YAYASAN PENDIDIKAN YATIM

AL FALAH
PANTI ASUHAN/LKSA AL-FALAH
(YAYASAN SOSIAL UNTUK KEPENTINGAN UMUM)
Akta Notaris R.Moh. Hendarmawan, SH No. 14Tgl 07 Mei 1982
Terdaftar Dep.Sos RI Tgl 21 Peb 1983 No.029/OBH/XXIV/1983
Terdaftar Ulang DINKESOS Kab. Tangerang No. 464.7901.2007 Tgl.22-01-2007

Jl. Salimah No.02 RT.11/04 Desa Sukamanah Kecamatan Jambe Kabupaten Tangerang. 15720 Telp. 08990816382

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI KK/AKTA LAHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMAD ASRORI, S.Sos

Tempat, Tanggal lahir : Tangerang, 09 September 1978
Alamat : Jl. Salimah No. 2 Rt. 11/04 Desa Sukamanah Kec. Jambe
Kabupaten Tangerang
Pekerjaan : Kepala Panti / LKSA Al-Falah
Dengan ini menyatakan bahwa di LKSA Al-Falah terdapat penerima Program Bantuan Sosial TASA Tahun
2018 yang belum memiliki KK/Akta Lahir, Adapun data anak tersebut sebagai berikut:
No Nama Anak Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin

1 Siva Al Nurcholisah Tangerang 25/08/2005 Perempuan

2 Hariansyah Muhammad Firdaus TANGERANG 05/01/2003 Laki-Laki
3 Indriyani TANGERANG 12/06/2004 Perempuan
4 Jaenudin Ajet BOGOR 14/02/2003 Laki-Laki
5 Kristina Jakarta 04/06/2003 Perempuan
6 Reja TANGERANG 24/07/2007 Laki-Laki
7 Mentari TANGERANG 26/09/2004 Perempuan
8 Juliansyah TANGERANG 01/07/2005 Laki-Laki
9 Raihan Fauzi Pratama TANGERANG 01/04/2004 Laki-Laki
10 Aldi TANGERANG 06/07/2004 Laki-Laki
11 Riyan Andriyani TANGERANG 13/11/2005 Laki-Laki
12 Dela Ramandani TANGERANG 15/10/2005 Perempuan

Surat Pernyataan ini digunakan untuk melengkapi persyaratan pencairn bantuan sosial TASA tahun 2018
di Bank BNI KC Serang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tangerang, 28 November 2018
Ketua LKSA Al-Falah

MUHAMAD ASRORI, S.Sos