Lumajang, 28 September 2018

Kepada :
Pengurus ASET
D3 Keperawatan Kampus Lumajang
di -
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannnya kegiatan Penyuluhan Pap Smear

maka bersama ini kami mohon diperkenankan untuk memimjam perlengkapan yang akan
dipergunakan pada :
Hari / Tanggal : 28 Sept. sd 1 Okt. 2018
Pukul :-
Tempat : Desa Wuluhan - Kab Jember

Daftar perlengkapan yang dibutuhkan :

Nomor Nama Barang Jumlah Keterangan

1 Projector Merk Panasonic Model PT-LB1VEA 1 Unit
2 Camera Canon EDS 800D + Carger 1 Unit
3 Kipas Angin Merk Regensy 1 Unit
4 Kabel Rol 1 Unit
5 Screen Projector 1 Unit
6
7
8
9

Demikian atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Megetahui, Pemohon,
Dosen Pembimbing

_______________________ _______________________
NIP. NIM.
 SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN BARANG SURAT KETERANGAN PENGEMBALIAN BARANG
Berdasarkan surat peminjaman barang tanggal ................................. Jenis Berdasarkan surat pengambilan barang tanggal ................................. Jenis
kegiatan......................................... tempat ............................................ maka bersama ini kami kegiatan......................................... tempat ............................................ maka bersama ini kami
terangkan : terangkan :
NOMOR NOMOR
TANGGAL TANGGAL
NO URUT JUMLAH KONDISI KELENGKAPAN KETERANGAN NO URUT JUMLAH KONDISI KELENGKAPAN KETERANGAN
PENGAMBILAN PENGAMBILAN
BARANG BARANG

Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih. Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Lumajang, 201 Lumajang, 201

Mengetahui, Peminjam, Mengetahui, Peminjam,

Pengurus ASET Pengurus ASET

........................................ ........................................ ........................................ ........................................

NIP./NRP. NIP./NPM. NIP./NRP. NIP./NPM.