ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

Identitas pasien Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. R (tambahkan data)
Umuur : 53 tahun Nama :-
Jenis kelamin : Perempuan Umuur :-
Suku : Bali Jenis kelamin : -
Agama :- Suku :-
Pendidikan :- Agama :-
No. rekam medic: 020485 Pendidikan :-
Alamat : Lelateng No. rekam medic: -
Alamat :-
Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama saat MRS : Dispnea
2. Riwayat keluhan / penyakit saat ini : Ny R masuk ke ICU pada tanggal 30
Agustus jam 10.30 wita dengan keluhan dispnea + nyeri pada dada. Riwayat
penyakit jantung sejak 5 tahun yll dan tidak mendapatkan pengobatan secara
teratur. Setelah dilakukan observasi selama 1 jam ternyata sesak Ny R bertambah,
bahkan mulai tampak ada retraksi otot pernafasan dan saturasi oksigen menurun
menjadi 85%, akral teraba dingin. TD menurun 83/55mmHg.
3. Diagnosa medis saat ini : Dispnea ec CHF dd STEMI+ syok
kardiogenik
4. Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit jantung sejak 5 tahun yll
5. Riwayat MRS sebelumnya :-
6. Riwayat dioperasi :-
7. Riwayat penyakit keluarga :-
8. Riwayat alergi :-
9. Skrining nyeri :
Nyeri : Ya
Onset nyeri : Kronis
Pencetus nyeri : STEMI+ syok kardiogenik
Lokasi nyeri : Bagian dada
Skala nyeri : Skala nyeri 5 dengan VAS
Minum obat : Morphin 20 mg/24 jam, ISDN 5 mg@ 12jam
10. Skrining gizi : Diet per oral BB diet jantung, BB 60
Observasi : Setelah dilakukan observasi selama 1 jam
ternyata sesak Ny R bertambah, bahkan mulai tampak ada retraksi otot pernafasan
dan saturasi oksigen menurun menjadi 85%, akral teraba dingin, Observasi Kondisi
pasien : tunda penggunaan alat bantu mekanik.
v v v v
 : Vital sign : Gula darah : BB : DL
Prosedur invasiv (yang terpasang saat ini)
v : Dower chateter, terpasang: tanggal 30 Agustus
v : CVP terpasang di subklavia dengan 3 cabang (distal, proximal, middle):
tanggal 30
Agustus
Kebutuhan privasi pasien : v identitas v rekam medis v saat
pemeriksaan
v
Saat tindakan medis dan keperawatan
Integritas kulit / luka
Resiko dekubitus : Ya
Breathing
Jenis : dispnea
Jalan nafas : tidak paten
Sesak nafa : ada
Obstruksi : Tampak oedema anasarka
Oksigenasi : simple mask 6lpm
Suara nafas : ronchi
Pola nafas : tidak teratur
Retraksi otot nafas : ada
RR : 30 – 38x/menit
saturasi oksigen : 85%
Blood
Akral : dingin
CVC : ada
TD : 83/55mmHg
Brain
Kesadaran : delirium
GCS : eye 4, verbal 3, motorik 4
Pupil : isokor (2+/2+)
Bladder
Warna : kuning
Kateter : ada Urine output : Produksi 300/24jam
Bowel
-
Bone
Edema : ya, lokasi anarsaka

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM, X-RAY, DLL)

Pada hasil foto thorax oedema paru + kardiomegali + efusi pleura.
Hasil lab :
 DL: wbc 35.6,Hb 10.3, HCT 33.6, PLT 90, elektrolit : Na 116, K 7.9, cl 91,
Hasil BUN/SC 114/4.6, GDS : 99mg/dl, SGOT/SGPT 606/1234.
Hasil AGD : ph 7.2, PCO2 27.9, PO2 116, HCO3 12.5, SO2 98.6.
TERAPI
Simple mask 6lpm,
NRM 10 lpm
Terpasang CVC di subklavia dengan 3 cabang (distal, proximal, middle)
Terpasang RL 750cc/24 jam dan drip norephinephrine 1 mcg/kgBB/jam,
middle terpasang RL=750cc/24 jam + drip dobutamin 10 mcg/kgBB/jam
+dripmorphin 20 mg/24 jam.
Terpasang DC produksi 300/24 jam
Terapi Lovenox 0.4 cc @24 jam, ceftriaxone 1 gr @8
jam,azithromicyn500mg/24jam, ISDN 5 mg@ 12jam, CPG 75 mg/24 jam, aspilet
80 mg/24jam, laktulosa 1CT @ 8 jam, antacid 1 CT @ 8 jam, pantoperazole 40
mg@ 12 jam, ondansentron 4 mg (kp), morphin 20 mg/24 jam.
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. R

