D.

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal /Hari jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi (SOAP)
22 – 2 – 08.00 - pola napas tidak efektif pukul 08.00 WIB Pukul 14.00 WIB
2018 / Rabu WIB - Memonitoring tanda tanda vital S:
(RR: 35x/menit, HR : 144 O: bayi menggunakan
x/menit, T : 370C) nasal canule
- melakukan Auskultasi suara RR : 32 x/menit
napas (vesikuler) HR : 134 x/menit
- kolaborasi farmasi memberikan T : 370 C SPO2 98%
bronkodilator (Cafein sitrat) Keadaan bayi lemah,
- kolaborasi pemberian antibiotik tidak sianosis.
gentamisin A : Pola napas tidak
pukul 10.00 WIB efektif
- mempertahankan penggunaan P;intervensi lanjutkan
nasal canule 1 l/jam - Monitoring
- Memonitoring tanda hipoventilasi TTV
tidak ada tanda hipo ventilasi) - berikan
- Memonitoring pola napas ( tidak bronkodilator/
adanya sesak / apneu) 12 jam
- monitoring
kanule
- monitoring
tanda
hipoventilasi
dan pola napas
ketidak seimbangan Pukul 08.00 WIB Pulul 14.00 WIB
nutrisi kurang dari - monitoring status selang NGT S:
kebutuhan (apakah posisi selang masih O: bayi menggunakan
dilambung) nasal canule dan NGT
- pemberian anti emetik melalui IV RR : 32 x/menit
pukul 09.00 WIB HR : 134 x/menit
- Pemberian ASI 10 ml/3 jam T : 370 C SPO2 98%
(personde) Bayi masih muntah
09.00 WIB Pemberian ASI sedikit. BB : 1400 gr.
12.00 WIB Pemberian ASI Terpasang IV line D10%
- monitoring adanya muntah + 1/5 NS
Pukul 11.00 WIB A : ketidakseimbangan
- monitoring berat badan Nutrisi Kurang dari
(BB : 1400gr) kebutuhan
- Terapi IV line D10% + 1/5 NS P : intervensi lanjutkan
( mengganti botol D10% +1/5NS Kolf ke 9) - pemberian ASI
10 ml/ 3 jam
- monitoring
terapi cairan
D10% + 1/5 NS
- monitoring
muntah
 Risiko Hipotermi Pukul 08.00 WIB Pukul 14.00 WIB
- Memonitoring tanda tanda vital S:
(RR: 58x/menit, HR : 144 O: bayi menggunakan
x/menit, T : 370C) SPO2 : 98% nasal canule
- Mempertahankan inkubator pada RR : 32 x/menit
Bayi dengan suhu 380C HR : 134 x/menit
Pukul 10.00 WIB T : 370 C SPO2 98%
- Monitoring Keadaan heater A: risiko hipotermi
(risiko penurunan suhu pada P: ntervensi lanjutkan
heater) - monitoring
Pukul 11.00 WIB suhu incubator
- periksa diaper apakah sudah - monitoring
penuh. (mempengaruhi suhu suhu tubuh
tubuh karena membuat kulit bayi bayi
lembab). Mengganti diapers bayi
23 – 2 – 2018 22.00 - pola napas tidak efektif pukul 22.00 WIB Pukul 07.00 WIB
/ Kamis WIB - Memonitoring tanda tanda vital S:
(RR: 34 x/menit, HR : 146 O: bayi menggunakan
x/menit, T : 36,80C) nasal kanul
- melakukan Auskultasi suara RR : 32 x/menit
napas (vesikuler) HR : 139 x/menit
- kolaborasi pemberian antibiotik T : 36,80 C SPO2 99%
gentamisin Keadaan bayi lemah,
pukul 03.00 WIB tidak sianosis.
