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1. Introducción
La actuación del logopeda, en el contexto de los trastornos del habla, ha de estar guiada y
basada en la realización de programas individualizados y adaptados a las características de
los destinatarios a quien se dirige la intervención específica. El logopeda para la realización
de programas de intervención que actúen sobre la patología del habla, necesita alcanzar un
equilibrio entre su formación teórica, que le garantice un buen conocimiento de las bases
sobre las que se fundamenta la reeducación en este tipo de patologías y un sólido bagaje
práctico que le ayude a desenvolverse con seguridad y afrontar con perspectivas de éxito su
labor profesional.
En este capítulo se abordarán los dos aspectos, en primer lugar abordaré aspectos
teóricos basados en una visión ecléctica y constructivista del proceso de aprendizaje, para
pasar a describir un caso desde una perspectiva integradora; la práctica logopédica se
abordará desde las características: de flexibilidad que debe tener el logopeda, y de apertura a
distintos modelos, estrategias, técnicas, metodologías…ya que la diversidad entre los
distintos modos de llevar a cabo las intervenciones no son incompatibles con la efectividad
de los tratamientos.
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variables sociales de tipo ambiental o familiar que hacen referencia a altos niveles de
exigencia, contextos pobres en estimulación, entornos sobreprotectores, rígidos, o en la
exposición a modelos inadecuados... El conocimiento del contexto, como la frecuencia y el
tipo de interacciones comunicativas, la participación en conversaciones, la exposición a
modelos articulatorios correctos, me permitirá adecuar la selección de los objetivos.
Un buen programa de intervención ha de partir igualmente de una fundamentación
psicológica; al planificar las actividades y elegir los recursos materiales el logopeda tiene en
cuenta los rasgos psicoevolutivos de cada intervalo de edad que le ayudan a seleccionar y
adecuar las actividades que propondrá a los pacientes y las técnicas básicas de aprendizaje
para instaurar las conductas articulatorias deseadas, de esta forma nos aseguramos elegir
actividades que se ajusten a los intereses y motivaciones de los pacientes .
Otra base esencial para realizar la intervención parte de las bases pedagógicas; desde
esta ciencia el logopeda aprende a seleccionar y a aplicar la metodología, estrategias de
trabajo, recursos y técnicas más adecuadas para llevar a cabo la reeducación del paciente. En
el caso de los trastornos del habla, la última finalidad será potenciar al máximo la
comunicación teniendo en cuenta los procesos expresivos y receptivos junto con los
componentes básicos del lenguaje: uso, forma y contenido generalizando todas las
adquisiciones, con distintas personas en distintas situaciones. El diseño del programa
logopédico debe tener en cuenta la generalización de las conductas, más allá del entorno
donde se realiza el tratamiento.
El logopeda necesita una buena base epistemológica para diseñar sus
programaciones; a través de los conocimientos adquiridos en el periodo de formación y
durante la vida profesional, sobre ciencias como la Pedagogía, la Didáctica, la Psicología
Evolutiva, Psicología Social, de la Tecnología Educativa, Psicología del Aprendizaje, la
Estomatología, Otorrinolaringología, la Neurología, el logopeda para llevar a cabo su
actuación con el paciente, recoge las aportaciones que todas estas ciencias realizan para el
mejor conocimiento del desarrollo del habla.
Otra consideración importante, hace referencia a los objetivos que ha de especificar
en la intervención. Estos están estrechamente relacionados con las causas que producen
determinado trastorno, los mecanismos que conducen a dichas alteraciones y dan respuesta a
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las necesidades que presenta el paciente. Formularlos en función del grado de abstracción o
concreción como se hacía en la década de los ochenta es relativo; la teoría refleja la polémica
de esta clasificación debido a la relatividad del término abstracción. Es por esto que una
manera de formular los objetivos en un programa individualizado podrá ser a través de
objetivos específicos y concretos en función de las necesidades que presente el paciente y
las causas que producen los diferentes trastornos. De esta forma cuando realicemos
intervenciones específicas en trastornos del habla, los objetivos se pueden estructurar en
función de las necesidades individuales; de los distintos contextos de intervención: colegio,
aula, casa, clínica; de los destinatarios a quien van dirigidos: al paciente, a padres, al
profesor; de las distintas fases del tratamiento: actividades preparatorias, de adquisición, de
refuerzo, de generalización; de las áreas de tratamiento; en este último caso, en lo que a
trastornos de habla se refiere, especificarán el desarrollo de habilidades referidas al trabajo
sobre los aspectos alterados de las funciones de habla y del sistema estomatológico. Una
selección de ellas serían: habla: habilidades perceptivas y motoras de la articulación y del
ritmo, así como la fonética y fonología; elementos prosódicos del lenguaje como pausas,
ritmo, velocidad de articulación; articulación: posición tipo y modo de articulación de los
fonemas; funciones del sistema estomatológico: praxias: labiales, linguales y mandibulares;
respiración, en aspectos como la forma, tipo, capacidad vital e higiene nasal; succión,
deglución, masticación, fonoarticulación, postura, tono, fuerza muscular, resonancia;
lenguaje: conciencia fonológica, morfosintaxis, léxico, pragmática; Desde el punto de vista
de las áreas a trabajar los objetivos expresan aspectos concretos en los que el paciente tiene
dificultades.
