ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. H.

N
DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP APPENDICHITIS
DI RUANGAN LEMON VIP D4 RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR
MANOKWARI - PAPUA BARAT

I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.H.N

Umur : 47 Tahun

Alamat : Jl. Nusantara 3,Wosi Manokwari Papua Barat

Pekerjaan : Polisi

Status : Kawin

Jenis Kelamin : Laki Laki

Tanggal Mrs : 16 September 2018, Pukul 07.00 Wit

No. Rm : 05 44 13

B. IDENTITAS PENAGGUNG JAWAB

Nama : Tn. J

Umur : 42 Tahun

Alamat : Jl. Nusantara 3,Wosi Manokwari Papua Barat

Pekerjaan : Swasta

Hubungan Dengan Pasien : Adik Kandung

1
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Nyeri perut kuadran kanan bawah

2. Alasan masuk RS :
Nyeri perut kanan bawah (+), Nyeri dirasa Hilang timbul, Awalnya
nyeri ulu hati menjalar ke perut , Mual(+), badan terasa meriang, makan
/ minum (+), BAB / BAK (+)

3. Keluhan saat Ini :

Pasien mengatakan nyeri disebabkan karena luka operasi (post op. hari
kedua), Nyerinya timbul bila klien bergerak dan beraktivitas, nyeri
dirasakan pada daerah perut kuadran kanan bawah, nyeri akut dengan
skala 5 (sedang), pasien mengatakan nyeri tidak menentu waktunya,
mobilitas jalan dan kekamar mandi perlu dibantu oleh keluaraga.

A. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pernah sebelumnya dirawat dirumah sakit karena
Malaria Tertiana, kemudian sakit biasa flu,demam biasa,dan cara
mengatasinya dengan meminum obat anti flu .

2. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai Riwayat Alergi terhadap
makanan dan obat-obatan.

3. Riwayat Penyakit Keturunan

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti
DM,Hipertensi,Asma,TBC dll.

2
III. PENGKAJIAN
Keadaan Umum : Pasien Tampak agak lemah
Kesadaran Pasien : Composmentis
Pengukuran TTV : TD : 140/80 mmHg
SB :37 oC
N : 80 x/m
RR : 20 x/m
Pasien Nampak : Gelisah

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
Bentuk : Mesochepal
Nyeri Tekan : Tidak Ada
Jejas : Tidak Ada

Mata
Konjungtiva : Merah muda
Bentuk : Simetris
Pupil : Isokor

Hidung
Polip : Tidak ada
Bentuk : Simetris

Mulut
Mukosa Mulut : lembab
Gigi : Lengkap

Wajah

3
Bentuk : Lonjong
Expresi : Meringis Menahan Nyeri Jika Bergerak

Leher
Benjolan : Tidak Ada
Kel. Tyroid : Tidak Ada
Dada
Bentuk : Simetris
T.Fremitus : Seimbang
Bunyi : Vesikuler
Irama : Eupnea
Jejas : Tidak Ada
Nyeri Tekan : Tidak Ada

Perut
Nyeri : Ada ( Terdapat jahitan bekas operasi APP di perut
kanan bawah )
Peristaltik Usus: Ada
Bising Usus : Ada
Kulit
Turgor : Baik
CRT : <2 mnt
Genetalia : Tidak dikaji
Extermitas : Tidak terdapat kelainan
Akral : Hangat

4
V. POLA GORDON
A. KEBUTUHAN NUTRISI
MAKAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 3x1 Dihabiskan 3x1 Dihabiskan
Makanan Kesukaan Nasi Padang Nasi Padang
Pantangan Tidak Ada Tidak Ada
MINUMAN
Frekuensi 1800 ML 1800 ML
Minuman Kesukan Aqua, Jus Alpokat Aqua, Jus Alpokat
Pantangan Tidak Ada Tidak Ada
B. KEBUTUHAN ELIMINASI
BAB
Frekuensi 1x Sehari 1x Sehari
Jumlah Tidak dikaji Tidak dikaji
Warna Kuning Kuning
Keluhan Tidak ada Tidak ada
BAK
Frekuensi +- 6x Sehari +- 6x Sehari
Jumlah TIdak dikaji TIdak dikaji
Warna Putih Kuning
Keluhan Tidak ada Tidak ada
C. POLA ISTRHAT TIDUR
Tidur
Jam Tidur Malam 22.00 22.00
Pola Tidur Teratur Teratur
Kebiasaan Sblm Tidur Nonton TV,Main HP Nonton TV,Main HP
Kesulitan Tidur Tidak Ada TIdak Ada

