1A.

FORM RESUME IGD&UPIP

TIM PRESEPTOR

RESUME RUANG IGD DAN UPIP RSJD ATMA HUSADA MAHAKAM

I. IDENTITAS PASIEN II. DATANG KE IGD/UPIP

Nama Lengkap : Tanggal : Jam :
Umur/Tgl. Lahir : Cara datang Sendiri diantar oleh……
Pekerjaan : Rujukan dari :
Pendidikan : Status Fungsional
Bahasa Komunikasi : Mandiri Difiksasi
Penjamin : Perlu Bantuan Lainnya
No. Rekam Medis : Sebutkan…………..

III. ALASAN MASUK / KELUHAN UTAMA :

…………………………………………………..…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...

IV. FAKTOR PREDISPOSISI :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

V. POHON MASALAH :
 1A. FORM RESUME IGD&UPIP
TIM PRESEPTOR

VI. STATUS MENTAL

1. PENAMPILAN Rapi Tidak Rapi Tidak Sesuai

2. PEMBICARAAN Normal Keras Gaap
Cepat Apatis Lambat
Inkohernt Membisu Tidak mampu
memulai
3.Aktifitas Motorik Normal Tremor Agresif
Lesu Tegang Agitasi Motorik
4. Interaksi kooperatif Defensif Mudah Tersinggung
Tidak Kooperatif Curiga Kontak Mata Kurang
Bermusuhan
5. Waham Tidak Ada Sisip Pikir Curiga
Agama Kebesaran Kontrol Pikiran
Nihlistik Siar Pikir
6. Persepsi/halusinasi Tidak Ada Pengecap Penghidu
Pendengaran Penglihatan Perabaan
7. Resiko Bunuh Diri Tidak Ada Percobaan Bunuh diri
Ancaman Bunuh Diri Alat yang digunakan :
Ide Bunuh Diri ………………………………………………
8…………………………………………………………………………………………………………

VII. PENILAIAN TINGKAT NYERI

Keluhan Nyeri :
Ada, Skala nyeri :
Tidak Ada

Status Lokasi Penyebab Nyeri : Trauma Non Trauma

Karakteristik nyeri :
Frekuensi nyeri :
Durasi nyeri :
Apakah nyeri berpindah tempat :
 1A. FORM RESUME IGD&UPIP
TIM PRESEPTOR

VIII. STATUS GIZI

Berat badan :………Kg Tinggi badan :……….Cm

Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB selama 6 bulan terakhir? ……
a. Tidak Ada 0
b. Tidak Tahu / Baju Longgar 2
c. Ya 1 – 5 kg 1
5 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
>15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidaj ada nafsu makan? ……..
a. Ya 1
b. Tidak 2
TOTAL SKOR ……..
3. Pasien dengan diagnosis khusus :
a. Tidak
b. Ya DM Hemodialisa Geriatri Imunitas Menurun
(Bila score > 2 atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilaporkan ke dokter pemeriksa)

IX. PENILAIAN PERILAKU KEKERASAN DAN RESIKO BUNUH DIRI

PANSS-EC Skor SIRS Skor

Pengendalian inpuls yang buruk …… Tidak ada ide 0
Ketegangan …… Ad aide bunuh diri, Tdk ada
1
percobaab /mengancam bunuh diri
Permusuhan ……. Memikirkan bunuh diri dengan
2
aktiv, tdk mengancam bunuh diri
Ketidakooperatifan ……. Mengancam bunuh diri 3
Gaduh gelisa ……. Aktif mencobabunuh diri 4
Total Skore ……. Skore …….
UPIP : Skor total ≥15 dan minimal 1 item Rawat terkunci : Skor 1 -2
skor ≥ 5 atau 2 item skor ≥ 4 UPIP : Skor 3 - 4

X. PENILAIAN RESIKO JATUH

EDMUNSON (Jiwa) Skor

Usia …….
Status mental …….
Eliminasi …….
 1A. FORM RESUME IGD&UPIP
TIM PRESEPTOR

Pengobatan …….
Diagnosis …….
Ambulasi/Keseimbangan …….
Nutrisi …….
Gangguan pola tidur …….
Riwayat jatuh
TOTAL SCORE …….
Katagori : Ringan Sedang Tinggi Tidak Beresiko Beresiko
KEADAAN UMUM (OBYEKTIF) : Baik Kurang Baik Buruk

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 ……………………………………

2. …………………………………..

