ASUHAN KEPERAWATAN

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. T
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Cina/Indonesia
Agama : Budha
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Kenjeran 41 A,Surabaya
Status Perkawinan : Menikah
Tgl MRS : 26 November 2018
Diagnosa Medis : Asma Bronchial+PPOK+Pneumonia

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
2.1.Keluhan Utama
Klien mengatakan Sesak napas sejak 1 hari yang lalu, dan memberat tadi pagi

2.2. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan sebelumnya datang ke IGD pada tanggal 26 November 2018,
pukul 08.00 WIB dengan keluhan sesak napas.

2.3. Riwayat penyakit sebelum operasi (riwayat penayakit dan riwayat operasi)
Klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah operasi

2.4.Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit keturunan dari orang tua yaitu
Asma.

2.5. Riwayat kesehatan lingkungan

Lingkungan tempat tinggal pasien cukup terjaga kebersihannya.
Genogram keluarga

Keterangan :
= Laki – laki
= Perempuan
= Meninggal
= klien
= Garis keturunan
= Tinggal serumah

3. Pemeriksaan Fisik
3.1.Keadaan umum
Klien mengatakan sesak napas, Keadaan umum klien kesadaran klien compos
mentis, klien tampak lemah,turgor kulit <2 detik, terpasang infus PZ di tangan kiri
14 tpm, dan terpasang O2 nasal kanul 3 lpm, Tanda-tanda Vital klien , TD
146/86mmHg, suhu 36.70c, nadi 121x/menit, RR 24x/menit.

3.2.Pernafasan
Bentuk dada simetris, tidak merokok, ada batuk, ada sputum banyak, tipe
pernafasan dada, irama pernafasan tidak teratur, terdapat suara nafas tambahan
wheezing (+), Ronchi (+), menggunakan O2 nasal 3 lpm.
MK : 1. Pola nafas tidak efektif
4. Bersihan jalan nafas tidak efektif.
4.1.Cardiovaskuler
Capillary refill ≤ 2 detik,vena jugularis tidak meningkat, suara jantung normal S1
S2 tunggal.
MK: Tidak ada keluhan masalah keperawatan.

4.2.Persyarafan
Nilai GCS ( E=4, V=5, M=6 ) total nilai GCS 15 (normal). kesadaran compos
menthis, pupil isokor, refleksi cahaya kanan dan kiri positif.
Uji saraf kranial :
Nervus Kranial I : Klien dapat membedakan bau
Nervus Kranial II : Klien dapat melihat dengan jelas.
Nervus Kranial III : Klien dapat menggerakan otot-otot dengan baik.
Nervus Kranial IV : Klien dapat menggerakkan bola mata ke atas dan ke
bawah.
Nervus Kranial V : Klien dapat menggerakan otot wajah dengan baik
Nervus Kranial VI : Klien dapat menggerakkan bola mata nya.
Nervus Kranial VII : Klien mampu tersenyum dengan baik.
Nervus Kranial VIII : Klien mampu mendengar dengan jelas
Nervus Kranial IX : Klien mampu menelan dengan baik.
Nervus Kranial X : Klien dapat berbicara dengan jelas.
Nervus Kranial XI : Klien dapat menggerakkan bahu sebelah kanan
Nervus Kranial XII : Klien dapat menggerakkan lidah dengan baik.
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari positif, jari ke hidung positif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempol kaki positif
Uji kestabilan tubuh : positif

4.3.Eliminasi Uri
Produksi urine 3x/hr, warna kuning, bau ciri khas urine.
4.4.Eliminasi Alvi
Bibir lembab,tidak ada sariawan dan peradangan. Gigi lengkap, tidak ada karies.
Gusi tidak ada peradangan dan lesi. Lidah baik tidak ada peradangan dan lesi.
Mukosa lembab. Tonsil tidak ada pembesaran tonsil. Rectum tidak ada benjolan.
Haemoroid tidak ada, BAB 1x/hr, warna kuning, konsistensi lunak.
MK: Tidak ada masalah keperawatan.

4.5.Tulang-Otot-Integumen
Kemampuan pergerakan sendi bebas. Ukuran otot simetris. Ekstremitas atas 5/5
ekstremitas bawah 5/5.