De lo que no cabe duda es que los documentos de análisis formulan los objetivos de
forma mucho más concreta que un documento de síntesis, como es el de la programación a
largo plazo. De esta forma, el objetivo que en una programación de síntesis es específico y
que concreta necesidades del alumno, en un documento de análisis puede convertirse en un
objetivo general puesto que en los documentos de análisis todos los elementos específicos
han de detallarse mucho más que en uno de síntesis.
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esta forma elabora los contenidos en función de las características de los alumnos y de sus
experiencias con ayuda de los conocimientos que aportan la psicología evolutiva, la
didáctica, la logopedia, etc.
El logopeda logra dar significado a un contenido por varias vías: En primer lugar, los
ajusta a las características psicológicas del paciente, esto significa, en el caso de pacientes en
edad infantil, tener en cuenta su nivel de capacidad, conocimientos y conseguir en él una
actitud favorable. Para ello partimos del nivel mínimo que tiene adquirido en cuanto a
desarrollo lingüístico y capacidades. En función de su nivel lingüístico seleccionará según el
centro de interés del niño, el vocabulario, estructuras morfosintácticas, las distintas funciones
del lenguaje y situaciones comunicativas que utilizará; para seleccionar los fonemas a
rehabilitar nos basamos en la forma de adquisición de los mismos teniendo en cuenta los
principios que rigen su adquisición, los sonidos se aprenden unos con otros por oposición, en
un mismo orden de aparición mediante procesos de simplificación, sustitución y asimilación.
Tenemos en cuenta, además, los pre-requisitos relacionados con nuestra especialidad, es
importante que el alumno tenga una mínima capacidad de atención y de imitación para
empezar el trabajo propiamente lingüístico; En segundo lugar, elegirá los contenidos
relevantes en función de los estudios e investigaciones ligados a la Logopedia y los
organizará en base a ellos. En este sentido, el logopeda tendrá en cuenta algunos factores del
proceso de desarrollo y adquisición del lenguaje importantes para la intervención de
trastornos del habla en niños. Desde el punto de vista Fonético-fonológico ha de ajustar su
intervención a los siguientes principios: los fonemas aparecen en el mismo orden, la
velocidad de adquisición es variable, cualquier producción tiene valor aún siendo diferentes
al modelo adulto y la utilización de nuevos fonemas suponen la adquisición de otro anterior;
desde la semántica el niño aprende el léxico por diferenciación de unas palabras con otras y
por oposición, realiza sub-extensiones, hace uso parcial de las palabras, por ejemplo, dice
“nene” para referirse a su hermano y recurre a sobre-generalizaciones, por ejemplo dice guau
para referirse a cualquier animal de cuatro patas, inventa palabras nuevas con un significado
concreto; desde la morfosintaxis, se sirve de la entonación para ofrecer diferentes modelos
de frases, hace sobre-generalización de estructuras y modifica palabras dependiendo de su
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final, para finalmente ordenar las palabras dentro de la frase correctamente; desde la
pragmática, el logopeda sabe que para que la comunicación sea competente es necesario el
conocimiento del contexto comunicativo en el que se produce la interacción y esto implica
conocer al interlocutor, el entorno y la situación en que se produce. Su adquisición se
produce mediante el uso de enunciados, con la capacidad para comunicar contenidos y
siguiendo reglas sociales establecidas por la comunidad donde se desenvuelve. Por tanto, al
planificar la intervención en trastornos como las dislalias tendrá en cuenta los esquemas de
adquisiciones articulatorias Y por último y en tercer lugar, seleccionando contenidos
funcionales y susceptibles de aplicación en nuevas situaciones, con el fin de que se que se
generalicen a distintas situaciones en distintos contextos. En el caso de los trastornos de
habla que hacen referencia a disfunciones orofaciales, aprovecharemos los contenidos que
hacen referencia a postura labial y lingual adecuada, deglución de saliva, líquidos…
respiración nasal, relajación, succión, masticación, postura sedente correcta, para trabajarlos
en casa o en el colegio aprovechando los gustos de cada paciente por ejemplo al escuchar
música en el caso de adolescentes o ver la televisión en el caso de niños, en el momento de la
comida o el desayuno cuando uno es buen comedor. Para llevar a cabo estos ejercicios se
utilizan recursos visuales, como dibujos, gomas ortodóncicas, poesías, recordatorios,
pictogramas, implicando al niño en su realización, elección y haciéndole protagonista y
responsable de su rehabilitación.
