Professional Documents
Culture Documents
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT
JL. Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp. (0561) 576242, Fax (0561) 576251 email. rsuntan@untan.ac.id
RM/006./RI/RSUNTAN No RM
Nama Pasien
Jenis Kelamin □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada
Alamat : ……………………………………………………
.……………………………………………………
Pontianak, … .20…………
Nama : ……………………………….
Pangkat/Gol .: ………………………………
Jabatan : ……………………………
bidangmutu&akreditasirumahsakit#maria@untan.ac.id