ENTREVISTA

I Hoja de identificación

Nombre del paciente:

Masc. Fem. Fecha:
Fecha de nacimiento: Sexo
Folio:
Lugar de nacimiento: Estado civil:
Dirección: Religión:
Municipio y estado: Familiares con los que vive:
Teléfono:
Nivel socioeconómico: Escuela:
Escolaridad:
Ocupación :
Referido por:
Motivo de consulta:
Recibido por:
Observaciones:

II Motivo de consulta: (palabras textuales del paciente)

III Circunstancias de aparición y síntomas detectados o asociados a su evolución

IV Breve descripción física del paciente

V Historia familiar:

Padre Madre
Nombre:
Edad:
Escolaridad:
Estado civil:

Relaciones con la familia:

¿Quién eligió el primer nombre del niño y porqué?

¿Qué lugar ocupa entre sus hermanos?

Relaciones entre el niño y sus hermanos y viceversa

Relación de pareja entre los padres

Relación de los padres con los hijos y viceversa

Familiograma
Historia de los familiares significativos (salud mental y física, rasgos de personalidad y eventos
más trascendentes en sus vidas).

Madre:

Padre:

Hermanos:

Otros:

Historia personal:

Actitud de los padres ante la concepción y embarazo, mencionar si usaban anticonceptivos y de

qué tipo.

Situación económica de la familia durante el embarazo

Edad de los padres y relación entre ellos durante el embarazo

Atención médica y enfermedades durante el embarazo. Mencione si recibió medicamento, o
rayos X, qué tipo y en qué mes fueron usados.

Consumo de sustancias de los padres durante el embarazo.

Sustancias Madre Uso Abuso Padre Uso Abuso

Alcohol
Tabaco
Otras drogas:
(especifique)

Antecedentes posnatales

Tipo de parto: (mencione si se usaron fórceps u otro método para extraer al niño).

Tiempo de embarazo:

Posición del niño:

Tipo de atención:

Anestesia:

Complicaciones:

Atención en el parto:

Peso y talla:

Llanto (inmediato o tardío):

Incubadora:

Lactancia: (si-no y porqué)

Reacción del niño ante la lactancia:

Reacción:

Duración:

Reacción al destete:

Eventos traumáticos durante la lactancia (nacimiento de un nuevo hermano o actitud de los

padres por ejemplo):

Reacción ante el alimento sólido:

Hábitos de sueño:

Desarrollo motor

Fuerza al mamar
Levantó la cabeza
Gateó
Se paró
Marcha
Presión palmar
Se sentó
Primeros pasos
Primera sonrisa
Primeros balbuceos
Primeras palabras
Control de esfínter
Actitud de los padres,
reacción del niño,
factores que pudieron
afectar su evolución)
Defectos físicos
Actitud de los padres
ante el desarrollo y
crecimiento del niño
Desarrollo Primeras informaciones:
psicosexual
 Juegos sexuales infantiles:

Capacidad para cuidarse:

Historia médica,
enfermedades o
episodios mórbidos
significativos.
Hábitos de dormir:
Conducta en el hogar:
Terrores nocturnos:

Fobias:

Actividades recreativas y de esparcimiento:

Juegos preferidos:

Juguete que le llama más la atención en la actualidad:

Tipos de juguetes que prefiere:

Juego: Si le gustan los animales cuales son:

¿Cómo los trata?

¿Ha tenido mascotas y cuales?

Preescolar: Primaria:
Aspecto cognositivo (si es repetidor indique el motivo)

Historia en escolar: Aspecto relacional

Eventos importantes

Un día en la vida del niño

Entre semana:
Fin de semana:
Vacaciones:

Condiciones del hogar

Características de la casa y distribución de los espacios y objetos, tareas de la casa:
Descripción dinámica del niño:
Eventos trascendentes en la historia familiar:
Aceptación del problema:

¿Cómo considera que es el niño?

¿A qué considera que se debe este problema?
¿Ha recibido algún tratamiento y de que tipo?
¿Qué respuesta hubo?

Diagnóstico clínico

Pronóstico, bueno, malo, reservado y por qué.

Plan de tratamiento

Tipo de terapia y frecuencia