KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT
JL. Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp. (0561) 576242, Fax (0561) 576251 email. rsuntan@untan.ac.id

RM/007/RI-RJ/RSUNTAN No RM
Nama Pasien
Tanggal Lahir
Harap diisi atau temple stiker bila ada

Diisi oleh Petugas Administrasi

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. Identitas :
KTP/SIM*
Adalah Diri saya sendiri/suami/istri/anak/ayah/ibu/saudara/temen *penanggung jawab pasien

Dengan ini saya menyatakan, mengerti dan memahami :

1. Hak dan kewajiban sebagai pasien, dengan menandatangani dokumen ini saya
mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di Rumah
Sakit Universitas Tanjungpura telah mendapatkan informasi tentang hak-hak dan
kewajiban saya sebagai pasien.

2. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan

medis, saya mengizinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk
melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti
yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostik dan
perawatan medis tidak terbatas pada elektrokardiogram, x-ray, tes darah, terapi fisik
dan pemberian obat.

3. Saya mengetahui bahwa Rumah Sakit Universitas Tanjungpura menjadi tempat

praktek klinik bagi mahasiswa kedokteran dan profesi-profesi kesehatan lainnya,
karena itu mereka mungkin berpartisipasi dan atau terlibat dalam perawatan saya.
Saya menyetujui bahwa mahasiswa kedokteran dan profesi-profesi kesehatan
lainnya berpartisipasi dalam perawatan saya sepanjang dibawah supervisi Dokter
penanggung jawab pasien (DPJP)

bidangmutu&akreditasirumahsakit#maria@untan.ac.id
 4. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya
mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap perawatan, prosedur
atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.

5. Saya setuju untuk memenuhi kewajiban finansial/keuangan atas asuhan perawatan

pasien sebagaimana ketentuan Rumah Sakit Universitas Tanjungpura .

6. Saya setuju apabila data saya yang ada pada rekam medik digunakan diluar dari
kepentingan pengobatan seperti untuk kepentingan ilmu pengetahuan, klaim
asuransi, maupun digunakan untuk proses peradilan, asal sesuai dengan hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

7. Pasien dapat ditunggui oleh 1 orang anggota keluarga, apabila dibutuhkan lebih dari
satu (1) penunggu harus ada persetujuan dari petugas ruangan dan saya mengijinkan
Rumah Sakit memberikan akses bagi keluarga dan handai taulan serta orang-orang
yang akan menengok saya kecuali
kepada : ........................................................................................................................
..............

8. Mematuhi tata tertib yang telah dibuat oleh Rumah Sakit, seperti menjaga
kebersihan dan ketertiban, mematuhi waktu berkunjung serta larangan merokok di
lingkungan Rumah Sakit Universitas Tanjungpura .

9. Tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti perhiasan,

alat elektronik dll) ke Rumah Sakit Universitas Tanjungpura , dan jika saya
membawanya maka Rumah Sakit Universitas Tanjungpura tidak bertanggung
jawab atas semua kehilangan, kerusakan atau pencurian. Barang berharga yang
dapat dititipkan ke rumah Sakit adalah uang/barang dan dokumen yang
berhubungan dengan proses perawatan di rumah Sakit.

Pontianak,.............................20.......
Mengetahui
Petugas Rumah sakit Pasien / Wali

(................................................) (.................................................)
*) Coret yang tidak perlu
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT
JL. Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp. (0561) 576242, Fax (0561) 576251 email. rsuntan@untan.ac.id

RM/007/RI-RJ/RSUNTAN

SURAT PERNYATAAN UMUM ( GENERAL CONSENT ) SAAT MASUK RUMAH

SAKIT DAN INFORMASI HAK/KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGA
HAK-HAK PASIEN DAN KELUARGA
Rumah Sakit Universitas Tanjungpura bertanggung jawab untuk melindungi dan
mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit yaitu :.

1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di RumahSakit.
2. Pasien berhak mendapatkan informasi hak dan kewajiban pasien.
3. Pasien berhak mendapatkan layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
4. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional.
5. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi.
6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di rumahsakit.
8. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek baik di dalam maupun di luar rumah sakit.
9. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data- data medisnya.
10. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko, dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta biaya
pengobatan.
11. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai dengan agama / kepercayaan yang dianut
selama hal itu tidak mengganggu pasien yang lainnya.
14. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di rumah sakit.
15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku rumah sakit terhadap
dirinya.
16. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianutnya.

bidangmutu&akreditasirumahsakit#maria@untan.ac.id
17. Pasien berhak menggugat dan / atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun
pidana.
18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan.

KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGA

1. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di rumah sakit.
2. Mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatan.
3. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang diderita
kepada dokter yang merawat.
4. Melunasi / memberikan imbalan jasa atas pelayanan rumah sakit / dokter.
5. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati / perjanjian yang telah dibuatnya.