Arthritis

Arthritis adalah istilah umum untuk berbagai penyakit, biasanya

mempengaruhi sendi. Jenis arthritis yang paling umum adalah osteoarthritis, paling
sering dikaitkan dengan proses penuaan normal.
Osteoarthritis adalah hasil klinis dan patologis dari berbagai gangguan yang
menghasilkan kegagalan struktural dan fungsional sendi sinovial. Secara tradisional,
telah dianggap sebagai penyakit kartilago artikular. Konsep saat ini menyatakan
bahwa osteoarthritis melibatkan seluruh organ sendi, termasuk tulang subchondral,
menisci, ligamen, otot periarticular, kapsul, dan sinovium.2

Osteoarthritis diperkirakan bahwa 25% dari populasi orang dewasa, atau

lebih dari 50 juta orang di AS, akan terpengaruh oleh penyakit ini pada tahun 2020
dan bahwa osteoarthritis akan menjadi penyebab utama morbiditas dan keterbatasan
fisik di antara individu di atas usia dari 40.
Etiologi osteoarthritis bersifat multi-faktorial mencakup usia, obesitas,
cedera sendi, dan keturunan.
 Usia. Mayoritas orang di atas usia 65 didiagnosis dengan perubahan radiografi
dalam satu atau lebih sendi. Studi menggunakan kondrosit artikular dan sel-
sel lain menunjukkan bahwa sel-sel penuaan menunjukkan peningkatan stres
oksidatif yang meningkatkan penuaan sel dan mengubah fungsi mitokondria.
  Obesitas. Dalam beberapa tahun terakhir, obesitas telah menjadi epidemi di
seluruh dunia yang ditandai dengan peningkatan komposisi tubuh jaringan
adiposa. Pasien dengan obesitas tejadinya osteoarthritis lebih capat dan
memiliki gejala yang lebih berat, risiko lebih tinggi untuk infeksi dan
kesulitan teknis lebih untuk operasi penggantian sendi total. Selain
peningkatan pemuatan biomekanik pada sendi lutut, obesitas dianggap
berkontribusi terhadap peradangan sistemik tingkat rendah melalui sekresi
sitokin yang berasal dari jaringan adiposa, yang disebut adipokin.
 Cedera sendi. Cedera lutut menjadi penyebab utama osteoarthritis pada orang
dewasa muda, meningkatkan risiko osteoarthritis lebih dari empat kali.
Laporan klinis terbaru menunjukkan bahwa 41% -51% peserta dengan cedera
lutut sebelumnya memiliki tanda-tanda radiografi osteoarthritis lutut di tahun-
tahun kemudian.
Trauma terkait cedera olahraga dapat menyebabkan tulang, tulang rawan,
ligamen, dan kerusakan meniskus, yang semuanya dapat berdampak negatif
terhadap stabilisasi sendi.
 Genetik. Meskipun genetika osteoarthritis kompleks, kontribusi genetik untuk
terjadinya osteoarthritis sangat signifikan. Selama dekade terakhir, peran gen
dan jalur sinyal dalam patogenesis osteoarthritis telah ditunjukkan oleh
penelitian ex vivo menggunakan jaringan yang berasal dari pasien
osteoarthritis dan penelitian in vivo menggunakan model hewan. Sebagai
contoh, adanya perubahan dalam jalur TGF-β, Wnt / β-catenin, Indian
Hedgehog (Ihh), Notch dan fibroblast growth factor (FGF) telah terbukti
berkontribusi terhadap pengembangan dan progresi osteoarthritis dengan
terutama menginduksi respon katabolik pada kondrosit.3
Gejala klinis dari osteoarthritis adalah nyeri lutut yang menetap, kekakuan
pagi yang terbatas, dan fungsi yang berkurang adalah tiga gejala yang
direkomendasikan untuk diagnosis osteoarthritis lutut. Selain itu, adanya cripitus,
pembatasan gerakan sendi dan pembesaran tulang juga sangat berguna untuk
diagnosis osteoarthritis lutut. Nyeri, pada lutut osteoarthritis biasanya diperburuk
dengan aktivitas dan berkurang dengan istirahat.
pada palpasi tenderness pada sendi yang terlibat dapat terlihat dalam pemeriksaan
fisik.3 Ketika penyakit sudah lanjut, pada radiografi polos terlihat, penyempitan
ruang sendi, osteofit, dan kadang-kadang perubahan di tulang subchondral.2
Klasifikasi osteoarthritis menurut Kellgren-Lawrence: 5

