KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT
JL. Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp. (0561) 576242, Fax (0561) 576251 email. rsuntan@untan.ac.id

No. RM
Nama Pasien
Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

PENGKAJIAN AWAL RISIKO JATUH

Dewasa *) Anak*)
(Morse Fall Scale) (Humpty Dumpty Scale)
Parameter Kriteria Nilai Skor
Faktor <3tahun 4
Skala Poin Skor 3-7tahun 3
Resiko Usia
7-13tahun 2
Riwayat Ya 25 ≥13tahun 1
Jatuh Tidak 0 laki-laki 2
Jenis kelamin
Diagnosis Ya 15 perempuan 1
sekunder Tidak 0 diagnosis 4
Berpeganga neurologi
perubahan 3
n pada 30 oksigenasi
perabot (diagnosis
Tongkat/alat respiratorik,
15 dehidrasi,
penopang
Alat bantu Diagnosis anemia,
Tidak
anoreksia,
ada/kursi sinkop, pusing,
roda/perawa 0 dsb.
t/tirah gangguan 2
baring perilaku /
Ya 20 psikiatri
Terpasang
diagnosis lain 1
infus Tidak 0 tidak 3
Terganggu 20 menyadari
Lemah 10 keterbatasan
Gaya Normal/tira diri
berjalan Gangguan lupa akan 2
h
0 kognitif adanya
baring/imob keterbatasan
ilisasi orientasi baik 1
Sering lupa terhadap diri
akan sendiri
keterbatasan 15 Riwayat 4
jatuh/bayi
yang diletakkan di
Status mental
dimiliki tempat tidur
Sadar akan dewasa
kemampuan 0 Pasien 3
diri sendiri menggunakan
alat bantu/
Total bayi
Faktor lingkungan
diletakkan
Kategori : Resiko Tinggi : ≥ 45 dalam tempat
Resiko sedang : 25-44 tidur bayi/
Resiko rendah : 0-24 perabot rumah
Pasien 2
diletakkan di
Resiko sedang dan resiko Tinggi : Pasang tempat tidur
gelang warna kuning area di luar 1
rumah sakit
Pembedahan/Seda dalam 24 jam 3
si/anestesi dalam 48 jam 2

bidangmutu&akreditasirumahsakit#maria@untan.ac.id
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT
JL. Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp. (0561) 576242, Fax (0561) 576251 email. rsuntan@untan.ac.id

>48 jam /tdk 1

menjalani
pembedahan/
sedasi/
anastesi
penggunaan 3
multiple:
sedatif, obat
hipnosis,barbit
urat,fenotiazin,
antidepresan,
diuretik,narkos
Penggunaan
e, dll
medikamentosa
penggunaan 2
obat salah satu
diatas
*) Bila tidak sesuai dengan umur diisi dengan penggunaan 1
N/A medikasi
lainnya/ tidak
ada medikasi
JumlahSkor Total Humpty Dumpty

Skor asesmen risiko jatuh : (skor min.7, max.23)

□ 7-11 resiko rendah □ ≥12 resiko tinggi

Bila resiko tinggi : Pasang gelang warna kuning

Tanda tangan dan nama terang Perawat

(……………………………………)
NIP.

bidangmutu&akreditasirumahsakit#maria@untan.ac.id