-laki.
Mencoba operasi semacam itu saja kadang-kadang dan tanpa pelatihan yang tepat adalah hal
yang mengerikan merugikan pasien, pasangan, dan masa depan kemanusiaan.

ANATOMI BEDAH
Isi skrotum unik dalam aksesibilitasnya untuk fisikpemeriksaan, pencitraan
modalitas,dan intervensi bedah. ItuKeberhasilan operasi untuk infertilitas pria dan gangguan
skrotumadalah predikatpada pemilihan operasi yang benar dan paling tepatpendekatan bedah.
Detailsejarah dan hati-hatipemeriksaan fisik diikuti oleh konfirmasi, dengan
bijaksanadipilihlaboratorium dan prosedur pencitraan disajikan dalamBab 21. Ketika intervensi
bedah untukdiagnostik atau terapeutiktujuan ditunjukkan, pemahaman menyeluruh
tentanganatomi (lihat Bab 2) dan fisiologi (lihat Bab 20) tentangSistem reproduksi laki-laki
diperlukan untukperencanaan dan pelaksanaanprosedur bedah dengan probabilitas keberhasilan
tertinggidanmorbiditas terendah.Poin-poin kunci dari anatomi bedah mengikuti.

Pasokan Darah TestisSuplai

 Darah utama ke testis adalah dari testis (internalspermatic) arteri yang timbul
langsungdari aorta (Tabel 22-1). SEBUAHsuplai darah kedua berasal dari arteri vas
deferens(arterideferential), yang berasal dari hipogastrik (internaliliaka) arteri atau arteri vesikula
superior (juga cabang darihipogastrik). Suplai darah ketiga, terutama ke tunica vaginalistetapi
dengan cabang pergi ke testis, berasal daricremasteric (external spermatic) artery, yang berasal
dari arteri epigastrika inferior. Arteri testis adalah yang utama suplai darah ke testis. Diameternya
melebihi diameter dari arteri deferential (vasal) ditambah arteri cremasteric digabungkan (Raman
dan Goldstein, 2004). Meskipun vasal dan cremasteric arteri dapat memberikan suplai darah
yang cukup ke testis kejadian bahwa arteri testis diikat, terutama pada anak-anak, atrofi dan /
atau azoospermia disebabkan oleh testis ligasi arteri baik pada orang dewasa dan anak-anak.
Pengalaman dengan operasi Fowler-Steven satu tahap untuk orchiopexy, di yang arteri testisnya
sengaja diligasi, menunjukkan itu 20% hingga 40% dari atrofi testis tersebut, meskipun tingkat
atrofi lebih rendah dalam prosedur bertahap. Perhatian khusus harus diberikan kepada pria yang
memiliki menjalani vasektomi karena arteri vasal memiliki kemungkinan telah dikompromikan.
Pada orang-orang ini, mempertahankan integritas dari arteri testis dalam operasi masa depan
seperti varicocelectomy sangat penting (Lee JS et al, 2007).

Pasokan Darah Epididymal

Epididimis memiliki suplai darah yang kaya (lihat Tabel 22-1). Ituarteri
epididimissuperior dan medial berasal dari testispembuluh darah. Suplai darah ke cauda (kutub
inferior)dari epididimisberasal dari arteri vasal (deferential). Dua utamasuplai darah ke
epididimis,berjalan superior dan inferior,membentuk interkoneksi yang ekstensif seperti jika
vasalarteri diligasi dari vasektomi sebelumnya, suplai darah keepididimis dari arteri testis lebih
dari cukup.DiSelain itu, dalam persiapan untuk vasoepididymostomy atau
vasovasostomy,epididimis dapatsecara sengaja dibedahtestis dan dimobilisasi ke caput (lihat
Teknik Ketika VasalPanjangnya Sangat Berkompromi) dengan inferior dan medialarteri
epididimis sengaja diikat tanpakonsekuensi yang merugikan.Asalkan arteri epididimis superior
tetap adautuh, suplai darah ke epididimis akan terjadimemadai.

Suplai Darah dari Vas Deferens

Vas deferens memperoleh suplai darahnya dari dua sumber (lihatTabel 22-1). Ujung
vesika (perut) seminal dari vas berasalsuplai darahnya dari arteri deferential (vasal), cabang
dariarteri iliaka internal (hipogastrik) atau cabangnya, atasanarteri vesikel. Ujung testis
vasmenerima tambahansuplai darah dari interkoneksi arteri epididimis inferior,yang memanjang
kevas deferens. Dua pasokan darahke vas deferens bebas anastomose dengan satu sama lain.
Setelahvasektomi, jika pembuluh vasal diligasi, testisujung vas menerima semua suplai darahnya
daricabang dari arteri testis dan arteri epididimis,sedangkan ujung vaskular seminalis
(perut)menerima semua suplai darahnya dari penghormatanpembuluh darah. Vas deferens
tidakmenerima pasokan darah dariotot cremaster di sekitarnya atau dari darah mana
punpembuluhdarah dari korda spermatika. Karena itu jika vasnyadeferens dipotong atau
dihalangi di dua lokasi berbeda,segmen intervensi akan fibrose karena kekurangansuplai darah.
Oleh karena itudua vasovasostomi simultantidak dapat dilakukan dengan aman pada vas yang
sama jikapembuluh vasal telah terganggu di kedua lokasi.

Anatomi Saluran Ekskresi

Sperma dan cairan testis keluar dari testis melalui 7 hingga 11 kecilsaluran eferen.
Saluran ini menjadi rumit ketika mereka keluartestis dan membentuk caput epididimis (lihat Bab
20). Ditingkat itu, mereka bebas beraneka ragam satu sama lain. Mereka semuamenyatu di caput
distal untuk membentuktubulus epididimis tunggaldari sambungan caput-corpus sampai ke vas
deferens.Oleh karena itu jika epididimis tidak sengaja terluka atauligated distal ke caput, seluruh
sistem di sisi ituakanbenar-benar terhalang. Ini merupakan pertimbangan pentingsaat melakukan
operasi epididimis atau operasi dekatepididimis. Hidrocelektomi adalah prosedur bedah
umumyang dapatmenyebabkan cedera iatrogenik pada epididimis. Dihidrokel besar panjang,
epididimis sering terentangkeluar dan sulit diidentifikasi. Margin dermawan dari epididimisharus
diizinkan ketika melakukan hidrokelektomi(lihat Bab 37). Orchiopexy untuk puntir juga bisa
menghasilkancedera tidak disengaja pada epididimis. Jahitan tunggaltubulus epididimis di
korpus atau caudaakan terjadidalam obstruksi lengkap dari sisi itu. Karena adabanyaklobulus
pada tingkat caput, tusukan tunggaltubulus untuk aspirasi sperma dapatdilakukan dengan aman
diwilayah paling proksimal dari caput tanpa secara signifikanmengorbankan aliran sperma ke
korpus. Beberapa tusukanbanyak tubulus di caput, atau tusukandistal kecaput, bagaimanapun,
dapat menyebabkan obstruksi.

Saluran Ejakulasi Duktus

Ejakulasi kiri dan kanan memasuki uretra prostat di tingkat utrikulus. Obstruksi duktus
ejakulasi dapat menyebabkan untuk azoospermia. Transurethral resection dari saluran ejakulasi
(TURED) dapat meringankan obstruksi. TURED tidak harus dipertimbangkan prosedur jinak
karena kadang-kadang terkait dengan morbiditas yang signifikan (lihat Transurethral Resection
of the Saluran Ejakulasi nanti). Biasanya, saluran ejakulasi mengandung mekanisme valvelike
yang mencegah refluks urin ke dalam ejakulasi saluran. Setelah reseksi transurethral dari
ejakulasi saluran, persentase pria yang signifikan akan berkembang refluks urin sistem duktus
ekskresi (Vazquez- Levin dkk, 1994), menyebabkan kimia dan / atau bakteri epididymitis.
BIOPSI TESTIS
Indikasi Indikasi untuk biopsi testis dirinci dalam Bab 21. Secara singkat, biopsi testis
diindikasikan pada pria azoospermia dengan testis ukuran normal dan konsistensi, vasa
deferentia teraba, dan hormon perangsang folikel serum (FSH) yang normal tingkat. Dalam
keadaan ini, biopsi akan membedakan obstruktif dari azoospermia nonobstruktif. Pada pria
dengan tidak adanya vasa dan serum FSH normal bawaan tingkat, biopsi selalu mengungkapkan
spermatogenesis (Goldstein dan Schlossberg, 1988) dan biopsi tidak diperlukan sebelum definitif
aspirasi sperma dan IVF dengan ICSI. Biopsi diagnostik seharusnya biasanya dilakukan secara
bilateral terlepas dari ukurannya perbedaan kedua testis. Kadang-kadang spermatogenesis yang
bagus ditemukan dalam testis kecil dan tegas, sedangkan biopsi besar, sehat testis dapat
mengungkapkan penangkapan maturasi. Kemampuan untuk mencapai kehamilan hanya dengan
satu sperma testis telah mengubah biopsi menjadi berpotensi terapi, serta diagnostik, prosedur.
Bahkan pria dengan kadar FSH serum yang meningkat dan testis kecil dan lembut (berarti
kegagalan testis tertentu) sering mengandung sperma matang yang langka di testis mereka.
Sperma ini dapat diekstraksi menggunakan teknik dijelaskan kemudian (lihat Testis Sperma
Ekstraksi) dan digunakan untuk IVF dengan injeksi intracytoplasmic pada testis sperma.
Heterogenitas baru-baru ini ditemukan pada testis pria dengan azoospermia nonobstruktif,
ditambah dengan kemampuan testis sperma untuk memperoleh motilitas (Jow et al, 1993), telah
menghasilkan perubahan dalam teknik biopsi testis. Pemeriksaan segar, jaringan tidak tetap
untuk kehadiran sperma dengan ekor dan kemungkinan motilitas, serta pemeriksaan multipel
sampel jika sperma tidak ditemukan pada awalnya, sekarang direkomendasikan. Lebih lanjut,
perawatan optimal membutuhkan ketersediaan, pada saat biopsi, dari laboratorium andrologi
mampu memproses dan cryopreserving sperma apa pun ditemukan pada saat biopsy.

Biopsi Terbuka Testis- Teknik Bedah Mikro

Biopsi terbuka tetap menjadi standar emas karena menyediakanjumlah jaringanoptimal
baik untuk diagnosis dan pengambilan yang akuratsperma untuk IVF (Rosenlund et al,1998;
Schlegel, 1999; Dardashtiet al, 2000). Biopsi testis terbuka dapat dilakukan menggunakan salah
satunyaanestesi umum, spinal, atau lokal. Meskipun anestesi lokalhanya kulit dan tunika tanpa
blok kabel tidak nyaman,anestesi lokal dengan blok korda spermatika dapat efektif dannyaman.
Namun, ada batasan blok kabelnya. Dipenelitian pada hewan, kejadian kerusakan yangtidak
disengaja pada testisarteri selama blok tali pusat adalah 5% (Goldstein et al, 1983). DiSelain itu,
jika ada operasi skrotum sebelumnya dengan bekas luka atauadhesi dan diseksi danmanipulasi
yang lebih luasmungkin diperlukan, penulis lebih suka menggunakan umum atauspinalobat
bius.Tujuan ahli bedah saat melakukan biopsi testis adalahberikan contoh jaringanyang optimal,
hindari trauma pada spesimen,dan hindari cedera pada epididimis atau suplai darah testis.Buka
biopsi di bawah pembesaran (sebaiknya dengan operasimikroskop) memenuhipersyaratan
ini.Seorang asisten meregangkan kulit skrotum secara ketat di atas anteriorpermukaan testis dan
menegaskan bahwa epididimis adalah posterior. Insisi skrotum transversal 1-cm lateral
memberikan paparan yang baikdengan minimal perdarahan skrotum (Gambar 22-1). Atau, aInsisi
vertikal tunggal di rapia median dapat digunakan. ItuInsisi dibawa melalui kulit dan otot dartos,
dantunica vaginalis dibuka. Jika anatomi terdistorsioperasi sebelumnya,epididimis tidak dapat
dipalpasi dengan jelasposterior. Jika tunica albuginea tidak bisajelasdiidentifikasi, sayatan harus
diperbesar dantestis disampaikan. Tepi tunica vaginalis dipegangterbuka dengan hemostat dan
pembuluh darah yang dikeringkan. Menggunakandari loupes atau,lebih baik lagi, mikroskop
operasi memungkinkanidentifikasi siap tempat di tunika albuginearelatif bebas dari kapal
permukaan yang terlihat. Lukanya seharusnyakeringkan sebelummencetuskan tunika albuginea
untuk mencegah kejenuhanBiopsi dengan darah. Insisi 3 hingga4 mm dibuat ditunica albuginea
dengan microknife 15 derajat (Gambar 22-2A). Kecilbejana penyeberangan dibakar dengan
kauter bipolar dan dibagisebelum mengeluarkan sampelseukuran kacang polong seminiferus
dengangunting iris tajam (Gbr. 22–2B). Saat menangani testisbahan biopsi untuk fiksasi
permanen, hindari jaringanpenanganan dengan cara apapun (termasuk dengan forceps) karenaini
dapat menyebabkan trauma dan mendistorsi arsitektur testis.Spesimen kemudian disetor
langsung ke Bouin, Zenker,atau larutan glutaraldehid glidaline-buffered. Fiksasi formalinhasil
distorsi histologi testis dan seharusnya tidakdigunakan untuk testis biopsi. Sentuhan-sentuhan
dilakukan dengan menyemprotkanpermukaan yangdipotong dari testis beberapa kali dengankaca
geser (Gbr. 22–2C) dan menambahkan setetessaline, laktasiRinger, atau cairan tuba manusia
dengan medium IVF danslip penutup.Pemeriksaan di bawah kekuasaan tinggi menggunakan
cahayamikroskop dengan atau tanpa kontras fase akan terlihatkehadiran sperma dengan ekor dan
memungkinkan penilaianmotilitas (Gambar 22-2D). Jika tidak ada sperma yang ditemukan
dalam persiapan sentuhan,spesimenkedua mungkin dipotong untuk persiapan labu basah. Pada
kasus inispesimen ditempatkan pada slide, setetes saline ditambahkan, danspesimen dihancurkan
di bawah penutup kaca (Jow et al,1993). Jika tidaksperma ditemukan, tunika ditutup dengan dua
hingga tiga selajahitan 5-0 Vicryl (Gambar 22-2E) dan area lain dibiopsi.
Melalui sayatan kulit yang sama. Seperti yang akan dijelaskan nanti di bab
ini,penggunaan mikroskop operasi menyediakan 10 × hingga 25 ×pembesaran
memungkinkanbiopsi selektif seminiferus yang lebih besartubulus lebih mungkin mengandung
sperma (Schlegel,1999). Jika sperma diidentifikasi, slide dan jaringan tambahandihapus dikirim
untuk kriopreservasi di andrologilaboratorium. Lokasi situs biopsi tempat sperma
beradaditemukan dicatat, dan tunica albuginea ditutup dengan dua hinggatiga jahitan interrupted
6-0 nilon. Ini membantu identifikasisitus spermatogenesis untuk ekstraksi sperma testis di masa
depanuntuk IVF / ICSI.Tunica vaginalis ditutup dengan jahitan Vicryl 5-0 untuk
hemostasis.Penutupan yang hati-hati akan membantu identifikasi strukturaldalam eksplorasi
skrotum masa depanseperti epididimisrekonstruksi, aspirasi, atau pengambilan sperma testispada
saat IVF dengan ICSI. Kulit ditutup dengan subkutikular5-0 jahitan Monocryl. Luka-luka
ditutupi dengan Bacitracinsalep dan saus fluff-type dijamin dengan skrotum nyamanmendukung.
Antibiotik tidak diperlukan.
Biopsi Testis Perkutan
Biopsi testis perkutan menggunakan senjata biopsi 14-gauge yang sama dipekerjakan
untuk biopsi prostat adalah prosedur buta dan bisa mengakibatkan cedera yang tidak disengaja
pada epididimis atau testis pembuluh darah. Teknik ini tidak boleh digunakan ketika operasi
sebelumnya telah menyebabkan jaringan parut dan obliterasi anatomi normal. Spesimen
diagnostik yang diperoleh dengan cara ini sering mengandung sedikit tubulus dengan arsitektur
yang kurang terawat. Ketika dilakukan di bawah anestesi lokal, blok kabel diperlukan untuk
meminimalkan rasa sakit. Teknik biopsi perkutan dijelaskan kemudian di Ekstraksi Sperma
Testis. Sebagai alat terapi untuk sperma pengambilan, biopsi perkutan paling berguna untuk
sperma segar pengambilan untuk IVF / ICSI pada pria dengan azoospermia obstruktif dan
spermatogenesis normal.

Aspirasi testis perkutan

Aspirasi testis dilakukan dengan jarum 23-gauge atau angiocath selubung (Marmar)
mungkin kurang invasif dan kurang menyakitkan dari biopsi perkutan. Meskipun evaluasi aliran
cytometric dari bahan ini dapat membedakan haploid dari sel diploid dan Oleh karena itu
mengkonfirmasi ada tidaknya tahap akhir spermatogenesis (Chan et al, 1984), pemeriksaan
basah langsung dari aspirasi untuk sperma dan penilaian motilitas menyediakan paling banyak
informasi klinis praktis. Tiga atau empat aspirasi bisa dilakukan hingga sperma diidentifikasi.
Dalam kasus azoospermia obstruktif, sperma ini dapat digunakan untuk IVF dengan ICSI (Craft
et al, 1995) ketika sperma tidak dapat diambil dari epididimis (lihat Ekstraksi Sperma Testis).

Komplikasi Biopsi Testis

Dengan hati-hati dilakukan, biopsi testis dikaitkan dengan beberapa komplikasi
(Schlegel dan Su, 1997; Dardashti et al, 2000). Yang paling komplikasi serius yang terkait
dengan testis biopsi biopsi yang tidak disengaja dari epididimis. Jika evaluasi histologis dari
bahan biopsi mengungkapkan epididimis dengan sperma di dalamnya tubulus epididimis,
obstruksi epididimis di situs biopsi sudah pasti. Namun, jika tidak ada sperma di dalam tubulus
epididimis, pasien terhalangi di atas tingkat dari biopsi epididimis atau memiliki tubular
seminiferus primer kegagalan dan tidak ada kerusakan yang telah dilakukan.
 Komplikasi yang paling umum dari biopsi testis adalah hematoma.Hematoma bisa
sangat besar dan mungkin memerlukan drainase. Penggunaanpembesaran untuk
menghindaripembuluh dan kauter bipolar untuk hemostasisakan membantu mencegah
komplikasi ini.Penutupan yang tepat dari wellvascularizedtunika vaginalis dengan jahitan terus
menerus 5-0Vicryl akan meminimalkan perdarahan dan adhesi.Dengan suplai darah yang kaya
dari skrotum dan isinya,Infeksi luka jarang terjadi tanpa hematoma dan antibiotiktidak perlu.

VASOGRAPHY

Indikasi
Indikasi mutlak untuk vasografi adalah sebagai berikut:
1. Azoospermia, plus
2. Lengkap spermatogenesis dengan banyak spermatid matang
pada testis biopsi, plus
3. Setidaknya satu vas yang teraba
Indikasi relatif untuk vasografi adalah sebagai berikut:
1. Oligospermia berat dengan biopsi testis normal.
2. Tingginya kadar antibodi yang terikat pada sperma yang mungkin disebabkan oleh obstruksi
(Lee et al, 2009).
3. Volume air mani yang rendah dan motilitas sperma yang buruk (ejakulasi parsial saluran
obstruksi).

Vasografi harus menjawab pertanyaan:

1. Adakah sperma dalam cairan vasal?
2. Apakah vasnya terhalang?

Jika testis biopsi mengungkapkan banyak sperma, pertimbangkan berikut:

1. Tidak adanya sperma dalam cairan vasal menunjukkan adanya obstruksi proksimal ke situs
vasal diperiksa, kemungkinan besar epididimis halangan. Vasografi dilakukan dalam hal ini
dengan saline atau nila carmine untuk mengkonfirmasi patensi ujung vesikula seminal (distal)
dari vas sebelumnya vasoepididymostomy.
2. Cairan vasal yang banyak mengandung banyak sperma sumbatan saluran vasal atau ejakulasi,
dan kontrasografi kontras formal dilakukan seperti yang dijelaskan kemudian untuk
mendokumentasikan lokasi pasti dari obstruksi.
3. cairan putih tebal berlebihan tanpa sperma dalam vas melebar menunjukkan obstruksi
epididimis sekunder di samping saluran vasal atau ejakulasi potensial halangan.