Umur : 53 tahun

NO DATA( DS/DO) MASALAH ETIOLOGI

1. Ds: Gangguan Perubahan
- Ny. R mengeluh sesak nafas Pertukaran Gas Membran Alveolar
Do: – Kapiler
- Setelah diobservasi selama 1
jam sesak bertambah, ada
retraksi dada
- AGD: ph 7,2
- RR: 30 – 38x/menit
- Bunyi nafas: ronchi +/+
- PCO2 27,9
- PO2:116
- GCS: E3V4M4: delirium

2. Ds:
- Penurunan Curah Perubahan
Do: Jantung Kontraktilitas
- Pada hasil foto thoraks oedema Miokardial
paru + kardiomegali
- Dispena ???
- TD: 83/55mmHg
- Akral dingin
- Terpasang DW: 300/24 jam???
- Nyeri skala 5 dengan VAS ???
- Tambahkan HR (sesuaikan
dgn kondisi pasien)
- EKG??
Kelebihan Volume Retensi Natrium
Cairan (cari etiologi lain)
3
Ds:
-
Do:
- Ka: 7,9
- Na: 116
- Edema anarsaka
- TD: 83/55mmHg
- Dispnea
- Ht: 33,6
- Hb: 10,3
- Pada pemeriksaan foto thoraks
efusi pleura
- BUN/SC: 114/4.6,
- Output urine?? BC??
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN (menyesuaikan dgn revisi diatas)

1. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan Perubahan Membran Alveolar –
Kapiler ditandai dengan Ny. R mengeluh sesak nafas, setelah diobservasi selama 1
jam sesak bertambah, ada retraksi dada, AGD: ph 7,2 , RR: 30 – 38x/menit, Bunyi
nafas: ronchi (+/+), PCO2 27,9, PO2:116, GCS: E3V4M4: delirium

2. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan Perubahan Kontraktilitas

Miokardial ditandai dengan Pada hasil foto thoraks oedema paru + kardiomegali,
Dispena, TD: 83/55mmHg, Akral dingin, Terpasang DW: 300/24 jam, Nyeri skala
5 dengan VAS

3. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan Retensi Natrium ditandai dengan

Ka: 7,9, Na: 116, Edema anarsaka, TD: 83/55mmHg, Dispnea, Ht: 33,6, Hb: 10,3,
BUN/SC: 114/4.6, Pada pemeriksaan foto thoraks efusi pleura
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. R

Umur : 53 tahun/bulan

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Gangguan Pertukaran Gas, Penurunan Curah Jantung, Kelebihan Volume Cairan

No. Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Auskultasi bunyi napas catat adanya ronchi 1. Menyatakan adanya kongesti paru atau
selama 3x24 jam diharapkan gangguan 2. Pantau RR pengumpulan sekret menunjukkan kebutuhan
pertukaran gas dapat teratasi dengan 3. Pertahankan posisi semifower. untuk intervensi lanjut.
kriteria hasil : 4. Kolaborasi pemberian oksigen dengan NRM sesuai indikasi 2. Untuk mengetahui terjadinya perubahan
1. Pasien mengatakan tidak susah untuk 5. Observasi tingkat kesadaran respirasi pada pasien
bernapas karena sesak 6. Kolaborasi pemeriksaan AGD setiap 12 jam 3. Dorong perubahan posisi sesering mungkin.
2. Tidak ada retraksis dada 4. Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar
3. Ph normal (<7,35 - >7,45) yang dapat memperbaiki/menurunkan
4. Tidak ada suara nafas tambahan (yang hipoksemia oksigen
diinginkan suara nafas apa?) 5. Dapat menunjukkan adanya perubahan GCS
5. PCO2 normal (35 – 45 ) pada pasien
6. PO2 normal (80 – 100) 6. Untuk mengetahui ph, PCO2, PO2
7. Composmetis
8. RR dalam rentang normal (16 –
2 20x/menit)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan penurunan
curah jantung dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Pada hasil pemeriksaan foto thoraks - azithromicyn 500 mg/24 jam,
diharapkan tidak ada oedema paru
2. Tidak ada dispnea
3. Peningkatan produksi urine
4. TD: 83/55mmHg????
5. Akral hangat
6. Tidak ada nyeri??? Sesuaikan dgn dx
3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan penurunan
curah jantung??? dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Ka normal ( 3,8 – 51 mEq/L)
2. Nanormal ( 136 – 145 mEq/L)
3. Tidak ada edema anarsaka
4. TD normal (120-130/80-90mmHg)
1. Observasi tekanan darah 1. Pada GDK dini, sedang atau kronis dapat
2. Kolaborasi dalam pemberian (terapi yang tertulis yg khusus meningkat sehubungan dengan SVR.
untuk jantung) 2.
- Terapi Lovenox 0.4 cc @24 jam,
- ceftriaxone 1 gr @8 jam,
- ISDN 5 mg@ 12jam,
- CPG 75 mg/24 jam,
- aspilet 80 mg/24jam,
- laktulosa 1CT @ 8 jam,
- antacid 1 CT @ 8 jam,
- pantoperazole 40 mg@ 12 jam,
- ondansentron 4 mg (kp),
- morphin 20 mg/24 jam.
1. Untuk menilai fungsi ginjal
1. Kolaborasi dalam pemeriksaan BUN/SC @ 24 jam,
5. Ht normal(35 – 50 %)
6. Hb normal(12 – 16gr/dl)
7. BUN/SC: normal (6 – 20mg/dl)
8. Pada pemeriksaan foto thoraks tidak
ada efusi pleura
BC???
TINDAKAN KEPERAWATAN (walau 1 hari pemantauan pasien
minimal 6 jam)

