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(PARTE I)
American College of Obstetricians and Gynecologists. Tubal Ectopic Pregnancy. Number 193, March 2018
EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA
Hoover KW, Tao G, Kent CK. Trends in the diagnosis and treatment of ectopic pregnancy in the United States. Obstet
Gynecol 2010; 115:495
EPIDEMIOLOGIA
MORTALIDAD
Stulberg DB. Ectopic pregnancy morbidity and mortality in low-income women, 2004-2008. Hum Reprod 2016; 31:666
Callen’s. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Elsevier. 5ta edition 2009.
Embarazo ectópico previo
Li C,et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a multi-center case-control study. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:187
FACTORES DE RIESGO
Li C,et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a multi-center case-control study. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:187
FACTORES DE RIESGO
INFERTILIDAD
La incidencia de EE es aproximadamente de
dos a tres veces mayor en mujeres con
infertilidad
Li C,et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a multi-center case-control study. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:187
FACTORES DE RIESGO
FECUNDACIÓN IN VITRO
Zhang B, et al. Reduced Ectopic Pregnancy Rate on Day 5 Embryo Transfer Compared with Day 3: A Meta-Analysis. PLoS One 2017.
FACTORES DE RIESGO
Audebert A. Laparoscopic surgery for distal tubal occlusions: lessons learned from a historical series of 434 cases. Fertil Steril 2014
FACTORES DE RIESGO
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
FACTORES DE RIESGO
Esterilización
El riesgo EE en mujeres que se esterilizan
y luego experimentan fallas de
esterilización es de 5 a 19 veces el riesgo
en otras mujeres embarazadas
Perkins RB, et al. Gynecologic Outcomes After Hysteroscopic and Laparoscopic Sterilization Procedures. Obstet Gynecol 2016.
FACTORES DE RIESGO
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
Entre los usuarios de DIU con falla anticonceptiva, el riesgo de EE
es alto (1/2 embarazos para el DIU de levonorgestrel y 1/16
embarazos para el DIU de cobre versus 1/50 embarazos entre los no
contraceptivos)
Li C, et al. Contraceptive Use and the Risk of Ectopic Pregnancy: A Multi-Center Case-Control Study. PLoS One 2014
FACTORES DE RIESGO
ANTICONCEPTIVOS CON
ESTRÓGENO / PROGESTINA
Li C, et al. Contraceptive Use and the Risk of Ectopic Pregnancy: A Multi-Center Case-Control Study. PLoS One 2014
FACTORES DE RIESGO
Li C, et al. Contraceptive Use and the Risk of Ectopic Pregnancy: A Multi-Center Case-Control Study. PLoS One 2014
Los casos de embarazo ectópico (EP) después de la falla de anticoncepción de emergencia con levonorgestrel (LNG-EC)
han sido reportados continuamente, pero no está claro si existe una asociación entre el riesgo de EP y el LNG-
EC. Concluimos un estudio de casos y controles para explorar esta asociación mediante el reclutamiento de 2,411
pacientes EP como grupo de casos, y 2,416 mujeres con embarazo intrauterino y 2,419 mujeres no embarazadas como
grupos de control.
El uso previo de LNG-EC no se correlacionó con el EE. En comparación con las mujeres que no usaban anticonceptivos, el
uso actual de LNG-EC redujo el riesgo de contraindicaciones embarazo intrauterino (OR ajustado [AOR] = 0,20; IC del 95%:
0,14-0,27), pero no aumentó el riesgo de EP (AOR2 = 1,04; IC del 95%: 0,76 a 1,42). Además, en comparación con las
mujeres que no tuvieron relaciones sexuales posteriores, las mujeres con actos sexuales sin protección tuvieron un
mayor riesgo de EP (AOR1 = 2,35; IC del 95%: 1,17-4,71) y las mujeres con el uso repetido de GNL. La CE para tener
relaciones sexuales adicionales durante el mismo ciclo también se asoció con un mayor riesgo de EP (AOR1 = 3.08, IC
95%: 1.09-8.71; AOR2 = 2.49, IC 95%: 1.00-6.19). Una mejor comprensión del riesgo de EP después de la falla de LNG-EC
puede optimizar el uso de LNG-EC y así reducir el riesgo de EP.
FACTORES DE RIESGO
FUMAR :
Una historia: x2-3v
Uso actual está asociado: x2-4v.
