TRASTORNOS OBSESIVOS COMPULSIVOS

Rubén RÍOS CARRASCO

CONCEPTO E HISTORIA

Etimológicamente la palabra obsesión viene del latín obsidere: asediar, bloquear.

Los Trastornos Obsesivos Compulsivos (TOC) se caracterizan por la inusitada
aparición de vivencias irracionales, experimentadas como impuestas y extrañas al
Yo y que producen angustia, malestar y disgusto. El conocimiento de estas
múltiples y variadas dolencias tiene una larga historia. En la Edad Media eran
consideradas como indicadores de posesión demoníaca, por el contenido
frecuentemente sexual o blasfemo, y tratadas, por esta razón, con exorcismos o
torturas, incluyendo la hoguera. Descritas por Esquirol en 1838, fueron
consideradas por mucho tiempo como manifestaciones de melancolía y depresión.
Ya en nuestro siglo, Janet y Freud elaboraron diversas hipótesis acerca de su
psicogenia y propiciaron formas de psicoterapia para su tratamiento.

SINONIMIA

Neurosis Obsesiva. Neurosis Compulsiva. Neurosis Anancástica. Enfermedad

Obsesiva.

EPIDEMIOLOGÍA

Es probable que ninguna persona haya dejado de experimentar, en algún momento

de su vida, algún pensamiento obsesivo, comportamiento compulsivo o vivencia
similar, aunque sin mayor trascendencia por su fugacidad o inconsistencia. Así
mismo, muchos pacientes con trastornos ligeros o medianos del TOC pueden
mantener cierto grado de eficiencia social y tolerar sus molestias de modo tal que
nunca llegan a buscar ayuda médica y menos psiquiátrica. Por ello, los estudios
existentes se refieren sólo a casos de cierta gravedad con resultados a menudo
dispares y contradictorios. Así, la tasa de TOC en la población general es informada
como baja, aunque algunos investigadores la consideran tan alta como el 2 al 3%
(Robins)**. Otros autores calculan que su proporción en pacientes psiquiátricos
ambulatorios está alrededor del 1% y en ningún caso sobrepasa el 5% del total de
los llamados trastornos neuróticos. La edad de inicio más frecuente es la
adolescencia y la juventud temprana; el 65% de casos se presenta antes de los 25
años y menos del 15% después de los 35 años (Rasmussen y Tsuang) . La edad
promedio de inicio es de 20 años. La personalidad premórbida sólo entre 50 a 70%
tiene rasgos obsesivos lo cual confirma el hecho que no todos los sujetos con
trastorno anancástico de la personalidad, antes conocido como personalidad
obsesiva, desarrollan la en fermedad; ello hace considerar que son entidades
distintas y su relación sólo se da en cuanto configura una predisposición factible de
ser movilizada por desencadenantes psicológicos y/o sociales. A pesar de la
extendida opinión de que las mujeres son más proclives, estudios recientes señalan
una equiparidad, destacando un predominio entre personas solteras, su mayor
frecuencia en las clases altas y medias, así como en personas de buena capacidad
intelectual y un elevado o mediano nivel cultural. Algunos autores estiman que en
el 66% de casos existen factores desencadenantes concretos y que las ideas
obsesivas más frecuentes se refieren a contaminación o contagio, impulsos
agresivos o sexuales, pensamientos relacionados con el cuerpo y/o necesidad de
simetría y precisión; mientras que las compulsiones más frecuentes están
vinculadas a revisar o verificar, lavarse o cuidar la limpieza y contar o numerar.

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También se ha puesto en evidencia que buen número de casos está vinculado a
trastornos depresivos, y otros, a trastornos de ansiedad. Lamentablemente, la falta
de precisión y concordancia en cuanto a conceptos fenomenológicos y
psicopatológicos y la falta de claridad en la delimitación de subgrupos dificultan la
investigación y hacen discutibles los resultados.

ETIOPATOGENIA

1. Estudios genéticos apoyan una participación hereditaria señalando una clara

relación con el fenotipo A, que configuraría una predisposición factible de ser
movilizada por desencadenantes psicológicos y sociales.

