LAPORAN PENDAHULUAN

PADA Ny. M DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

DI RUANG DAHLIA RSUD KOTA SURAKARTA

Disusun oleh:

KARMELIA TUTO LANANG

NIM : SN181084

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN 2018/2019
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Gangguan Kebutuhan Dasar Manusia (Nyeri)

1. Definisi
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal
yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subyektif dan sangat bersifat
individual. Stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang bersifat fisik / mental,
sedangkan kerusakan dapat terjadi pada jaringan aktual / pada fungsi ego seorang
individu ( Andarmoyo, 2013 ).
Nyeri akut merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau
yang digambarkan dalam bentuk kerusakan (International Association for the Study
of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan insensitas ringan hingga berat,
dengan berakhirnyadapat di antisipasi atau diprediksi (NANDA-I 2018).
2. Fisiologi
Menurut Potter & Perry (2010), munculnya nyeri berkaitan erat dengean
reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor nyeri yang di maksud adalah niciceptor,
merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak
memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada visera,
persendian, dinding arteri, hati, dan kandung empedu.
Reseptor nyeri dapat memberikan respon akibat adanya stimulasi atau
rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berubah zat kimiawi seperti histamine,
bradikinin, prostaglandin, dan macam-macam asam yang di lepas apabila terdapat
kerusakan pada jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulasi yang lain dapat
berupa termal, listrik atau mekanis.
3. Patofisiologi (pathway)
Adanya stimulus yang mengenai tubuh (mekanik, termal, kimia) akan
menyebabkan pelepasan substansi kimia seperti histamin, bradikinin, kalium.
Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor mencapai
ambang nyeri maka akan timbul impuls saraf yang akan dibawa oleh serabut perifer.
Serabut saraf perifer yang akan membawa impuls saraf ada dua jenis, yaitu serabut
A-delta dan serabut C. Impuls saraf akan dibawa sepanjang serabut saraf sampai ke
kornu dorsalis medulla spinalis. Impuls saraf tersebut akan menyebabkan kornu
2
dorsalis melepaskan neurotransmitter (substansi P). Substansi P ini menyebabkan
transmisi sinapis dari saraf perifer ke saraf traktus spinotalamus. Hal ini
memungkinkan impuls saraf ditransmisikan lebih jauh ke dalam sistem saraf pusat.
Setelah impuls saraf sampai di otak, otak mengolah impuls saraf kemudian akan
timbul reflek protektif.

Pathway

Stimulus
(Mekanik, termal, kimia)

Melepaskan histamin,
bradikinin, kalium

Reaksi nosiseptor Impuls saraf Kornu dorsalis

Serabut perifer (A delta & Melepaskan neurotransmitter

serabut C (substansi P)

Otak
Traktus spinotalamus
Timbul reflek proprotektif
4. Etiologi
a. Agen cedera, misal biologis (penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ
atau jaringan tubuh), zat kimia (penyebab nyeri karena bahan / zat kimia), fisik
(penyebab nyeri karena trauma fisik) , psikologi (penyebab nyeri yang bersifat
psikologik seperti kelainan organik, neurosis traumatik, skizofreniad).
b. Ketidakberdayaan fisik kronis.
c. Ketidakberdayaan psikososial kronis (NANDA, 2018).
5. Faktor yang mempengaruhi respon nyeri
Gangguan muskulos kelektal kronis, cedera tabrakan, gangguan sistem saraf,
kraktur, gangguan genetik, ketidak seimbangan neuro transmiter, neuro modulator,
dan reseptor, gangguan imun, metaboloik, iskemik, cedera otot, paca trauma karena
gangguan, cedera medula spinalis, infiltrasi tumor (NANDA, 2018).
6. Batasan karakteristik
a. Nyeri akut

3
 Selang waktunya kurang dari 3 bulan dengan tanda – tanda klinis antara
lain perubahan selera makan, perubahan pada parameter fisiologis, diaforesis,
perilaku distraksi, bukti nyeri dengan menggunakan standart daftar periksa
nyeri untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkam, perilaku ekspresif,
ekspresi wajah nyeri, sikap tubuh melindungi, putus asa, fokus menyempit,
melindungi area nyeri, perilaku protektif, perubahan aktivitas, dilatasi pupil,
fokus pada diri sendiri, menggunakan standar nyeri, keluhan tentang
karakteristik menggunakan standar instrumen nyeri (NANDA, 2018).
b. Nyeri kronik
Mempunyai selang waktu yang lebik lama dan dapat berlangsung lebih
dari tiga bulan, hambatan meneruskan aktivitas sebelumnya, perubahan pola
tidur, anoreksia, bukti nyeri dengan menggunakan standart daftar periksa nyeri
untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkan, ekspresi wajah nyeri,
perubahan aktivitas, fokus pada diri sendiri, keluhan tentang intensitas
menggunakan skala nyeri dengan mennggunakan standar instrumen nyeri
(NANDA, 2018).
c. Skala numerik → digunakan untuk pasien dewasa
1. 0 : no pain / tidak nyeri.
2. 1 - 3 : mild = nyeri ringan → tidak mengganggu aktivitas.
3. 4 - 6 : moderate = nyeri sedang → mengganggu aktivitas.
4. 7 - 9 : severe = nyeri berat → tidak bisa melakukan aktivitas.
5. 10 : nyeri sangat berat
6. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b.d agen cedera fisik post operasi
b. Resiko tinggi infeksi b.d adanya luka post operasi
c. Gangguan pola tidur b.d hospitalisasi