Ducha vaginal :
la ducha vaginal regular se asocia con un riesgo hasta 3v
AUMENTO DE LA EDAD
Li C, et al. Contraceptive Use and the Risk of Ectopic Pregnancy: A Multi-Center Case-Control Study. PLoS One 2014
SITIOS ANATOMICOS
Salpingitis crónica:
Hasta en el 90% de las muestras quirúrgicas de embarazos
tubáricos.
Es 6v más común en los trompas que contienen un EE que en
los normales.
Kutluay L, Vicdan K, Turan C, et al. Tubal histopathology in ectopic pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994
EMBARAZO TUBÁRICO
Kutluay L, Vicdan K, Turan C, et al. Tubal histopathology in ectopic pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994
Embarazo intersticial o cornual
American College of Obstetricians and Gynecologists. Tubal Ectopic Pregnancy. Number 193, March 2018
EMBARAZO HETEROTÓPICA
American College of Obstetricians and Gynecologists. Tubal Ectopic Pregnancy. Number 193, March 2018
EMBARAZO EN CICATRIZ DE CESAREA
1/2000 embarazos, 6% de embarazos ectópicos en mujeres con un parto por cesárea previo.
No parece estar relacionado con la cantidad de cesáreas.
El embarazo se encuentra en la cicatriz fuera de la cavidad uterina y rodeado por miometrio y tejido conectivo.
Se cree que la implantación en esta ubicación ocurre porque el embrión migra a través de un defecto dentro de la
cicatriz
American College of Obstetricians and Gynecologists. Tubal Ectopic Pregnancy. Number 193, March 2018
EMBARAZO INTRAMURAL
Memtsa M, et al. Diagnosis and management of intramural ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2013
EMBARAZO CERVICAL
Forma rara de embarazo ectópico en el cual el trofoblasto se implanta en el tejido cervical del
canal endocervical.
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EMBARAZO OVÁRICO
1: 7.000 embarazos
Aproximadamente 0,5 a 3 % de los embarazos ectópicos y se
está volviendo más común
El embarazo ovárico parece ser un evento aleatorio que no
está asociado con un historial de infertilidad o embarazo
extrauterino recurrente
American College of Obstetricians and Gynecologists. Tubal Ectopic Pregnancy. Number 193, March 2018
EMBARAZO ABDOMINAL
American College of Obstetricians and Gynecologists. Tubal Ectopic Pregnancy. Number 193, March 2018
¿Cómo se diagnostica un embarazo ectópico?
PRESENTACIÓN CLÍNICA
SANGRADO VAGINAL
DOLOR ABDOMINAL
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Descripción general :
American College of Obstetricians and Gynecologists. Tubal Ectopic Pregnancy. Number 193, March 2018
Callen’s. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Elsevier. 5ta edition 2009.
Embarazo ectópico en la porción ampular en trompa de
Falopio
El nivel de hCG en suero puede usarse como un sustituto para la edad gestacional para ayudar a
interpretar un ultrasonografia no diagnóstica.
Tubal Ectopic Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists PRACTICE BULLETIN Number 193, March 2018
Kurt T. Barnhart, M.D., M.S.C.E. Clinical Practice: Ectopic Pregnancy. New England Journal of Medicine. july 23, 2009
MEDICIÓN DE GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA EN SUERO
Nivel de hCG en suero puede usarse como un sustituto para la EG para ayudar a interpretar un
ultrasonografía no diagnósticada.
Early pregnancy loss. Practice Bulletin No. 150. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2015, (Level III)
NIVEL DISCRIMINATORIO
Es el concepto de que hay un valor de hCG por encima del cual los hitos de una
gestación intrauterina normal deberían ser visibles en la ecografía.