Vasografi dengan media kontras radiografi dan radiografi intraoperatif jarang

diindikasikan. Ada tidak perlu melakukan vasografi pada saat testis biopsi untuk azoospermia
kecuali rekonstruksi segera direncanakan dan sentuhan / biopsi persiapan basah mengungkapkan
matang sperma dengan ekor. Jika tidak dilakukan dengan teliti, vasografi dapat menyebabkan
striktur atau bahkan obstruksi di situs vasografi, yang dapat mempersulit rekonstruksi berikutnya
(Howards et al, 1975a; Poore et al, 1997). Selain itu, vasografi tidak ada nilainya dalam
membuat diagnosis obstruksi epididimis dan mayoritas obstruksi nonvasektomi terkait adalah
epididimis. Jika testis biopsi mengungkapkan spermatogenesis normal dan vasa dapat teraba,
vasografi, jika perlu, seharusnya dilakukan hanya pada saat perbaikan definitif halangan.
Anestesi umum memberikan fleksibilitas yang paling tinggi untuk eksplorasi skrotum, vasografi,
dan perbaikan obstruksi. Meskipun anestesi lokal dapat memberikan analgesia yang adekuat,
pasien sering tidak dapat berbaring diam melalui beberapa jam bedah mikro. Anastesi epidural
spinal atau epidural long-acting yang panjang bisa menjadi alternatif yang memuaskan.

Teknik Vasografi dan Interpretasi Temuan

Perbaikan hernia inguinal, terutama ketika dilakukan di masa kecil, diketahui terkait
dengan cedera vasal yang menyebabkan obstruksi. Jika tidak ada insisi inguinal sebelumnya dan
sisi obstruksi tidak diketahui, testis diberikan melalui skrotum vertikal yang tinggi sayatan (lihat
skrotum nanti). Vas deferens diidentifikasi dan diisolasi di persimpangan bagian lurus dan
berbelit-belit vas deferens. Menggunakan mikroskop operasi dan 10 daya pembesaran, selubung
vasal ditorehkan longitudinal dan pembuluh vasal hati-hati diawetkan (Gambar 22-3A). Segmen
yang bersih dari vas terbuka dikirim dan dikelilingi sebuah loop pembuluh. Penjepit lurus
ditempatkan di bawah vas untuk bertindak sebagai sebuah platform. Di bawah 25-kekuatan
pembesaran, sebuah microknife 15 derajat digunakan untuk melembabkan vas sampai lumen
terungkap (Gbr. 22–3B). Semua cairan yang keluar dari lumen ditempatkan pada a slide,
dicampur dengan setetes saline, dan disegel dengan coverslip untuk pemeriksaan mikroskopis.
Jika cairan vasal tidak mengandung sperma dengan pengambilan sampel berulang setelah
pemerahan epididimis dan vasvolusi, obstruksi epididimis hadir. Akhir dari vas ke arah vesikula
seminalis kemudian cannulated dengan selubung angiocatheter 24-gauge dan disuntikkan dengan
1 mL larutan Ringer laktat dengan tuberkulin 1 mL jarum suntik untuk mengkonfirmasi
patensinya (Gbr. 22–4). Jika Ringer lolos mudah, vasografi formal tidak diperlukan. Jika bukti
lebih lanjut dari patensi dari vas deferens diinginkan, 1 mL 50% nila encer carmine dapat
diinjeksi dan kandung kemih dikateter.
Kehadiran pewarna biru / hijau di urin menegaskan patensi vas. Indigo carmine
diencerkan 50/50 dengan larutan Ringer laktat disukai daripada biru metilen karena, bahkan pada
konsentrasi rendah, methylene blue membunuh sperma dan membuat mereka tidak berguna
kriopreservasi atau segera IVF / ICSI (Chang et al, 1998; Sheynkin dkk, 1999b; Wood et al,
2003). Jika sperma motil ditemukan di vas, ujung testis harus lembut barbotaged dengan 0,2 mL
media cairan tuba manusia dan cairan yang diproses oleh laboratorium andrologi
untukkriopreservasi sperma untuk potensi penggunaan masa depan untuk IVF / ICSI. Ini harus
dilakukan sebelum injeksi dengan nila bahan kontras carmine atau x-ray (Sheynkin et al, 1999a).
Jika sejumlah besar cairan ditemukan di lumen vasal dan pemeriksaan mikroskopis
mengungkapkan kehadiran sperma, obstruksi mengarah ke ujung vesikula seminalis dari vas.
Dalam kasus ini, vas biasanya dilatasi secara nyata. SEBUAH 2-0 Proline jahitan dapat dilewati
menuju ujung vesikula seminalis dari vas dan penjepit yang ditempatkan pada Proline saat
jahitan tidak melewati lebih jauh. Ini sangat berguna untuk menggambarkan situs obstruksi
inguinal dari operasi pangkal paha sebelumnya. Jika obstruksi adalah proksimal pada bekas luka
inguinal, vasografi formal dilakukan dengan melewati kateter uretra no 3 tip ke arah seminal
ujung vesikel vas. Kateter Foley 16-Fr ditempatkan di dalam kandung kemih, dan balon diisi
dengan 5 mL udara. Menempatkan balon pada traksi lembut sebelum vasografi mencegah refluks
kontras dengan kandung kemih, yang dapat mengaburkan detail (Gambar 22-5). Itu balon berisi
udara juga mengidentifikasi lokasi leher kandung kemih relatif terhadap segala halangan. Setelah
vasa diayulasi, vasogram dilakukan dengan injeksi 0,5 mLmedia kontras yang larut dalam air
(Gbr. 22–6). Jika vasografi mengungkapkanobstruksi di tempat duktus ejakulasi (Gambar 22-
7),indigo carmine disuntikkan di kedua vasa untuk membantu transurethralreseksi (TUR)
dariduktus ejakulasi (lihatDiagnosis nanti). Jika kedua vasa divisualisasikan setelah injeksi
kontrasmenjadi hanya satu vas (Gambar 22–8), itu berarti kedua vasa kosongsatu rongga,
biasanya kista duktus ejaculatory garis tengah.Vasografi dapat mengungkapkan vas deferens
berakhir secara membabi buta, jauh dariduktus ejakulasi (Gbr. 22-9). Temuan ini menunjukkan
kongenitalketidakhadiran parsial dari vas deferens, dan pasien-pasien ini seharusnyadiuji untuk
mutasicystic fibrosis (lihat Bab 21). Jika ini ditemukanbilateral (Gambar 22-10), rekonstruksi
tidakmungkin tetapi vasal atausperma epididimis dapat disedot ke laboratorium standar.

Fine-Needle Vasography
Paparan vas pada bagian yang lurus dapat memungkinkan vasografiharus dilakukan
dengan jarum halus, meniadakan kebutuhan untuk hemitranseksidari vas. Dewire dan Thomas
(1995) mempekerjakan Jarum limfangiogram 30-gauge yang melekat pada tubing Silastic.Ketika
sensasi tusukan lumen terdeteksi, 50%kontras yang larut dalam air disuntikkan untuk
mengkonfirmasi patensi radiografi.Ini telah terbukti sebagai teknik yang sulit bahkan untukyang
berpengalamanmicrosurgeons untuk dikuasai. Evaluasi cairan vasal yang akuratuntuk sperma
sulit karena sangat sedikit. Jika barbotage dengan salineatau larutan Ringer laktat
mengungkapkan kehadiran sperma, laluobstruksi epididimis telah dikesampingkan dan kontras
dapat terjadidisuntikkan. Pengumpulan sperma vasal untuk kriopreservasi sulit dilakukandengan
teknik ini. Vaskografi perkutan melalui skrotumskin telah berhasil dilakukan di China (Li)
menggunakan yang samacincin penjepit perkutan cincin digunakan untuk no-scalpelvasektomi.
Setelah fiksasi vas di bawah kulit skrotum,vas lumen ditusuk dengan jarum tajam 22-gauge dan
diayulasidengan jarum tumpul 24-gauge di mana vasografidilakukan. Teknik ini bahkan lebih
sulit daripada directvisionteknik dengan jarum halus.

Komplikasi dari Vasografi

Penyempitan
Beberapa upaya pada vasografi perkutan menggunakan jarum
tajamdapatmengakibatkan striktur atau obstruksi di situs vasografi. Tidak benarpenutupan
vasotomi juga dapat menyebabkan striktur dan obstruksi(Howards et al, 1975b; Poore et al,
1997). Tidak larut dalam airagen kontras juga dapat menyebabkan striktur dan tidak
seharusnyadigunakan untukvasografi.

Cedera pada Pasokan Darah Vasal

Jika suplai darah vasal terluka di situs vasografi, vasovasostomiproksimal ke situs
vasografi dapat menyebabkan iskemia,nekrosis, dan obstruksi dari segmen intervening vas.

Hematoma
Kauter bipolar harus digunakan untuk hemostasis yang teliti diwaktu vasostomi untuk
mencegah hematoma pada selubung perivasal.

Granuloma Sperma
Penutupan situs vasografi yang bocor dapat mengarah pada pengembangandari
granuloma sperma, yang dapat menyebabkan striktur atau obstruksidari vas. Teknik mikro
untukpenutupan vasografisitus identik dengan yang digunakan untuk vasovasostomi yang
dijelaskan
nanti di bab ini.

Vasografi Transrektal danVesiculography seminalis

Jika USG transrektal mengungkapkan dilatasi yang nyatavesikula seminalis dan / atau
kista duktus mullerian midlinepada pria dengan azoospermia obstruktif, transrektalaspirasi
diikuti dengan pemasukan indigo carminedicampur dengan kontras radiografi adalah diagnostik
yang bergunamanuver (Jarow, 1994; Katz et al, 1994; Riedenklau et al, 1995).Persiapan ususdan
cakupan antibiotik yang sama digunakan untuk transrektalBiopsi prostat digunakan. Aspirasi
jarum halus diperiksauntuk sperma. Jika sperma hadir itu berarti setidaknya satu vas
danepididimis adalah paten. Satu setengah mL indigo carmine diencerkandengan 1,5 mL
50%kontras yang larut dalam air dan ditanamkan. Jika datarpiring mengungkapkan lesi yang
berpotensi dapat direseksi, TUR dari ejakulasisaluran dilakukan (lihat Transurethral Resection of
the EjaculatorySaluran kemudian). Visualisasi pewarna biru darisaluran ejakulasi atau bantuan
kista unroofed dalam menentukankecukupan reseksi (Cornel et al, 1999).
Teknik ini menghilangkan kebutuhan untuk formal terbukavasografi skrotum pada pria dengan
transrektally diakseslesi. Jika sperma ditemukan di aspirate, mungkin TURsegera dilakukan
tanpa melanggarskrotum. Aspirat sperma-sarat dapat dibekukan untuk masa depanIVF dengan
ICSI jika operasi gagal.Jika tidak ada sperma yang ditemukan dalam cairan yang disedot,
sarannyabahwa obstruksi epididimis sekunder ada. SerentakTUR dari duktus ejakulasi dan
vasoepididymostomyjarang berhasil. Di hadapan keduanyaobstruksi duktus ejakulasi dan
epididimis bilateralobstruksi, pilihan terbaik adalah sperma epididimisaspirasi untuk
cryopreservation untuk IVF / ICSI masa depan.

Ringkasan
1. Lakukan vasografi hanya jika biopsi testis menegaskanspermatogenesis konsisten dengan
obstruktifazoospermia.
2. Lakukan vasografi hanya pada saat direncanakanrekonstruksi.
3. Selalu sampel cairan vasal terlebih dahulu untuk memungkinkan kriopreservasisperma
motiljika ditemukan.
4. Gunakan indigo carmine sebagai pengganti methylene blue tokonfirmasi patensi.
5. Vasografi formal hanya dengan kontras x-raydiperlukan untuk menemukan
penghalangproksimal ke internalcincin inguinal.
6. Jika USG transrektal mengungkapkan dilated seminalvesikel dan / atau garis tengah(Mullerian
duct) cyst,aspirasi jarum halus transrektal diikuti olehinstilasi kontras dan indigo carmine
seharusnyadipertunjukkan. Jika sperma motil ditemukan mereka
harus cryopreserved.

VASOVASOSTOMI
Pengantar
Jumlah pria Amerika yang menjalani vasektomitetap stabil di sekitar 500.000 per tahun,
seperti halnya tingkat perceraian50%. Survei menunjukkan bahwa 2% hingga 6% laki-laki
vasektomi akanakhirnya mencari pembalikan. Selanjutnya, azoospermia obstruktifbisa menjadi
hasil dari cedera iatrogenik pada vas deferens, biasanyadari perbaikan hernia, pada 6% pria
azoospermia (Sheynkin et al,1998a; Shin et al, 2005).

Evaluasi pra operasi

Sebelum mencoba rekonstruksi bedah saluran reproduksi,spermatogenesis yang
memadai harus didokumentasikan. Riwayat sebelumnyaprevasektomi kesuburan alami biasanya
cukup. Dalam kasus lain Biopsi testis dapat diindikasikan untuk mengkonfirmasi keberadaan
spermatogenesis. Pemeriksaan fisik Sebuah. Testis: Testis kecil atau lunak menunjukkan
gangguan spermatogenesis dan memprediksi hasil yang buruk. b. Epididymis: Epididimis yang
tidak teratur dan tidak teratur sering memprediksi obstruksi epididimis sekunder, mengharuskan
vasoepididymostomy. c. Granuloma sperma: Granuloma sperma di testis ujung vas menunjukkan
bahwa sperma sudah ada bocor di situs vasektomi. Ini ventilasi yang tinggi tekanan menjauh dari
epididimis dan berhubungan dengan prognosis yang lebih baik untuk memulihkan kesuburan
terlepas dari selang waktu sejak vasektomi. d. Vasal gap: Ketika vasektomi yang merusak telah
dilakukan, sebagian besar vas langsung skrotum mungkin tidak ada atau fibrotik dan pasien
harus diberi tahu bahwa inguinal perpanjangan dari sayatan skrotum akan diperlukan untuk
memobilisasi panjang vas yang memadai untuk memungkinkan ketegangan bebas anastomosis.
e. Bekas luka dari operasi sebelumnya: Bekas luka operasi di inguinal atau daerah skrotum harus
mengingatkan ahli bedah kemungkinan iatrogenik inguinal (perbaikan hernia), vasal, atau
epididimis obstruksi (hidrokelektomi, orkiopeksi) (Sheynkin et al, 1998a; Hopps dan Goldstein,
2006).

Tes laboratorium
Sebuah Analisis semen dengan sentrifugasi dan pemeriksaan dari pellet untuk sperma
harus dilakukan sebelum operasi. Sperma lengkap dengan ekor ditemukan dalam 10% dari pelet
pra operasi adalah rata-rata 10 tahun setelah vasektomi (Lemack dan Goldstein, 1996). Dibawah
sperma kondisi ini pasti dapat ditemukan dalam vas di setidaknya satu sisi, menunjukkan
menguntungkan prognosis untuk kesuburan yang dipulihkan. Pria dengan rendah volume air
mani harus memiliki ultrasound transrektal untuk waspada satu ke kemungkinan saluran
ejakulasi tambahan halangan. b. Pemeriksaan antibodi serum dan antisperma: Kehadiran antibodi
antagonis serum menguatkan diagnosis obstruksi dan adanya spermatogenesis aktif (Lee et al,
2009). Saat ini tes ini nilai prognosis yang tidak diketahui dan bersifat opsional. c. Serum FSH:
Pria dengan testis kecil yang lembut harus memiliki serum FSH diukur. FSH yang tinggi
memprediksi spermatogenesis terganggu dan prognosis yang lebih buruk. d. Prostate-specific
antigen (PSA): Semua kandidat pembalikan vasektomi lebih tua dari usia 40 tahun harus
memiliki serum PSA yang diukur.

Anestesi
Anestesi umum lebih disukai. Gerakan sedikit sangat diperbesar oleh mikroskop
operasi dan mengganggu kinerja dari anastomosis. Pada pasien kooperatif regional atau bahkan
lokal anestesi dengan sedasi dapat digunakan jika ujung vasal berada mudah teraba, ada
granuloma sperma, dan / atau waktu Interval karena vasektomi pendek, mengurangi
kemungkinan obstruksi epididimis sekunder. Ketika celah vasal besar hadir, ekstensi dari insisi
tinggi ke kanalis inguinalis mungkin diperlukan. Selanjutnya, jika vasoepididymostomy
diperlukan, waktu operasi bisa melebihi 4 atau 5 jam. Anestesi lokal membatasi opsi yang
tersedia untuk ahli bedah. Spinal anestesi hipobarik dengan agen kerja panjang seperti
Marcainedapat memberikan 4 hingga 5 jam waktu anestesi dan memilikikeuntungan
menghilangkangerakan tubuh bagian bawah. Anestesi epiduraldengan kateter yang berdiam bisa
sama efektifnya.
Pendekatan Bedah Skrotum
Insisi skrotum vertikal tinggi bilateral menyediakan paling banyak akses langsung ke
situs yang terhalang dalam kasus vasektomi pembalikan. Panjangnya biasanya masalah pada
bagian perut tetapi bukan pada ujung testis. Tandai lokasi inguinal eksternal cincin (Gbr. 22–12).
Jika celah vasal besar atau vasektomi situs tinggi, sayatan ini dapat dengan mudah diperpanjang
menuju cincin eksternal. Jika situs vasektomi rendah, itu benar mudah untuk menarik ujung
testis. Sayatan ini harus dibuat setidaknya 1 cm ke samping pangkal penis. Testis seharusnya
disampaikan dengan tunika vaginalis yang tersisa utuh. Ini memberikan paparan yang sangat
baik dari seluruh vas deferens skrotum dan, jika perlu, epididimis.

Insisi Infrapubik
Insisi infrapubik memberikan eksposur yang sangat baik ketika ujung perut vasnya
pendek tetapi canggung ketika vasoepididymostomy diperlukan. Selain itu, ahli bedah harus
berhati-hati itu, ketika celah vasal besar, ketegangan pada anastomosis mungkin tidak terlihat
selama operasi sampai upaya dilakukan untuk menempatkan testis kembali ke dalam skrotum.
Secara keseluruhan sayatan ini tidak memiliki keuntungan atas perluasan inguinal dari skrotum
tinggi irisan.

Insisi Inguinal
Insisi inguinal adalah pendekatan yang lebih disukai pada pria ketika obstruksi vas
inguinal dari deferens sebelum herniorrhaphy atau orchiopexy sangat dicurigai. Insisi melalui
bekas luka sebelumnya biasanya mengarah langsung ke situs obstruksi. Jika obstruksi berubah
menjadi skrotum atau epididimis, itu adalah masalah sederhana untuk memberikan testis melalui
insisi inguinal atau melalui sayatan skrotum yang terpisah untuk dilakukan anastomosis.