Pengobatan osteoarthritis termasuk menghilangkan nyeri dan peningkatan

status fungsional, dimana pasien harus menerima kombinasi pengobatan
nonfarmakologis dan farmakologis.
Nonfarmakologi:
1. Edukasi (perawatan sendiri, konsep nyeri)
2. Olahraga, penguatan otot, perbaikan lebar jangkauan gerakan
3. Memodifikasi faktor risiko : penurunan berat badan, alas kaki yang sesuai,
pengaturan kegiatan, tongkat, alat -alat pembantu
4. Terapi fisik dan rehabilitasi : panas, dingin, rangsangan elektrik.
Farmakologi:
1. Topikal : gel OAINS, capsaicin
2. Injeksi lokal : Kortikosteroid, Hyaluronan
3. Obat-obat per oral : Analgesik, OAINS, antidepresan, dan disease modifying
osteoarthritis.
Operasi:
1. Intervensi fisik invasif : bilas atroskopi, irigasi.
2. Artroplasti : Osteotomi, penggantian sendi 6

Chondromalacia Patella
Chondromalacia (sakit tulang rawan) adalah rasa sakit dari lapisan tulang
rawan hialin dari permukaan artikular tulang yang mengalami pelunakan dan
kemudian robekan, fissuring, dan erosi dari kartilago hialin.
Cedera pasca-trauma, microtrauma aus dan robek, dan suntikan obat iatrogenik dapat
menyebabkan perkembangan chondromalacia. Chondromalacia juga dapat sebagai
komplikasi cedera, imobilisasi, dan prosedur bedah yang menyebabkan atrofi
quadriceps. Penyebabnya adalah mikro-trauma yang diciptakan oleh penurunan
tarikan otot paha depan di patella. Sepatu hak tinggi, yang menciptakan peningkatan
tekanan pada sendi patellofemoral juga bisa menjadi penyebab chondromalacia.
Lebih banyak wanita daripada pria terpengaruh, dan ini dikaitkan dengan
peningkatan sudut Q pada wanita. Orang dewasa muda aktif yang berpartisipasi
dalam olahraga atau pekerja yang meningkatkan stres pada sendi patellofemoral
mereka dengan memanjat tangga berulang dan / atau berlutut memiliki insiden
chondromalacia yang lebih tinggi.7
Kartilago hialin tersusun atas kondrosit yang tersebar di seluruh matriks
ekstraseluler. Matriks ini terdiri dari kolagen tipe 2, proteoglikan, dan air. Khondrosit
menghasilkan proteoglikan dan kemudian disekresikan ke dalam matriks
ekstraseluler. Kartilago hialin adalah avaskular. Nutrisinya menyebar ke dalam
matriks dari cairan sinovial. Ini tidak diperbaiki dengan baik karena kurangnya suplai
darah. Kartilago hialin juga tidak memiliki jaringan limfatik dan neural.
Tulang rawan bereaksi terhadap lingkungan dan beban fisik. Penghancuran kartilago
hialin dapat terjadi sebagai respons terhadap substansi chondrotoxic yang disuntikkan
ke dalam sendi. Ini juga dapat terjadi melalui paparan sitokinin dan enzim proteolitik
yang diproduksi sebagai respons terhadap infeksi bakteri intra-artikular.