2. Investigaciones realizadas desde la perspectiva biológica señalan cierta

conexión con un substrato hipofuncional del sistema neuroendocrino, hipótesis que,
últimamente, con técnicas de imagenología se ha comprobado.

3. Para los psicoanalistas es la resultante de una fijación a niveles pregenitales y

fenómenos regresivos a la etapa anal-sádica, en que un Yo débil se enfrenta a un
Super Yo muy estricto y cruel, utilizando mecanismos de anulación, formación
reactiva, aislamiento y racionalización que le permiten controlar imperfectamente
sus pulsiones agresivas.

4. Algunos casos son desencadenados por factores orgánicos (encefalopatías,

parkinsonismo, tuberculosis, etc.) o factores psíquicos (problemas sexuales,
matrimoniales, duelo, etc.)

5. Dentro de los factores sociales se ha señalado las culturas rígidas y

autoritarias, donde los valores educativos predominantes son el exagerado
cumplimiento de las normas morales y religiosas y un excesivo énfasis en la
limpieza, el orden y la culpa. También se ha descubierto una significativa relación
con familias poco numerosas, así como preponderancia en los hijos mayores.

PSICOPATOLOGÍA

Hemos de señalar como síntomas obsesivo-compulsivos los siguientes:

1. La idea obsesiva, es un pensamiento absurdo y extraño que se introduce en la

vida psíquica en contra de la voluntad de la persona causando un sentimiento de
malestar, ansiedad y fastidio. Debe diferenciarse de la idea sobrevalorada en la cual
existe un engarce eutímico entre la idea y la persona, es decir que el sujeto acepta
como comprensible la vivencia y concuerda con ella; así como de la idea delusiva
en la que el individuo tiene plena convicción de su certidumbre, mientras que en la
obsesiva hay clara conciencia de su condición de absurdo y ajeno.

2. La compulsión, se presenta como un deseo imperioso de realizar un

determinado acto innecesario o absurdo, el cual suscita una actitud de rechazo y
oposición configurándose una creciente angustia y pugna por controlar el acto. Se
diferencia de la idea obsesiva en que aquella no implica esta pulsión a actuar; y de
los pensamientos impuestos u otros fenómenos psicóticos del Yo, en que éstos
últimos son vivenciados en forma pasiva respecto a disposiciones emanadas del
exterior, generalmente de otros seres o personas.

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3. El acto compulsivo, es el desarrollo de diversas actividades que pueden ir
desde gestos, movimientos limitados y pequeños, hasta conductas globales y
complejas que tienen la característica de obedecer a urgentes pulsiones internas
que se imponen al Yo, violando su autodeterminación y generando sentimientos
desagradables y rechazo. Algunos autores incluyen en este tipo de síntomas los tics
de tipo psicógeno. Se debe diferenciar de los actos impuestos, la iteración
patológica o estereotipada y los actos automáticos, en los que no se establece el
conflicto ni se presenta la angustia concomitante.

4. La duda patológica, es una creciente ansiedad en relación con la sensación de

haber efectuado algún acto o pensamiento en forma incorrecta por lo que se siente
la imperiosa necesidad de repetirlo una y otra vez. También se presenta como un
estado de inseguridad ansiosa que hace difícil, y a veces imposible, tomar una
decisión pese a la necesidad de ella. Se diferencia de la duda normal en que en
ésta, una vez ratificado o rectificado el acto, el individuo experimenta una
sensación de conformidad serena; así como en el estado de inseguridad normal en
que examinadas las opciones, se arriba racionalmente a una decisión que es
aceptada plenamente.

5. El ritual obsesivo, es una serie compleja de movimientos, actitudes y

ceremonias que realiza el individuo para evitar la angustia, experimentándola como
algo imperativo e imprescindible, cargado de una serie de significados muy
peculiares y subjetivos, aparentemente incomprensibles. Se diferencia de otros
tipos de actos rituales en que éstos últimos tienen una significación cultural para un
determinado grupo de personas o comunidades.

