RM/019/RI/RSUNTAN No.

RM :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

LEMBAR OBSERVASI

TANGGAL
HARI PERAWATAN
T S N R 6 12 18 00 0 6 12 18 00 0 6 12 18 00 0 6 12 18 00 0 6 12 18 00 0 6 12 18 00 0
210 41 120 40

180 40 110 35

150 39 100 30
TANDA TANDA VITAL

120 38 90 25

90 37 80 20

60 36 70 15

30 35 60 10

GCS
Urine (ml)
Muntah (ml)
Drain (ml)
Balance ( ml)
BB/TB
BAB
Paraf Perawat Observasi
Diisi oleh keperawatan
Nama pasien : ……………………………………………..
umur : ……………………………………………..
Pangkat : ……………………………………………..
NRP / NIP : ……………………………………………..
TANGGAL
HARI PERAWATAN
T S N R 6 12 18 00 0 6 12 18 00 0

210 41 120 40

180 40 110 35

150 39 100 30
 120 38 90 25

90 37 80 20

60 36 70 15
TANDA VITAL

30 35 60 10
Skala nyeri
GCS
Urine (ml)
Muntah (ml)
Drain (ml)
Balance ( ml)
BB/TB
BAB
Paraf Perawat
Paraf Perawat Observasi
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT
JL. Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp. (0561) 576242, Fax (0561) 576251

…………..
………….. No. RM
…………..
………….. Ruang :

6 12 18 00 0 6 12 18 00 0 6 12 18 00 0
6 12 18 00 0 6 12 18 00 0