5
Cara Mengatasi - -
Istirahat
Istirahat Siang 1 Jam sehari 1 Jam sehari
Istirahat Malam 8 Jam Sehari 8 Jam Sehari
D. OLAHRAGA
Program Olahraga Tidak Ada Tidak Ada
Jenis dan Frekuensi Jogging Sehari Sekali Tidak Ada
Namun Kadang kadang
E. PERSONAL HYGINE
Mandi
Cara Mandi Dikamar mandi DIlap Badan
Frekuensi 2x Sehari 2x Sehari
Alat Mandi Gayung , Sabun,Sampo Lap,Tissu Basah
Cuci Rambut
Cara Cuci Dikamar mandi Belm Pernah
Gosok Gigi
Frekuensi 2x Sehari 1x Sehari
Cara Pasta gigi & Sikat Gigi Pasta gigi & Sikat
Gigi
Gunting Kuku
Frekuensi Seminggu Sekali Belum Dilakukan
Cara Alat Potong Kuku -
F. AKTIVITAS / MOBILITAS
Kegiatan Sehari Hari Kerja Berbaring di tempat
tidur dan melakukan
pergerakan ringan
Penggunaan Alat Tidak Ada Mobilitas Perlu
Bantu Bantuan Keluarga

6
 Kesulitan Pergerakan TIdak Ada Ada karena terdapat
Tubuh nyeri diperut akibat
bekas operasi
G. REKREASI
Perasaan Saat Sekolah Senang,Bahagia -
Waktu Luang Istirahat, Duduk Duduk -
santai
Kegiatan Hari Libur Jalan jalan bersama -
keluarga

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Hematologi
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Eritrosit 5,15 Lk : 4,6 – 6,5 juta/ mm
Leukosit 5.400 4.000-10.000/dl
Hemoglobin 14,0 Lk : 12,5- 18,0 g/dl
LED 9 mm 5-10
Segmen 52 35-70%
Monosit 18 2-10%
Hematokrit 43 Lk : 40-49%
Trombosit 1.76000 150.000-400.000/ mm
Malaria/DDR Negative Negative

7
B. Kimia klinik
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Gula darah sewaktu 78 <150 mg/dL
Kreatinin 1,2 Lk : 09-1,3 mg/dL
Ureum 21 10-50 mg/dL
Asam urat 6,8 Lk : 3,5-7,2 mg/dL
SGOT 18 Lk : <35 U/L
SGPT 21 Lk : <45 U/L
Colesterol 168 <200 mg/dL
Trigelisirida 73 <200 mg/dL

VII. TERAPI MEDIS

1. Inj. Ranitidine 1 amp/IV / 8 jam
2. Inj. Ceftriaxone 1 Vial /IV/ 12 jam
3. Inj. Ketorolac 1 amp/ IV/ 8 jam

8
VIII. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
Pasien Mengatakan : Pasien Nampak :
- Pasien mengatakan nyeri disebabkan - Pasien Tampak agak lemah
karena luka operasi (post op. hari kedua) - Wajah Meringis Menahan
- Nyerinya timbul bila Pasien bergerak Nyeri Jika Bergerak
dan beraktivitas, daerah perut kuadran - Pengukuran TTV:
kanan bawah - TD : 140/80 mmHg, S:37 oC ,
- Nyeri akut dengan skala 5 (sedang) N : 80 x/m, RR : 20 x/m
Pasien mengatakan nyeri tidak menentu - Terdapat Luka Jahitan Bekas
waktunya Operasi di perut kuadran kanan
- Mobilitas Berjalan dan ke kamar mandi bawah.
dibantu keluarga - Mobilitas perlu bantuan
- Pasien mengatakan tindakan apa yang Keluarga
dilakukan jika sudah dirumah - Sering bertanya tentang
penyakitnya atau kelanjutan
jahitan operasinya
- Pasien Nampak gelisah

9
IX. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH PENYEBAB
1. DS : Nyeri Akut Trauma Jaringan
Pasien Mengatakan : dan Spasme Otot
- Pasien mengatakan nyeri reflex karena
disebabkan karena luka Tindakan
operasi (post op. hari Operasi
kedua)
- Nyerinya timbul bila
Pasien bergerak dan
beraktivitas,Daerah perut
kuadran kanan bawah
- Nyeri akut dengan skala 5
(sedang) Pasien
mengatakan nyeri tidak
menentu waktunya