FORMAS CLÍNICAS

Conviene señalar, desde el punto de vista clínico, en qué tipo de entidades se

presentan las vivencias descritas. Al respecto, existe una marcada discrepancia,
tanto en las apreciaciones hechas por diversos autores cuanto en las propuestas
por las distintas corrientes psiquiátricas. Con un fin estrictamente pedagógico nos
referimos a las tres formas clásicas:

1. Síndrome obsesivo-compulsivo, configurado por la aparición de uno o más de

los síntomas descritos y que pueden darse como una dolencia autónoma, como
dependiente de enfermedades orgánicas, entre las que debe destacarse los
síndromes orgánico cerebrales crónicos particularmente vinculados a la epilepsia y
a la demencia, o los que forman parte de cuadros psicopatológicos complejos como
las depresiones, esquizofrenias y psicosis involutivas.

2. Trastorno obsesivo-compulsivo (ICD-10: F.42): entidad nosológica cuya

etiología multifactorial está en proceso de decantación; cuya evolución progresiva
está precisada como un cuadro recurrente que tiende a la cronicidad e invalidez
psíquica, y cuyo tratamiento también ha sido delimitado conforme lo apreciamos en
el acápite correspondiente. El síntoma axial es la angustia creciente y el sufrimiento
interminable que deviene de la tremenda lucha interna que estos pacientes
experimentan, entre las vivencias obsesivo compulsivas que se les imponen y el
deseo de expulsarlas de su vida mental; esta profunda pérdida de la autonomía y
libertad aprisionan al paciente, de tal modo, que todo su quehacer va
circunscribiéndose progresivamente a esta pertinaz y desigual batalla, anulando en
forma gradual su energía y sus capacidades para enfrentar los problemas
cotidianos. Existen grados variables de compromiso y muy diversas formas de
presentación, dependientes de la sintomatología predominante y del contenido o la

3
peculiaridad de la misma; baste citar, como ejemplo, los cientos de temas
obsesivos que han sido descritos. Pujoy y Savy (1982) los clasificaron en:

a) Religiosos, sagrados y metafísicos;

b) De pureza y protección corporal;

c) Referentes a la moralidad;

d) De protección hacia los peligros exteriores;

e) De orden y simetría;

f ) De precisión y cabalidad; y,

g) Referentes al paso del tiempo.

Confundidos éstos con los diferentes tipos de actos, impulsos insólitos repetitivos y
punzantes, la atmósfera de incertidumbre y duda, los desconcertantes y singulares
rituales, constituyen un extraño y multiforme mosaico de vivencias difíciles de
sintetizar y homogenizar. Sin embargo, es en la práctica clínica donde podemos
detectar con claridad el mundo del obseso y establecer fácilmente su diagnóstico.

3. Trastorno anancástico de la personalidad (ICD-10: F60.5) o antigua

Personalidad Obsesiva Compulsiva, es un trastorno permanente de la actitud del
individuo frente al mundo y frente a sí mismo; constituye un estilo de vida, una
forma de existir caracterizada por una profunda inseguridad que se manifiesta en la
duda iterativa y angustiante, en la enorme dificultad para tomar decisiones, la
excesiva pulcritud en la higiene, el vestido o la imagen, la imperiosa necesidad de
orden y limpieza, la exacta administración del tiempo y el meticuloso cumplimiento
de las normas, así como una rígida tendencia al perfeccionismo.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

Podemos sintetizar la evolución natural de los TOC del modo siguiente:

1. Después que Pollitt describió la historia natural de las neurosis obsesivo-

compulsivas, Pujoy y Savy (1968) precisaron las siguientes formas de evolución:

1.1. Formas clínicas que implican un comienzo insidioso en la adolescencia con

oscilaciones temporales que permiten una adecuada adaptación socio-laboral.

1.2. Formas malignas cuyo empeoramiento progresivo determina una creciente

invalidez y, algunas veces, estados de pseudoalienación.

