PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN

FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RSUD dr. DORIS SYLVANUS

Jl Tambun Bungai Nomor 04 Palangka Raya 73111 Telp. (0536) 3308671-3224695-3229194 Fax.
(0536)3229194
E-mail : rsud.dorissylvanus@gmail.com

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 04B /IPJ-KLL/RSUD/IV/2018

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan
Tengah, Resor Palangka Raya melalui suratnya tanggal 12 April 2018, Nomor Polisi:
B/20/IV/2018/KA SPK, yang ditandatangani oleh Yudi Wahyudi, pangkat AIPTU, NRP
75090528 dan diterima tanggal 13 April 2018 pukul 10.06 WIB, maka dengan ini saya,
dr.Ricka Brillianty Zaluchu,SpKF sebagai dokter yang bekerja pada RSUD dr Doris Sylvanus
Palangkaraya, menerangkan bahwa pada tanggal 10 April 2018 pukul 19.15 WIB telah
memeriksa, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Misransyah, umur 48
tahun, jenis kelamin Laki-laki, pekerjaan PNS, Agama Islam, Alamat: Jl. Damang Salihin I No
10 Kompl Perumahan Dosen Kel Menteng Kec Jekan Raya, Kota Palangka Raya, Prov
Kalimantan Tengah. Korban diduga telah mengalami kecelakaan lalu lintas darat di Jl. Tjilik
Riwut KM 2,5 Depan Museum Balanga Kel Palangka yang terjadi pada hari Selasa tanggal 10
April 2018 jam 15.30 WIB-----------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:
--------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan pemeriksaan
atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :---------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH--------------------------
1.Identitas Umum Jenazah : ------------------------------------------------------------------------------
 Jenis Kelamin : Laki-laki------------------------------------------------------------------
 Umur : Empat puluh delapan tahun---------------------------------------------
 Warna Kulit : Sawo matang-------------------------------------------------------------
 Ciri Rambut : Pendek , warna hitam----------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah: Tidak ada------------------------------------------------------------------
a. Penutup Jenazah : Sehelai kain selimut panjang dua meter---------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :-------
1. Lebam mayat: Terdapat pada tengkuk, punggung. Warna kemerahan, hilang dengan
penekanan ----------------------------------------------------------------------------------------------
2. Kaku mayat: Terdapat di kelopak mata, rahang dan jari tangan dan kaki. Masih dapat
 dilawan --------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pembusukan:--------------------------------------------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :-----------------------------------------------------------------------------
a. Kepala: --------------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut : Terdapat sebuah luka terbuka di kepala bagian kanan dengan
memar disekeliling sepanjang enam sentimeter dan sudah dijahit sebanyak empat
jahitan-----------------------------------------------------------------------------------------------
 Wajah: Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------
o Mata:------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata:Warna hitam------------------------------------------------------------------
 Bulu mata:Warna hitam-----------------------------------------------------------------
 Kelopak mata: Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------
 Selaput kelopak mata: Tidak ada kelainan -------------------------------------------
 Selaput biji mata:Tidak ada kelainan -------------------------------------------------
 Selaput bening mata:Tidak ada kelainan----------------------------------------------
 Pupil mata: Bentuk bundar, simetris.ukuran garis tengah pupil kanan dan kiri
nol koma lima sentimeter --------------------------------------------------------------
 Pelangi mata: Warna hitam-------------------------------------------------------------
o Hidung: ---------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung: Simetris, tidak ada kelainan-----------------------------------------
 Permukaan kulit hidung: Tidak ada kelainan-----------------------------------------
 Lubang hidung: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Telinga: Tampak cairan darah dari kedua lubang telinga------------------------------
 Bentuk telinga: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
 Permukaan daun telinga: Tidak ada kelainan-----------------------------------------
 Lubang telinga: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
o Mulut: Tampak darah dari mulut----------------------------------------------------------
 Bibir: --------------------------------------------------------------------------------------
- Bibir atas: Tampak pucat------------------------------------------------------------
- Bibir bawah: Tampak pucat. -------------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut: Tampak pucat --------------------------------------------------
 Lidah:Tampak pucat---------------------------------------------------------------------
 Gigi-geligi:--------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas: Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga sudah
tumbuh---------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang bawah: Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga sudah
tumbuh---------------------------------------------------------------------------------
 Langit-langit mulut:Tidak ada kelainan-----------------------------------------------
 Dagu: Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
b. Leher: Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
c. Dada: Terdapat sebuah luka lecet di dada kiri panjang luka enam koma lima sentimeter -----
d. Punggung: Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------
e. Pinggang: Terdapat sebuah luka memar pada pinggang kanan diameter empat sentimeter
dengan warna kulit merah keunguan- ----------------------------------------------------------------
f. Perut:Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------------------
g. Bokong: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------------
h. Dubur : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
i. Anggota gerak :-------------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas :---------------------------------------------------------------------------------
  Kanan: Terdapat sebuah luka terbuka di jari ke empat tangan kanan panjang luka
dua sentimeter dan sudah dijahit sebanyak dua buah jahitan. Jaringan dibawah
kuku tampak pucat--------------------------------------------------------------------------
 Kiri: Tidak ada kelainan. Jaringan di bawah kuku tampak pucat-------------------
 Anggota gerak bawah :----------------------------------------------------------------------------
 Kanan: Terdapat beberapa luka lecet di betis kanan yang terbesar enam
sentimeter yang terkecil dua sentimeter. Jaringan di bawah kuku tampak pucat---
 Kiri: Tidak ada kelainan. Jaringan di bawah kuku tampak pucat--------------------
j. Alat kelamin: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------
2. Tulang – Tulang :-----------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak: Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada: Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang punggung: Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul: Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak: Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------

Kesimpulan:---------------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta – fakta yang kami temukan dari pemeriksaan di atas, maka korban seorang
laki-laki, usia empat puluh delapan tahun. Pada pemeriksaan luar ditemukan tanda kekerasan
tumpul akibat kecelakaan lalu lintas berupa luka terbuka dan memar di area kepala bagian
belakang disertai luka lecet di rongga dada sebelah kiri dan memar pada pinggul sebelah kanan.
Luka tersebut dapat mengancam nyawa korban-----------------------------------------------------------

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan----------------------------------------------------------------------------------
Palangkaraya, 01 Mei 2018
Dokter yang memeriksa,

dr.Ricka Brillianty Zaluchu,SpKF