XII. KEBUTUHAN EDUKASI

Proses penyakit Penanganan nyeri Perawatan di RS

Pengobatan / Tindakan Nutrisi ………………..

XIII. TINDAKAN KEPERAWATAN

HASIL, PEMERIKSAAN,
ANALISA, RENCANA,
Tanggal, INSTRUKSI TENAGA KESEHATAN PARAF
PENATALAKSANAAN PASIEN
jam, TERMASUK PROSEDUR PERSEPTOR
(ditulis dengan format SOAP
disertai dengan target)
 1A. FORM RESUME IGD&UPIP
TIM PRESEPTOR

XIV. RENCANA SELANJUTNYA

Ruang rawat inap : …………………….. Kelas : ………………………….

Pulang, Tanggal : …………………….. Jam : ………………………….
Alih rawat ke : …………………….. Tanggal/Jam : ………………………….

Dikonsulkan ke : Psikiater Psikologi Psikolog

Sp. Peny. Dalam Sp. Neurologi …………………..

Tanggal Pukul Tanda Tangan

Selesai Asesmen Selesai Asesmen

Nama Perawat :
 1A. FORM RESUME IGD&UPIP
TIM PRESEPTOR

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTERGRASI

(CPPT)
Nama : ……………… *(L / P) Ruang : …………………………………..
Alamat : ………………. Umur : ….. Thn No. RM : …………………………………..

HASIL, PEMERIKSAAN,
Tanggal ANALISA, RENCANA,
INSTRUKSI TENAGA
, jam, PENATALAKSANAAN PARAF
KESEHATAN
profesi, PASIEN PERSEPTOR
TERMASUK PROSEDUR
bagian (ditulis dengan format SOAP
disertai dengan target)
 1A. FORM RESUME IGD&UPIP
TIM PRESEPTOR

KRITERIA SKOR RESPON UMUM FUNGSI ADAPTIF (RUFA)

DIAGNOSA SKOR RUFA 1-10 SKOR RUFA 11-20 SKOR RUFA 21-30
NO
KEPERAWATAN INTENSIF I INTENSIF II INTENSIF III
Gangguan persepsi
1.
sensori ; Halusinasi
2. Perilaku kekerasan
Gangguan proses piker ;
3.
Waham
1. Aktif mencoba bunuh 1. Aktif memikirkan 1. Mungkin sudah
diri dengan cara ; rencana bunuh diri, memiliki ide untuk
Gantung diri, minum namun tidak mengakiri
racun, memotong urat disertai rencana hidupnya, namun
4. Resiko bunuh diri nadi, menjatuhkan bunuh diri tidak disertai
diri dari tempat yang dengan
tinggi. ancamandan
percobaan bunuh
diri.
2. Mengalami depresi a. Mengatakan ingin 2. Mengungkapkan
bunuh diri perasaan seperti
rasa bersalah/sedih
/marah /putus
asa/tidak berdaya
3. Mempunyai rencana b. Menarik diri dari 3. Mengungkapkan
bunuh diri yang pergaulan sosial hal-hal negative
spesifik tentang diri sendiri
yang menggambar
kan harga diri rendah
4. Menyiapkan alat 4. Mengatakan
untuk bunuh diri “tolong jaga anak
(pistol, pisau silet dll) saya karna saya
akan pergi jauh”
atau “segala
sesuatu akan lebih
baik tanpa saya”
5. Panik
6. Gejala putus asa
7. Over dosis zat adiktif
8. Deficit perawatan diri
9. Isolasi sosial
1A. FORM RESUME IGD&UPIP
TIM PRESEPTOR