La intervención en trastornos del habla hace referencia a un modelo ecológico bio-
psico-social y sistémico en el que todos los elementos que forman parte del proceso de
intervención están en estrecha relación. Analizamos el interés que los contenidos de la
especialidad pueden tener para el paciente y lo fomentamos por distintas vías seleccionando
las técnicas y métodos apropiados, diseñando actividades atractivas estimulantes y
motivadoras, cuidando los momentos en los que las llevamos a cabo respetando la curva de
fatigabilidad.
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cómo interactúan entre ellos, si hay más de uno, situación frecuente en los trastornos que
hacen referencia al habla; explicarles en qué consiste la patología y, los mecanismos que
llevan al niño a producir el habla de forma incorrecta; ofrecer un pronóstico bajo el criterio
de flexibilidad; comunicarles la gravedad del problema y duración aproximada del
tratamiento, ofrecerles las técnicas que favorezcan conductas apropiadas como el feedback
positivo, la apreciación positiva los logros y que le conduzcan a la generalización de las
habilidades aprendidas; especificar por escrito las tareas en las que puedan colaborar y cuál
es el procedimiento para llevarlas a cabo; y finalmente orientarles en relación a los juegos
que estimulan el desarrollo del habla.
Al elaborar las pautas de actuación en la familia, en niños con dislalias funcionales,
se ha de tener en cuenta que el desarrollo lingüístico depende de diferentes variables como la
estimulación recibida por el entorno, los diferentes modelos que este ofrece, el desarrollo del
pensamiento lógico, la gramática utilizada por el entorno, la propia habilidad del niño para
captar el ritmo del lenguaje y las oportunidades de habla que le dan al niño. En base a estas
premisas el logopeda elabora unas pautas de actuación para la familia y para los profesores
haciendo hincapié en la necesidad de evitar refuerzos negativos que interfieran el proceso de
comunicación, nunca se valorarán negativamente los errores de articulación, daremos
especial importancia a los contenidos que quiere comunicar el niño, evitando corregir
directamente los errores articulatorios; por el contrario las correcciones articulatorias se
realizarán ofreciendo modelos alternativos correctos al finalizar el discurso del niño, sin
interrumpirle en el acto comunicativo que esté produciendo. De esta forma estamos
protegiendo psicológicamente al niño.
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7. Comentarios adicionales
La elección de este caso viene motivada por varias razones:
1.- La importancia de realizar un seguimiento continuo y sistemático durante las
intervenciones y evaluar periódicamente los progresos o aparición de nuevos síntomas. El
primer paso para realizar la intervención tras ser derivada al nuevo logopeda fue realizar un
esbozo de los objetivos a conseguir a largo plazo realizado con el informe inicial y el de
seguimiento. En este caso durante el segundo tratamiento se observa inconsistencia en los
fonemas trabajados y un trastorno disperceptivo con un cuadro dispráxico (2) Se constata
que la evolución es lenta, en 6 meses de tratamiento sólo se consiguió la adquisición del
grupo /tr/, y la automatización del fonema /r/ simple en una situación en que este fonema era
emergente además de observar que continuaban las dificultades perceptivo auditivas en este
y otros fonemas y un patrón respiratorio anómalo. Sería necesario un informe detallado de la
evolución que mostrase el momento de consecución de los logros conseguidos y los
objetivos trabajados.
