1D.

FORM DISCHARGE PLANING

TIM PRESEPTOR

Format Discharge Planing

Nama : Umur : Alamat : Ruang :

Diagnosa medis :
Tanggal / jam MRS :
Alasan MRS :
Tanggal / jam discharge planing :
Estimasi tanggal pemulangan :
Keterangan rencana pemulangan
1. Pengaruh rawat inap terhadap
o Pasien dan keluarga pasien
o Keuangan
o Pekerjaan
2. Antisipasi terhadap masalah pulang
o Ya
o Tidak
3. Bantuan diperlukan dalam hal
o Minum obat
o Mandi
o Makan
o Diet
o Menyiapkan makanan
o Berpakaian
o Edukasi kesehatan
o Transportasi
4. Adakah yang membantu keperluan tersebut diatas ?
o Ya
o Tidak
5. Apakah pasien hidup sendiri setelah keluar rumah sakit ?
o Tidak
o Ya, jelaskan orang yang akan merawat
6. Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah keluar RS ?
(kateter,NGT,oksigen)
o Tidak
o Ya, jelaskan
7. Apakah pasien menggunakan alat bantu setelah keluar RS ? (Kursi roda,tongkat)
o Tidak
o Ya, jelaskan
8. Apakah pasien memerlukan bantuan / peralatan medis dirumah setelah keluar RS ?
(homecare,homevisit)
o Tidak
o Ya, jelaskan
9. Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar RS ?
o Tidak
o Ya, jelaskan
10. Apakah pasien dan keluarga membutuhkan edukasi keluarga setelah keluar RS ?
(Obat-obatan, nyeri, diet, followup)
o Tidak
o Ya, jelaskan
 1D. FORM DISCHARGE PLANING
TIM PRESEPTOR

11. Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar RS
?(perawatan luka, injeksi dll
o Tidak
o Ya, jelaskan

Tanggal jam perawat dokter

( ) ( )