Nama Pasien : Ny. R

Umur : 53 tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. T i n d a k a n Keperawatan

10 agustus I Mengauskultasi bunyi napas catatan dan ronchi

2018 Memantau RR
Mempertahankan posisi semi fower.
Pukul 10.30
Mendelegasikan pemberian oksigen dengan NRMs esuai
Wita
indikasi
Mengobservasi tingkat kesadaran
II Mengobservasi tekanan darah

Pukul 11.30 Berkolaborasi dalam pemeriksaan AGD

I, III
Berkolaborasi dalam pemeriksaan BUN/SC

Mendelegasikan pemeberian obat

II
Pukul 13. 30 ceftriaxone 1 gr
ISDN 5 mg
laktulosa 1CT
Antacid 1 CT
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. R

Umur : 53 tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. Per Catatan Perkembangan

30 agustus I S : Ny. R mengeluh sesak nafas

2018 O:
-pasien tampak sesak
Pukul 14.00
-tampak adanya retraksi dada
-terdengar bunyi nafas: ronchi +/+
-RR :30-38x/menit
-kesadaran GCS: E3V4M4: delirium
-oksigen NRM sudah diberikan

II, I, III
S :-
O :TD: 83/55mmHg
S:-
O:
-AGD: ph 7,2
- PCO2 27,9
- PO2:116
-BUN/SC: 114/4.6
-tampak adanyao edema anasarka

S:-
O : -akral teraba dingin
II
- Obat sudah diberikan tidak ada reaksi alergi obat
 E VALUAS I

Nama Pasien : Ny. R

Umur : 53 tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. Per Evaluasi

2 september I S :pasienmengeluhsesak
2018
O : - pasientampaksesak
Pukul 10.30
-tidakterdengarsuaranafastambahan
wita
-RR : 30x/menit
- tingkatkesadaran GCS E3V4M4: delirium
-terpasangoksigen NRM sesuaikebutuhan

A : tujuanbelumtercapai, masalahbelumteratasi (ada perubahan??

Semua atau sebagian belum teratasi)

P : lanjutkanintervensi

1. skultasibunyinapascatatadanyaronchi
2. pantau RR
3. Pertahankanposisisemifower.
4. KolaborasiKolaborasipemberianoksigendengan NRM
sesuaiindikasi
5. Observasitingkatkesadaran
6. Kolaborasipemeriksaan AGD setiap 12 jam

II S:-

O : - TD : 85/60mmHg
 - Akralterabadingin

A : tujuanbelumtercapai, masalahbelumteratasi (ada perubahan??

Semua atau sebagian belum teratasi)

P : lanjutkanintervensi

1. bservasitekanandarah
2. Kolaborasidalampemberian
- TerapiLovenox 0.4 cc @24 jam,
-ceftriaxone 1 gr @8 jam
-azithromicyn 500 mg/24 jam
-ISDN 5 mg@ 12jam
-CPG 75 mg/24 jam, -aspilet 80 mg/24jam,
- laktulosa 1CT @ 8 jam,
-antacid 1 CT @ 8 jam,
-pantoperazole 40 mg@ 12 jam,
- ondansentron 4 mg (kp),
- morphin 20 mg/24 jam.

III S :-

O : -BUN/SC: 114/4.6

- Tampakadanyaoedemaanasarka

A : tujuanbelumtercapai, masalahbelumteratasi

P : lanjutkanintervensi

1. Kolaborasidalampemeriksaan BUN/SC @ 24 jam