KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT
JL. Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp. (0561) 576242, Fax (0561) 576251

No. RM
Nama Pasien
Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN PASIEN GIGI

Diisi oleh perawat

Waktu (awal asesmen) :
ANAMNESIS :
Keluhan utama

Riwayat penyakit sekarang (Lengkap) :

Riwayat penyakit terdahulu :

Pernah dirawat : □ tidak □ ya
Kapan : ……………. Dimana : ………………… Diagnosis :
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum :
Kesadaran : Kesan Sakit :
BB :…… Kg TB : ……… Cm Gizi : ………. Nadi :……… X/mnt Tensi : ……mmHg
Suhu : …… ◦c Respirasi : ……….. x/mnt
Status Psikologis
□ Cemas □ Takut □ Marah □ Sedih □ Kecenderungan bunuh diri
□ lain-lain, sebutkan ……………………………………………………………………………………
Status mental
□ Sadar & orientasi baik
□ Ada masalah perilaku, sebutkan …………………………………………………………………………
□ Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya ……………………………………………………
Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga
Tempat tinggal : rumah / apartemen /panti /lainnya ………………………………………………………
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : □ Baik □ tidak baik
Nama : ……………………………………………………………………………………………….
Hubungan : …………………………………………………………………………………………………
Telepon : …………………………………………………………………………………………..……..
Status spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ……………………………………………………………..
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan :……………………………………………………

Skrining gizi
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT
JL. Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp. (0561) 576242, Fax (0561) 576251

No DESKRIPSI JAWABAN
Berat badan meningkat atau menurun yang tidak direncanakan lebih dari 5% pada
1 Ya Tidak
bulan terakhir
2 Asupan makan makin menurun pada 5 (lima) hari terakhir Ya Tidak
3 Menderita sakit berat (ada gangguan metabolism nutrisi/butuh terapi insentif) Ya Tidak
Bila dalam satu dsekripsi ada jawaban “ya” rujuk ke ahli gizi untuk terapi nutrisi lebih lanjut (intensif)

Resiko cidera/jatuh
□ tidak □ ya, bila ya isi form monitoring pencegah jatuh □ jika ya, gelang resiko jatuh warna kuning
terpasang
Kebutuhan privasi pasien □ Ya □ tidak
□ keinginan waktu/ tempat khusussaat wawancara dan tindakan …………………………
□ Pengobatan □ kondisi penyakit
□ Transfortasi □ lain-lain
Status fungsional
Aktifitas dan mobilisasi □ mandiri □ perlu bantuan, sebutkan, …………………………………
□ perlu bantuan, sebutkan, ……………………………………………….
Skala nyeri

□ Nyeri kronis Lokasi ……………… Intensitas, istirahat …………………………. /10

Aktivitas ………………………………………/10
□ Nyeri akut Lokasi ……………… Intensitas, istirahat …………………………. /10
Aktivitas ………………………………………/10
Nyeri Hilang
□ Minum obat □ Istirahat □ Mendengar Musik □ Berubah posisi tidur
□ Lain-lain sebutkan …………….
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT
JL. Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp. (0561) 576242, Fax (0561) 576251

Diisi oleh dokter gigi

STATUS LOKALISATA :
1. Golongan darah :
2. Tekanan darah : Hipertensi Hipotensi Normal
3. Penyakit Jantung : Tidak ada Ada
4. Diabetes : Tidak ada Ada
5. Haemophilia : Tidak ada Ada
6. Hepatitis : Tidak ada Ada
7. Penyakit lainnya : Tidak ada Ada
8. Alergi Obat : Tidak ada Ada

……………………………………………………………………………………………………………………
…………….
9. Alergi makanan : Tidak ada Ada

……………………………………………………………………………………………………………………
……………..

ODONTOGRAM

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT
JL. Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp. (0561) 576242, Fax (0561) 576251

DIFERENSIAL DIAGNOSIS :

DIAGNOSIS KERJA :

PENGOBATAN DAN TINDAKAN :

REKONSILIASI OBAT :
DISCHARGE PLANNING :

TANGGAL :
DOKTER YANG MEMERIKSA
PERAWAT YANG MELAKUKAN
ASESMEN

( ……………………………… )
( ……………………………… )