Tubal Ectopic Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists PRACTICE BULLETIN Number 193, March 2018
Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM. Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet
Gynecol 2013
TENDENCIAS DE LA HCG EN SUERO SERIADO
Las mediciones de concentración de hCG en serie se usan para diferenciar embarazos normales de anormales
Gestación anormal, se recomienda una 2da medición del valor de hCG 2 días después de la medición inicial para evaluar
un ↑ o ↓
En el embarazo temprano, los niveles séricos de hCG ↑ de forma curvilínea hasta una meseta a 100.000 mUI / ml a las 10
semanas de gestación
Morse CB, et al. Performance of human chorionic gonadotropin curves in women at risk for ectopic pregnancy: exceptions to the rules. Fertil
Steril 2012 (Level II-3)
Kurt T. Barnhart, M.D., M.S.C.E. Clinical Practice: Ectopic Pregnancy. New England Journal of Medicine. july 23, 2009
Barnhart KT, Guo W, Cary MS, Morse CB, Chung K, Takacs P, et al. Differences in serum human chorionic gonadotropin rise in early
pregnancy by race and value at presentation. Obstet Gynecol 2016 (Level II-3)
Barnhart K, Sammel MD, Chung K, Zhou L, Hummel AC, Guo W. Decline of serum human chorionic gonadotropin and spontaneous complete
abortion: defining the normal curve. Obstet Gynecol 2004;104:975–81. (Level II-3)
EMBARAZO DE UBICACIÓN DESCONOCIDA
Una mujer embarazada sin un hallazgo definitivo de un embarazo intrauterino o ectópico en el examen de
ultrasonido
Estado transitorio
Eliminar el diagnóstico erróneo
Evitar una exposición innecesaria al metotrexato: interrupción o la teratogenicidad de un embarazo
intrauterino
Barnhart KT. Early pregnancy failure: beware of the pitfalls of modern management. Fertil Steril 2012;98: 1061–5. (Level III)
ASPIRACIÓN UTERINA
Tubal Ectopic Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists PRACTICE BULLETIN Number 193, March 2018
↓ hCG ≥ 50% ↓ < 50%
Observó que el 55.6% de los pacientes con EE tenían una ↓ de hCG de más del 10%, el 23.5% tenía una ↓
de más del 30% y el 7.1% tenía una ↓ de más del 50%.
Shaunik A . Utility of dilation and curettage in the diagnosis of pregnancy of unknown location. Am J Obstet Gynecol 2011 (Level II-3)
UBICACIÓN DEL EMBARAZO MEDIANTE LA ASPIRACIÓN UTERINA ANTES DE
ADMINISTRAR METOTREXATO
Evitar la exposición innecesaria al MTX y para ayudar a guiar el manejo del embarazo actual y futuros embarazos
↑ del riesgo de ruptura tubárica debido a la demora en el tratamiento mientras se establece el diagnóstico y los mayores
costos de atención médica asociados con pruebas y procedimientos adicionales .
Mediciones de hCG con EUD, el riesgo de ruptura de un EE durante la vigilancia para confirmar el diagnóstico fue tan bajo
como 0,03% entre todas las mujeres en riesgo y tan bajo como 1,7% entre todos los embarazos ectópicos diagnosticado .
No se ha encontrado que el tto presuntivo con MTX conlleve un ahorro de costos significativo o que ↓ el riesgo de
complicaciones
La elección de realizar una aspiración uterina antes del tto con MTX debe guiarse por una discusión con el paciente sobre los
beneficios y riesgos, incluido el riesgo de teratogenicidad en el caso de un embarazo intrauterino continuo y la exposición al
MTX.
Tubal Ectopic Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists PRACTICE BULLETIN Number 193, March 2018
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
EXPECTANTE MÉDICO
•Hemodinámicamente inestable
Cirugía de emergencia: •Signos de síntomas de ruptura inminente o en curso de masa
ectópica
Ant. de folato (DH reductasa): interrumpe la síntesis de nucleótidos de purina y los Aa ser-met, inhibiendo así la
síntesis y reparación del ADN y la replicación celular.
Afecta los tejidos que proliferan activamente
El MTX sistémico se ha utilizado para tratar la ETG desde 1956 y para tratar el EE en 1982
No hay estrategias de tto médico alternativo recomendadas para EE más allá del MTX IM
Tubal Ectopic Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists PRACTICE BULLETIN Number 193, March 2018
TERAPIA CON METOTREXATO
Hemodinámicamente estable.