Persiapan Vasa Vas

Persiapan Vasa Vas tersebut digenggam di atas dan di bawah tempat
obstruksi dua klem Babcock. Aliran Penrose menggantikan klem Babcock dan
membantu diseksi. Pembuluh vasal dan periadventitial selubung disertakan.
Transiluminasi periadventitial selubung, dengan menyesuaikan cahaya operasi
dengan benar, memungkinkan visualisasi yang jelas dari pembuluh darah, yang
memfasilitasi diseksi dari selubung periadventitial dan mencegah kerusakan
pembuluh vasal. Vas cukup dimobilisasi memungkinkan anastomosis bebas
ketegangan. Untuk mempertahankan darah yang baik suplai vas tidak harus
dilucuti dari sarungnya. Itu segmen terhalang dan, jika ada, granuloma sperma di
vasektomi situs harus dibedah dan dipotong. Dengan tetap di sini vasing dan / atau
granuloma sperma selama diseksi ini, risikonya melukai arteri testis berkurang.
Cedera di sebelahnya struktur tali pusat, terutama arteri testis, mungkin untuk
menghasilkan atrofi testis karena arteri vasal biasanya telah terganggu di situs
vasektomi. Ketika celah vasal besar hadir, jari telunjuk yang dibungkus kasa
digunakan untuk secara blak-blakan memisahkan struktur kabel dari vas. Tumpul
pembedahan jari melalui cincin eksternal akan membebaskan vas ke cincin inguinal
internal jika tambahan panjang sisi perut diperlukan.
 Manuver-manuver ini akan meninggalkan semua pembuluh vasal utuh. Kapancelah
vasal sangat besar, panjang tambahan bisadicapai dengan membedah seluruh vas yang berbelit-
belit secara gratisdari keterikatannya dengan tunika epididimis (Gambar 22-13),membiarkan
testis jatuh terbalik. Manuver-manuver ini bisamenyediakan tambahan 4 hingga 6 cm
panjangnya. Untuk mempertahankanintegritas pembuluh vasal, diseksi ini paling baik dilakukan
menggunakan loupes pembesar atau mikroskop operasi di bawah rendahkekuasaan. Jika jumlah
vas yang dilepas begitu besar bahkan inilangkah-langkah gagal untuk memungkinkan
anastomosis bebas ketegangan, sayatan bisadiperpanjang ke cincin inguinal internal, lantai
inguinalcanal cut, dan vas dialirkan di bawah lantai, seperti yang sulitorchiopexy. Panjang 4
hingga 6 cm tambahan dapat diperoleh denganMembedah epididimis dari testis dari
vasoepididymalpersimpangan ke epididimis caput (Gambar 22-14A dan B).
Atasanpembuluh epididimis dibiarkan utuh dan menyediakan darah yang
cukuppasokan ke ujung testis dari vas. Dengan kombinasi inimanuver, hingga 10 cm celah dapat
dijembatani.Setelah vasa dibebaskan, ujung testis dari vas tersebutdipotong melintang. Pisau
ultrasharp yang ditarik melalui celah 2-,2- hingga 5, atau 3-mm diameter saraf memegang
penjepit (Accurate Surgical)dan Scientific Instrument Corp, Westbury, NY) menghasilkan yang
sempurnaPotongan 90 derajat (Gbr. 22–15). Permukaan potongan ujung testisvas deferens
diperiksa menggunakan pembesaran 15 hingga 25 kekuatan.Cincin mukosa putih yang sehat
yang segera muncul kembalisetelah dilatasi lembut harus dilihat. Muskularisakan tampak halus
dan lembut. Tampak berpasirlapisan muskularis menunjukkan adanya bekas luka /
fibrotikjaringan. Permukaan potongan harusterlihat seperti mata sasaran dengan ketiganyalapisan
vasal jelas terlihat. Pendarahan yang sehat harus diperhatikanbaik dari tepi potong mukosa dan
permukaan muskularis.Jika suplai darah buruk atau muskularis berpasir, makavas adalah recut
sampai jaringan sehat ditemukan. Arteri vasal dan venakemudian dijepit dan diikat dengan nilon
6-0. Bleeders kecildikontrol dengan forcep mikrobipolar pada daya rendah.
Pada lumen paten telah ditetapkan pada ujung testis, vas diperah dan slide kaca yang
bersih disentuh ke permukaannya. Vasal cairan segera dicampur dengan satu atau dua tetes
garam atau laktasi Solusi dering dan diawetkan di bawah slip penutup untuk mikroskop
pemeriksaan. Ujung perut vas deferens disiapkan dengan cara yang sama, dan lumen dengan
lembut melebar dengan microvessel dilator dan cannulated dengan selubung angiocatheter 24-
gauge. Injeksi larutan Ringer salin atau laktat menegaskan patensinya. Setelah injeksi Ringer dan
pelebaran tes, vas tersebut diulang kembali dapatkan permukaan yang segar. Minimal
instrumentasi dari mukosa harus dilakukan. Setelah persiapan, ujung vasa distabilkan dengan
Microspike memperkirakan clamp (Goldstein, 1985) untuk menghapus semua ketegangan
sebelum melakukan anastomosis. Mengisolasi bidang melalui celah di bendungan karet
mencegah microsutures dari menempel ke jaringan sekitarnya. Pisau lidah steril ditutupi dengan
Drainase Penrose besar ditempatkan di bawah ujung vasa menyediakan platform untuk
melakukan anastomosis.

Kapan Melakukan Vasoepididymostomy

Penampilan kotor cairan yang diekspresikan dari ujung testisvas biasanya memprediksi
temuan pada pemeriksaan mikroskopis(Tabel 22-2). Jika pemeriksaan mikroskopis cairan
vasalmengungkapkan adanya sperma dengan ekor, vasovasostomi dilakukan.Jika tidak ada
cairanyang ditemukan, selubung angiocatheter ukuran 24-gaugedimasukkan ke dalam lumen
ujung testis dari vas dan barbotageddengan 0,1 mL saline sementara vas yang berbelit-belit
sangat kuat
diperah. Cairan barbotage diungkapkan ke slide dandiperiksa. Pria dengan granuloma sperma
besar sering memilikihampir tidak ada pelebaran ujung testis dari vas dansedikit atau tidak ada
cairan pada awalnya; Namun, dengan barbotage danpemerah susu yang kuat, sperma dapat selalu
ditemukan dalam hal inisedikit cairan. Jika tidak ada granuloma sperma dan vasarnya benar-
benarkering dan spermless setelah beberapa sampel diperiksa,vasoepididymostomy
diindikasikan. Jika cairan dinyatakan darivas ditemukan tebal, putih, tidak larut air, dan seperti
pasta gigidalam kualitas, pemeriksaan mikroskopis jarang mengungkapkan sperma.
Dibawahkeadaan ini, tunica vaginalis dibuka dan epididimisdiperiksa. Jika bukti obstruksi yang
jelas ditemukan (yaitu,granuloma sperma epididimis dengan tubulus melebar di atas dantubulus
kolaps di bawah), vasoepididymostomy dilakukan.
Jika ragu atau jika tidak berpengalaman dengan vasoepididymostomy,vasovasostomi
harus dilakukan. Namun,hanya 15% pria dengan ketiadaan bilateral sperma dalam cairan
vasalsetelah barbotage dan pencarian intensif akan mengembalikan spermaejakulasi
setelahvasovasostomi (Sheynkin et al, 2000).Ketika menyemburkan banyak cairan, sebening
kristal, seperti airkeluar dari vas dan tidak ada sperma yang ditemukan dalam cairan ini,
avasovasostomi dilakukan karena kemungkinan itusperma akan kembali ke ejakulasi setelah
vasovasostomidilakukan.

Beberapa Hambatan Vasal

Jika injeksi salin menunjukkan bahwa ujung perut vas deferenstidak paten, jahitan
nilon atau polipropilena 2-0 dengan lembutthreaded ke dalam vas lumen untuk menentukan
lokasi obstruksi.Jika obstruksi dalam 5 cm dari situs vasektomi asli,ujung perut vas deferens
dapat dibedah untuk inisitus dan dipotong. Sayatan harus kemudian diperpanjang secara
normaluntuk membebaskan vas secara ekstensif menuju cincin inguinal internal.Ujung testis
kemudian juga harus dibebaskan ke vasoepididymalpersimpangan jalan. Jika situs obstruksi
kedua sangat jauhsitus vasektomi bahwa dua vasovasostomi diperlukan, satuvasovasostomi yang
disilang harus dilakukan untuk menghasilkan satu kebaikansistem (lihat Crossed
Vasovasostomysebelumnya). Jika ini tidak mungkin,sperma vasal atau epididimis disedot ke
dalam micropipet dan cryopreserveduntuk IVF masa depan dengan ICSI (lihat Teknik
Pengambilan Spermakemudian). Vasovasostomi simultan di dua tempat terpisahdapat
menyebabkan devascularization segmen interveningdengan fibrosis dan nekrosis.

Varikokelektomi dan Vasovasostomi

Ketika pria melakukan vasovasostomi atau vasoepididymostomyditemukan memiliki
varikokel yang signifikan pada pemeriksaan fisik,itu tergoda untuk memperbaiki varicoceles
pada saat yang sama. Kapanvaricocelectomy dilakukan dengan benar, semua spermaticvena
diligasi dan satu-satunya jalan yang tersisa untuktestis vena kembali adalah vena vasal. Pada pria
yangtelah melakukan vasektomi dan melakukan pembalikan,vena vasal cenderung
dikompromikan baik darivasektomi asli atau pembalikan itu sendiri. Selanjutnya,integritas arteri
vasal pada orang-orang itu jugakemungkinan dikompromikan. Varikoselektomipada pria seperti
itumembutuhkan pelestarian arteri testis sebagaisuplai darah testis primer yang tersisa,
sertapelestarian beberapa jalan untuk kembali vena.Varikokelektomi mikroskopik dapat
menjamin pelestarian testisarteri dalam banyak kasus. Pelestarian kremaster yang disengaja
vena mengembalikan vena. Dalam satu seri 570 orangpresentasi untuk pembalikan vasektomi, 19
memiliki varikokel besar (20 kiri,7 bilateral). Varikokelektomi mikro dilakukan padasaat yang
sama dengan vasovasostomi. Vena cremasteric dan dendajaringan vena yang melekat padaarteri
testis dibiarkan utuhuntuk pengembalian vena dan untuk meminimalkan kemungkinan cedera
padaarteri testis. Pasca operasi 5 dari 26 varicoceles muncul kembali (22%)(Goldstein, 1995). Ini
sebanding dengan tingkat kekambuhan yang kurangdari 1% di 2700 varicocelectomies yang
dilakukan oleh penulis dilaki-laki nonvasektomi di mana pembuluh vasal masih utuh danvena
cremasteric dan jaringan vena periarterial diligasi.Namun, Mullhall dan rekannya melakukan
serangkaian simultanvasovasostomi mikro dan varicocelectomies tanpasengaja melestarikan
jaringan cremasteric dan periarterial.Mereka melaporkan tingkat kekambuhan rendah dan tidak
ada kasus atrofi(Mulhall et al, 1997). Menariknya, peningkatan kekambuhanketika vena
cremasteric dan jaringan vena periarterial beradadibiarkan utuh menunjukkan bahwa vena-vena
ini berkontribusi secara signifikanproporsi kekambuhan varikokel.
Jika varicocelectomy dilakukan pada saat yang samavasovasostomi atau
vasoepididymostomy, itu pentingbahwa sebuah mikroskop digunakan dan arteri testikular
dilestarikan.Pendekatan yang lebih aman adalah melakukan vasovasostomi
atauvasoepididymostomy pertama. Kualitas air mani kemudian dinilaipasca operasi. Jika
perlu,varicocelectomy dapat dilakukan dengan amandilakukan 6 bulan atau lebih kemudian
ketika vena dansaluran arteri telah terbentuk di seluruh anastomoticgaris. Pendekatan tertunda
dua tahap ini telah selesaibelasan kali tanpa atrofi atau kekambuhan.

Teknik Anastomotika: Kunci Sukses

Semua teknik vasovasostomi yang sukses bergantung pada kepatuhan prinsip bedah
yang berlaku universal untuk anastomosis dari semua struktur tubular. Ini termasuk yang berikut:
1. Akurat mukosa ke pendekatan mukosa. Dalam vasovasostomi manusia, lumen pada sisi testis
biasanya berdilatasi, sering hingga dua sampai lima kali dari sisi perut. Teknik yang bekerja
dengan baik lumina dengan diameter yang sama mungkin kurang berhasil ketika diterapkan pada
lumina dengan diameter yang jelas tidak sesuai.
2. Anastomosis anti bocor. Sperma sangat antigenik dan memicu peradangan reaksi ketika
mereka melarikan diri dari lapisan yang biasanya utuh duktus saluran reproduksi laki-laki.
Ekstravasi sperma mempengaruhi kesuksesanvasovasostomy (Hagan dan Coffey, 1977). Tidak
seperti darah pembuluh anastomosis, di mana trombosit dan pembekuan faktor menutup celah
antara jahitan, vasal dan cairan epididimis tidak mengandung trombosit atau pembekuan faktor,
sehingga sesak air dari anastomosis sepenuhnya tergantung pada jahitan mukosa.
3. Anastomosis bebas ketegangan. Ketika anastomosis dilakukan di bawah tekanan, sperma
mungkin muncul dalam ejakulasi selama beberapa bulan setelah operasi. Pada akhirnya, jumlah
sperma dan motilitas akan menurun dan azoospermia dapat terjadi. Pada eksplorasi ulang hanya
yang tipis band fibrotik ditemukan di situs anastomotic. Ini bisa terjadi dicegah dengan cukup
membebaskan vasa dan penempatan menjahit kembali jahitan di sarung vas.
4. Suplai darah yang baik. Jika vas dipotong menunjukkan suplai darah yang buruk, itu harus
diulang sampai perdarahan sehat ditemukan. Jika reseksi luas diperlukan, panjang tambahan
harus diperoleh dengan menggunakan teknik yang dijelaskan sebelumnya.
5. Mukosa dan muskularis yang sehat. Jika mukosa atau memotong permukaan vas menunjukkan
distensibilitas buruk setelah dilasi, terkelupas dari muskularis yang mendasarinya, atau cabik
mudah, maka vas harus dipotong sampai mukosa sehat ditemukan. Ahli bedah harus sadar bahwa
jika elektrokauter jarum digunakan dalam vasektomi, area kerusakan pada mukosa dan
muskularis oleh arus listrik dapat meluas jauh melampaui ujung kauter jarum. Jika itu muscularis
ditemukan menjadi fibrotik atau berpasir, vas harus balikan sampai jaringan sehat ditemukan.
6. Teknik anastomotik atraumatik yang baik. Jika beberapa kesalahan bedah terjadi selama
prosedur seperti itu sebagai pemotongan mukosa yang tidak disengaja dengan jarum saat
menempatkan jahitan, merobek jahitan, atau backwalling mukosa, anastomosis harus direseksi
dan redone segera.

Mempersiapkan
Mikroskop operasi menyediakan perbesaran variabel dari 6-32 daya digunakan. Sebuah
diploskop menyediakan bidang yang identikuntuk ahli bedah dan asisten lebih disukai. Kontrol
pedal kaki untukzoom bermotor dan fokus biarkan tangan ahli bedah bebas.Baik ahli bedah
maupun asisten harus nyamanduduk di kursi mikro yang menstabilkan dadadan lengan. Ini
secara dramatis meningkatkan stabilitas dan akurasi.Alternatif murah adalah bangku bergulir
sederhana dengan putaranbean bag (bantal meditasi) ditempelkan di atas untuk padding. Dua
tanganpapan, ditempatkan di kedua sisi ahli bedah dan dibangun di atastinggi yang sesuai dengan
selimut dilipat ditempelkan ke papan,memberikan dukungan lengan yang sangat baik. Seorang
ahli bedah tangan kananharus duduk di sisi kanan pasien sehingga forehandnyajahitan selalu
berada di sisi perut yang lebih kecil dan lebih sulitlumen.

Multilayer Mikroba-Metode Microdot

Metode vasovasostomy ini dapat menangani lumina secara nyatadiameter
discrepantalam vas lurus atau berbelit-belit. Ituteknik microdot memastikan penempatan jahitan
yang tepat denganpemetaan yang tepat dari masing-masing jahitan yang direncanakan.
Microdotmetode memisahkan perencanaan dari penempatan(Goldstein et al, 1998). Ini
memungkinkan fokus hanya pada satu tugas di a waktu dan hasil dalam akurasi yang jauh lebih
baik.
Pena tanda microtip (Devon Skin Marker Extra Fine No. 151) digunakan untuk
memetakan keluar titik jarum keluar yang direncanakan. Tepat enam sutura mukosa digunakan
untuk setiap anastomosis karena itu mudah untuk memetakan dan selalu menghasilkan
penutupan anti bocor ketika diameter lumen sangat berbeda. Segera setelah mengeringkan
permukaan ujung testis vas dengan sel Weck, sebuah titik dibuat pada pukul 3 setengah di antara
keduanya cincin mukosa dan tepi luar lapisan otot. Sebuah garis diperpanjang dari titik ini untuk
berfungsi sebagai titik referensi. Itu titik kedua dibuat pada pukul 9, dan garis diperpanjang dari
ini titik juga.
Titik tambahan ditempatkan pada 11, 1, 5, dan 7 jam untuk total enam. Ujung perut vas
ditandai di cara yang sama untuk sama persis dengan ujung testis (Gbr. 22-16). Monofilamen 10-
0 jahitan nilon, berkekuatan ganda dengan diameter 70 μm jarum taper-point ditekuk ke dalam
konfigurasi hook ikan (tersedia dari Sharpoint dan Ethicon), digunakan. Jahitan bersisi ganda
memungkinkan penempatan luar-dalam (Gbr. 22-17), menghilangkan perlu manipulasi mukosa
dan kemungkinan dari back-walling. Jika cincin mukosa tidak terdefinisi dengan tajam, noda
permukaan dipotong dari vasal berakhir dengan nila indigo untuk sorot mukosa (Sheynkin et al,
1999a). Anastomosisnya dimulai dengan penempatan tiga jahitan mukosa 10-0 anterior(Gbr. 22–
18). Pada lumen sisi perut kecil, dengan lembutdan sejenak melebarkan lumen dengan
microvesseldilator tepat sebelum penempatan jahitan. Untuk akuratpendekatan mukosa, hanya
mencakup sejumlah kecil mukosatapi sepertiga hingga setengah ketebalan dinding otot.
Termasukjumlah yang sama dari jaringan di gigitan pada masing-masingsisi. Jarum
haruskeluar melalui pusat masing-masingdot. Setelah pemasangan, ikatkan ketiga jahitan
mukosa.Tempatkan dua 9-0monofilamen nilon dalam muskularis tepat di antara jahitanjahitan
mukosa yang sebelumnya ditempatkan, tepat di atas, tetapi tidak melaluimukosa (Gambar 2219)
dan kemudian ikat mereka. Jahitan ini menyegelcelah antara jahitan mukosa tanpa trauma pada
mukosadari jarum pemotongan diameter 100-μm yang lebih besar yang dibutuhkan untuk
menembusvas muskularis dan adventitia yang keras. Putar vas 180derajat (Gbr. 22-20)
dantempatkan tiga jahitan 10-0 tambahanmelalui setiap microdot lalu ikatkan untuk
menyelesaikan mukosabagian dari anastomosis (Gambar 22-21). Tepat sebelum mengikat yang
terakhirsutura mukosa, mengairi lumen dengan larutan Ringer heparinuntuk mencegah
pembentukan bekuan di lumen. Setelah penyelesaiandari lapisan mukosa (Gambar 22-22),
tempatkan empat lebih dalam 9-0jahitan muskularis tepat di antara masing-masing jahitan
mukosa, adildi atas tetapi tidakmenembus mukosa. Tempatkan empat hingga enam 9-0
nilonjahitan terputus, di antara masing-masing jahitan otot. Ini murnilapisan adventitial yang
menutupi jahitan mukosa yang mendasari. Selesaianastomosis dengan mendekati selubung vasal
dengan enam interupsijahitan nilon 8-0 sepenuhnya menutupi anastomosisdan menghilangkan
semua ketegangan (Gambar 22-23).