1.3. Formas de remisión duradera y buena adaptación social luego de episodios de

variable intensidad.

1.4. Formas intermitentes con episodios que pueden durar meses y años.

1.5. Formas de comienzo tardío que empiezan más allá de los 50 años y son más
bien excepcionales.

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1.6. Formas que presentan episodios psicóticos en el curso de su evolución en los
cuales se mencionan síndromes confusionales pasajeros, episodios depresivos,
psicosis aguda, descompensaciones esquizofrénicas, etc; y

1.7. Formas infantiles que pueden evolucionar hacia la remisión, el trastorno

obsesivo franco o la esquizofrenia.

2. Los síndromes obsesivo-compulsivos que se presentan asociados a otros

trastornos psiquiátricos o que aparecen como complicaciones de los mismos,
siguen, en su mayoría, la evolución de las enfermedades de base aunque en
algunos casos se independizan, parcial o totalmente, pese a que la enfermedad
principal haya remitido o continue, constituyendo una entidad autónoma y
generalmente de mal pronóstico.

3. Los rasgos de personalidad y los trastornos anancásticos de la personalidad, en

general, se mantienen estacionarios, acentuándose con la senilidad o cuando se
presentan condiciones ambientales adversas como situaciones de excesiva tensión,
episodios traumáticos, tragedias familiares o asunción de elevados niveles de
responsabilidad. Por lo tanto, el pronóstico correcto sólo debe efectuarse luego de
una cuidadosa evaluación de la sintomatología, de los factores etiopatogénicos que
hemos descrito y de una meticulosa observación del curso de la enfermedad en
cada paciente. Asimismo, deben estimarse las posibilidades de tratamiento tanto
farmacológico como psicoterapéutico y de modificación ambiental, de acuerdo a la
idoneidad de las instituciones, equipos profesionales y las condiciones
socioeconómicas de la familia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Las diversas formas en que se presentan los TOC exigen efectuar el diagnóstico
diferencial de las siguientes entidades, que sólo enumeraremos dado que sus
descripciones figuran en otros capítulos de este texto. Se hará con: trastornos
fóbicos, depresivos, esquizofrénicos, orgánico cerebrales crónicos (particularmente
la epilepsia), procesos demenciales y trastornos de la personalidad (particularmente
anancástica).

TRATAMIENTO

En los TOC, como en ninguna otra entidad, se ha ampleado los más diversos
tratamientos con resultados variados y discutibles. Cada nuevo esquema
terapéutico propuesto significó, en su tiempo, no sólo el renacer de nuevas
expectativas, sino la aparición de comunicaciones científicas que daban cuenta
optimista de un alto número de curaciones, para luego, indefectiblemente, dar paso
a otras cuyos resultados eran menos favorables o, incluso, francamente negativas.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, nos referiremos a los esquemas
terapéuticos más utilizados:

1. Métodos Psicofarmacológicos

Se considera como más confiables los siguientes:

1.1. Antidepresivos, del tipo de la clorimipramina (Anafranil) a dosis medianas y

altas (entre 100 y 300 mg diarios) por tiempo prolongado, que pueden ir de los 4 a
6 meses hasta los 3 ó 4 años. Han demostrado auténtica eficacia en un 30 a 40%

5
de casos, haciendo evidente la mejoría, tanto objetiva como subjetiva. La
Tranilcipromina (Parnate 20-40 mg) y la Fenelzina (Nardil 30-60 mg.) le siguen en
importancia. Actualmente, sin embargo, resultan de elección los inhibidores
específicos de la recaptación de Serotonina, fluoxetina, levofexina o sertralina. El
primero a dosis de 40-60 mgrs/d, el segundo,... y el tercero...

1.2. Ansiolíticos, como el Oxacepan (Serepax), Bromacepan (Lexotan), Alprazolan

(Xanax), Lorazepan (Ativan), producen mejoría de la ansiedad asociada y
contribuyen a una mejor inserción social aunque no tienen efecto directo sobre las
obsesiones.

1.3. Los neurolépticos han sido reiteradamente probados con resultados

contradictorios, a veces contraproducentes. Entre ellos, la experiencia clínica señala
el Tioxanteno (Navane) en dosis de 10 a 30 mg y la Propericiacina (Neuleptil) con
efectos favorables en algunos casos.

2. Métodos Psicoterapéuticos

Tal como ocurriera con los psicofármacos, también se ha probado la gran diversidad
de técnicas psicoterapéuticas existentes con variable y relativo éxito aunque, en
ningún caso, han correspondido a todas las expectativas cifradas en ellas;
actualmente se recomienda su utilización conjunta y complementaria con los
psicofármacos.

Entre las más utilizadas tenemos:

2.1. Las técnicas psicoanalíticas, cuyo aporte teórico, ha sido mayor que el
práctico. Se le considera útil, sin embargo, como tratamiento complementario en
búsqueda de lograr mayor maduración emocional.

2.2. Las psicoterapias breves, tal vez porque no tienen una estructura rígida y
se guían por un sentido pragmático y flexible utilizando aportes de diversas
escuelas, han logrado buenos resultados, modificando la actitud del paciente
respecto a sus síntomas, aliviando la intensidad de los mismos y promoviendo un
funcionamiento social más adecuado. Particularmente, su acción catártica y de
apoyo emocional, así como el afronte realista de la situación del paciente, sus
necesidades urgentes y concretas, en manos de un psicoterapéuta afectuoso,
comprensivo y sensato suelen ser de eficaz valor.

2.3. Las Terapias Conductuales, particularmente la exposición en vivo

combinada con la prevención de la respuesta, la desensibilización, las
técnicas implosivas y el reforzamiento inductivo, han logrado, según los
autores que la practican, un marcado éxito en un 30 ó 40% de los casos vinculados
a pacientes ritualistas o con vivencias fóbicas, a condición de seguir un
planeamiento riguroso y serio.

2.4. Otras técnicas psicoterapéuticas, como el Análisis Transaccional, la

Psicoterapia Existencial o Vivencial, y otras, han tenido poco éxito. Debemos
recordar que la psicoterapia es un arte que depende mucho más de las condiciones
personales del psicoterapeuta que de la técnica empleada. Reiteramos, finalmente,
que los mejores resultados se obtienen con el empleo combinado de fármacos y
psicoterapia dentro de un esquema diseñado específicamente para las
peculiaridades de cada paciente, fórmula a la que generalmente se llega luego de
varios ensayos y cuya proporcionalidad y perfil son muy variables y personales.

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La experiencia actual demuestra que el método más efectivo es el que combina la
administración de inhibidores específicos de la recaptación de Serotonina con
Psicoterapia Cognitivo-Conductual.

3. Otros Métodos

En casos graves, invalidantes y progresivos, se ha recurrido a ciertas técnicas

"heroicas" como, por ejemplo, el electroshock, la insulinoterapia y la neurocirugía,
particularmente la cirugía estereotáxica, con resultados variables y discutibles.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. FOA, E. B., KOZAK, M. "DSM IV Frield Trial: Obsessive - Compulsive Disorder".

In: Am. J. Psychiatry, No. 152; 1995: 90-96.

2. VALLEJO RUILOBA, J. y col. Estados Obsesivos. Barcelona, Salvat Editores, 1987.

3. ADRIANZEN, C., Y NIETO, I. "Trastorno Obsesivo Compulsivo en el Instituto

Nacional de Salud Mental ‘Honorio Delgado - Hideyo Noguchi’". Serie Monografía de
Investigaciones. INSM "HD-HN" (en prensa).

4. PAULS, D.L., ALSOBROOK, J.P., GOODMAN W. & RASMUSENS. "A Family Study
of Obsessive -Compulsive Disorder". In: Am. J. of Psychiatry, No. 152; 1995: 76-84

5. JENIKE M., L. BAER Y W. MINICHIELO. "Obsessive Compulsive Disorders". In:

PSG Publishing. Massachusetts, 1986.