Tubal Ectopic Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists PRACTICE BULLETIN Number 193, March 2018
DOSIS ÚNICA VERSUS DOSIS MÚLTIPLES
Revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios mostró tasas similares de resolución exitosa con los
regímenes de dosis únicas y dosis múltiples (riesgo relativo [RR], 1,07; IC del 95%, 0,99-1,17) y un mayor
riesgo de reacciones adversas efectos con el protocolo de dosis múltiple (RR, 1,64; IC del 95%, 1,15-2,34)
Yang C, Cai J, Geng Y, Gao Y. Multiple-dose and double-dose versus single-dose administration of methotrexate for the treatment of ectopic
pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online 2017
DOSIS ÚNICA VERSUS DOS DOSIS
Song T, Kim MK, Kim ML, Jung YW, Yun BS, Seong SJ. Single-dose versus two-dose administration of methotrexate for the treatment of
ectopic pregnancy: a randomized controlled trial. Hum Reprod 2016
Tasa de éxito más alta estadísticamente significativa para el régimen de dosis doble versus el régimen de dosis
única en pacientes con niveles séricos iniciales de hCG entre 3.600 mUI / ml y 5.500 mUI / ml (88,9% frente al
57,9%, p = 0,03) ( OR 5,80; IC del 95%, 1,29 a 26,2)
Hamed HO, Ahmed SR, Alghasham AA. Comparison of double- and single-dose methotrexate protocols for treatment of ectopic pregnancy. Int J
Gynaecol Obstet 2012
¿CÓMO AFECTA EL TRATAMIENTO CON METOTREXATO LA FERTILIDAD
POSTERIOR?
1. Oriol B, Barrio A, Pacheco A. Systemic methotrexate to treat ectopic pregnancy does not affect ovarian reserve. Fertil Steril 2008
2. Ohannessian A. Ovarian responsiveness in women receiving fertility treatment after methotrexate for ectopic pregnancy: a systematic
review and meta-analysis. Hum Reprod 2014
Tubal Ectopic Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists PRACTICE BULLETIN Number 193, March 2018
¿QUÉ VIGILANCIA SE NECESITA DESPUÉS DEL TRATAMIENTO CON METOTREXATO?
Stovall TG, Ling FW. Single-dose methotrexate: an expanded clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1759-62; discussion 1762–5.
(Level II-3)
¿CUÁLES SON LOS POSIBLES EFECTOS ADVERSOS DE LA ADMINISTRACIÓN SISTÉMICA
DE METOTREXATO?
SGI.
Manchas
Neumonitis.
vaginales.
EFECTOS
ADVERSOS
Dolor
Alopecia. abdominal
(2-3d)
Elevación de
las enzimas
hepáticas.
Dasari P, Sagili H. Life-threatening complications following multidose methotrexate for medical management of ectopic pregnancy. BMJ Case
Rep 2012;2012. (Level III)
¿CÓMO SE DEBE ACONSEJAR A LAS MUJERES CON RESPECTO A LOS EFECTOS DEL TRATAMIENTO DE
METOTREXATO?
Methotrexate – injection. In: Drug facts and comparisons. St. Louis (MO): Wolters Kluwer; 2017.
¿CÓMO SE DEBE ACONSEJAR A LAS MUJERES CON RESPECTO A LOS EFECTOS DEL
TRATAMIENTO DE METOTREXATO?
Hackmon R, Sakaguchi S, Koren G. Effect of methotrexate treatment of ectopic pregnancy on subsequent pregnancy. Can Fam Physician
2011;57:37–9. (Level III)
¿CÓMO SE COMPARAN EL TTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO
CON LA EFECTIVIDAD Y EL RIESGO DE COMPLICACIONES?
Riesgos inherentes de la cirugía y la anestesia, tasa de éxito menor, vigilancia, visitas al consultorio y flebotomía.
El Tto médico es rentable cuando la laparoscopia no es necesaria para realizar el diagnóstico y los valores de
hCG son menos de 1.500 mUI / ml.
El manejo Qx es más costo efectivo:
Tiempo de resolución sea prolongado, o hay una posibilidad relativamente alta de falla en el manejo médico,
como en casos con valores altos o crecientes de hCG o cuando se detecta actividad cardíaca embrionaria.
Morlock RJ, Lafata JE, Eisenstein D. Cost-effectiveness of single-dose methotrexate compared with laparoscopic treatment of ectopic pregnancy.
Obstet Gynecol 2000 (Cost-analysis)
Los ensayos aleatorizados que compararon Tto médico EE con MTX a salpingostomía
laparoscópica han demostrado una tasa de éxito estadísticamente significativa menor con el
uso de MTX en dosis única (tasa relativa de éxito, 0,82; IC del 95%, 0,72-0,94) y ninguna
diferencia con el uso de multidosis (tasa relativa de éxito, 1.8, IC 95%, 0.73-4.6).
Al comparar el MTX sistémico con la cirugía laparoscópica con preservación de trompas, los
ensayos aleatorizados no mostraron diferencias en la preservación total de las trompas, la
permeabilidad de las trompas, el EE repetido o futuros embarazos .