DO:
Pasien Tampak :
- agak lemah
- Meringis Menahan Nyeri
Jika Bergerak
- Pengukuran TTV:
TD : 140/80 mmHg,
S:37 oC
N : 80 x/m
RR : 20 x/m

10
2. DS : Hambatan Nyeri
Pasien Mengatakan : Mobilitas jalan
- Mobilitas jalan dan dan kekamar
kekamar mandi dibantu mandi
keluarga

DO:
Mobilitas dibantu keluarga

3. Paien mengatakan : Kurang

DS : pengetahuan ………………..
- Pasien mengatakan
tindakan apa yang
dilakukan jika sudah
dirumah
DO :
- Sering bertanya tentang
penyakitnya atau
kelanjutan jahitan
operasinya.
- Pasien Nampak gelisah

4. DS : Resiko infeksi Luka Post

- Operasi
DO:
-

11
X. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Trauma Jaringan dan Spasme Otot reflex karena
Tindakan Operasi.

2. Hambatan Mobilitas jalan dan kekamar mandi berhubungan dengan Nyeri Post
Operasi

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

4. Risiko tinggi infeksi berhubungan luka post operasi

12
 XI. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Pasien : Tn.T Ruang Perawatan : VIP D4 Lemon

No. RM : 05 44 13

No Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat nyeri, 1. Berguna dalam
berhubungan tindakan catat lokasi, pengawasan keefektifan
dengan Trauma keperawatan 1x24 karakteristik obat, kemajuan
Jaringan dan jam diharapakan dan beratnya (0 – penyembuhan pada
Spasme Otot reflex nyeri berkurang 10) karakteristik nyeri
karena Tindakan atau hilang menunjukkan terjadi
Operasi ditandai dengan kriteria abses, memerlukan
dengan: hasil: upaya evaluasi medik
DS : - Nyeri dan intervensi.
- Pasien berkurang dari
mengatakan skala 5 sedang
nyeri menjadi skala 2. Observasi TTV, 2. Dapat membantu
disebabkan 1-3 ringan perhatikan petunjuk mengevaluasi
karena luka atau hilang non verbal. pernyataan verbal dan
operasi (post nyerinya keefektifan intervensi
op. hari kedua) - Pasien tidak
- Nyerinya meringis 3. Berikan lingkungan 3. Meningkatkan kualitas
timbul bila menahan yang tenang dan istirahat pasien
Pasien bergerak nyeri kurangi rangsangan
dan - Wajah stres
beraktivitas,Da nampak

13
 erah perut tenang 4. Pertahankan 4. Gravitasi melokalisasi
kuadran kanan - TTV istirahat dengan eksudat inflamasi dalam
bawah S : 36,5 – 37,5 ºC posisi semi Fowler abdomen bawah atau
- Nyeri akut TD : 120/80 pelvis, menghilangkan
dengan skala 5 mmHg tegangan abdomen yang
(sedang) - RR : 16-20 x/mnt bertambah dengan posisi
Pasien ND :60-100x/mnt telentang
mengatakan
nyeri tidak 5. Ajarkan teknik 5. Teknik nafas dalam
menentu nafas dalam bila menurunkan konsumsi
waktunya rasa nyeri datang abdomen akan O2,
DO : menurunkan frekuensi
- Pasien Tampak pernafasan, frekuensi
agak lemah jantung dan ketegangan
- Meringis otot yang menghentikan
Menahan Nyeri siklus nyeri
Jika Bergerak
- Pengukuran 6. Ajarkan teknik 6. Teknik distrkasi untuk
TTV: Distraksi bila rasa mengalihkan perhatian
- TD : 140/80 nyeri datang terhadap nyeri yang
mmHg, S:37 oC dirasa
, N : 80 x/m,
RR : 20 x/m
- - Terdapat 7. Kolaborasi dengan 7. Membantu mengurangi
Jahitan Bekas medis pemberian dan menghilangkan
Operasi Di analgetik sesuai nyeri.
Perut Kanan indikasi
bawah

14
2. Hambatan Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Agar mengetahui
Mobilitas jalan dan tindakan kemampuan tingkata sejauh mana
kekamar mandi keperawatan 1x24 mobilitas pasien kemampuan mobilisasi
berhubungan jam diharapkan pasien.
dengan Nyeri Post pasien bisa
Operasi ditandai mandiri dalam 2. Anjurkan pasien 2. Agar pasien mandiri
dengan melakukan dalam melakukan dalam melakukan
DS : mobilitas dengan Latihan mobilitas pergerakan.
Pasien Mengatakan keriteria hasil : secara mandiri sesuai
- Mobilitas jalan 1. Mobilitas jalan kemampuan dan
dan kekamar dan kekamar bertahap
mandi dibantu mandi
keluarga dilakukan 3. Libatkan keluarga 3. Terpenuhinya kebutuhan
secara mandiri dalam membantu mobilisasi pasien
DO: memenuhi mobilitas
- Mobilitas pasien
dibantu
keluarga