7. Intervensi Keperawatan
No Dx. Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (NIC)
Keperawatan (NOC)
1 Nyeri Setelah dilakukan tindakan O
berhubungan keperawatan selam 2x24  Obs TTV dan
jam , diharapkan nyeri dapat tanda-tanda nyeri
dengan cedera
berkurang dengan criteria N
fisik post operasi hasil sebagai berikut:  Ajarkan pasien
Control nyeri cara memanage
 Pasien nyeri dengan
mampu: tekhnik relaksasi

4
  mengenali napas dalam dan
kapan terjadinya distraksi.
nyeri
 melaporkan  Jelaskan pada
terhadap gangguan pasien dan keluarga
nyeri penyebab nyeri
 mengenali apa E
yag terkait gejala  Jelaskan
nyeri kepada keluarga
Tingkat nyeri proses terjadinya
 Pasien nyeri
mampu:  Jelaskan pada
 Melaporkan pasien dan keluarga
nyeri penyebab nyeri
 Melaporkan C
episode nyeri  Accupunture
 Pasien tidak  Pemberian
meringis dan analgesic
mengeram
 Pasien tidak
berkeringat
berlebihan

2 Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan O

infeksi b.d keperawatan selam 2x24  Obs TTV
 Monitor tanda
adanya luka post jam , diharapkan pasien dapat
operasi
dan gejala infeksi
terhindar dari resiko infeksi
(karakteristik,
dengan criteria hasil sebagai
warna, ukuran,
berikut:
cairan dan bau
Immune status
luka)
Knowledge: Infection
N
control
 Cuci tangan
Risk control sebelum dan
 Klien bebas dari sesudah
tanda dan gejala infeksi melakukan
 Menunjukkan tindakan
keperawatan
kemampuan untuk  Bersihkan luka
mencegah timbulnya dengan normal

5
 infeksi saline
 Jumlah leukosit  Rawat luka
dalam batas normal dengan konsep
 Menujukkan perilaku steril
E
hidup sehat
 Ajarkan klien
dan keluarga
untuk melakukan
perawatan luka
 Berikan
penjelasan
kepada klien dan
keluarga
mengenai tanda
dan gejala infeksi
 Ajarkan klien
dan keluarga cara
mencegah infeksi
 Anjurkan
pasien untuk
meningkatkan
asupan cairan dan
nutrisi
C
 Kolaborasi
pemberian
antibiotic
3 Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan O
tidur b.d keperawatan selama 2x24  Observasi
lingkungan yang
hospitalisasi jam diharapkan pola tidur
mengganggu
terpenuhi dengan criteria aktifitas tidur
hasil: pasien
N
Tidur
 Monitor
 Jam tidur pola tidur pasien
terpenuhi  Monitor
kualitas tidur
 Pola tidur
pasien
tidak terganggu E
 Kualitas tidur  Mengaj
baik arkan cara
istirahat yang
6
  Tidur dari baik
awal sampai habis menjelaskan
efek kurangnya
secara konsisten tidur
 Perasaan segar C
setelah tidur  Kolabor
asi pemberian
obat tidur

DAFTAR PUSTAKA

Aziz. 2006. Nursing Interventions Classification (NIC). Solo: Mosby An Affiliate Of Elsefer

Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., & Wagner, C., (2013), Nursing
Interverention Classification (NIC). Sixth edition, Missouri: Elsevier Mosby.

Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., & Wagner, C., (2013), Nursing
Interverention Classification (NIC). Sixth edition, Missouri: Elsevier Mosby.

Herdman, T.H., (2018), NANDA International Nursing Diagnoses: definitions &

classification, 2018-2020, Oxford: Wiley-Blackwell 2011. Saputra, Lyndon. 2018.

Herdman, T.H., (2015), NANDA International Nursing Diagnoses: definitions &

classification, 2015-2017, Oxford: Wiley-Blackwell 2011. Saputra, Lyndon. 2015.

Moorhead, S,. Johnson, M., Maas, M.L., & Swanson, E., (2013), Nursing outcomes
classification (NOC), fifth edition, Missouri: Elsevier Mosby.

Mubarak, Iqbal. 2008. Buku ajar : Kebutuhan dasar manusia. EGC. Jakarta.

Potter, P.A., & Perry, A.G., (2010), Buku Ajar Fundamental Keperawatan: konsep, proses,
dan praktik, Jakarta: EGC.

Wartonah, Tarwoto. 2011. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika.

Wilkinson, judith.2008.Buku Saku Diagnosis Keperawatan NIC NOC Edisi 7.

Jakarta : EGC

7
8