Anastomosis di Vas Berbelit-belit

Vasovasostomi dilakukan di bagian vas yang berbelit-belitdeferens secara teknis lebih
menuntut daripada anastomosis dalambagian lurus. Takut memotong kembali ke dalam berbelit-
belitvas untuk mendapatkan jaringan sehat dapat menyebabkan ahli bedahuntuk menyelesaikan
anastomosis di bagian lurus saatujung testis dari vas memiliki suplai darah yang buruk,mukosa
tidak sehat atau gembur, atau otot muskulosa fibrotik.Kepatuhan pada prinsip-prinsip
berikutakan memungkinkan anastomosisdalam vas yang berbelit-belit untuk berhasil sesering
yanglurusbagian.
1. Potongan melintang sempurna yang menghasilkan lingkaran bundarmukosa dan lumen
diarahkan lurus ke bawahpenting. Lumen oblique dengan flap tipis otot danmukosa di satu sisi
tidak dapat diterima (Gambar 22-24). Vasnyaharus diulang pada interval 0,5 mm sampai
pemotongan sempurna dengansuplai darah yang baik dan jaringan sehat diperoleh. A slottedsaraf
penjepit 2,5 atau 3 mm dengan diameter dan pisau ultrasharpmembantu bagian prosedur ini (lihat
Gambar 22-15). Seringkalivas harus diulang dua atau tiga kali hingga potongan
yangmemuaskandiperoleh.
2. Vas yang berbelit-belit tidak boleh terurai. Inimengganggu suplai darah di jalur anastomotic.
3. Selubung vas yang berbelit-belit mungkin dengan hati-hati dibedahbebas dari
keterikatannyadengan tunika epididimis (lihat Gbr.22–13). Ini akan meminimalkan gangguan
suplai darahnyadan berikan panjang yang diperlukan untuk melakukan ketegangan
bebasanastomosis.
4. Perawatan harus diambil untuk menghindari gigitan besar pada muskularisdan lapisan
adventitial di sisi yang berbelit-belitmencegah perforasi yang tidak disengaja pada
konvolusiyang berdekatan.
5. Perkuat anastomosis dengan memperkirakan vasalselubung bagian lurus ke sarungnya yang
berbelit-belitporsi dengan enam jahitan interrupted dari nilon 7-0. Iniakan menghilangkan semua
ketegangan dari anastomosis.

Vasovasostomi bersilangan
Ini adalah prosedur yang berguna yang sering memberikan solusi mudah jika tidak
masalah sulit (Lizza et al, 1985; Hamidinia, 1988;Sheynkin dkk, 1998a). Crossover
diindikasikan sebagai berikutkeadaan:
1. Obstruksi inguinal unilateral dari vas deferensterkait dengan testis atrofi pada kontralateral
sisi. Vasovasostomi crossover harus dilakukanuntuk menghubungkan testis yang sehat kevas
tanpa hambatan kontralateral.
2. Obstruksi atau aplasia vas inguinal atau ejakulasisaluran pada satu sisi dan obstruksi
epididimisdi sisi kontralateral.Lebih disukai untuk melakukan satu anastomosis dengan
akemungkinan keberhasilan yang tinggi (vasovasostomy) daripadadua operasi dengan
peluangsukses yang jauh lebih rendah (yaitu,vasovasoepididymostomy unilateral dan
transurethral kontralateralreseksi saluran ejakulasi).

Teknik
Transek vas yang menempel pada testis atrofi di persimpanganbagiannya yang lurus
dan berbelit-belit dan konfirmasikan patensinya denganRinger atau indigo carmine vasogram
(Gambar 22-25). Membedah kontralateralvas dengan testis normal menuju obstruksi
inguinal.Jepit dan transek setinggi mungkin dengan sudut siku-sikupenjepit. Menyeberangi ujung
testisdari vas melalui ukuran besarpembukaan dibuat di septum skrotum dan dilanjutkan dengan
vasovasostomiseperti yang dijelaskan sebelumnya. Prosedur ini jauh lebih mudah
daripadavasovasostomi inguinal, yang membutuhkan menemukan kedua ujungvas dalam bekas
luka padat dari operasi inguinal sebelumnya.

Transposisi dari Testis

Kadang-kadang ketika panjang vasal sangat pendek, bebas ketegangan anastomosis
disilangkan dapat dilakukan dengan transposisi testis (Gbr. 22-26). Tali spermatika selalu lebih
panjang daripada vas. Testis akan dengan nyaman melewati pembukaan yang murah hati di
septum dan duduk dengan baik di skrotum kontralateral kompartemen.

Penutupan Luka
Jika diseksi vasal ekstensif, Penrose menguras mengeluarkan bagian yang tergantung
dari kanan dan kiri hemiscrota dan tetap di tempat dengan jahitan dan keamanan pin lebih baik
sebelum memulai anastomosis. Penempatan drainase pada akhir prosedur berpotensi
mengganggu anastomosis. Lapisan dartos didekati dengan interupsi 4-0 jahitan terserap dan kulit
dengan subkutikular jahitan 5-0 Monocryl. Luka sembuh dengan bekas luka yang bagus. Itu
penggunaan penutupan kulit melalui-dan-melalui, yang memberikan tidak dapat diterima lintasan
yang mencari jejak kereta api, harus dihindari. Sebenarnya semua prosedur kami dilakukan di
rawat jalan dasar. Jika saluran ditempatkan, pasien diberi instruksi terperinci (dengan gambar
eksplisit) tentang cara menghapus saluran air pagi selanjutnya.

Manajemen Pascaoperasi
Kasa steril kasa steril diadakan di tempat dengan pas pas pendukung skrotum. Hanya
antibiotik perioperatif yang digunakan. Pasien dilepaskan dengan resep untuk acetaminophen
dengan kodein. Mereka mandi 48 jam setelah operasi. Mereka memakai a pendukung skrotum
setiap saat (kecuali di kamar mandi),bahkan ketika tidur, selama 6 minggu pasca operasi.
Kemudian pendukung skrotum dipakai selama aktivitas atletik sampai kehamilan tercapai.
Pekerjaan meja dilanjutkan dalam 3 hari. Tidak ada pekerjaan berat atau olahraga yang diizinkan
selama 3 minggu. Tidak ada hubungan seksual atau ejakulasi diperbolehkan selama 4 minggu
pasca operasi. Analisis semen diperoleh pada 1, 3, dan 6 bulan pasca operasi dan setiap 6 bulan
sesudahnya. Jika azoospermia bertahan pada 6 bulan, diperlukan redo vasovasostomy atau
vasoepididymostomy.
Komplikasi Pascaoperasi
Komplikasi yang paling umum adalah hematoma. Dalam 2.500 operasi tujuh
hematoma kecil terjadi. Tidak ada yang membutuhkan drainase bedah. Sebagian besar berukuran
kenari dan perivasal. Mereka membutuhkan waktu 6 hingga 12 minggu untuk menyelesaikan.
Infeksi luka belum terjadi. Komplikasi yang terlambat termasuk granuloma sperma di situs
anastomotic (≈5%). Ini adalah biasanya pertanda obstruksi akhirnya. Striktur terlambat dan
obstruksi sangat umum (lihat nanti). Progresif hilangnya motilitas diikuti oleh penurunan jumlah
menunjukkan penyempitan. Perubahan terbaru kami dari jahitan Proline ke nilon (Sheynkin et al,
1999a), penggunaan sistem mikrodot untuk Mencegah kebocoran, diseksi yang luas dari vas
sampai mukosa dan muskulosa yang sehat diidentifikasi, konstan perhatian pada pelestarian
suplai darah yang baik, seperti serta penggunaan yang baik dari dukungan skrotum sampai
kehamilan didirikan, telah mengurangi kejadian obstruksi terlambat dari 12% (Matthews et al,
1995) menjadi 5% (Kolettis dan Thomas, 1997) pada 18 bulan setelah operasi. Karena itu risiko
striktur dan obstruksi akhir, kami sangat mendorong kriopreservasi spesimen semen sesegera
mungkin sperma motil muncul di ejakulasi.

Evaluasi Tindak Lanjut Jangka Panjang setelah Vasovasostomi

Ketika sperma ditemukan dalam cairan vasal setidaknya satu samping pada saat operasi,
teknik anastomotic hasil yang dijelaskan dalam penampilan sperma di ejakulasi di 99,5% pria
(Goldstein et al, 1998). Kehamilan telah terjadi di 52% dari pasangan diikuti selama minimal 2
tahun dan 63% saat faktor perempuan dikecualikan dengan hasil tergantung pada waktu sejak
vasektomi dan usia pasangan wanita (Kolettis et al, 2003; Boorjian et al, 2004; Kolettis dkk,
2005; Gerrard dkk, 2007).

BEDAH EPIDIDIMIS
Pengetahuan mendalam tentang anatomi epididimis dan fisiologi (disajikan di Bab 2 dan 20)
sangat penting sebelum melakukan operasi struktur yang rumit tapi penting ini. Motivasi sperma
dan kapasitas pemupukan semakin meningkat selama perjalanan melalui diameter 200-μm, 12
hingga 15-kaki-panjang, tertutup rapat tubulus tunggal. Ketika epididimis terhambat dan
berfungsi memendek setelah vasoepididymostomy, bahkan epididimis dalam waktu singkat
mampu beradaptasi dan memungkinkan beberapa sperma untuk memperoleh motilitas dan
pemupukan kapasitas (Silber, 1989a, 1989b; Jow et al, 1993). Adaptasi secara bertahap dapat
berlanjut hingga 2 tahun setelah operasi rekonstruksi, dengan peningkatan progresif dalam
kesuburan dan motilitas sperma. Namun demikian, pelestarian yang paling mungkin panjang
epididimis fungsional kemungkinan besar menghasilkan kualitas sperma terbaik setelah
vasoepididymostomy (Schoysman danBedford, 1986; Schlegel dan Goldstein, 1993).
Selanjutnya,karena dinding epididimis tertipis di wilayah caputdan secara bertahap mengental,
karena meningkatnya jumlah halussel-sel otot di ujung yang lebih distal (inferior), anastomosis
secara teknis lebih mudah untuk dilakukan dan lebih mungkin untuk berhasil di distaldaerah.
Karena korpus dan cauda epididimis adalah atubulus tunggal dengan diameter kecil, cedera atau
oklusitubulus di mana saja sepanjang panjangnya akan menyebabkan totalobstruksi aliran keluar
pada tingkat itu. Untuk alasan ini, pembesaran,dengan loupes untuk macrodissection
dandenganmengoperasikan mikroskop untuk anastomosis, sangat penting untukmelakukan
semua operasi epididimis.Untungnya, epididimis diberkati dengan suplai darah yang kayaberasal
dari pembuluh testis superior dan yang berbedapembuluh darah inferior (lihat Testicular
BloodSupply sebelumnya dan Bab2). Karena keterkaitan yang luas antara inicabang, baik cabang
testis atau deferential (tapi tidakkeduanya) ke epididimis dapat dibagi tanpa kompromiviabilitas
epididimis.Sebaliknya, karena cabang epididimis dari testisarteri adalah medial ke dan terpisah
dari arteri testis utamadan vena, prosedur bedah dapat dilakukan pada epididimistanpa kompromi
terhadap suplai darah testis.

Vasoepididymostomy
Pengantar
Sebelum pengembangan teknik mikro, akurataproksimasi lumen vasal dengan lesi
epididimis spesifiktubulus tidak mungkin. Vasoepididymostomy dilakukan olehmenyelaraskan
vas deferens yang berdekatan dengan garis miring yang dibuat di beberapatubulus epididimis dan
berharap fistula terbentuk. Hasil denganteknik primitif ini buruk. Pendekatan
microsurgicalmemungkinkan pendekatan yang akurat dari mukosa vasal dengan atubulus
epididimis tunggal (Silber, 1978), menghasilkan tandapeningkatan tingkat patensi dan kehamilan
(Schlegel danGoldstein, 1993; Chan et al, 2005). Mikrosupikal vasoepididymostomy,Namun,
adalah yang paling menuntut secara teknisprosedur dalam semua bedah mikro. Di hampir tidak
ada operasi lainhasilnya sangat bergantung pada kesempurnaan teknis.
Microsurgicalvasoepididymostomy hanya harus dicoba olehahli mikro berpengalaman yang
melakukan prosedursering.

Indikasi
Indikasi untuk vasoepididymostomy pada saat vasektomipembalikan ditinjau dalam
Vasovasostomi sebelumnya. Untuk obstruktifazoospermia bukan karena
vasektomi,vasoepididymostomy adalahdiindikasikan ketika testis biopsi mengungkapkan
spermatogenesis lengkapdan eksplorasi skrotum mengungkapkan ketiadaansperma di lumen
vasal tanpa vasal atau ejakulasisaluran obstruksi. Evaluasi pra operasi identik denganyang
dijelaskan pada bagian sebelumnya tentang vasovasostomi.

Mikro End-to-Side Vasoepididymostomy

Teknik end-to-side dari vasoepididymostomy memiliki keuntunganmenjadi minimal
traumatis ke epididimis dan relatiftidak berdarah (Tabel 22-3) (Wagenknecht et al, 1980; Krylov
dan Borovikov,1984; Fogdestam dkk, 1986; Thomas, 1987). End-tosideTeknik tidak
mengganggu suplai darah epididimis.Ketika tingkat obstruksi epididimis jelas batasnyaoleh
adanya tubulus nyata berdilatasi proksimal dantubulus runtuh distal, situs di mana anastomosis
seharusnya dilakukan dengan mudah terlihat. Pendekatan ujung-ke-sisi memiliki keuntungan dari
memungkinkan perkiraan akurat muskularis dan adventitia dari vas deferens ke yang dirancang
secara tepat membuka di tunika epididimis. Ini yang disukai teknik ketika vasoepididymostomy
dilakukan secara bersamaan dengan vasovasostomi inguinal karena dimungkinkan untuk
dipertahankan suplai darah vasal yang berasal dari cabang epididimis dari arteri testis (Gambar
22-27).
Ini menyediakan suplai darah ke segmen vas yang mengintervensi antara kedua
anastomosis. Pemeliharaan kontribusi arteri deferential ke testis suplai darah juga penting dalam
situasi di mana integritas dari arteri testis diragukan karena operasi sebelumnya seperti
orchiopexy, varicocelectomy non-mikroskopi, atau perbaikan hernia.
 Testis diberikan melalui skrotum vertikal 3 hingga 4 cm irisan. Vas deferens
diidentifikasi, diisolasi dengan Babcock menjepit, dan kemudian dikelilingi dengan drain
Penrose di persimpangan dari bagian yang lurus dan berbelit-belit dari vas deferens.
Menggunakan 8- hingga 15-power pembesaran yang disediakan oleh mikroskop operasi,
selubung vasal longitudinal diiris dengan pisau mikro dan bagian telanjang dari vas yang dilucuti
dari pembuluh yang diawetkan dengan hati-hati dikirim. Vas tersebut di hemitransected dengan
pisau ultrasharp sampai lumen dimasukkan (Gbr. 22-28). Cairan vasal adalah sampel. Jika
pemeriksaan mikroskopis cairan ini mengungkapkan tidak adanya sperma, diagnosis epididimis
obstruksi dikonfirmasi. Patensi vas dan ejakulasi saluran dikonfirmasi oleh kanulasi ujung perut
vas dengan selubung angiocatheter 24-gauge dan dengan lembut menyuntikkan laktasi Larutan
ringer dengan jarum suntik tuberkulin 1 mL (lihat Gambar 22–4). Konfirmasi patensi lebih lanjut
dapat diperoleh dengan menyuntikkan indigo carmine, kateterisasi kandung kemih, dan
mengamati bluetinged air seni. Vas kemudian benar-benar digerakkan menggunakan 2,5 mm
slotted nerve clamp (lihat Gambar 22-28), dan vas disiapkan seperti untuk vasovasostomi seperti
yang dijelaskan sebelumnya (lihat Persiapan Vasa).

Setelah membuka tunika vaginalis, epididimis diperiksadi bawah mikroskop operasi.

Situs anastomotic dipilihdi atas area yang dicurigai obstruksi, proksimal ke setiap
terlihatgranuloma sperma, dimana tubulus epididimis melebar jelasterlihat di bawah tunika
epididimis (Gambar 22-29). Sebuah avaskular yang relatifarea ini dipenuhi dengan permata
tajam dan epididimistunika tenda ke atas. Sebuah lubang ukuran 3 hingga 4 mm dibuatdi tunika
dengan mikroskopi untuk menciptakan putaranpembukaan yang sesuai dengan diameter luar
yang sebelumnyavas deferens yang disiapkan. Kemudian tubulus epididimisdengan lembut
dibedah dengan kombinasi diseksi tajam dan tumpulsampai loop dilatasi tubulus jelas terkena
(Gambar 22-30). Jikatingkat obstruksi tidak jelas digambarkan setelahnyapembukaan kancing
dibuat di tunik, 70 μmjarum runcing berdiameter dari nilon 10-0 microsuturedigunakan untuk
menusuk awal tubulus epididimissedekat mungkin dan cairan diambil sampelnya darisitus
tusukan. Ketika sperma ditemukan, situs tusukandisegel dengan forsep mikrobipolar, sebuah
lubang kancing barudibuat di tunik epididimis hanya proksimal, dantubul disiapkan seperti yang
dijelaskan sebelumnya.
Vas deferens ditarik melalui pembukaan di tunika vaginalis dan dijamin dekat dengan
situs anastomotic dengan 2-4 jahitan terputus dari 6-0 polypropylene ditempatkan melalui
adventiti vasal dan tunica vaginalis. Vasal lumen harus mencapai pembukaan di epididimis
tunika dengan mudah, dengan panjang untuk cadangan. Tepian posterior dari tunica epididimis
kemudian didekati ke tepi posterior vas muscularis dan adventitia dengan dua hingga tiga sela
jahitan nilon 9-0 berkekuatan ganda (Gbr. 22–31). Ini dilakukan disedemikian rupa untuk
membawa lumen vasal dalam mendekati dekat tubulus epididimis dipilih untuk anastomosis.

Teknik Klasik End-to-Side

Di bawah 25 × 32 x pembesaran, menggunakan mikroskop kecil melengkung atau
microknife 15 derajat, pembukaan sekitar 0,3 hingga 0,5 mm diameter dibuat dalam tubulus yang
dipilih. Cairan epididimis adalah disentuh ke slide, diencerkan dengan larutan Ringer salin atau
laktat, dan diperiksa di bawah mikroskop untuk sperma. Jika tidak ada sperma ditemukan,
pembukaan di tubul ditutup dengan jahitan 10-0, vas terlepas, dan sayatan tunika ditutup dengan
9-0 nilon. Prosedur ini kemudian diulang lebih proksimal dalam epididimis.
Setelah sperma diidentifikasi, mereka diaspirasi menjadi kaca tabung kapiler dan
memerah ke dalam media untuk kriopreservasi (Gbr. 22–32) (lihat Teknik Open Tubule nanti)
(Matthews et al, 1995). Larutan carmine Indigo diteteskan pada potongan tubulus untuk
menggambarkan mukosa. Metilena membunuh sperma biru langsung bahkan ketika diencerkan,
rendering sperma tidak berguna cryopreservation (Sheynkin et al, 1999b). Indigo carmine,
diencerkan 50%, aman untuk sperma. Tepi mukosa posterior epididimis tubul diaproksimasi ke
tepi posterior vasal mukosa dengan dua jahitan interupsi dari 10-0 monofilamen nilon jahitan
ganda bersenjata dengan kail ikan 70-μm diameter meruncing jarum (Gbr. 22–33). Lumen
diirigasi dengan Ringer laktat solusi sebelum penempatan setiap jahitan untuk menjaga
epididimis lumen terbuka. Lumen diirigasi dengan salin yang di-heparin sebelum mengikat
jahitan mukosa terakhir untuk mencegah pembekuan menghalangi lumen. Tidak seperti
pembuluh darah, tidak ada trombosit dan fibrinogen untuk menutup anastomosis bocor dan tidak
ada faktor lisis bekuan untuk melarutkan pembekuan. Setelah jahitan mukosa ini diikat, anterior
anastomosis mukosa dilengkapi dengan dua hingga empat tambahan Jahitan 10-0. Muscularis
dan adventitia luar dari vas tersebut kemudian didekati ke ujung potong tunika epididimis
dengan 6 sampai 10 jahitan interrupted tambahan dari nilon 9-0 double bersenjata dengan jarum
diameter 100-μm (Gbr. 22–34A dan B). Vasal selubung dijamin ke tunica epididimis dengan tiga
hingga lima jahitan dari nilon 9-0. Testis dan epididimis dikembalikan dengan lembut ke tunica
vaginalis, yang ditutup dengan Vicryl 5-0. Penrose saluran air biasanya tidak diperlukan.
Skrotum ditutup seperti sebelumnya dijelaskan untuk vasovasostomi.