Degenerasi kartilago hialin juga terjadi sebagai respons terhadap microtrauma yang
terjadi. Aktivitas berulang yang menciptakan tekanan tekan pada sendi patella
femoral atau peningkatan beban yang diterapkan pada sendi dapat menyebabkan
chondromalacia.
Penuaan juga memiliki pengaruh pada kartilago hialin. Jumlah kondrosit dalam
tulang rawan menurun dan ini berkorelasi dengan penurunan jumlah proteoglikan
yang dihasilkan. Pengurangan ini menyebabkan penurunan kadar air tulang rawan.
Hilangnya sifat elastis dari tulang rawan berkembang karena ikatan silang fibril
kolagen yang juga terjadi dengan penuaan. Zona superfisial kartilago hialin adalah
zona pertama yang merosot dalam proses penuaan.7
Nyeri lutut anterior adalah keluhan utama yang paling umum dari pasien
dengan chondromalacia. Rasa sakit ini biasanya diperburuk dengan kegiatan yang
meningkatkan stres pada sendi patellofemoral, misalnya, memanjat tangga, jongkok,
dan berlari. Diagnosis banding untuk nyeri lutut anterior termasuk penyakit Hoffa,
osteochondritis dessicans dari sendi patellofemoral, tendonitis patella, patela alta,
baja patella, ketidakstabilan patella, plica, dan patella bi-partite. Berbagai faktor
etiologi dari chondromalacia mengamanatkan riwayat menyeluruh dan evaluasi fisik
untuk mendiagnosa kondisi ini dengan benar dan menghindari kesalahan manajemen
karena salah diagnosis. Sejarah harus mencakup evaluasi trauma sebelumnya, kondisi
komorbiditas, sendi yang tidak stabil, nyeri kaki atau pergelangan kaki atau disfungsi,
dan aktivitas. Demikian juga, pemeriksaan fisik harus menilai penampilan paha
depan, orientasi kaki dan pergelangan kaki, serta evaluasi spesifik sendi
patellofemoral. Evaluasi spesifik sendi patellofemoral harus mencakup penilaian
nyeri, efusi, kekuatan paha depan, mobilitas patella, dan krepitan. Tes pemeriksaan
fisik yang secara khusus mengevaluasi lutut untuk chondromalacia adalah tes Clark.
Tes ini mengevaluasi nyeri patellofemoral dengan mengompres patella ke troklea
femoralis dan membuat pasien berkontraksi otot paha depan mereka - menarik patella
melalui alur. Pemeriksaan X-ray lutut memungkinkan untuk penilaian anatomi patela
dan posisi di lutut, dan MRI merupakan penilaian tambahan dari kandungan air
didalam artikular kartilago dan keausan. 7
Klasifikasi Outerbridge chondromalacia adalah cara yang paling umum
digunakan untuk menggambarkan tingkat keparahan proses degeneratif. Klasifikasi
ini mengacu pada empat tingkat degenerasi progresif yang berbeda.
Radiografi MRI juga dapat mengklasifikasikan tingkat keausan tulang rawan
artikular, tetapi tidak seakurat penilaian visual yang dilakukan di Artroscopy.

