8.

Riwayat KB
Metode KB yang pernah dipakai : 1…………………… .Lama :…………………….tahun
2…………………… .Lama :…………………….tahun
3…………………… .Lama :…………………….tahun

Komplikasi dari KB : Perdarahan PID/Radang Panggul lain – lain :………………

9. Pola Eliminasi/Istirahat
Pola Eliminasi : BAK :………………..cc/hari : warna :…………………….
BAB :………………..cc/hari : Karakteristik :…………………….
Pola Istirahat :
Tidur Malam : …….. Jam/hari Tidur Siang :………..Jam/hari
Dengan Obat Tidak Dengan Obat Keluhan :……………………………….

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : ………… ; Kesadaran ;……….. ; TB………. Cm
BB sebelum hamil :……..Kg ; BB setelah hamil :……… Kg
TD :…………………mmHg ; Nadi :………x/menit ; Suhu :………C ; RR :…..…x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala :……………………………
Muka : Cloasma : Ada Tidak
Mata : Conjunctiva merah Conjunctiva Pucat Sklera ikteric
Sklera tidak ikteric Pandangan kabur
Hidung : Polip : Ada Tidak
Mulut : Bersih Kotor ………………………………………
Leher : Pembesaran Vena Jugularis Pembesaran Kel. Tiroid Pembesaran Limfe
Payudara : Pengeluaran ASI Puting datar/tenggelam Puting susu menonjol
3. Inspeksi Abdomen
Membesar dengan arah memanjang/melebar : Pelebaran vena Linea Alba Linea Nigra
Striae livida : Striae albican Luka bekas oprasi ……
Extremitas atas : Oedema Normal
: Oedema Normal
Palpasi (OBSTERTI) :
Leopold 1:……………………………………………………………………………………………………...
Leopold 2:……………………………………………………………………………………………………...
Leopold 3:……………………………………………………………………………………………………...
Leopold 4:……………………………………………………………………………………………………...

Permenkes No : 269/Menkes/Per/III/2008