Teknik Intususception Akhir-ke-Samping

Metode ini, awalnya digambarkan sebagai teknik triangulasi, diperkenalkan oleh Berger
(1998). Ada beberapa kelebihan metode di atas teknik sebelumnya (lihat Tabel 22–3) (Goldstein,
1999). Pengaturannya identik dengan hal klasik dari ujung ke ujung vasoepididymostomy.
Setelah vas ditetapkan ke pembukaan di tunika epididimis, enam microdots ditempatkan pada
permukaan potongan vas dengan cara yang identik dengan yang dijelaskan untuk vasovasostomi.
Tubulus epididimis yang dipilih dibedah dengan tumpul Mikroskop dan dudukan jarum mikro
sampai bebas dari sekitarnya jaringan dan menonjol. Tubulus kemudian diwarnai indigo carmine.
Menggunakan 10-0 jahitan monofilamen nilon kira-kira 2 inci panjang, bersenjata ganda dengan
diameter ikan 70-μm jarum runcing berbentuk kail, tiga jahitan ditempatkan di epididimis
tubulus dalam mode triangulasi. Puncak segitiga menghadapi tepi inferior dari mukosa vasal.
Jarumnya tidak ditarik melalui tetapi kiri in situ, menciptakan segitiga jarum (Gbr. 22–35).
Menggunakan microknife 15 derajat dengan pisau menunjuk ke atas, pembukaan yang murah
hati dibuat di tubulus epididimis di tengah-tengah segitiga yang dibuat oleh tiga jarum (Gbr. 22–
36).
Tiga jarum kemudian ditarik. Keenam jarum itu sekarang ditata sedemikian rupa
sehingga terhindar dari kusut spageti. Sebuah slide kaca tersentuh ke cairan memancar dari
pembukaan di epididimis tubulus dan dicampur dengan media cairan tuba manusia, ditutupi
dengan coverlip, dan diperiksa oleh ahli bedah menggunakan bangku yang terpisah mikroskop di
bawah perbesaran 400-power. Jika ada sperma (apakah motil atau tidak), keputusan dibuat untuk
melanjutkan dengan anastomosis. Sperma disedot ke dalam micropipet terlebih dahulu (Gbr. 22-
37) dan diekspresikan ke dalam media cairan tuba manusia dan dikirim untuk kriopreservasi jika
motilitas diamati. Sperma yang awalnya muncul immotile, ketika dicampur dengan cairan
tubulus manusia, sering kembali motilitas yang memadai untuk kriopreservasi yang sukses.
Bahkan imotil sperma harus ditempatkan di media dan dievaluasi untuk potensi kriopreservasi.
Jika jarum ditarik melewati sebelumnya menempatkan jahitan microsurgical atau sebelum
membuat pembukaan di tubulus epididimis, cairan epididimis dan sperma akan segera bocor
melalui lubang jahitan, menyebabkan tubulus runtuh. Ini membuat penempatan Jahitan
berikutnya dan penciptaan pembukaan di tubulus jauh lebih sulit.
Membiarkan jarum di epididimis tubulus sebelum membuka juga mencegah pemotongan
jahitan tidak disengaja saat membuat membuka di tengah segitiga. Setelah sperma melimpah
telah disedot ke micropipet dan cryopreserved, enam jarum dilewatkan keluar vas deferens
keluar melalui enam microdots yang ditempatkan sebelumnya dalam urutan yang ditunjukkan
(Gambar 22–38). Setiap pasangan jahitan kemudian secara berurutan diikat dimulai dengan
jahitan a1 dan a2, lalu b1 dan b2, dan akhirnya c1 dan c2. Mengikat ini jahitan intususepsi
tubulus epididimis ke dalam vas lumen (Gbr. 22–39). Ini menciptakan penutupan kedap air
(Gambar 22–40). Di Selain itu, aliran cairan epididimis dari tubulus epididimis ke dalam vas
deferens cenderung memplester tepi epididimis tubulus terhadap dinding mukosa vas deferens,
lebih lanjut membantu membuat penutupan anti bocor. Lapisan kedua dari anastomosis
dilengkapi dengan cara yang identik dengan yang dijelaskan untuk operasi ujung ke ujung klasik
yang dijelaskan sebelumnya (Gbr. 22–41A dan B).

Variasi Dua-Stitch dari Intususepsi Teknik (Teknik Pilihan)

Untuk anastomosis ke tubulus epididimis kecil seperti yang ditemukan di caput atau ke
ductules eferen (Chan et al, 2005), yang teknik triangulasi tiga jahitan mungkin tidak mungkin.
Kita sekarangmenggunakan teknik intususepsi membujur dua jahitan untuk semua
vasoepididymostomies. Jauh lebih mudah untuk melakukannya melakukan dan bahkan lebih
sukses. Dengan metode ini, empat microdots ditandai pada permukaan cut dari vas deferens dan
dua jahitan paralel ditempatkan di tubulus epididimis yang bengkak longitudinal, tetapi tidak
ditarik melalui (Gambar 22–42A dan B).
Marmar menyarankan pemasangan dua jarum di dudukan jarum dan menempatkannya
secara bersamaan melintang di tubulus. Namun, jika jarum tidak ditarik untuk menghindari
kebocoran cairan dan tubular collapse, mereka dapat ditempatkan satu per satu dengan lebih
besar kontrol dan akurasi (Chan et al, 2005; Schiff et al, 2005). Menggunakan 15-derajat
microknife, pembukaan dibuat tepat antara dan sejajar dengan dua jahitan yang sebelumnya
ditempatkan. Dari catatan, kami juga mengembangkan teknik single-arm dari
vasoepididymostomy, yang hampir sama efektifnya dengan teknik lengan ganda (Gbr. 22–43)
(Monoski et al, 2007). Teknik ini sangat berharga ketika dilipatgandakan jahitan tidak tersedia.

Teknik Ketika Vasal Panjang Adalah Sangat Kompromi

Ketika ada panjang vas deferens yang tidak memadai untuk mencapai dilatasi epididimis
tubulus tanpa ketegangan, epididimis bisa dibedah ke persimpangan vasoepididymal dan
kemudian dibedah off testis seperti pada operasi end-to-end yang lebih tua. Setelah vas
disiapkan, tunica vaginalis dibuka dan testis dikirimkan. Pemeriksaan epididimis di bawah
operasi mikroskop dapat mengungkapkan situs yang digambarkan dengan jelas halangan.
Seringkali, granuloma sperma kuning diskrit dicatat, di atas yang epididimis indurated dan
tubulus melebar dan di bawah ini yang epididimis lunak dan tubulusdiciutkan. Jika tingkat
obstruksi tidak jelas digambarkan, jarum meruncing 70-μm dari nilon 10-0 microsuture
digunakan untuk menusuk tubulus epididimis mulai sedekat mungkin dan cairan diambil
sampelnya dari situs tusukan sampai sperma ditemukan. Pada saat itu tingkat tusukan disegel
dengan tang microbipolar, dan epididimis diligasi hanya proksimal ke tusukan situs dengan nilon
6-0.
Epididimis kemudian dibedah off testis dan membalik untuk mendapatkan tambahan panjang
(Gbr. 22–44). Untuk melakukan ini, epididimis dilingkariPenrose kecil mengalir pada tingkat
obstruksi dan, menggunakan 2,5-pembesaran daya pembesar, dibedah dari testis selama 3 hingga
5 cm,menghasilkan panjang yang cukup untuk melakukan anastomosis. Biasanya apesawat
bagus dapat ditemukan antara epididimis dan testis, dancedera suplai darah epididimis dapat
dihindari dengan tinggaltepat di tunika albuginea dari testis. Yang inferior dan, jikadiperlukan,
cabang epididimis tengah dari arteri testisdiikat dan dibagi untuk membebaskan epididimis yang
cukup panjang.Cabang-cabang epididimis superior memasuki epididimis di
caput selalu diawetkan dan dapat memberikan suplai darah yang cukupke seluruh epididimis.
Tunika vaginalis kemudian ditutuptestis dengan Vicryl 5-0. Ini mencegah pengeringan testis dan
trombosis pembuluh testis permukaan selama anastomosis.Epididimis yang dibedah tetap berada
di luar tunikavaginalis.Jika epididimis melengkung dan melebar sepanjang panjangnya,itu
dibedah ke persimpangan vasoepididymal (VE). Diseksi inisering dibantu oleh pertama
membedah vas berbelit-belit keVE persimpangan dari bawah, dan kemudian, setelah
mengelilingi epididimisdengan menguras Penrose, membedah epididimis ke persimpangan VE
dari atas. Dengan cara ini seluruh persimpangan VE dapat dibebaskannaik. Ini akan
memungkinkan pelestarian panjang epididimis maksimaldalam kasus obstruksi distal dekat
persimpangan VE. Setelahepididimis dibedah dari testis dan membalik ke atas,
sebuahthreestitchend-to-side intussusception anastomosis dilakukan sebagaidijelaskan
sebelumnya.

Tindak Lanjut Jangka Panjang — Evaluasi dan Hasil

Mikrosupikal vasoepididymostomy di tangan berpengalamandan ahli mikro yang ahli
akan menghasilkan penampilan spermadalam ejakulasi pada 50% hingga 85% pria. Tingkat
patensi denganteknik intususepsi dapat melebihi 80% (Berger, 1998; Brandell,1999; Marmar,
2000). Dengan ujung-ke-sisi klasik atau lebih tuametode end-to-end, tingkat patensi sekitar 70%
dan 43% daripria dengan sperma akan menghamili istri mereka setelah minimumtindak lanjut 2
tahun (Schlegel dan Goldstein, 1993; Pasqualottoet al, 1999). Dengan teknik intususepsi, tingkat
patensi70% hingga 90% (Kolettis dan Thomas, 1997; Chan et al, 2005; Schiff et al, 2005).
Terlepas dari teknik, tingkat kehamilan lebih tinggi yang lebih distal anastomosis dilakukan
(Silber, 1989a).
Dengan metode end-to-end atau end-to-side yang lebih tua, pada 14 bulan setelah
operasi 25% dari anastomosis paten awal telah ditutup (Matthews et al, 1995). Dengan
intususepsi teknik, tarif shut-down terlambat muncul kurang dari 10% tetapi tindak lanjut jangka
panjang dengan teknik ini belum dilaporkan. Namun demikian, kami merekomendasikan
perbankan sperma baik intraoperatif (Matthews dan Goldstein, 1996) dan segera setelah mereka
muncul dalam ejakulasi pasca operasi setelah vasoepididymostomy, terlepas dari tekniknya
dipekerjakan. Pada pria dengan jumlah rendah atau kualitas sperma yang buruk pasca operasi
dan laki-laki yang tetap azoospermia, sperma intraoperatif cryopreserved dapat digunakan untuk
IVF dengan intracytoplasmic injeksi sperma. Pria azoospermia yang terus menerus tanpa
cryopreserved sperma dapat memilih baik untuk mengulang vasoepididymostomy dan / atau
aspirasi sperma epididimis mikroskopis dikombinasikan dengan IVF dan injeksi sperma
intracytoplasmic (lihat Mikro Epididymal Teknik Aspirasi Sperma).

RESEPTION TRANSURETHRAL DARI DAPAT EJAKULASI

Obstruksi saluran ejakulasi biasanya merupakan anomali kongenitalmerupakan ujung
berlawanan dari spektrum duktus ekskresianomali sistem yang dimulai dengan ketiadaan total
bawaanvas deferens dan sebagian besar epididimis. Saat aplastic Segmen terjadi di ujung
terminal vas, tempat ejakulasisaluran memasuki uretra, berpotensi dikoreksi oleh
transurethralreseksi (Paick dkk, 2000; Schroeder-Printzen et al,2000; Kadioglu dkk, 2001; Ozgok
dkk, 2001; Yurdakul et al,2008). Kadang-kadang obstruksi duktus ejakulasi terjadiprostatitis
kronis atau kompresi ekstrinsik dari ejakulasiduktus oleh kista vesikalis prostat atau seminalis
(Cornel et al, 1999;Paick dkk, 2000; Kadioglu et al, 2001). Saluran ejakulasi lebih tinggitekanan
telah diukur secara langsung pada pria dengan ejakulasisaluran obstruksi (Eisenberg et al, 2008).

Diagnosa
Pemeriksaan yang mengarah ke diagnosis kemungkinan saluran ejakulasiobstruksi
dibahas pada Bab 21. Secara singkat, saluran ejakulasiobstruksi dicurigai pada azoospermia atau
sangat oligospermiadan / atau pria asthenospermic dengan setidaknya satuvas deferens teraba,
volume air mani rendah, air mani asampH dan kadar fruktosa semen negatif, samar-samar, atau
rendah.Jika orang-orang ini memiliki kadar FSH dan testis biopsi serum yang
normalmengungkapkan spermatogenesis normal, diagnosis saluran ejakulasiobstruksi
terhibur.Pemeriksaan colok dubur dapat mengungkapkan struktur kistik garis tengah.Sonografi
transrektal adalah kunci untuk diagnosis danpengobatan obstruksi duktus ejakulasi. Sebuah kistik
garis tengahlesi atau duktus ejakulasi dilatasi dan vesikula seminalis bias divisualisasikan secara
sonografi. Seperti yang dijelaskan dalam Vasografi Transrektaldan Seminal Vesiculography
sebelumnya di bab ini, transrektalaspirasi yang dipandu ultrasound dari cystic atau
dilatasisaluran ejakulasi atau vesikula seminal dilakukan (Jarow,1994). Aspirasi diperiksa secara
mikroskopis dan jikasperma motil ditemukan, mereka cryopreserved dan 2 to3 mL indigo
carmine diencerkan dengan radiografi yang larut dalam airkontras ditanamkan. Jika radiografi
menegaskanlesi yang berpotensi dapat direseksi, TUR dari ejakulasi saluran dilakukan tanpa
perlu vasografi sebelumnya karena kehadiran sperma dalam vesikula seminal menunjukkan
bahwa setidaknya satu epididimis adalah paten dan bahwa kista atau dilatasi saluran ejakulasi
berkomunikasi dengan vas yang tidak terhalang. Instilasi indigo carmine membantu melokalisasi
pembukaan dari saluran ejakulasi dan menegaskan kapan reseksi telah berhasil membuka sistem
yang terhalang. Sonografi transrektal dengan aspirasi harus dilakukan segera sebelumnya
mengantisipasi operasi dan menggunakan persiapan usus yang sama dan antibiotik profilaksis
yang digunakan untuk prostat transrektal biopsi.
Jika tidak ada sperma yang ditemukan di aspirasi, vasografi, seperti yang dijelaskan
sebelumnya dalam Teknik Vasografi dan Interpretasi Temuan, diperlukan. Jika tidak ada sperma
yang ditemukan di kedua vas ketika vasotomi dibuat dan vasografi mengungkapkan ejakulasi
saluran obstruksi, yang terbaik untuk meninggalkan upaya rekonstruksi dan hanya melakukan
epididimis mikro aspirasi sperma dan kriopreservasi untuk IVF masa depan / ICSI.
Vasoepididymostomy simultan dan TUR dari saluran ejakulasi jarang bekerja. Jika obstruksi
duktus ejakulasi dikonfirmasi oleh vasografi menggunakan 50% larut dalam air kontras medium
dan sperma hadir di vasa, 3-Fr whistle-tip stasionografi ureter stent yang tertinggal di tempat
sehingga a larutan nila carmine encer dapat disuntikkan oleh asisten bantuan reseksi.

Teknik
Sayatan pisau dingin saja hampir selalu mengarah pada reobstruksi. Resectoscope,
dengan loop 24-Fr memotong, terlibat dengan jari ditempatkan di rektum memberikan
perpindahan anterior dari lobus posterior dari prostat. Tentu saja saluran ejakulasi di antara leher
kandung kemih dan verumontanum dan keluar pada tingkat dan sepanjang aspek lateral
verumontanum (Gambar 22–45). Reseksi veru akan sering mengungkapkan ejakulasi melebar
saluran orifice atau rongga kista. Reseksi seharusnya dilakukan di wilayah ini dengan sangat
hati-hati agarmelestarikan leher kandung kemih secara proksimal, luriksfingter distal dan
mukosa rektal posterior.Efflux indigo carmine dari lubang dilatasi menegaskan memadaireseksi.
Hindari koagulasi berlebihan. Jika vasografi formaldilakukan, hemivasotomi yang ditutup
dengan hati-hati mempekerjakanteknik mikro. Kateter Foley dibiarkan semalaman dan
pasien menerima tambahan 7 hari antibiotik oral.

Komplikasi
Reflux
Refluks urin ke duktus ejakulasi, vas, danvesikula seminal terjadi setelah sebagian
besar reseksi.Ini dapat didokumentasikan dengan mengosongkan cystourethrographyatau
mengukur kadar kreatinin semen (Malkevich et al,1994). Kontaminasi semen oleh urin merusak
kualitas sperma.
Epididimitis
Refluks dapat menyebabkan epididimitis akut dan kronis. Berulangepididimitis sering
menyebabkan obstruksi epididimis. Ituinsidensi epididimitis setelah TUR mungkin
diremehkan.Epididimitis kimia simtomatik dapat terjadi dari refluksair seni. Penekanan
antibakteri dosis rendah kronis sepertiyang diperlukan untuk refluks vesicoureteral mungkin
diperlukansampai kehamilan tercapai. Jika epididimitis bersifat kronis danberulang, vasektomi
atau bahkan epididimektomi mungkin diperlukan.
Ejakulasi Retrograd
Bahkan ketika perawatan telah diambil untuk menyelamatkan leher kandung
kemih,mundurejakulasi umum terjadi setelah TUR. Pseudoephedrine 120 mgsecara lisan, 90
menit sebelum ejakulasi, atau Ornade Spansules (chlorpheniraminedan fenilpropanolamin) dua
kali sehari selama seminggudapat mencegah hal ini. Jika ini tidak berhasil, sperma dapat
diambildari urin alkalin dan digunakan untuk inseminasi intrauterinatau IVF dengan ICSI.

Hasil
TUR dari saluran ejakulasi menghasilkan peningkatan volume air mani sekitar dua
pertiga waktu dan penampilan sperma di ejakulasi pada sekitar 50% dari pria azoospermia
sebelumnya. Kehamilan tarif didasarkan pada laporan kasus dan seri kecil (Goldwasser et al,
1985; Paick dkk, 2000; Ozgok dkk, 2001; Fuse et al, 2003; Yurdakul et al, 2008). Jika sperma
yang layak muncul di ejakulasi tetapi kualitas buruk, IVF dengan ICSI dianjurkan. Pendekatan
ini saat ini menghasilkan tingkat pengiriman hingga 38,5% per upaya. Karena dari potensi
komplikasi serius, TUR seharusnya hanya dilakukan pada pria azoospermia atau pada
oligoastenosol laki-laki dan hanya setelah pasangan telah menyatakan mereka tidak mau
melakukan IVF dan telah sepenuhnya diberitahu risiko TUR.