Penatalaksanaan pasien dengan chondromalacia adalah sulit, dan tidak ada

satu bentuk pengobatan khusus yang secara universal diterima sebagai standar
perawatan. Penatalaksanaan medis harus didasarkan pada temuan pemeriksaan fisik
dan dapat mencakup penopang penstabil patella, terapi fisik untuk penguatan paha
depan, orthotics yang menurunkan pronasi kaki, dan obat antiinflamasi nonsteroid.
Manajemen bedah diindikasikan ketika ada kegagalan untuk menanggapi manajemen
medis. Evaluasi artroskopi dan debridemen berikutnya dari kartilago yang sakit
(chondro abrasion), rilis plica, atau rilis retinacular lateral sering merupakan lini
pertama dari manajemen bedah. Pilihan untuk arthroplasty penggantian
patellofemoral tersedia tetapi jarang digunakan. 7

OSTEOCHONDRITIS DISSECANS (OCD)

Kata osteochondrosis atau osteochondritis merupakan istilah kedokteran

yang digunakan untuk menggambarkan keadaan tulang yang terdapat pemisahan
lapisan tulang, bahkan nekrosis dari sebagian kecil dari permukaan sendi dan tulang.
Dapat juga merupakan suatu nekrosis iskemia, termasuk kematian sel tulang pada
osteoarticular dan respon dari sistem vaskular serta osteogenesis dari jaringan tulang
sekitarnya.8
Prevalensi osteochondritis dissecans adalah 15 sampai 30 dari 100.000
penduduk dan lebih sering terjadi pada pria dibandingkan dengan wanita dengan rasio
5:3. Terjadi peningkatan insidensi pada akhir-akhir ini, diakibatkan oleh
meningkatnya aktivitas fisik, terutama partisipasi pada olah raga yang kompetitif
sejak usia dini baik pria maupun wanita sehingga terjadi stres repetitif. 8
Penyebab tersering adalah trauma, baik akibat dari satu kali benturan
ataupun mikrotrauma yang berulang. Kenyataannya lebih dari 80% lesi terjadi pada
bagian lateral dari condylus medial femur, tepat dimana patella bersentuhan ketika
pada posisi fleksi penuh. Namun dapat juga diakibatkan adanya faktor predisposisi,
karena dapat mengenai beberapa sendi, bahkan lesi terjadi secara bilateral pada 25 %
kasus.8
Patogenesis secara keseluruhan dari penyakit ini masih belum diketahui
secara pasti. Cedera benturan dapat menyebabkan bengkak dan perdarahan pada
tulang subartikular, menyebabkan penekanan pada pembuluh darah atau trombosis
dan iskemia lokal. Lebih berbahaya lagi bila terjadi fraktur osteochondral, tidak
terlalu terlihat pada ronsen biasa, namun dapat terlihat pada magnetic resonance
imaging (MRI). Apabila patahan tidak dapat menyambung kembali, fragmen patahan
dapat kehilangan sumber perdarahan dan menjadi nekrosis.8
70% lesi ditemukan pada area klasik, yaitu pada posterolateral aspek dari
condyle medial femur, dengan lesi pada inferior central lateral condylar sebanyak
15% - 20% dan lesi pada femoral trochlear kurang dari 1%. Jarang sekali lesi pada
patella, bila ada biasanya terletak pada inferior medial. 9
Permukaan bagian bawah sisi lateral dari medial condyle femur merupakan
yang paling sering mengalami lesi tersebut, jarang mengenai lateral condyle, apa lagi
mengenai patella sangatlah jarang. Area tulang subkondral menjadi avaskular dan di
dalam area ini segmen ovoid osteocartilaginous memiliki batas yang tegas dari tulang
sekitarnya. Pada awalnya kartilago intak dan fragmennya stabil, dalam jangka waktu
beberapa bulan, fragmen tersebut terlepas namun tetap pada posisinya, akhirnya
fragmen pun terlepas dan menjadi loose body dalam sendi dan dapat menyebabkan
locking sendi. Celah sendi yang terbentuk akibat lepasnya fragmen tersebut akan diisi
dengan jaringan fibrocartilage, meninggalkan cekungan pada permukaan sendi.8
Osteochondritis dissecans pada lutut diklasifikasikan berdasarkan lokasi
anatomis, penampakan secara arthroskopi, scintigraphic atau penemuan dari MRI
serta kronologis dari umur. Untuk prognostik dan manajemen dibagi menjadi juvenile
dan adult, baik itu stabil maupun tidak.8,10

Klasifikasi Ghul.
Secara intraoperatif, osteochondritis dissecan dapat diklasifikasikan menurut Ghul:9

 Grade 1 permukaan kartilago normal

 Grade 2 terjadi suatu fragmentasi pada satu tempat
 Grade 3 terlepas secara parsial
 Grade 4 terlepas seluruhnya

Pada pemeriksaan klinis, nyeri tekan biasanya pada sisi medial dari lutut,
jika terjadi lesi klasik (sisi posterolateral dari medial femoral condyle). Pasien
berjalan dengan atalgic gait, dengan tungkai bawah eksternal rotasi (Willson sign).
Efusi, berkurangnya luas gerak dan atrofi dari otot quadriceps dapat terjadi,
tergantung dari tingkat keparahan dan lamanya lesi tersebut. Dapat juga keluhan
hanya berupa ketidak nyamanan ketika pasien menopang badan dengan sisi tungkai
yang mengalami osteochondritis dissecans.9,11

Otot quadriceps mengecil dan mungkin juga disertai dengan efusi. Apabila
terjadi serangan, terdapat dua tanda yang khas:
1. Nyeri lokal pada salah satu condyle femur.
2. Wilson’s sign: Jika lutut di fleksikan 90o, rotasi medial dan secara perlahan
diluruskan, akan terasa nyeri. Ulangi gerakan tersebut tetapi rotasi ke lateral
tidak akan terasa nyeri.8