3. Kurang Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Mengidentifikasi

pengetahuan tindakan pemahaman klien sejauhmana tingkat
berhubungan keperawatan dan keluarga pengetahuan keluarga
dengan kurang selam 1x24 jam tentang penyakitnya atau klien tentang
informasi ditandai pasien dapat penyakit yang
dengan: memahami dan dideritanya
DS: kooperatif dalam
- Pasien pemberian 2. Menjelaskan kepada 2. Agar pasien dan
mengatakan tindakan pasien dan keluarga keluarga kooperatif saat

15
 tindakan apa pengobatan tentang penyebab dilakukan tindakan dan
yang dilakukan dengan kriteria dan prosedur memenuhi kebutuhan
jika sudah hasil : tindakan informasi mengenai
dirumah - Klien tidak penyakitnya penyakitnya.
DO: bertanya-
- Sering bertanya tanya 3. Diskusikan 3. Pemahaman
tentang - Ikut serta perawatan insisi meningkatkan kerjasama
penyakitnya dalam termasuk ganti dengan program terapi
atau kelanjutan program balutan meningkatkan
jahitan pengobatan penyembuhan dan
operasinya. mengurangi komplikasi
- Pasien Nampak
gelisah 4. Identifikasi gejala 4. Upaya intervensi
yang menentukan menurunkan risiko
evaluasi medik komplikasi serius
contoh meringankan
nyeri:edema/eritema
luka, adanya
drainase demam
5. Tekankan 5. Penggunaan pencegahan
pentingnya terapi terhadap infeksi
antibiotik sesuai
kebutuhan

16
4. Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Ukur tanda-tanda 1. Dugaan adanya
infeksi tindakan vital. infeksi/terjadinya sepsis,
berhubungan luka keperawatan 1x24 abses, peritonitis.
post operasi jam diharapkan
ditandai dengan: Tidak terjadi 2. Lakukan pencucian 2. Menurunkan risiko
DS: infeksi dengan tangan yang baik penurunan bakteri
- kriteria hasil: dan perawatan luka
DO: - Meningkatkan yang aseptik
- penyembuhan
- luka dengan benar 3. Observasi keadaan 3. Memberikan deteksi dini
- Bebas dari tanda- luka dan insisi. terjadinya proses infeksi
tanda infeksi dan pengawasan
penyembuhan peritonitis
yang tidak ada
sebelumnya

4. Kolaborasi dengan 4. Mungkin diberikan

pemberian secara profilaktik atau
antibiotik sesuai menurunkan jumlah
indikasi organisme dan untuk
menurunkan penyebaran
dan penyembuhan pada
rongga abdomen.

17
 XII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari/ Implementasi Evaluasi

dx Tanggal
I Selasa 1. Jam : 14:00 WIT Selasa 18-09-18

18-09- Mengkaji tingkat nyeri, catat lokasi, Jam 19 : 00

2018 karakteristik dan beratnya (0 – 10). S:
Hasil : Pasien mengatakan :
Pasien mengatakan perut masih terasa - Perut masih terasa nyeri karena
nyeri karena bekas luka op, nyeri bekas luka op, nyeri dirasakan
dirasakan ketika bergerak. ketika bergerak.

2. Jam 14:15 - Pasien mengatakan nyaman dengan

Mengobservasi TTV, perhatikan posisi semi fowler saat terasa nyeri
petunjuk non verbal.
Hasil : O:
TTV : TD : 140/80 mmHg
TD : 140/80 mmHg S :37 oC
S :37 oC N : 80 x/m
N : 80 x/m RR : 20 x/m
RR : 20 x/m
A: Masalah belum teratasi.

3. Jam 14:30 P: Intervensi 1,2,3,4,5,6,7 di lanjutkan .

Memberikan lingkungan yang tenang
dan kurangi rangsangan stress
Hasil :
Pasien nampak tenang saat jumlah
pengunjung lebih sedikit.