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2.- Poner de manifiesto las dificultades con las que se encuentran los logopedas, en
ocasiones, cuando se trabaja en equipo y/ o cuando hay falta de comunicación con los
miembros del equipo. Estas dificultades surgen por problemas comunicativos entre los
distintos profesionales, pueden ser debidas a que el paciente nos llegue con un informe
incompleto, por eso es necesario que el informe que llega a un logopeda derivado de otro
profesional incluya desde la anamnesis, los resultados de la exploración, hasta la
planificación del diseño de la intervención realizada, en un documento de síntesis. En el caso
que tratamos, desde el informe de exploración hasta el de evolución nos faltaría el
documento de síntesis que refleje la orientación del tratamiento logopédico seguido y la
temporización de los objetivos; y el informe complementario del otorrino. El logopeda es el
responsable de recopilar toda la información que necesite, bien en informes escritos o por
otra vía de comunicación. En el caso que nos ocupa no se trata de valorar el saber hacer del
profesional, sino más bien se trata de poder establecer el inicio de la otitis, comprender las
decisiones que llevaron al logopeda a trabajar unos fonemas y no otros, y poder establecer si
el diagnóstico inicial es correcto (ver Puyuelo y Rondal, 2005).
Es destacable que esta paciente ha sido tratada por tres logopedas diferentes. El
primero realiza la exploración, el segundo se ocupa del tratamiento a partir del informe
inicial y la comunicación entre ellos; por razones ajenas al tratamiento se tiene la necesidad
de cambiar de logopeda quien da un giro a la orientación del tratamiento. En el informe
inicial la orientación para la mejoría del habla se basa en el desarrollo de la conciencia
fonológica con un carácter preventivo, pues esta niña había comenzado el proceso
lectoescritor y muchos de los errores de habla que cometía los siguen cometiendo el 50% de
niños de su edad cronológica (factor importante en relación a la edad de nuestra paciente) El
logopeda que inicia el tratamiento orienta este a aspectos de discriminación de fonemas
centrándose en el desarrollo de habilidades de percepción auditiva de los fonemas que
confunde y de praxias bucofonatorias pero no vemos reflejado en su informe cómo lleva a
cabo la terapia miofuncional para recuperar la respiración y el tono labial, ni si al trabajar las
praxias las centra en técnicas compensatorias para restringir el uso de los fonemas que
sustituye, o si se apoyó en la lectoescritura para el desarrollo de actividades, ni el tipo de
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refuerzos que ha utilizado. Tampoco tenemos información sobre el tratamiento que se le dio
a la atención dispersa que mostraba la paciente.
Constatamos la necesidad de trabajar desde un punto de vista interdisciplinario más
que con una visión multidisciplinaria; en esta última, los distintos profesionales trabajan
objetivos relacionados con las necesidades del paciente pero la comunicación entre ellos no
es fluida. Esta fluidez y calidad de comunicación es necesaria, e importante porque sirve
para replantearse el diagnóstico, los objetivos, metodología o cualquier elemento de la
programación que se está realizando.
3.- En ocasiones el problema taxonómico de los trastornos del habla, que no es objeto de
tratamiento en este capítulo, confunde al logopeda que realiza la intervención. En este caso,
si el logopeda que inicia el segundo tratamiento obvia las distintas etiologías que producen
un trastorno fonológico, (3) o no se plantea los mecanismos que le llevan a producir
erróneamente (4) el habla hubiera continuado el trabajo con su propia programación o
continuando la del primer logopeda si la hubiese aportado. El primer paso para realizar la
intervención tras ser derivada al nuevo logopeda fue realizar un esbozo de los objetivos a
conseguir a largo plazo realizado con el informe inicial y el de seguimiento. El
planteamiento de estas cuestiones, una vez intervenida la paciente quirúrgicamente, le lleva
a tratar los siguientes contenidos o áreas de intervención:
Respiración: deshabituando hábitos incorrectos, con ejercicios de coordinación de la
inspiración nasal voluntaria con la movilidad costoabdominal, favoreciendo una postura
lingual adecuada; para prevenir futuras disfunciones orofaciales; con ejercicios de higiene
nasal manteniéndola siempre limpia y libre de mucosidad como prevención de futuras otitis
e infecciones nasales y para mejorar la oxigenación cerebral que influye en los procesos de
atención normal. Evitaremos llegar a una hiperventilación controlando el tiempo de
realización de estos ejercicios. Praxias linguales y labiales para conseguir el tono y
movilidad adecuada para cada función del sistema estomatológico; como preparación para
conseguir la articulación del grupo consonánticos /dr/; para reforzar el patrón deglutorio
normal entrenando los músculos peritubáricos. Deglución, Bostezo y movilidad de la
mandíbula para mejorar la movilidad, agilidad y entrenar los músculos peritubáricos, evitar
recidivas y mejorar el pronóstico del tratamiento mediante las praxias mandibulares, la
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visualice justo antes de dormir. Respecto al profesor, se le darán indicaciones para que la
sitúe cerca de él en el aula y pueda realizar labiolectura cuando le sea necesario; se le
informará por escrito de las normas de actuación respecto a la articulación de Laura y sobre
los recursos que le ofrecemos a nuestra paciente, relacionados con las funciones del sistema
estomatológico, destinados a recordar la forma correcta de respirar, como algún objeto (
pegatina, gomitas tubulares…) que pueda llevar en su material escolar y le pueda visualizar.
