ACTIVIDAD: CUADRILLA: SUBCONTRATISTA: SI NO NOMBRE:
IDENTIFICACIÓN DE NIVEL MEDIDAS DE CONTROL TRABAJDORES EJECCUTANTES
TAREAS A REALIZAR RIESGOS ASOCIADOS DE (Recuerde que la jerarquía de control es: eliminar, PELIGROS RIESGO sustituir, ingeniería, administrativos y epps) NOMBRES Y APELLIDOS FIRMAS
EPC a utilizar EPP a utilizar en la Herramientas
Evaluación del Riesgo REVISADO POR en la actividad actividad y Equipos Nombre y Firma Extintor Casco SIGNIFICANCIA DEL RIESGO Ing. Residente y/o Ing de Campo Línea de Vida Barbiquejo Escaleras Lentes Se pude realizar la actividad, sin que esto impida TOLERABLE que se adopten medidas preventivas Señalética Tapones Auditivos Cintas Orejeras Se debe asegurar el cumplimiento de las medidas Supervisor SSOMA MODERADO de control. Malla Respirador Bloqueo Guantes Se debe reevaluar el riesgo con las medidas de IMPORTANTE control implementadas Otros Botas Traje Tybek Si la reevaluación del riesgo no disminuye al Ing. Campo y/o Capataz INTOLERABLE menos a moderado no se debe realizar la actividad Arnés Otro: