PENYERAHAN ORGAN POST OPERATIF

TELAH MENERIMA ORGAN BERUPA : ..........................................................

NAMA PASIEN :

TANGGAL LAHIR :

REKAM MEDIS :

NAMA PENERIMA :

HUBUNGAN KELUARGA :

ALAMAT PENERIMA :

MKS., 2014

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

( ) ( )