De forma intermitente se le permitirá que seleccione alguna actividad; los 5 últimos
minutos serán de juego libre; no se le permitirá entrar alimentos ni bebidas en el aula y se
seguirá un sistema de refuerzo de fichas. Se comprobará al finalizar la sesión el alcance de
los objetivos propuestos para evaluar si hay que modificar algún elemento del programa.
5.- Por ser un caso que se trabajó en el entorno familiar dentro del ámbito de la
rehabilitación a domicilio. Esta tendencia de realizar la intervención en el ámbito natural
donde se desarrolla el niño tiene sus ventajas e inconvenientes. En este caso las ventajas
principales son que el paciente y su familia economizan tiempo, variable importante
relacionada con el estilo de vida actual y concretamente con el de esta familia que carece de
tiempo y recursos para trasladar a su hija a un centro de rehabilitación a la vez que esta
dispone de más tiempo libre; se solventa el problema de adaptabilidad a un medio ajeno al
niño ( sobre todo en los inicios de la terapia) como un centro especializado ajustándonos al
principio de normalización; se realiza la intervención con recursos didácticos más cercanos a
los intereses de la niña al poder disponer de sus juegos. Como desventajas encontramos que
Laura puede hacer un fácil manejo de la situación al encontrarse en su propio terreno por lo
que el terapeuta ha de manejar la situación con más destreza que en un gabinete; se
aumentan los costes de la terapia debidos al desplazamiento del terapeuta.
6.- La importancia de centrar el diagnóstico en las causas que producen un trastorno
determinado para dirigir bien el tratamiento y no alargarle en el tiempo. A pesar de la falta
de información que tenía la tercera logopeda, se derivó al otorrino por la persistencia en los
patrones respiratorios anómalos tras 6 meses de tratamiento, la inconsistencia en sus
producciones a pesar de haber conseguido el punto de articulación de /r/ y fundamentalmente
por las dificultades disperceptivas encontradas que apuntaban a una pérdida de audición.
Tras la intervención e implantación de los DTT, la hipótesis que se plantea este nuevo
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logopeda cambia la filosofía del tratamiento; pensó, que la otitis serosa y la presencia de
vegetaciones dificultaba el movimiento del velo del paladar y de la lengua y le provocaba
dificultades para realizar una correcta respiración nasal, lo que ha favorecido una
inestabilidad motora que le lleva articular de forma imprecisa; esto le influye en la
velocidad de coordinación de los movimientos fonoarticulatorios dando lugar a una escasa
agilidad lingual, monotonía articulatoria, y una marcada dificultad para percibir
correctamente los fonemas de su lengua.
8. Conclusiones
La actuación del logopeda de forma general y de forma particular en los casos de
intervención en los trastornos del habla tipo trastorno fonológicos, fonéticos, dispraxias,
disartrias, disglosias, queda enmarcada sobre la base de las funciones que este profesional
realiza es decir, la labor preventiva; de diagnóstico y evaluación de este tipo de trastornos;
detección de población con riesgo de padecerlos; y seguimiento de todos aquellos aspectos
relacionados con la comunicación y el lenguaje en este tipo de pacientes.
Mis intenciones al escribir este capítulo han sido: por una parte, ofrecer una
información práctica para los futuros logopedas desde la teoría para diseñar programas de
intervención en el habla, y, por otra, que el caso descrito puedan ser de utilidad y de
inspiración a los profesionales que desarrollan su labor en este ámbito. Espero haber
conseguido con mis aportaciones estos objetivos y si algún lector no se ha enriquecido le
pido mis disculpas por el tiempo que han invertido en su lectura.
9. Bibliografía
Bonet, M. (1993). Manual de rehabilitación del sordo adulto. Barcelona: Masson.
Borragán. A., Estellés.,M.T., González, G., Macías, E., y Sánchez-Ruíz, I. (2005).
Trastornos del habla de origen orgánico: Malformaciones labiopalatinas e insuficiencia
velofaríngea. En M. Puyuelo y J.A. Rondal (Eds.), Manual de desarrollo y alteraciones del
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