ELECTROEJACULATION
Pria dengan gangguan neurologis dalam aliran simpatik seperti terlihat pada cedera
sumsum tulang belakang traumatis, demyelinating neuropathies (multiple sclerosis), dan diabetes
mengikuti getah bening retroperitoneal diseksi node sering memiliki kelainan pada atau tidak
adanya emisi seminal. Ejakulasi dapat diinduksi di sebagian besar orang-orang ini, terutama
mereka dengan cedera tulang belakang yang tinggi, dengan stimulasi vibrasi (Schellan, 1968;
Brindley, 1981;Bennett et al, 1987; Brackett et al, 1997; Ohl et al, 1997). Untuk orang-orang
yang tidak merespon rangsangan getaran, electroejaculation telah terbukti aman dan efektif
berarti memperoleh sperma motil yang cocok untuk dibantu teknik reproduksi (IUI, IVF / ICSI).
Prosedur ini dilakukan dengan anestesi umum kecuali untuk pria dengan cedera
sumsum tulang belakang lengkap, yang tidak memerlukan anestesi. Pada pria dengan lesi medula
spinalis toraks tinggi (di atas T6) atau pada orang-orang dengan riwayat otonom sebelumnya
dysreflexia, pretreatment, 15 menit sebelum prosedur, dengan 20 mg nifedipine sublingual
dipekerjakan. Orang-orang ini harus memiliki akses intravena dan mereka tekanan darah dan
denyut nadi harus dipantau setiap 2 menit sebelum, selama, dan selama 20 menit setelah
electroejaculation. Jika terjadi aliran simpatik (dysreflexia otonom), penghentian prosedur harus
cukup untuk memecahkan tanggapan. Namun, akses intravena memungkinkan pengiriman
simpatetikolitik agen harus menjadi perlu.
Sebelum menempatkan pasien dalam posisi dekubitus lateral, kandung kemih
dikateterisasi dan dikosongkan. A 12-Fr atau 14-Fr Silastic kateter dilumasi dengan sejumlah
kecil minyak mineral yang digunakan karena pelumas yang biasa digunakan adalah spermisidal.
Sepuluh mL buffer (HEPES-BSA) dimasukkan ke dalam kandung kemih. Sebelum urutan
elektrojakulasi, pemeriksaan colok dubur dan anoscopy dilakukan. Probe rektum dengan tiga
horizontal besar garis-garis dilumasi dengan baik, dimasukkan dengan elektroda menghadap ke
depan dan diterapkan terhadap aspek posterior dari vesikula prostat dan seminalis. Probe
terhubung ke variabeloutput sumber daya yang secara bersamaan merekam suhu penyelidikan
melalui termistor dalam probe dubur. Elektrostimulasi dimulai pada 3 hingga 5 volt dan
meningkat dalam 1 volt bertahap dengan setiap stimulasi (Ohl et al, 2001). Catatan seorang
asisten suhu penyelidikan dan jumlah rangsangan untuk ereksi penuh dan ejakulasi dan
mengumpulkan ejakulasi dalam mulut lebar steril wadah plastik. Jumlah stimulasi dan
maksimum tegangan yang dibutuhkan adalah variabel dan ejaculate mungkin mundur. Jika suhu
probe naik dengan cepat atau di atas 40 ° C, stimulasi ditunda sampai suhu turun di bawah 38 ° C
atau probe diubah. Pada saat penyelesaian rangsangan, anoscopy kembali dilakukan untuk
memeriksa cedera rektal. Kandung kemih direkatkan kembali untuk mendapatkan sperma
retrograde-ejakulasi. Spesimen kemudian dikirim ke laboratorium untuk diproses. Sebentar
urutan elektrojakulasi dapat segera dilakukan di bawah anestesi yang sama untuk mendapatkan
tambahan sperma.
Dengan menggunakan teknik ini, sperma dapat pulih lebih dari90% pria. Tingkat
kehamilan secara keseluruhan hingga 40% dapat dicapaisetelah beberapa siklus dengan
inseminasi intrauterin. Penggunaan IVFdengan ICSI akan menghasilkan 50% tarif pengiriman
langsung untuk satu (meskipunmahal) prosedur jika sperma motil diperoleh.

TEKNIK RETRIEVAL SPERM

Pria dengan ketidakhadiran bawaan atau aplasia parsial bilateral vasdeferens, atau
mereka dengan gagal atau pembedahan yang tidak bisa dicegahpenghalang, sekarang
dapatdiobati dengan menggunakan teknik pengambilan spermadalam hubungannya dengan
fertilisasi in vitro (Tabel 22-4)(Temple-Smith et al, 1985; Silber dkk, 1990; Schlegel et al,
1994;Craft et al, 1995; Sheynkin dkk, 1998b; Janzen dkk, 2000; Levineet al, 2003; Qiu et al,
2003; Anger et al, 2004). Teknik-teknik inijuga berguna untuk pengambilan sperma intraoperatif
selama rekonstruktifprosedur seperti vasoepididymostomy, yang memilikitingkat kegagalan yang
signifikan. Spinal yang diambil secara intraoperatif mungkinsegera digunakan jika istri telah
dipersiapkan untuk IVF atau mungkin akan cryopreserved untuk IVF masa depan dengan siklus
ICSI di acara tersebut bedah rekonstruksi tidak berhasil. Sperma yang diperoleh dari sistem yang
mengalami obstruksi kronis biasanya memiliki motilitas yang buruk dan penurunan kapasitas
pemupukan. Penggunaan intracytoplasmic injeksi sperma (ICSI) dikombinasikan dengan IVF
sangat penting untuk mencapai hasil yang optimal.

Sperma Epididymal Mikroba Teknik Aspirasi Teknik

Open Tubule Teknik yang dijelaskan di sini dapat digunakan untuk keduanya
pengambilan sperma intraoperatif pada saat vasoepididymostomy atau sebagai prosedur
terisolasi pada pria dengan tidak adanya vas atau tidak dapat dipulihkan bawaannya penghalang
(Matthews dan Goldstein, 1996; Nudell et al, 1998). Pendekatan raphe median melalui dua
melintang kecil Insisi skrotum dalam lipatan kulit skrotum digunakan. Setelah pengiriman dari
testis, tunica vaginalis dibuka dan epididimis diperiksa di bawah 16 × 25 × pembesaran
menggunakan mengoperasikan mikroskop. Tunika epididimis menoreh di atas a tubulus dilatasi
seperti yang dijelaskan sebelumnya untuk vasoepididymostomy. Hemostasis yang teliti diperoleh
dengan menggunakan kauter bipolar. SEBUAH tubulus membesar terisolasi dan menorehkan
dengan microknife 15 derajat. Cairan disentuh ke slide, setetes cairan tuba manusia media
ditambahkan, penutup kaca ditempatkan, dan cairan diperiksa. Jika tidak ada sperma yang
diperoleh, tubulus epididimis dan tunika adalah ditutup dengan 10-0 dan 9-0 jahitan
monofilamen nilon, masing-masing, dan sayatan dibuat lebih proksimal dalam epididimis atau
bahkan pada tingkat duktus eferen sampai sperma motil diperoleh.
Segera setelah sperma motil ditemukan, mikropipet kering (5 μL; Drummond Scientific
Co., Broomall, PA) ditempatkan bersebelahan dengan effluxing epididymal tubule (Gambar 22-
46). Hematokrit standar pipet kurang memuaskan tetapi bisa digunakan jika mikropipet tidak
tersedia. Sperma ditarik ke micropipet dengan sederhana tindakan kapiler. Tekanan negatif,
seperti yang dihasilkan oleh aksi jarum suntik in-line, seharusnya tidak diterapkan selama
pemulihan sperma karena ini dapat mengganggu mukosa epididimis yang halus. Dua mikropipet
dapat digunakan secara bersamaan untuk meningkatkan kecepatan pemulihan sperma.
Laju aliran tertinggi diamati segera setelah sayatan tubulus. Lebih banyak sperma
berkualitas lebih baik sering ditemukan setelah pencucian awal. Kompresi lembut testis dan
epididimis meningkatkan aliran dari irisan pipa kecil. Dengan kesabaran, 10 hingga 20 μL cairan
epididimis bisa pulih. Mikropipet terhubung ke segmen pendek (3 hingga 5 cm) tabung silikon
kelas medis (Produk Ilmiah Amerika; McGaw Park, IL). Atau, tabung yang terpasang ke 22-
gauge jarum kupu-kupu dapat digunakan. Jarum 20-gauge dipasang ke a Jarum suntik Luer-tip
kemudian ditempatkan dalam antrean. Cairan memerah Media IVF (0,5 hingga 1,0 mL) ke dalam
wadah steril. Sekali micropipet telah digunakan, itu dibuang. Sisa cairan dalam pipet
akan mengganggu aksi kapiler. Prosedur tipikal membutuhkan 4 hingga 12 mikropipet. Bank
sperma harus diinstruksikan untuk cryopreserve aspirasi dalam beberapa botol (aliquot) sehingga
beberapa siklus IVF dapat dicoba jika diperlukan (Janzen et al, 2000; Anger et al, 2004).
Pengalaman dengan teknik tersebut telah mengungkapkan bahwa, secara paradoks,
dalam sistem terhambat, motilitas sperma lebih baik lebih proksimal dalam epididimis dengan
motilitas paling banyak sperma sering ditemukan di duktus eferen (Gambar 22-47). Motilitas
segera setelah aspirasi dan, akibatnya, pembuahan tingkat tertinggi pada pria yang memiliki
panjang terlama tubulus epididimis tersedia. Bahkan ketika dikemas dengan puing-puing distal,
tubulus epididimis mungkin mampu mensekresi zat yang dapat berdifusi secara proksimal dan
menguntungkan motilitas sperma dan pemupukan kapasitas. Mempekerjakan ICSI, kehamilan
yang sedang berlangsung atau tingkat pengiriman melebihi 60% telah dicapai dengan teknik ini
menggunakan sperma epididimis segar atau cryopreserved (Schlegel et al, 1995; Nudell et al,
1998). Epididimis sperma aspirasi dapat dilakukan secara elektif, dengan cryopreserved sperma
digunakan untuk beberapa siklus IVF masa depan (Janzen et al, 2000; Anger et al, 2004).
Aspirasi Sperma Epididimus Perkutan Tusukan
Tusukan epididimis dengan jarum halus (Gbr. 22-48) telah berhasil digunakan untuk
mendapatkan sperma dan mencapai kehamilan (Shrivastav et al, 1994; Craft dan Tsirigotis, 1995;
Levine dkk, 2003; Qiu et al, 2003; Lin et al, 2004). Itu Teknik kurang dapat diandalkan daripada
open retrieval, dan yang kecil jumlah sperma yang diperoleh terkadang tidak memadai untuk
kriopreservasi. Angka kehamilan yang dilaporkan adalah setengah dari yang dicapai dengan
teknik terbuka (Sheynkin et al, 1998b). Mengingatbiaya besar dan usaha yang terlibat dalam IVF,
epididimis sperma Pengambilan di bawah visi langsung adalah teknik yang disukai.

Ekstraksi Sperma Testis

Indikasi untuk ekstraksi sperma testis (TESE) adalah:
1. Gagal menemukan sperma di epididimis di hadapannya spermatogenesis atau ketiadaan
lengkap dari epididimis.
2. Azoospermia nonobstruktif (Schlegel et al, 1997; Ostad et al, 1998; Su dkk, 1999; Tsujimura
et al, 2002).

Testis sperma telah diambil menggunakan salah satu dari tiga teknik:
1. Buka ekstraksi sperma testis — memungkinkan pengambilan anggota sperma terbesar dengan
potensi kriopreservasi; ini adalah teknik terbaik pada pria dengan nonobstruktif azoospermia.
2. Biopsi inti perkutan; menggunakan biopsi 14-gauge yang sama pistol digunakan untuk biopsi
prostat (Gambar 22-49).
3. Aspirasi perkutan (aspirasi sperma testis - TESA) dengan jarum suntik kaca hisap tinggi dan
jarum 23-gauge. Ini adalah yang paling tidak invasif tetapi membutuhkan 10 hingga 20 tiket
memperoleh hasil yang memadai (Gambar 22–50) (Rajfer dan Binder, 1989; Harrington et al,
1996; Friedler et al, 1997; Sheynkin et al, 1998b; Mercan et al, 2000; Carpi dkk, 2005).

Metode perkutan yang paling tepat di pria dengan spermatogenesis normal dan
azoospermia obstruktif di antaranya jumlah sperma yang cukup dapat diambil dalam sejumlah
kecil jaringan (Craft et al, 1995). Pro dan kontra dari ketiga metode ini dibahas sebelumnya
dalam Testis Biopsy.

Ekstraksi Sperma Testis Mikro

Penggunaan mikroskop operasi untuk diagnostik terbuka standar testis biopsi
memungkinkan identifikasi suatu area di tunika albuginea bebas dari pembuluh darah (Gambar
22-51), meminimalkan risiko cedera suplai darah testis dan memungkinkan darah yang relatif
bebas spesimen biopsi (Dardashti et al, 2000). Mempekerjakan mikroskop untuk biopsi testis,
Schlegel (1999) menemukan bahwa dalam pria dengan azoospermia nonobstruktif, beberapa
tubulus lebih besar dari yang lain. Tubulus yang lebih besar lebih mungkinmenghasilkan sperma.
Penelitian sebelumnya mengungkapkan bahwa biopsi testis dilaki-laki dengan azoospermia
nonobstruktif menunjukkan heterogenitas yang cukup besar.Pemeriksaan spesimen biopsi
permanenbahwa tampilan heterogenitas mengungkapkan bahwa tubulus
denganspermatogenesisberdiameter jauh lebih besar dari tubulusterdiri dari sel Sertoli saja.
Perbedaan ini bisa terjadimudah diamati di bawah mikroskop operasi(Gbr. 22-52).
Teknik
Dengan pasien di bawah anestesi umum atau regional,testis terbuka baik melalui garis
tengah tunggalinsisi median raphe atau dua insisi melintang dalamgaris-garis kulit dan antara
pembuluh darah skrotum. Testisnyadikirim ke luka. Tunica vaginalis dibuka, danmikroskop
operasi dibawa ke lapangan. Menggunakan 10 dayapembesaran, bidang avaskular diidentifikasi
pada anteriorpermukaan tunika albuginea. Menggunakan pisau mikro 15 derajat,sayatan
melintang murah hati dibuat di antara pembuluh darahmelalui tunika albuginea. Pembuluh
darahkecil yang terlihatmengalir melintasi sayatan yang dikoagulasi dengan mikrobipolarkauter
sebelum mencetusnya. Ini menghasilkan medan bebas darah.Tubulus seminiferus
diamati.Sertoli-sel sajatubulus cenderung tipis, putih, dan berserat. Tubulusdengan
spermatogenesis aktif lebih besar, gemuk, danagak kuning. Menggunakan dudukan jarum mikro,
seminiferus
tubulus dibedah dalam upaya untuk mengidentifikasi lebih besartubulus. Jika tubulus seperti itu
ditemukan, gunting iris melengkung tajamdigunakan untuk secara selektif cukai tubulus ini.
Sampel ditempatkandi media cairan tuba manusia, microdissected, dan segeradiperiksa oleh
teknisi laboratorium andrologi yang hadir diruang operasi. Setelah sperma ditemukan,
hemostasis adalahdiperoleh dengan kauter mikrobipolar. Insisi di dalamtunika albuginea ditutup
dengan jahitan nilon 6-0. Testisdikembalikan ke tunica vaginalis, yang ditutup denganjahitan
berkelanjutan 5-0 Vicryl. Jika perlu, testis sebaliknyadieksplorasi.

Hasil
Menggunakan teknik microdissection, sperma sudahdiidentifikasi pada 50% pria
dieksplorasi. Pada pria yang di antaranya spermaditemukan, tingkat kehamilan 50% telah dicapai
di Cornellmenggunakan IVF / ICSI. Tingkat aborsi spontan adalah 19%. Yang tinggi
tingkat aborsi spontan mungkin karena peningkatankejadian kelainan kromosom dan
kerusakanDNA disperma pria dengan azoospermia nonobstruktif (Rucker et al,1998). Bahkan
pada kasus berat testis bawaan atau didapatkegagalan, seperti pada sindrom Sertoli-cell-only (Su
et al,1999), postchemotherapyazoospermia (Chan et al, 2001) dan nonmosaic(47XXY) sindrom
Klinefelter (Palermo et al, 1998; Ramasamyet al, 2009) sperma telah ditemukan dan
kehamilandan kelahiran hiduptercapai (Tabel 22-5).

Pengambilan Sperma Postmortem

Pengambilan sperma postmortem dan kriopreservasi (tetapi tidak ada
kehamilanawalnya dilaporkan oleh Rothman pada tahun 1980 dan dipekerjakanpenghapusan dan
pencincangan epididimis. Bisa diambil spermadibekukan dan selanjutnya digunakan untuk
mencapai kehamilan. Kehamilankini telah dicapai dengan menggunakan postmortem diambil
spermaIVF dengan ICSI (Tash et al, 2003; Dostal et al, 2005; ditinjau dalamBenshushan dan
Schenker, 1998).Pengambilan sperma dari vas dapat dilakukan dengan menggunakanteknik yang
dijelaskan sebelumnya untuk vasografi. Begitu vasnya adatelah disampaikan, hemivasotomi
dibuat dengan 15 derajatmicroknife (seperti yang dijelaskan sebelumnya dalamTeknik Vasografi
danInterpretasi Temuan). Ujung testis dari vas diayulasidengan angiocatheter 22-gauge dan vas
irigasi denganvolume 0,2 mL cairan tuba manusia sedang sementara berbelitbelitvas dan
epididimis dipijat.Dua puluh empat juta sperma dengan sperma motil tingkat 1 sebesar
70%diambil 13 jam setelah kematian dengan teknik ini (Schlegel, pribadikomunikasi).
Kelayakan etis semacam ituRetrieval adalah masalah paling penting di seputar penggunaannya.

VARICOCELECTOMY
Pengantar
Varikokel sejauh ini merupakan operasi yang paling umum dilakukan untukpengobatan
infertilitas pria. Varikokel ditemukan disekitar 15% dari populasi umum, 35% dari
pria dengan infertilitas primer, dan 75% hingga 81% priadengan infertilitas sekunder. Studi pada
hewan dan manusiamenunjukkan bahwa varikokel dikaitkan dengan progresifdan penurunan
tergantung durasi pada fungsi testis(Russell, 1957; Lipshultz dan Corriere, 1977; Nagler
dkk.,1985; Harrison dkk, 1986; Kass dan Belman, 1987; Hadziselimovicet al, 1989; Chehval dan
Purcell, 1992; Gorelick dan Goldstein, 1993; Witt dan Lipshultz, 1993).
Perbaikan varikokel akan menghentikan kerusakan lebih lanjut pada testis fungsi (Kass
dan Belman, 1987; Gorelick dan Goldstein, 1993) dan, dalam persentase besar pria, hasilkan
peningkatan spermatogenesis (Dubin dan Amelar, 1977; Schlegel dan Goldstein, 1992), serta
peningkatan fungsi sel Leydig (Su et al, 1995). Itu peran berpotensi penting dari ahli urologi
dalam mencegah infertilitas di masa depan menggarisbawahi pentingnya menggunakan teknik
varicocelectomy yang meminimalkan risiko komplikasi dan kekambuhan. Tabel 22–6
merangkum pro dan kontra berbagai metode perbaikan varikokel.

Operasi Skrotum
Berbagai pendekatan bedah telah dianjurkan untuk varicocelectomy. Upaya dicatat
paling awal pada perbaikan tanggal varikokel ke jaman purba dan melibatkan penjepitan luar
dari kulit skrotum termasuk pembuluh darah yang membesar. Di awal tahun 1900, skrotum
terbuka pendekatan digunakan, melibatkan ligasi massal dan eksisi dari pleksus varises varises.
Pada tingkat skrotum, Namun, pleksus pampiniformis vena dengan intim terjalin dengan arteri
testis digulung. Oleh karena itu skrotum operasi harus dihindari karena kerusakan pada suplai
arteri testis sering menyebabkan testis atrofi dan gangguan spermatogenesis lebih lanjut dan
kesuburan.