18
4. Jam 14:40
Mempertahankan istirahat dengan
posisi semi Fowler.
Hasil :
Pasien mengatakan nyaman dengan
posisi semi fowler saat terasa nyeri

5. Jam 15:00
Mengajarkan teknik nafas dalam bila
rasa nyeri datang
Hasil :
Pasien mau mempraktekan ajaran
yang di berikan oleh perawat.

6. Jam 15:05
Mengajarkan teknik Distraksi bila
rasa nyeri datang
Hasil :
Pasien memahami teknik yang di
ajarkan .

7. Jam 18:00
Berkolaborasi dengan medis
pemberian analgetik sesuai indikasi
Hasil :
Inj. Ketolac 1amp/8jam/IV

19
II Selasa 1. Jam 14:00 Selasa 18-09-18
18-09- Mengkaji tingkat kemampuan Jam 19:00 WIT
18 mobilitas pasien S:
Hasil : Pasien mengatakn :
Pasien mengatakan belum bisa - Pasien mengatakan belum bisa
melakukan aktivitas secara mandiri melakukan aktivitas secara mandiri
karena perutnya masih terasa nyeri. karena perutnya masih terasa nyeri.

2. Jam 14:15
Menganjurkan pasien dalam O:
melakukan Latihan mobilitas secara
- Keluarga pasien kooperatif dan
mandiri sesuai kemampuan dan
Nampak membantu klien dalam
bertahap.
melakukan aktivitas seperti
Hasil :
toileting dan berjalan.
Pasien memahami anjuran yang
diberikan . A : Masalah belum teratasi.

P: Intervensi 1,2,3 di lanjutkan .

3. Jam 14:20
Melibatkan keluarga dalam membantu
memenuhi mobilitas pasien.
Hasil:
Keluarga pasien kooperatif dan
Nampak membantu klien dalam
melakukan aktivitas seperti toileting
dan berjalan.

20
III 1. Jam 14:15 Selasa 18-09-18
Mengkaji tingkat pemahaman klien Jam 14:30 WIT
dan keluarga tentang penyakitnya Kriteria hasil :
Hasil : S:
Pasien memahami tentang penyakit - Keluarga dan pasien mengatakan
nya Appendicitis. memahami dan tidak bingung lagi
tentang penyakit Appendicitis.
2. Jam 14: 20 O:
Menjelaskan kepada pasien dan - Pasien nampak tenang dan
keluarga tentang penyebab dan kooperatif saat dilakukan tindakan
prosedur tindakan penyakitnya .
Hasil : A:
Keluarga dan pasien mengatakan Masalah teratasi.
memahami dan tidak bingung lagi .
P : Intervensi dihentikan.
3. Jam 14:20
Berdiskusikan perawatan insisi
termasuk ganti balutan
Hasil :
Pasien nampak tenang dan kooperatif
saat dilakukan tindakan .

4. Jam 15:00
Mengdentifikasi gejala yang
menentukan evaluasi medik contoh
meringankan nyeri: edema/eritema
luka, adanya drainase demam
Hasil :

21
 Pasien mengatakan luka post op terasa
nyeri .
5. Jam 18:00
Menekankan pentingnya terapi
antibiotik sesuai kebutuhan
Hasil :
Pasien ikut serta dalam tindakan yang
akan diberikan untuk menunjang
kesembuhan lukanya . pasien tidak
bertanya-tanya lagi.

IV Selasa, Selasa 18-09-18

1. Jam 14: 15
18-09- Jam 15:00 WIT
Mengukur tanda-tanda vital
2018 S:
Hasil :
-
TD : 140/80 mmHg
O:
S :37 oC
TD : 140/80 mmHg
N : 80 x/m
S :37 oC
RR : 20 x/m
N : 80 x/m
RR : 20 x/m
2. Jam 14:30
- Tangan bersih dan tindakan
Lakukan cuci tangan yang baik dan
perawatan dilakukan secara
perawatan luka yang aseptic
aseptic.
Hasil :
Tangan bersih dan tindakan perawatan
- Luka Nampak masih basah, tidak
dilakukan secara aseptic .
ada tanda-tanda
infeksi(robor,color,dolor,tumor,

22
3. Jam 15:00 fungsio lasea).
Mengobservasi keadaan luka dan insisi
Hasil : A : Masalah teratasi.
Luka Nampak masih basah, tidak ada
tanda-tanda P: Intervensi dihentikan .
infeksi(robor,color,dolor,tumor,fungsio
lasea).

4. Jam 18:30
Berkolaborasi dengan pemberian
antibiotic sesuai indikasi.
Hasil :
Pemberian Inj. Ceftriaxone 1 Vial /IV/
12 jam .

23