Hajenius PJ, Mol F, Mol BW, Bossuyt PM, Ankum WM, Van der Veen F. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007 (Meta-Analysis)
¿SALPINGOSTOMÍA Y SALPINGECTOMÍA?
Comparar en efectividad y resultados de fertilidad en el manejo de EE
Salpingectomía:
Daño severo en la trompa de Falopio y en casos en los que existe una hemorragia
significativa del sitio quirúrgico.
Fertilidad futura deseada cuando el paciente tiene una trompa de Falopio contralateral sana.
Salpingostomía:
Desean fertilidad futura pero que tienen daño en la trompa de Falopio contralateral y en
quienes la extracción requeriría reproducción asistida para futuros embarazos.
Tubal Ectopic Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists PRACTICE BULLETIN Number 193, March 2018
Ensayos controlados aleatorios que compararon la salpingectomía con la salpingostomía para el Tto de EE no
encontraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de embarazos intrauterinos posteriores (RR,
1,04; IC del 95%, 0,899-1,21) o EE repetidos (RR, 1,30; 95 % CI, 0,72 - 2,38).
Estudio de cohorte indican que la salpingostomía se asocia con una mayor tasa de embarazos intrauterinos
posteriores (RR, 1,24; IC del 95%, 1,08-1,42), pero también con un mayor riesgo de EE repetido (10% versus 4%;
RR , 2,27; IC del 95%, 1,12-4,58) en comparación con la salpingectomía.
Con base en la evidencia disponible, creemos que para los pacientes con un trompa contralateral sano operado
por embarazo tubario, la fertilidad posterior a la salpingectomía y la salpingotomía son similares a largo plazo.
Las perspectivas de fertilidad no mejorarán a través de la salpingotomía en comparación con la salpingectomía.
Cheng X, Tian X, Yan Z, Jia M, Deng J, Wang Y, et al. Comparison of the fertility outcome of salpingotomy and salpingectomy in women with
tubal pregnancy: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2016;11:e0152343. (Systematic Review and Meta- Analysis)
Cuando se realiza una salpingostomía, es importante controlar al paciente con una
medición de hCG en serie para garantizar la resolución del tejido trofoblástico
ectópico.
Medical treatment of ectopic pregnancy: a committee opinion. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine.
Fertil Steril 2013;100:638–44. (Level III)
¿QUIÉNES SON CANDIDATOS PARA EL MANEJO EXPECTANTE DEL EMBARAZO
ECTÓPICO DIAGNOSTICADO?
Korhonen J, Stenman UH, Ylostalo P. Serum human chorionic gonadotropin dynamics during spontaneous resolution of ectopic pregnancy.
Fertil Steril 1994;61:632–6. (Level II-3)
En un único ensayo aleatorizado de mujeres con niveles de hCG inferiores a 2.000 mUI / ml, el
manejo expectante no se asoció con un éxito terapéutico inferior estadísticamente significativo menor
que el MTX en dosis única para el TTO del EE (59% versus 76%) (RR, 1,3; IC del 95%: 0,9 a 1,8) .
Las razones para abandonar el Tto expectante: incluyen dolor intenso o aumento significativo, ↓
insuficiente de los niveles de hCG o ruptura de las trompas con hemoperitoneo
van Mello NM. Methotrexate or expectant management in women with an ectopic pregnancy or pregnancy of unknown
location and low serum hCG concentrations? A randomized comparison. Hum Reprod 2013 (Level I)
DOSIS ÚNICA DE METOTREXATO
Tubal Ectopic Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists PRACTICE BULLETIN Number 193, March 2018
DOS DOSIS DE METOTREXATO
Tubal Ectopic Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists PRACTICE BULLETIN Number 193, March 2018
Tubal Ectopic Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists PRACTICE BULLETIN Number 193, March 2018
SALPINGOTOMIA LINEAL
La tasa de éxito significativamente más alta en pacientes que recibieron una inyección local combinada guiada
por US y MTX sistémica sugiere que esta es una opción no quirúrgica eficaz en mujeres con embarazo
tubárico , concentración sérica alta de hCG y actividad cardíaca fetal
Wang M , Chen B. Wang J. Nonsurgical management of live tubal ectopic pregnancy by ultrasound-guided local injection and
systemic methotrexate J Minim Invasive Gynecol. 2014.
Gracias