Radiografi standar anteroposterior dan lateral, sudah cukup dapat mendeteksi

lokasi lesi dan melihat kondisi dari lempeng pertumbuhan. Terkadang ronsen sunrise
pun diperlukan untuk tambahan.9
X-ray akan memperlihatkan batas jelas di sekitar lesi, biasanya pada daerah
lateral dari medial condyle femur. Daerah ini lebih bagus terlihat dengan cara spesial
intercondylar view (tunnel), namun lesi yang kecil dapat juga tak terlihat. Jika
fragmen sudah terlepas, cekungan dapat terlihat dan terdapat loose body pada
sendi.8,12
 MRI merupakan standar baku untuk mendiagnosa osteochondritis dissecans,
karena dapat mendeteksi kualitas dari lesi, edema tulang, separasi dari lapisan
subchondral, kondisi dari kartilago, sebelum pada akhirnya menetukan terapi.9,11

Pada MRI intensitas akan berkurang pada area sekitar lesi osteokondral.
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui apakah fragmennya stabil atau tidak.
MRI dapat juga digunakan untuk memprediksi apakah lesinya akan sembuh atau
tidak.8
Untuk penatalaksanaan osteochondritis dissecans dapat dilakukan beberapa
pendekatan
1. Observasi dan perubahan aktifitas. Dalam kebanyakan kasus, lesi
OCD pada anak-anak dan remaja akan sembuh sendiri, terutama
ketika tubuh masih memiliki banyak pertumbuhan yang harus
dilakukan. Beristirahat dan menghindari olahraga yang kuat sampai
gejala membaik akan sering menghilangkan rasa sakit dan bengkak.
2. Non pembedahan. splinting atau pengecoran lengan yang terkena, kaki
atau sendi lain untuk waktu yang singkat. Secara umum, kebanyakan
anak mulai merasa lebih baik selama 2-4 bulan istirahat dan perawatan
non-bedah. Mereka biasanya kembali ke semua kegiatan ketika gejala
membaik.
3. Pembedahan. Terapi reparative, Drilling, Fiksasi Interna, Terapi
restorative, Transplantasi osteochondral autograft.13
dapus

2. Hunter D. Osteoarthritis [Internet]. ncbi. 2006 [cited 18 July 2018]. Available

from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1403209/
3. Chen D. Osteoarthritis: toward a comprehensive understanding of
pathological mechanism [Internet]. ncbi. 2017 [cited 18 July 2018]. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5240031/
4. Heidari B. Knee osteoarthritis prevalence, risk factors, pathogenesis and
features: Part I [Internet]. ncbi. 2011 [cited 18 July 2018]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3766936/
5. von Bernstorff M, Feierabend M, Jordan M. Radiographic Hip or Knee
Osteoarthritis and the Ability to Drive [Internet]. healio. 2017 [cited 18 July
2018]. Available from:
https://www.healio.com/orthopedics/journals/ortho/2017-1-40-
1/%7B8d73d66f-6fea-4578-8db9-4be0985be7e1%7D/radiographic-hip-or-
knee-osteoarthritis-and-the-ability-to-drive
6. Lozada C. Osteoarthritis Treatment & Management [Internet]. medscape.
2018 [cited 18 July 2018]. Available from:
https://emedicine.medscape.com/article/330487-treatment#d10
7. Habusta S, Griffin E. Chondromalacia Patella [Internet]. ncbi. 2018 [cited 19
July 2018]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459195/
8. Solomon L, Warwick D, Nayagam S. Appley’s system of Orthopaedic and
fracture. Ed 9. Hodder Arnold. 2010; 566-4.
9. Garrido CP, McNickle AG, Cole BJ. Surgical treatment option for
osteochondritis dissecans of the knee. American orthopaedic society for sports
medicine. 2009;1-8.
10. The diagnosis and treatment of osteochondritis dissecans. American academy
of orthopaedic surgeons. 2010;1-5.
11. Shea KG, Ganley TJ, Jacobs JC. Osteochondritis dissecans of the knee.
Sports medicine update. 2013; 2-3.
12. Miller MD, Thompson SR, Hart JA. Review of Orthopaedics. 6th Ed. Elsevier
saunders. 2012; 2:144.
13. Osteochondritis Dissecans [Internet]. american academy of orthopaedic
surgeons. 2018 [cited 20 July 2018]. Available from:
https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/osteochondritis-dissecans/