- mempertahankan penggunaan A : Pola napas tidak
nasal kanule (1 l/jam) efektif
- Memonitoring tanda hipoventilasi P;intervensi lanjutkan
tidak ada tanda hipo ventilasi) - Monitoring
- Memonitoring pola napas ( tidak TTV
adanya sesak / apneu) - monitoring
nasal kanule
- pembrian anti
biotik/12 jam
 - monitoring
tanda
hipoventilasi
dan pola napas
Risiko Hipotermi Pukul 22.00 WIB Pukul 07.00 WIB
- Memonitoring tanda tanda vital S:
(RR: 34x/menit, HR : 146 O: RR : 32 x/menit
x/menit, T : 37,10C) SPO2 : 98% HR : 139 x/menit
- Mempertahankan inkubator pada T : 36,80 C SPO2 99%
Bayi dengan suhu 380C A: risiko hipotermi
Pukul 02.00 WIB P: masalah teratasi
- Monitoring Keadaan heater
(risiko penurunan suhu pada
heater)
Pukul 03.00 WIB
- periksa diaper apakah sudah
penuh. (mempengaruhi suhu
tubuh karna membuat kulit bayi
lembab). Mengganti diapers bayi
ketidak seimbangan Pukul 22.00 WIB Pulul 07.00 WIB
nutrisi kurang dari - monitoring status selang NGT S:
kebutuhan (apakah posisi selang masih O: bayi menggunakan
dilambung) nasal kanul
- pemberian anti emetik RR : 32 x/menit
pukul 21.00 WIB HR : 139 x/menit
- Pemberian ASI 15 ml/3 jam T : 36,80 C SPO2 99%
(personde) Terpasang IV line D10%
21.00WIB pemberian ASI + 1/5 NS
23.00 WIB pemberian ASI A: ketidakseimbangan
03.00 WIB Pemberian ASI Nutrisi Kurang dari
- monitoring adanya muntah kebutuhan
P : intervensi lanjutkan
- pemberian ASI
 10 ml/ 3 jam
- monitoring
terapi cairan
D10% + 1/5 NS
- monitoring
muntah
- monitoring Berat
badan
24 – 2 – 2018 15.00 - pola napas tidak efektif pukul 15.00 WIB Pukul 21.00 WIB
/ Jumat WIB - Memonitoring tanda tanda vital S:
(RR: 32 x/menit, HR : 142 O: RR : 33x/menit
x/menit, T : 37,30C) HR : 145 x/menit
- melakukan Auskultasi suara T : 37,30 C SPO2 98%
napas (vesikuler) Bayi sudah dapat
pukul 19.00 WIB menangis dan
- memonitoring keadaan Inkubator bergerak aktif
- Memonitoring tanda hipoventilasi A : Pola napas tidak
tidak ada tanda hipo ventilasi) efektif
- Memonitoring pola napas ( tidak P;intervensi lanjutkan
adanya sesak / apneu) - Monitoring
TTV
- monitoring
tanda
hipoventilasi
dan pola napas
- pemberian
antibiotic/ 12
jam
ketidak seimbangan Pukul 15.00 WIB Pulul 21.00 WIB
nutrisi kurang dari - monitoring status selang NGT S:
kebutuhan (apakah posisi selang masih O: : : RR : 33x/menit
dilambung) HR : 145 x/menit
- pemberian anti emetik (kafein T : 37,30 C SPO2 98%
 sitrat) melalui IV Bayi sudah dapat
pukul 14.00 WIB menangis dan
- Pemberian ASI 15 ml/3 jam bergerak aktif
(personde) Terpasang IV line
13.0 WIB pemberian ASI D10% + 1/5 NS
17,00 WIB pemberian ASI A : ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
kebutuhan
- monitoring adanya muntah
P : intervensi lanjutkan
Pukul 16.00 WIB
- pemberian ASI
- Terapi IV line D10% + 1/5 NS
15 ml/ 3 jam
- monitoring
terapi cairan
D10% + 1/5 NS
- monitoring
muntah
Risiko Hipotermi Pukul 15.00 WIB Pukul 21.00 WIB
- Memonitoring tanda tanda vital S:
(RR: 32x/menit, HR : 145 O: bayi menggunakan
x/menit, T : 37,30C) SPO2 : 98% Nasal canule
- Mempertahankan Inkubator pada RR : 33x/menit
Bayi dengan suhu 380C HR : 145 x/menit
Pukul 17.00 WIB T : 37,30 C SPO2 98%
- Monitoring Keadaan heater Bayi sudah dapat
(risiko penurunan suhu pada menangis dan
heater) bergerak aktif
Pukul 19.00 WIB A: risiko hipotermi
- periksa diaper apakah sudah P: masalah teratasi
penuh. (mempengaruhi suhu
tubuh karna membuat kulit bayi
lembab). Mengganti diapers bayi