PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD-RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN BENGKAYANG
Jln. Sanggau Ledo No 20 Telp (0562) 441618, Email:bkyrsud@gmail.com
BENGKAYANG 79211

No RM
Nama Pasien
Tanggal Lahir
Harap diisi /tempelkan stiker
ASSESMEN AWAL PRA ANESTESI DAN SEDASI

Tanggal / Waktu ( awal assesmen ) : ……………........………

ANAMNESIS
Keluhan Utama : ………………………………….……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
Riwayat penyakit sekarang : ……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
Riwayat penyakit dahulu :
Pernah dirawat : tidak Ya
Kapan : ………………………….. dimana : ………………………..
Diagnosis : …………………

Status psikologis :
□ Cemas □ Takut □ Marah □Sedih □ Kecenderungan bunuh diri
□ Lain-lain, sebutkan………………….

Status mental :
□ Sadar & orientasi baik
□ Ada masalah perilaku, sebutkan : …………………………………………………
□ Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya ………………………….

Sosial :
Hubungan pasien dengan anggota keluarga
Tempat tinggal : rumah/ apartemen / panti/ lainnya……………………..
Kerabat terdekat yang bisa dihubungi :
Nama : …………………………………………………………………
Hubungan : …………………………………………………………………………
Telepon : .……………………………………………………………………………………
Status spiritual :
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : …………………………………………………………
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : ……………………………………………..

Status fungsional :
Aktivitas dan mobilisasi

bidangmutu&akreditasirumahsakit#maria@untan.ac.id
 □ Mandiri
□ Perlu bantuan, sebutkan ………………………………………………………………………….
□ Alat bantu jalan, sebutkan .………………………………………………………………………
Skrining gizi
No DESKRIPSI JAWABAN
Berat badan meningkat atau menurun yang tidak
1 Ya Tidak
direncanakan lebih dari 5% pada bulan terakhir
2 Asupan makanan makin menurun pada 5 (lima) hari terakhir Ya Tidak
Menderita sakit berat (ada gangguan metabolism nutrisi/
3 Ya Tidak
butuh terapi intensif )
Bila dalam satu deskripsi ada jawaban “ya” rujuk ke ahli gizi untuk terapi nutrisi lebih lanjut (intensif)

RESIKO CIDERA/ JATUH

□ tidak □ya, bila ya isi form monitoring pencegah jatuh □ jika ya, gelang resiko jatuh warna kuning
terpasang
KEBUTUHAN PRIVASI PASIEN :
□ Ya
□ Keinginan waktu/ tempat khusus saat wawancara dan tindakan …………………………
□ Pengobatan □Kondisi penyakit □ transportasi □ Lain-lain …………………….
SKRINING NYERI

□ Nyeri kronis Lokasi :………… Intensitas, istirahat………………………./10

aktivitas………………………./10
□ Nyeri akut Lokasi :………… Intensitas, istirahat………………………./10
aktivitas………………………./10

Nyeri hilang , saat : □ minum obat □ istirahat □ berubah posisi tidur

□ lain-lain, sebutkan : …………………….………………………………………………
DIAGNOSIS :
Tindakan bedah :
Subyektif :
Anamnesa :
Riwayat asma : tidak/ ada, jelaskan ………………………………………………………………………
Alergi : tidak/ ada, jelaskan ………………………………………………………………………
DM : tidak/ ada, jelaskan ………………………………………………………………………
Hipertensi : tidak/ ada, jelaskan ………………………………………………………………………
Riwayat operasi :……………………………………… Jenis anestesi……………… Komplikasi………………….
OBYEKTIF
Pemeriksaan fisik : ..……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….
Keadaan umum : ……………………………………………………………………………………………….

RSUD BKY/ANESTESI/2018/BC
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD-RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN BENGKAYANG
Jln. Sanggau Ledo No 20 Telp (0562) 441618, Email:bkyrsud@gmail.com
BENGKAYANG 79211

Tanda-tanda vital : TD : mmhg, N :………….x/mnt, RR :………x/mnt, S:………..˚C

Kepala / leher :
Conjuctiva :
Thorax :
Abdomen :
Ekstremitas :

Laboratorium : ( ditulis yang kelainan )

EKG : ……………………………………………………………………………………………….
Ro thorax : …..………………………………………...…………………………………………………
Pemeriksaan penunjang lain : …………………………………………………………………………………………

ASESSMENT :
Setuju anestesi :……………………………………… ASA : …………………………
Premedikasi :……………………………………… Puasa : ………………………..
Tidak setuju anestesi :………………………………. Rencana tindakan :

PLANNING :

PERENCANAAN ANESTESI DAN SEDASI :

Teknik anestesi dan sedasi : sedasi GA :…………………………………….

Regional : spinal epidural Kaudal blok perifer

Persediaan darah :
Teknik khusus : hipotensi ventilasi satu paru TCI
Lain-lain :…….................................................................................................................................................

Monitoring : EKG leed……… SP O2 NIBP Temp Lain-lain :…………………

CVP Arteri line………. ETCO2 BIS
Perawatan pasca anestesi : Rawat inap/ Rawat jalan/ ICU/ R. intermediate /NICU-PICU

bidangmutu&akreditasirumahsakit#maria@untan.ac.id
PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIFERENSIAL DIAGNOSIS :

DIAGNOSIS KERJA :

PENGOBATAN DAN TINDAKAN :

REKONSILIASI OBAT :

DISCHARGE PLANNING :

TANGGAL :
DOKTER YANG MEMERIKSA

(……………………………….)

RSUD BKY/ANESTESI/2018/BC