RM.

PEMERINTAH KOTA BATAM No. RM :

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH KOTA Jenis Kelamin :
BATAM Tanggal Lahir :
JL. R. Soeprapto Blok D1-9 Batu Aji,
(Mohon Diisi atau stiker bila ada)
Phone : (0778) 364446, Fax 361363

ASESMEN REHABILITASI MEDIK

Ruangan : Tanggal : Jam :

Dokter yang memeriksa : ………………………………………………………………………………………………….

ANAMNESA
1. Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Riwayat Penyakit dahulu :
Hipertensi DM PJK Asma Stroke
Liver Ginjal TB Paru lainnya ……………………………………
4. Riwayat pengobatan ( termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :
Nama Obat DosisWaktu Penggunaan
1. ……………………………………………. ……………………………………………. …………………………………………….
2. ……………………………………………. ……………………………………………. …………………………………………….
3. ……………………………………………. ……………………………………………. …………………………………………….
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi kencing manis Jantung Asma Lainnya………………………
6. Diagnosa Klinis : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Diagnosa Fungsional : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

DAFTAR MASALAH KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

RI (Mobilisasi)
R2 (ADL)
R3 (Komunikasi)
R4 (Psikologis)
R5 (Sosio Ekonomi)
R6 (Vokasional)
R7 (Lain-lain)
Pergerakan Sendi Kekuatan Otot
Regio
Gerakan ROM (aktif/pasif) Otot MMT
Fleksi Fleksor
Ekstensi Ekstensor
Siku
Pronasi Pronator
Supinasi Supinator
Fleksi Fleksor
Pergelangan Ekstensi Ekstensor
tangan Deviasi radialis Deviator radialis
Deviasi ulnaris Deviator ulnaris
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Fleksi Fleksor
Jari tangan :
Ekstensi Ekstensor
MCP
Abduksi Abductor
Aduksi Aduktor
Fleksi Fleksor
PIP
Ekstensi Ekstensor
Fleksi Fleksor
DIP
Ekstensi Ekstensor
 Fleksi Fleksor
Ekstensi Ekstensor
Abduksi Abductor
Paha
Aduksi Aduktor
Rotasi-internal Rotator-internal
Rotasi-eksternal Rotaror-eksternal
Fleksi Fleksor
Lutut
Ekstensi Ekstensor
Pergelangan Inversi Invertor
kaki Eversi Evertor
Fleksi dorsalis Fleksor dorsalis
Fleksi plantaris Fleksor plantaris
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Jari kaki :
Fleksi Fleksor
MCP
Ekstensi Ekstensor
Fleksi Fleksor
PIP
Ekstensi Ekstensor
Fleksor Fleksor
DIP
Ekstensor Ekstensor

STATUS
LOKALIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EMG-NCV Biofeedback Laboratorium …………………………………………………………….

Radiologi…………………………………………………… Pemeriksaan KFR lain

PERENCANAAN

Medik

Bedah
Kedokteran Fisik &Rehabilitasi
PDx :

PTx Dokter KFR FT OT ST OP PSM Psi

R1

R2

R3

R4

R5

R6
 R7

PMx

PEx

TINDAK LANJUT PROGRAM KEDOKTERAN FISIK & REHABILITASI

Nama dan Tanda Tangan

Dokter

(…………………………………..)