4.6.Kulit-kulit rambut
Suhu kulit hangat, warna kulit normal, turgor baik, tekstur halus. Tidak ada lesi,
tekstur rambut hitam dan ada berwarna putih kasar. Tidak ada masalah
keperawatan.

4.7.Sistem Penginderaan
Fungsi penglihatan baik, Gerakan bola mata normal, sklera normal, konjunctiva
merah muda, kornea bening, pendengaran normal, Hidung/penciuman bentuk
simetris.

4.8.Leher dan kelenjar limfe

Tidak ada massa, tidak ada jaringan parut, kelenjar limfe tidak teraba, kelenjar
tyroid tidak teraba, mobilitas leher bebas.

4.9.Sistem reproduksi
MK: Tidak ada masalah keperawatan.
5. Pola Fungsi Kesehatan
Pola Makan Sehari-Hari Sesudah sakit Sebelum sakit
Frekuensi/hari 3x/hari 3x/hari
Porsi 1 porsi 1 porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis makanan Nasi,sayuran,laok Nasi,sayuran,laok
Jenis minuman Air putih Air putih
Jumlah minuman/cc/24 1.500 ml 1.500 ml
jam
Kebiasaan makan Pagi,siang,malam Pagi,siang,malam
Keluhan/masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
MK : Tidak ada masalah keperawatan

5.1. Pola istirahat dan tidur :

Sebelum sakit : setelah sakit :
Siang 2-3 jam siang 1 jam
Malam 7-8 jam malam 5-6 jam

5.2. Kognitif : Klien mengetahui tentang penyakitnya yang di alaminya.

5.3. Konsep diri : gambaran diri klien menyadari akan penyakitnya, ideal diri
klien ingin sembuh, identitas diri klien sebagai IRT, harga diri menerima
penyakitnya, peran klien sebagai istri.

5.4. Aktivitas sehari-hari : Klien sebagai IRT dan aktivitas sehari-harinya selama
sakit dirawat di Rumah sakit hanyalah berbaring duduk dan makan di tempat
tidur.
MK: Tidak ada masalah keperawatan.

5.5. Koping-toleransi terhadap stress : Klien mengatakan bila ada massalah klien
akan bercerita kepada suaminya.
MK: Tidak ada masalah keperawatan.

5.6. Nilai-pola Keyakinan : klien mengatakan kesehatan yang penting dan harus di
jaga.
6. Sosial-Spiritual
6.1.Kemampuan berkomunikasi : Klien mampu berkomunikasi dengan baik
6.2. Bahasa sehari-hari : Bahasa Jawa/Indonesia
6.3.Hubungan dengan keluarga : Hubungan klien dengan keluarga terjalin baik dan
harmonis
6.4.Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain : Klien dapat bekerja
sama dengan perawat dan dokter saat dilakukan pemeriksaan maupun tindakan
keperawatan
6.5.Orang berarti/terdekat : Keluarga dan suami
6.6.Kebiasaan menggunakan waktu luang : beristirahat dan berkumpul dengan
keluarga.
6.7.Kegiataan beribadah : selama sakit klien hanya berdoa di tempat tidur
7. Penatalaksanaan Medis
Nama obat Frekuensi Rure Indikasi
Infuse PZ 14 Tpm IV Untuk mengembalikan
cairan dan elektrolit pada
dehidrasi
Dexametason 3x1 ampul IV Untuk mengatasi alergi,
peradangan dan
pembengkakan
Cefriaxon 2x1 g IV Untuk mengatasi infeksi
bakteri
NAC 3x1 tab Po Untuk mengencerkan
dahak pada penyakit
saluran pernafasan
dimana terjadi banyak
lendir atau dahak
Combivent 3cc Inhalasi Untuk terapi pada
penyakit saluran nafas
obstruksi atau sumbatan
seperti penyakit paru-paru
kronik atau asma

Surabaya, 26 November 2018

Mahaasiswa,

(Yuni Lestia)
Nim.2014.C.06a.0632
8. Analisa data
DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN MASALAH
DAN DATA PENYEBAB
OBYEKTIF
Ds: Jamur,virus, protozoa Pola nafas tidak efektif
Klien mengatakan sesak
nafas Terhirup