Operasi Retroperitoneal
Perbaikan retroperitoneal dari varikokel melibatkan insisi di tingkat dari cincin inguinal
internal (Gambar 22-53), pemecahan eksternal dan otot oblik internal, dan paparan spermatic
internal arteri dan vena retroperitoneal dekat ureter. Ini pendekatan memiliki keuntungan
mengisolasi spermatic internal vena proksimal, dekat titik drainase ke ginjal kiri
pembuluh darah. Pada tingkat ini, hanya satu atau dua pembuluh darah besar yang hadir dan,
dalam Selain itu, arteri testis belum bercabang dan sering jelas terpisah dari vena spermatika
internal.
Retroperitoneal pendekatan melibatkan ligasi jumlah vena yang paling sedikit.
Pendekatan ini masih merupakan metode yang biasa digunakan untuk perbaikan varikokel,
terutama pada anak-anak. Kerugian dari pendekatan retroperitoneal adalah insidensi tinggi
kekambuhan varikokel, terutama pada anak-anak dan remaja, ketika arteri testis sengaja
diawetkan.
Tingkat kekambuhan setelah retroperitoneal varicocelectomy berada di kisaran 15%
(Homonnai et al, 1980; Rothman et al, 1981; Watanabe dkk, 2005). Kegagalan biasanya karena
untuk pelestarian pleksus periarterial vena halus (venae comitantes) bersama dengan arteri.
Pembuluh darah ini telah terbukti berkomunikasi dengan vena spermatika internal yang lebih
besar. Jika dibiarkan utuh, mereka dapat melebar dan menyebabkan kekambuhan. Kurang umum,
kegagalan adalah karena adanya kolateral inguinal atau retroperitoneal paralel, yang mungkin
keluar dari testis dan melewati retroperitoneal yang diligasi vena, bergabung kembali vena
spermatika internal proksimal ke situs ligasi (Sayfan, 1981; Murray et al, 1986). Kremaster yang
melebar vena, penyebab lain kekambuhan varikokel (Sayfan et al, 1980), tidak dapat
diidentifikasi dengan pendekatan retroperitoneal. Positif identifikasi dan pelestarian testis 1.0
hingga 1.5 mm arteri melalui pendekatan retroperitoneal sulit, terutama dianak-anak di mana
arteri kecil.
Operasi itu melibatkan kerjadi dalam lubang yang dalam. Karena pada tingkat ini
pembuluh spermatika internaltidak dapat dikirim ke luka, mereka harus dibedah danligated in
situ di retroperitoneum. Selain itu, kesulitannyadalam mengidentifikasi dan melestarikan limfatik
secara positif menggunakan inihasil pendekatan dalam pembentukan hidrokel pasca operasi
setelah 7% sampai33% dari operasi retroperitoneal (Szabo dan Kessler, 1984). Itukejadian
kekambuhan tampaknya lebih tinggi pada anak-anak, dengan tingkatdilaporkan antara 15% dan
45% pada remaja (Gorenstein et al,1986; Levitt et al, 1987; Reitelman et al, 1987). Kass (1992)
melaporkanbahwa kekambuhan dapat sangat berkurang pada anak-anak dan
remaja dengan ligasi yang disengaja pada testisarteri (Kass dan Marcol, 1992). Ini menjamin
ligasi periarterialjaringan pembuluh darah halus. Meski pembalikan testisKegagalan
pertumbuhan telah didokumentasikan dengan testis yang disengajaligasi arteri pada saat
perbaikan retroperitoneal pada anak-anak,efek ligasi arteri pada spermatogenesis berikutnyatidak
pasti. Pada orang dewasa ligasi arteri bilateral telah terjadididokumentasikan untuk kadang-
kadang menyebabkan azoospermia dan testisatrophia. Setidaknya itu adalah ligasi arteri testis
yang tidak dapat digalitidak akan meningkatkan fungsi testis.

Varikokelektomi Laparoskopi
Perbaikan laparoskopi pada dasarnya adalah retroperitoneal pendekatan dan banyak
kelebihan dan kekurangan mirip dengan retroperitoneal terbuka pendekatan (Donovan dan
Winfield, 1992; Hagood et al, 1992; Enquist et al, 1994; Hirsch et al, 1998; Riccabona dkk,
2003; Watanabe dkk, 2005).
Menggunakan laparoskop, pembuluh spermatika internal dan vas deferens dapat
dengan jelas divisualisasikan melalui laparoskop sebagaimana adanya Tentu saja melalui cincin
inguinal internal. Perbesaran disediakan oleh laparoskop memungkinkan visualisasi dari arteri
testis. Dengan pengalaman, limfatik mungkin divisualisasikan dan diawetkan juga (Glassberg et
al, 2008). Dengan laparoskopi varicocelectomy vena spermatika internal diligasi pada tingkat
yang sama dengan retroperitoneal (Palomo) pendekatan yang dijelaskan sebelumnya dalam
Operasi Retroperitoneal.
 Laparoskopi varicocelectomy harus memungkinkan pelestarian testis arteri dalam
sebagian besar kasus, serta pelestarian limfatik. Insiden kekambuhan varikokel akan diharapkan
mirip dengan yang terkait dengan operasi retroperitoneal terbuka. Kekambuhan ini disebabkan
oleh bergabungnya agunan vena spermatika internal dekat pintu masuk ke vena renal, atau
memasuki vena renal secara terpisah. Saat ini melaporkan serangkaian laporan varicocelectomy
laparoskopi tingkat kekambuhan 2,9% hingga 4,5% dalam seri terbaru (May et al, 2006;
Glassberg dkk, 2008; Barroso dkk, 2009), tetapi hingga 17% di beberapa (Al-Said et al, 2008).
Ligasi arteri tetapi hemat limfatikteknik laparoskopi telah mengurangi
insidenpembentukanhidrokel pasca operasi pada anak-anak (Glassberg et al,2008). Komplikasi
potensial dari laparoskopi varicocelectomy(cedera pada usus, pembuluh atau viscera, emboli
udara,peritonitis)secara signifikan lebih serius daripada yang terkait dengan terbukateknik.
Selanjutnya, varikokelektomi laparoskopi membutuhkan aanestesi umum. Teknik mikro yang
dijelaskan selanjutnyadapat dilakukan dengan menggunakan anestesi lokal dan regional dan
mempekerjakansayatan 2,5 hingga 3 cm untuk perbaikan unilateral. Ini sama dengan atau
kurang dari jumlah sayatan yang digunakan untuk laparoskopipendekatan. Nyeri
pascaoperasidan pemulihan dari laparoskopitekniknya sama dengan yang terkait dengan
varicocelectomy subinguinal(Hirsch et al, 1998). Akhirnya, varicocelectomy laparoskopikurang
efektif biaya dibandingkan dengan varicocelectomy terbuka. Di tangandari laparoskopi yang
berpengalaman, pendekatan ini masuk akalalternatif untuk perbaikan varikokel bilateral
(Donovan danWinfield, 1992; Diamond et al, 2009; Mendez-Gallart dkk, 2009;Tong et al, 2009).

Mikro Inguinal dan SubinguinalOperasi: Pendekatan Pilihan

Varikokelektomi inguinal dan subinguinal saat ini paling banyakpendekatan populer.
Mereka memiliki keuntungan memungkinkanstruktur tali spermatika ditarik keluar dan keluar
dari lukasehingga arteri testis, limfatik, dan periarterial kecilvena mungkin lebih mudah
diidentifikasi. Selain itu, sebuah inguinal ataupendekatan subinguinal memungkinkan akses ke
spermatic eksternaldan bahkan vena gubernuran, yang mungkin memotongkorda spermatika dan
menghasilkan kekambuhan jika tidak diikat. Terakhir, sebuahPendekatan inguinal atau
subinguinal memungkinkan akses ke testis untukbiopsi atau pemeriksaan epididimis untuk
obstruksi.Pendekatan tradisional untuk varicocelectomy inguinal melibatkan 5-7 cm sayatan
dibuat di atas kanalis inguinal, pembukaanaponeurosis oblique eksternal, dan pengepungan dan
pengirimantali spermatika. Kabelnya kemudian dibedah, dan semua internalvena spermatika
diligasi (Dubin dan Amelar, 1977).
Vasnyadeferens dan kapalnya diawetkan. Suatu usaha dilakukan untuk
mengidentifikasidan pertahankan arteri testis dan, jika memungkinkan, limfatik.Selain itu, tali
pusat diangkat dan spermatic eksternalvena yang berjalan sejajar dengan korda spermatika atau
perforasilantai kanalis inguinal diidentifikasi dan diligasi. Dibandingkandengan operasi
retroperitoneal, konvensional tidak bermagnetpendekatan inguinal menurunkan insidensi
varikokelkekambuhan tetapi tidak mengubah kejadian pembentukan hidrokelatau cedera arteri
testis. Inguinal konvensionaloperasi dikaitkan dengan kejadian pasca operasipembentukan
hidrokel bervariasi dari 3% hingga 15%dengan insiden rata-rata 7% (Szabo dan Kessler, 1984).
Analisis cairan hidrokel jelas menunjukkan bahwa hidrokelFormasi berikut varicocelectomy
adalah karena ligasilimfatik (Szabo dan Kessler, 1984). Insiden testiscedera arteri selama
varicocelectomy inguinal tidak bermagnet adalahtidak diketahui. Laporan kasus, bagaimanapun,
menunjukkan bahwa komplikasi inimungkin lebih umum daripada yang disadari. Dapat
menyebabkan testisatrofi dan, jika operasi dilakukan secara bilateral, azoospermiadapat terjadi
pada pria oligospermia sebelumnya. Selanjutnya, Starzldan kelompok transplantasinya
melaporkan 14% kejadian testisatrofi dan 70% insidensi pembentukan hidrokel ketikakorda
spermatika dibagi dan hanya vas dan pembuluh vasaldiawetkan (Penn et al, 1972).
Pengenalan teknik mikro untuk varicocelectomytelah menghasilkan pengurangan
substansial dalam kejadian tersebutpembentukan hidrokel (Goldstein et al, 1992; Marmardan
Kim, 1994; Matthews et al, 1998; Cayan dkk, 2000). Ini adalahkarena limfatik dapat lebih
mudah diidentifikasi dandiawetkan. Selanjutnya, penggunaanpembesaran meningkatkemampuan
untuk mengidentifikasi dan mempertahankan 0,5 hingga 1,5 mmarteri testis, sehingga
menghindari komplikasiatrofi atau azoospermia.Para pendukung teknik non-mikrosurgikal
berpendapat bahwaarteri deferential (vasal) dan, jika diawetkan, arteri cremasteric,akan
memberikan suplai darah yang cukup ke testis untuk mencegah atrofi.Namun, studi anatomi
telah mengetahui bahwa diameterarteri testis lebih besar dari diameter yang berbedaarteri arteri
dan cremasteric dikombinasikan (Raman dan Goldstein,2004). Arteri testis adalah suplai darah
utama ketestis. Pengalaman dengan Fowler satu tingkat dan Stevenorchiopexy, di mana arteri
testis sengaja diligasi,mengungkapkan bahwa persentase besar dari hasil prosedur tersebuttestis
atrofi. Juga, model binatang menunjukkan bahwa pelestarian arteri
hasil varicocelectomy dalam ultrastruktur testis yang lebih baik,sedangkan ligasi arteri
mengakibatkan kerusakan lebih lanjutultrastructure (Zheng et al, 2008). Setidaknya, itu tidak
dapat diganggu gugatbahwa ligasi arteri testis tidak mungkin meningkatfungsi testis.

Anestesi
Jika testis disampaikan, seperti yang dijelaskan kemudian, regional atau umum
ringananestesi lebih disukai. Jika hanya kabelnya yang dikirim, anestesi lokaldengan kombinasi
50/50 0,25% bupivakain dan 1% lidokainmemuaskan dengan sedasi berat intravena
tambahan.Setelah infiltrasi kulit dan jaringan subkutan, kabelnyadiinfiltrasikan sebelum
pengiriman. Blind cord block membawa itu kecilrisiko cedera arteri testis tak disengaja
(Goldstein, 1983). SEBUAHOleh karena itu, jarum 30-gauge harus digunakan untuk blok
kabelmeminimalkan risiko cedera dan hematoma.

Pendekatan Inguinal dan Subinguinal

Pengenalan pendekatan subinguinal, tepat di bawahcincin inguinal eksternal (Marmar
et al, 1985) menghilangkan kebutuhanuntuk membuka lapisan fasia dan berhubungan dengan
lebih sedikit rasa sakitdan pemulihan cepat sebanding dengan prosedur laparoskopi.Namun, pada
tingkat subinguinal, vena secara signifikan lebih banyakditemui, arteri lebih sering dikelilingi
oleh jaringanpembuluh darah kecil yang harus diligasi, dan arteri testissering dibagimenjadi dua
atau tiga cabang, membuat arteri identifikasi dan pelestarian lebih sulit (Hopps et al,2003a).
Subinguinally, pulsasi arteri sering dibasahi olehkompresi di tepi cincin eksternal,
membuat identifikasinyaagak lebih sulit daripada ketika oblique eksternalterbuka. Tabel 22–7
merangkum kriteria untuk melakukanoperasi inguinally (eksternal oblique dibuka) versus
subinguinally(fasia utuh). Secara umum, yang terbaik adalah menggunakan
subinguinalpendekatan pada pria dengan riwayat inguinal sebelumnyaoperasi. Dalam keadaan
seperti ini kabelnya biasanya menempelpermukaan bawah oblique eksternal dan membuka
fasiarisiko cedera pada kabelnya. Pendekatan subinguinal lebih mudah dalam obesitaslaki-laki
yangmembuka dan menutup fasia sulit dilaluisayatan kecil. Pendekatan subinguinal lebih mudah
dilakukan pada priacincin eksternal tinggi, lemah, luas dan pada pria dengan tali
panjangdantestis rendah. Pada orang-orang ini tingkat cincin eksternalcukup proksimal ke testis
dan membuka fasia tidak akan terjadidalam pengurangan signifikan dalam jumlah vena harus
diligasiatau di percabangan arteri testis.Selalu buka oblique eksternal pada anak-anak atau
prepubertalremaja tanpa operasi inguinal sebelumnya. Dianak-anak arteri testis sangat kecil dan
darah sistemiktekanan rendah, membuat identifikasi arteri sulit dalampendekatan subinguinal.
Fasia juga harus dibuka pada priadengan testis soliter di mana pelestarian arteri sangat penting.
Paparan kabel lebih proksimal (pada tingkat inguinal) memungkinkanidentifikasi arteri
sebelumbercabang, di tempat yang jernihpulsasi lebih mudah diamati.Buka fasia pada pria kurus
dengan eksternal rendah yang ketatcincin, testis tinggi, dan tali pendek. Mikrodisseksiakan lebih
cepat dan mudah dan mudah untuk membuka dan menutupfasia pada pria kurus.
Operasi subinguinal secara signifikanlebih sulit daripada operasi inguinal yang tinggi
dan seharusnyahanya digunakan oleh ahli bedah yang melakukan operasisering. Operasi inguinal
digunakan saatperbaikan hernia ipsilateral simultan dilakukan.Sebelum membuat sayatan, lokasi
inguinal eksternalcincin ditentukan oleh invaginasi kulit skrotum danditandai. Ukuran sayatan
ditentukan oleh ukurantestis saat pengiriman testis (lihat nanti) direncanakan. Atrofitestis dapat
diberikan melalui sayatan 2- hingga 2,5 cm. Testis besarmembutuhkan sayatan 3 cm. Sayatan
dibuat dalam garis Langeruntuk meminimalkan jaringan parut.Jika keputusan dibuat untuk
melakukan operasi inguinal dansehingga untuk membuka fasia, sayatan dimulai pada cincin
eksternaldan diperpanjang lateral 2 hingga 3,5 cm di sepanjang garis Langer (Gambar 22-54).
Jika operasi harus dilakukan secara subinguinal, sayatannyaditempatkan di garis kulit
tepat di bawah cincin eksternal (Gambar 22-55).Camper fascia dan Scarpa fascia dibagi dengan
elektrokauterantara pisau penjepit Crile. Epigastrik superfisialarteri dan vena, jika ditemui,
ditarik atau, secara bergantian,dijepit, dibagi, dan diligasi.Jika pendekatan inguinal dipilih,
aponeurosis oblik eksternaldibersihkan dan membuka panjang sayatan kecincin inguinal
eksternal ke arah seratnya. A 3-0 bisa diserapjahitan ditempatkan di puncak insisi oblique
eksternalmembantu penutupan nanti.Tali spermatika digenggam dengan klem Babcock dan
dikirimmelalui luka itu. Cabang ilioinguinal dan genital darisaraf genitofemoral dikeluarkan dari
kabelnya, yang kemudiandikelilingi dengan menguras Penrose besar. Jika sayatan
subinguinaldibuat, Camper dan Scarpa fascia diinsisi seperti yang dijelaskansebelumnya. Jari
telunjuk dimasukkan ke luka dansepanjang tali pusat ke dalam skrotum. Jari telunjuk kemudian
dikaitkandi bawah cincin inguinal eksternal, mencabutnya cephalad. Kecil
Retraktor Richardson meluncur di sepanjang punggung jari telunjuk dan retraksi caudad di atas
tali ke arah skrotum (Gambar 22-56). Tali spermatika akan terungkap antara jari telunjuk dan
retraktor. Asisten menangkap kabel dengan penjepit Babcock dan mengirimkannya melalui luka.
Kabelnya dikelilingi dengan besar Penrose tiriskan.

Dissection of the Cord

Mikroskop operasi kemudian dibawa ke lapangan. Dibawah 10-kekuatan pembesaran,
spermatic eksternal dan internal fascia dibuka (Gbr. 22–57A dan B). Pembesaran adalah
meningkat menjadi 10 hingga 25 daya dan, setelah irigasi dengan 1% papaverine solusi,
kabelnya diperiksa untuk keberadaan pulsasimengungkapkan lokasi arteri testis. Sebuah mikro-
Doppler sangat berguna dalam mengidentifikasi arteri (Gambar 22-58).
Setelah arteri testis teridentifikasi, arteri ini dibedah dari semua jaringan di sekitarnya,
pembuluh darah kecil, dan limfatik menggunakan pemegang jarum mikro non-selip berujung
halus dan microforceps. Arteri ini dikelilingi dengan loop pembuluh untuk positif identifikasi
dan retraksi lembut (Gambar 22-59).
 Yang dicurigai arteri diuji dengan mengangkat arteri dengan ujung-ujungnya pemegang
jarum mikro sampai benar-benar tersumbat dan kemudian perlahan menurunkannya sampai
tampak darah memucat muncul di atas dudukan jarum. Jika arteri tidak segera diidentifikasi, tali
pusat dipotong dengan hati-hati mulai dari pembuluh darah terbesar. Vena dibersihkan bersih dari
limfatik patuh (Gambar 22-60) dan bagian bawah pembuluh darah terbesar diperiksa untuk
pengikutnya pembuluh darah. Sekitar 50% dari kasus arteri testis patuh pada permukaan bawah
pembuluh darah besar (Beck et al, 1992). Semua vena di dalam tali pusat, dengan pengecualian
vasal vena, dua kali lipat diikat dengan hemoclips (Gambar 22–61A) atau dengan melewati dua
ligatures sutra 4-0, satu hitam dan satu putih, di bawahnya vena (Gambar 22–61B). Ini kemudian
diikat, dan pembuluh darahnya dibagi.
Hemoklip medium digunakan untuk vena 5 mm atau lebih besar, kecil otomatis
hemoklip untuk vena 1 sampai 5 mm, dan sutra 4-0 untuk vena lebih kecil dari 2 mm.
Penggunaan applier klip otomatis (Ligaclip ukuran kecil, Ethicon, Somerville, NJ) secara
signifikan mengurangi operasi waktu. Kauter bipolar dapat digunakan untuk vena yang lebih
kecil dari 0,5 mm. Vena vasal yang diawetkan menyediakan vena kembali. Jika vas deferens
disertai dengan vena melebar lebih besar dari 3 mm diameter, mereka dibedah bebas dari arteri
vasal dan diikat.
Vas deferens selalu disertai dengan dua set pembuluh darah. Selama setidaknya satu set
vena vasal tetap ada utuh, aliran balik vena akan memadai. Saat selesai dari pembedahan, tali
pusat dijalankan di atas jari telunjuk dan diperiksa untuk memverifikasi bahwa semua vena telah
diidentifikasi dan diikat. Vena-vena kecil yang melekat pada arteri testis dibedah secara bebas
dan ligated atau, jika lebih kecil dari 1 mm, kauterisasi menggunakan unit bipolar dengan ujung
kekuatan perhiasan dan dibagi.
Arteri Cremasteric adalah ditemukan (biasanya antara dan patuh dari dua pembuluh
darah cremasteric) dan diawetkan setidaknya dalam 90% kasus. Studi terbaru menggunakan
power-Doppler pada pria dengan azoospermia nonobstruktif yang sedang menjalani ekstraksi
sperma testis telah menemukan bahwa tubulus mengandung sperma paling mungkin ditemukan
di daerah testis dengan suplai darah terbesar.
Oleh karena itu logika akan menentukan pelestarian itu suplai darah testis maksimum
termasuk kedua testis dan arteri cremasteric akan bermanfaat bagi fungsi testis. Pada saat
penyelesaian diseksi, hanya testis arteri, arteri cremasteric, serat otot cremaster, saraf, limfatik,
dan vas deferens dengan pembuluh darahnya tetap (Gambar 22-62). Setelah hemostasis yang
memadai tercapai, kabel dikembalikan ke tempat tidurnya.