Do:
- klien terlihat lemah Masuk alveoli

- klien tampak sesak

- Klien berbaring Proses peradangan

dengan posisi
semifowler. Eksudat & surous masuk

- Terpasang O2 nasal dalam alveoli

kanul 3 lpm
- Auskultasi : Wheezing SDM & leukosit PMN

(+) mengisi alveoli

- Tanda-tanda vital :
TD: 146/86 mmHg Konsolidasi di alveoli

Suhu: 36.70c
Nadi: 121x/menit Konpliance paru

RR: 24x/menit menurun

Ds: Poses peradangan Bersihan jalan nafas

Klien mengatakan batuk tidak efektif
Infeksi
berdahak

Kerja sel goblet

Do:
meningkat
- klien terlihat batuk
- klien tampak sesak
Produksi sputum
- Klien berbaring
meningkat
dengan posisi
 semifowler.
- Sputum (+) Akumulasi sputum di
- Terpasang O2 nasal jalan nafas
kanul 3 lpm
- Auskultasi : Ronchi(+)
- Nebulizer combivent
3cc
9. Prioritas Masalah
1. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan konpliance paru
menurun
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sputum
di jalan nafas
 10. Rencana Keperawatan

Diagnisa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional

1. Ketidak efektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV 1. Memaksimalkan ventilasi dan
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24 jam, 2. Berikan posisi semi fowler mengurangi sesak
Konpliance paru menurun diharapkan pola nafas kembali 3. Auskultasi bunyi paru 2. Mengetahui vital sigh klien
efektif 4. Ajarkan teknik relaksasi 3. Mengetahui adanya suara
Kriteria hasil : untuk memperbaiki pola nafas nafas tambahan
- mampu bernafas dengan 5. Kolaborasi dalam pemberian 4. Memperbaiki pola nafas
mudah O2 5. Membantu bernafas dan
- suara nafas kembali normal mengurangi sesak
- tidak ada suara nafas
tambahan
- Respirasi rate kembali
normal
 Diagnisa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional
2. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi keadaan umum 1. Mengetahui keadaan umum
efektif berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24 jam, klien klien.
Akumulasi sputum di jalan diharapkan pola nafas kembali 2. Anjurkan banyak minum air 2. Membantu mengencerkan
nafas efektif hangat dahak
Kriteria hasil : 3. Ajarkan klien latihan napas 3. Membantu memudahkan
- mampu mengeluarkan dalam dan batuk efektif mengeluarkan secret
sputum 4. Berikan posisi semi fowler. 4. Memaksimalkan ventilasi
- Jalan nafas bersih. 5. Kolaborasi dengan dokter dan mengurangi sesak
- Sesak berkurang dalam pemberian terapi obat 5. Membantu memerceat
- Batuk efektif dan nebulizer penyembuhan dan
- Mengeluarkan sekret mengencerkan sekret
1. Impementasi dan evaluasi
Hari tanggal/jam Implementasi
Senin, 26 November 2018 1. Mengobservasi TTV
Jam 15.00WIB 2. Memberikan posisi semi
fowler
3. Mengauskultasi bunyi paru
4. Mengajarkan teknik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas
5. Melakukan Kolaborasi
pemberian O2
Evaluasi
S: Klien mengatakan masih sesak
O:
- klien terlihat lemah
- klien tampak sesak
- Klien berbaring dengan posisi
semifowler.
dalam - Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
- Auskultasi : Wheezing (+)
- Tanda-tanda vital :
TD: 146/86 mmHg Suhu: 36.70c
Nadi: 121x/menit
RR: 24x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1-5
 Hari tanggal/jam Implementasi Evaluasi
Senin, 26 November 2018 1. Mengbservasi keadaan umum klien S: klien mengatakan masih batuk
Jam 15.15WIB 2. Menganjurkan banyak minum air O:
hangat - klien terlihat batuk
3. Mengajarkan klien latihan napas - klien tampak sesak
dalam dan batuk efektif - Klien berbaring dengan posisi
4. Memberikan posisi semi fowler. semifowler.
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter - Sputum (+)
dalam pemberian terapi obat dan - Auskultasi : Ronchi (+)
nebulizer - Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
- Klien mendapatkan nebulizer
combivent 3cc
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1-5