Pengiriman Testis
Pengiriman testis melalui inguinal atau subinguinal kecil Insisi menjamin akses visual
langsung ke semua kemungkinan saluran drainase vena testis. Pengiriman hanya kabel yang
memungkinkan akses ke sebagian besar kolateral spermatika eksternal tetapi mungkin
kehilangan orang yang dekat dengan testis dan tidak akan mengizinkan akses ke kolateral
skrotum atau gundakular, yang telah dibuktikan radiografi menjadi penyebab 10% dari varikokel
berulang (Kaufman dkk, 1983). Dengan traksi ke atas yang lembut pada tali pusat dan tekanan ke
atas pada testis melalui invaginasi skrotum, testis mudah dikirim melalui luka. Semua
vena spermatika eksternal diidentifikasi dan dua kali diligasi hemoclips dan dibagi (Gambar 22-
63). Gubernaculum diperiksa untuk kehadiran vena yang keluar dari tunica vaginalis. Ini apakah
dibakar atau dibelah dua dan dibagi.
 Kapan ini langkah selesai, semua pengembalian vena testis harus dalam kabel Penrose-
surround. Hidrokel ditemukan pada 15% testis yang berhubungan dengan varikokel. Sesedikit 3
mL cairan hidrokel dapat secara signifikan mengubah regulasi suhu testis (Wysock et al, 2009).
Jika hidrokel dicatat ketika testis disampaikan, itu diperbaiki. Yang kecil dapat diobati dengan
eksisi segmen kantung hidrokel dan kauterisasi ujung-ujungnya. Hidrokel lebih besar
diperlakukan dengan teknik bottleneck atau excision. Itu tekanan vena-tinggi sesaat segera
setelah varicocelectomy dapat membuat hemostasis yang sulit menjadi sulit mencapai setelah
hidrokektomi excisional.
Karenanya di sana seharusnya tidak ragu untuk menggunakan Penrose skrotum tiriskan
ditempatkan di bagian dependen dari skrotum untuk 24 jam setelah dikombinasikan dengan
varicocelectomy dan excisional hidrokelektomi. Testis kemudian dikembalikan ke skrotum, dan
Tirus Penrose tertinggal di bawah struktur tali pusat. Aponeurosis oblik eksternal, jika dibuka,
adalah reapproximated dengan penjahitan berkelanjutan menggunakan jahitan 3-0 yang
sebelumnya ditempatkan Scarpa fascia dan Camper fascia didiagnosis kembali dengan single
atau jahitan catgut biasa 3-0, dan kulit diperkirakandengan jahitan subkutikular monofilamen 5-0
yang dapat diserapdiperkuat oleh dua hingga tiga strip perekat steril (Steri-Strips) (Gbr.22–64).
Seorang pendukung skrotum diterapkan dan diisi dengan jenis buluperban. Pasien dipulangkan
pada hari operasi denganresep untuk Tylenol dengan kodein. Pekerjaan ringandapat
dilanjutkandalam 2 atau 3 hari.

Teknik Oklusi Radiografi

Fonografi intraoperatif telah digunakan untuk memvisualisasikanagunan vena, yang
jika dibiarkan tidak terawat, dapat menyebabkan varikokelrekurensi (Sayfan, 1981; Belgrano et
al, 1984; Levitt et al, 1987;Zaontz dan Firlit, 1987). Fonografi intraoperatif memang
berkurangkejadian kekambuhan varikokel, tetapi dua dimensi Pandangan yang diberikan sering
tidak memungkinkan ahli bedah untuk mengidentifikasi lokasi semua agunan. Balon radiografi
atau oklusi kumparan spermatic internal vena telah berhasil digunakan untuk varikokel (Lima et
al, 1978; Walsh and White, 1981; Weissbach et al, 1981).
Teknik-teknik ini dilakukan di bawah anestesi lokal melalui kecil sayatan cut-down di
atas vena femoralis. Tingkat kekambuhan setelah oklusi balon awalnya 11% dan baru-baru ini
dilaporkan serendah 4% (Kaufman dkk, 1983; Mitchell dkk, 1985; Murray et al, 1986; Matthews
et al, 1992). Gagal berhasil cannulate kolateral kecil dan hasil vena spermatika eksternal
kambuh. Penempatan balon atau kumparan di tempat vena spermatika internal berhasil dilakukan
dalam 75% hingga 90% upaya (White et al, 1981; Morag et al, 1984; Winkelbauer et al, 1994;
Sivanathan dan Abernethy, 2003).
Karena itu sejumlah besar pria mengalami percobaan oklusi radiografi akhirnya akan
terjadi membutuhkan pendekatan bedah. Selain itu, radiografi teknik membutuhkan waktu antara
1 hingga 3 jam dibandingkan dengan 25 hingga 45 menit diperlukan untuk perbaikan bedah.
Meski jarang, serius komplikasi dari balon radiografi atau oklusi kumparan termasuk migrasi
balon atau lilitan ke vena renal, mengakibatkan hilangnya ginjal, embolisasi pulmonal dari
kumparan atau balon (Matthews et al, 1992), perforasi vena femoralis atau trombosis, dan reaksi
anafilaksis terhadap kontras radiografi medium. Antegrade skleroterapi skrotum melalui kanulasi
a vena skrotum telah digunakan di Eropa (Tauber dan Johnsen, 1994; Ficarra dkk, 2002; Minucci
dkk, 2004). T
ingkat kekambuhan mirip dengan teknik balon atau koil. Tindak lanjut jangka panjang
tidak tersedia, dan konsekuensi dari melarikan diri dari agen sclerosing ke vena renal dan vena
cava tidak diketahui. Selain itu, lebih besar varikokel, semakin tinggi tingkat kegagalan dan
kekambuhan dengan teknik ini. Kami telah melihat banyak orang yang dirujuk terlambat (2
hingga 5 tahun) kekambuhan setelah oklusi radiografi. Mereka biasanya hadir sebagai urat-urat
mengisi-lambat itu menjadi menonjol pada akhir hari. Sepintas awal pemeriksaan fisik dapat
melewatkan kekambuhan ini. Kita percaya kekambuhan ini kemungkinan karena rekanalisasi
melalui kumparan karena, tidak seperti bedah perbaikan, vena tidak diikat dan dibagi.

Komplikasi Varicocelectomy
Hydrocele
Pembentukan hidrocele adalah komplikasi paling umum yang dilaporkan setelah
varicocelectomy non-mikroskopi. Insiden komplikasi ini bervariasi dari 3% hingga 33%, dengan
rata-rata kejadian sekitar 7%. Analisis konsentrasi protein cairan hidrokel menunjukkan bahwa
pembentukan hidrokel setelah varicocelectomy adalah karena obstruksi limfatik (Szabo dan
Kessler, 1984). Di paling tidak setengah dari hidrokel postvaricocelectomy tumbuh menjadi
ukuran besar cukup untuk menjamin eksisi bedah karena ketidaknyamanan dan pertumbuhan
hidrokel menjadi ukuran besar. Efek hidrokel pembentukan fungsi sperma dan kesuburan tidak
pasti. Yang diketahui bahwa laki-laki dengan varikokel secara signifikan telah meningkat
intratesticular suhu (Zorgniotti et al, 1979; Goldstein dan Eid, 1989), dan ini tampaknya menjadi
fenomena patofisiologi yang penting mediasi efek buruk varikokel pada kesuburan (Saypol et al,
1981).
Pengembangan hidrokel besar menciptakan suatu lapisan isolasi abnormal yang
mengelilingi testis. Ini mungkin merusak efisiensi mekanisme pertukaran panas counter-saat ini
dan karena itu menghindarkan beberapa manfaat dari varicocelectomy (Wysock et al, 2009).
Penggunaan pembesaran untuk mengidentifikasi dan melestarikan limfatik hampir dapat
menghilangkan risiko pembentukan hidrokel setelah varicocelectomy (Goldstein et al, 1992;
Marmar dan Kim, 1994; Glassberg dkk, 2008). Pengelolaan postvaricocelectomy hidrokel
identik dengan hidrokel bentuk lain (lihat Bab 37).

Cedera Arteri Testis

Diameter arteri testis pada manusia adalah 1,0 hingga 1,5 mm.Arteri testis memasok
dua pertiga dari darah testispasokan, dan arteri vasal dan cremasteric memasok sisanya
sepertiga (Raman dan Goldstein, 2004). Microdissections daritali spermatika manusia telah
mengungkapkan bahwa arteri testiserat melekat pada vena spermatika internal besar di 40% dari
laki-laki. Di lain 20% dari pria arteri testis dikelilingioleh jaringan pembuluh darah kecil (Beck
et al, 1992). Selama kursusdiseksi tali pusat untuk varicocelectomy, arteri mungkin masuk ke
kejang dan bahkan dalam keadaan tidak terkendali sering sulit untuk secara positifidentifikasi
dan pertahankan. Cedera atau ligasi testisarteri membawa risiko atrofi testisdan / atau gangguan
spermatogenesis. Kelompok transplantasi Starzl(Penn et al, 1972) melaporkan 14% insidensi
testis terangatrofi ketika arteri testis sengaja diligasi. Itukejadian sebenarnya ligasi arteri testis
selama varicocelectomytidak diketahui, tetapi beberapa penelitian menunjukkan itu adalah
umum (Wosnitzerdan Roth, 1983).
Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa risikoatrofi testis setelah ligasi arteri testis
bervariasi dari 20%hingga 100% (MacMahon et al, 1976; Goldstein, 1983). Pada manusia,atrofi
setelah ligasi arteri mungkin kurang mungkin karena kontribusinyapasokan arteri cremasteric
dan vasal (Raman danGoldstein, 2004). Pada anak-anak potensi neovaskularisasidan hipertrofi
kompensasi dari vasal dankapal cremasteric mungkin lebih besar dari pada orang
dewasa,membuat atrofi setelah ligasi arteri testis kurangmungkin. Penggunaan loupes pembesar,
atau sebaiknya operasimikroskop dan / atau probe Doppler berujung halus, membantu
identifikasi
dan pelestarian arteri testis dan karenanyameminimalkan risiko cedera testis. Balon radiografi
atauteknik oklusi coil juga menghilangkan risiko ini.

Kekamburan Varicocele
Insiden kekambuhan varikokel setelah perbaikan bedahbervariasi dari 0,6% hingga
45% (Barbalias et al, 1998; Lemack et al, 1998;Cayan dkk, 2000; Al-Kandari dkk, 2007).
Kekambuhan lebih banyakumum setelah perbaikan varicoceles pediatrik. Studi radiografidari
varicoceles berulang memvisualisasikan periarterial, inguinal paralel ataukolateral
midretroperitoneal, atau, lebih jarang, agunan transkriptif(Kaufman dkk, 1983). Operasi
retroperitoneal rindusejajar dengan kolateral inguinal. Operasi inguinal tidak termagnetifikasi
memiliki insiden kekambuhan varikokel yang lebih rendah tetapi gagalmengatasi masalah
kolateral skrotum atau vena kecil di sekitarnyaarteri testis. Pendekatan mikro
denganpengirimantestis menurunkan kejadian kekambuhan varikokel menjadi kurang dari1%
dibandingkan dengan 9% menggunakan teknik inguinal konvensional(Goldstein et al,
1992;Marmar dan Kim, 1994).

Hasil
Varikokelektomi menghasilkan peningkatan signifikan dalam air manianalisis pada
60% hingga 80% pria. Melaporkan tingkat kehamilan setelahvaricocelectomy bervariasi dari
20% hingga 60% (Marmar et al, 2007). SEBUAHuji coba terkontrol acak dari operasi versus
tidak ada operasi di infertilpria dengan varicoceles mengungkapkan tingkat kehamilan 44%
pada1tahun dalam kelompok pembedahan versus 10% pada kelompok kontrol(Abdel-Meguid,
2010). Dalam rangkaian operasi mikro 1500 kami43% pasangan hamil pada 1tahun (Goldstein
danTanrikut, 2006) dan 69% pada 2 tahun ketika pasangan dengan wanitafaktor-faktor
dikecualikan. Hasil varicocelectomy mikrosebagai imbalan sperma ke ejakulasi hingga 60% dari
azoospermialaki-laki dengan varikokel teraba (Matthews et al,1998; Kim et al, 1999; Pasqualotto
dkk, 2006; Lee et al, 2007;Ishikawa dkk, 2008).
Hasil varicocelectomy juga terkait dengan ukuranvarikokel. Perbaikan hasil varikokel
besar secara signifikanpeningkatan kualitas semen yang lebih baik daripadaperbaikan varikokel
kecil (Steckel et al, 1993; Jarow et al,1996). Selain itu, varikokel besar dikaitkan dengan lebih
besargangguan preoperatif dalam kualitas semen dari varicoceles kecil,dan akibatnya tingkat
kehamilan secara keseluruhan sama terlepasukuran varicocele. Beberapa bukti menunjukkan
bahwa yang lebih mudapasien pada saat perbaikan varikokel, semakin besar
peningkatannyasetelah perbaikan dan semakin besar kemungkinan testis pulihcedera akibat
varikokel (Kass et al, 1987). Kekamburan varikokel,ligasi arteri testis, atau pembentukan
hidrokelpostvaricocelectomysering dikaitkan dengan hasil pasca operasi yang buruk. Di
suburlaki-laki dengan kadar testosteron serum rendah, mikrovaricocelectomy sendiri
menghasilkanperbaikan substansialdalam kadar testosteron serum (Su et al, 1995; Cayanet al,
1999; Younes, 2003; Rosoff et al, 2009).

Ringkasan
Varikokel adalah entitas yang sangat umum, hadir dalam 15% daripopulasi laki-laki.
Varikokel ditemukan di sekitar 35% daripria dengan infertilitas primer tetapi 75% hingga 81%
pria dengan sekunderinfertilitas. Bukti pemasangan jelas menunjukkan bahwa
varikokelmenyebabkan cedera tergantung durasi progresif pada testis.Varikokel yang lebih besar
tampaknya menyebabkan lebih banyak kerusakan daripada varikokel kecildan,
sebaliknya,perbaikan dari hasil varikokel yang besar menjadi lebih besarpeningkatan kualitas air
mani. Varikokelektomi dapat menghentikanpenurunan yang tergantung pada durasi progresif
dalam kualitas semen ditemukan pada pria dengan varikokel. Semakin awal usia di mana
varikokel diperbaiki, semakin mungkin pemulihan spermatogenik fungsi. Variococelectomy juga
dapat memperbaiki sel Leydig fungsi, menghasilkan peningkatan kadar testosteron (Su et al,
1995; Cayan dkk, 1999; Younes, 2003).
Komplikasi paling umum setelah varicocelectomy adalah pembentukan hidrokel,
cedera arteri testis, dan persistensi varikokel atau kekambuhan. Insiden komplikasi ini dapat
dikurangi dengan menggunakan teknik mikro, operasi inguinal atau subinguinal, dan paparan
dari vena spermatika dan skrotum eksternal. Pekerjaan ini teknik lanjutan dari varicocelectomy
memberikan keamanan, efektif pendekatan untuk penghapusan varikokel, pelestarian testis
berfungsi, dan, dalam sejumlah besar pria, peningkatan kualitas air mani dan kemungkinan
kehamilan (Abdel-Meguid, 2010).

ORCHIOPEXY DI DEWASA
Sudah diketahui bahwa cryptorchidism dikaitkan dengan tinggi insidensi infertilitas
bahkan ketika unilateral. Mandi air panas yang panjang dan sauna pada manusia, secara teratur,
telah terbukti merusak spermatogenesis. Peningkatan suhu testis juga dianggap sebagai fitur
patofisiologi utama varikokel (Zorgniotti, 1980; Saypol et al, 1981; Goldstein dan Eid, 1989;
Wright et al, 1997).
Spermatogenesis adalah suhu yang sangat indah peka. Studi pada hewan dan manusia
menunjukkan bahwa buatan peningkatan suhu testis menghasilkan spermatogenesis terganggu
(Shin et al, 1997; Perez-Crespo dkk, 2008; Shiraishi et al, 2009). Ini juga akan mempertahankan
fungsi hormonal testis. Itu teknik orchiopexy pada orang dewasa identik dengan yang digunakan
untuk anak-anak. Bahkan dengan testis kontralateral normal, orchiopexy bermanfaat untuk
menurunkan testis unilateral yang tidak turun ke, jika mungkin, lokasi skrotum di mana itu bisa
diperiksa. Sel Leydig fungsi dalam testis tidak turun dapat dipertahankan. Orchiopexy in orang
dewasa dengan testis tidak turun bilateral dapat menginduksi spermatogenesis dan
memungkinkan kehamilan (Shin et al, 1997).
Bahkan seorang soliter testis cryptorchid, bila ditempatkan dengan benar di dalam
skrotum, bisa menyediakan cukup testosteron untuk meniadakan kebutuhan akan penggantian
hormon. Kapan orchiopexy dilakukan di dewasa, pemeriksaan diri secara teratur dan sonografi
tahunan wajib.

Tes Retractile pada Dewasa

Testis retractile pada anak laki-laki biasanya tidak diperbaiki dengan operasi jika testis
dapat dimanipulasi secara manual untuk tetap berada di dalam skrotum baik di kantor atau di
bawah anestesi. Nasib persisten testis retractile pada orang dewasa tidak diketahui. Sebagian dari
pria tidak subur memiliki testis retractile (Caucci et al, 1997). Analisis semen dari orang-orang
ini sering menunjukkan pola stres khas yang serupa orang-orang dengan varikokel. Orang-orang
ini, bagaimanapun, tidak memilikinya varikokel teraba.
Mereka semua setidaknya memiliki satu dan sering kedua testis yang ditarik keluar dari
skrotum dan masuk ke perut dan tetap di sana selama satu jam atau lebih dalam sehari. Pada
beberapa pria ini testis tetap di perut hampir sepanjang waktu, kecuali saat dalam mandi hangat
atau di bawah anestesi. Sangat mungkin bahwa testis ini akan menderita gangguan pengaturan
suhu dan gangguan spermatogenesis. Orchiopeksi skrotum dapat meningkatkan air mani kualitas
dan kesuburan dari beberapa pria ini. Ketika scrotal orchiopexy dilakukan untuk retractile testis,
operasi kantong dartos harus dilakukan. Orchiopeksi sederhana dari tunika albuginea dari testis
kedartos, seperti yang dilakukan kadang-kadang untuk mencegah puntir, akan tidak mencegah
retraksi testis ini ke selangkangan. Ciptaan kantong dartos akan menjaga testis turun ke dalam
skrotum dan secara permanen mencegah retraksi. Ini juga yang paling bisa diandalkan dan teknik
paling aman untuk pencegahan testis puntir (Redman dan Barthold, 1995).
Insisi melintang 3 hingga 4 cm dibuat pada kulit skrotum rendah lipatan yang melapisi
testis. Insisi disimpan dangkal, hanya melalui dermis dan tidak ke dalam bintang kecil. Besar
kantong harus dibuat untuk mengakomodasi testis dewasa. Tempat diseksi berada di atas dartos
dan tepat di bawah kulit, yang disimpan tipis. Setelah kantong besar dibuat, dartos dan yang
mendasari tunica vaginalis secara vertikal menorehkan dan testis disampaikan. Serabut
cremasteric yang melapisi korda spermatika dibagi dan diikat untuk meminimalkan
kecenderungan testis untuk menarik kembali.
Pembukaan di dartos ditutup di sekitar kabel (tetapi tidak terlalu ketat) untuk mencegah
testis jatuh dari kantong. Tepi terpotong dari tunika yang ditekuk diperkirakan ke pembukaan
dalam dartos dengan monofilamen sintetis yang terserap jahitan. Ini memungkinkan penempatan
testis di dalam kantong tanpa kebutuhan akan jahitan fiksasi di tunica albuginea (Redman dan
Barthold, 1995). Kulit ditutup di atas testis jahitan terputus dari catgut kromik 4-0. Teknik ini
dihilangkan risiko cedera tidak disengaja dan perdarahan dari arteri testis, yang tentu saja di
bawah tunika albuginea (Jarow, 1990).