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INTRODUÇÃO
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existia mais de 1,5 milhões de mulheres adultas de todas as idades com
implantes de silicone na mama (NAIM 202, 1999). O relatório mostrou também
que é esperado que algumas dessas mulheres venham a desenvolver doenças do
tecido conjuntivo, neoplasias, doenças neurológicas e outras queixas e condições
sistêmicas. Também é citado nesse relatório que as doenças ou condições em
mulheres com implante são tão comuns quanto nas mulheres sem implante.
Neste trabalho buscamos gerar uma discussão em torno do efeito da
prótese de silicone em imagens de mamografia e ultrassonografia, quantificando
esse efeito, partindo do princípio de que, a inserção da prótese de silicone na
mama reduz a visualização das áreas do tecido mamário.
Na mamografia, a diminuição da visualização das áreas do tecido mamário
pode conduzir a uma redução do diagnóstico acurado do câncer de mama, devido
a perdas na resolução espacial e de contraste da imagem, em razão da diferença
das características do material composto pela prótese de silicone em relação ao
tecido mamário. Essa diferença pode fazer com que ocorra mais espalhamento do
feixe de raios X nas áreas adjacentes ao implante.
Além desses fatores, existem os decorrentes da mudança de metodologia
de execução do exame mamográfico, o que pode resultar na compressão
inadequada da mama, permitindo a sobreposição das estruturas. O fator
relacionado à sobreposição foi citado por Spadoni (2003).
Como em muitos casos a mamografia não oferece diagnósticos
conclusivos, o exame de ultrassonografia tem sido cada vez mais utilizado como
complemento à mamografia.
No caso de testes de controle de qualidade em ultrassonografia, eles
possuem o mesmo propósito do que em outros equipamentos, que é de verificar o
desempenho dos equipamentos de ultrassom, no sentido de proporcionar um
diagnóstico mais acurado.
Um programa de controle de qualidade em ultrassonografia envolve varias
atividades, dentre elas podemos destacar: testes de controle de qualidade,
manutenção preventiva, calibração dos equipamentos e educação continuada dos
profissionais que operam estes aparelhos.
Nos Estados Unidos, algumas instituições, como a Associação Americana
de Físicos em Medicina (AAPM), o Colégio Americano de Radiologia e o Instituto
Americano de Ultrassom na Medicina são responsáveis pela regulamentação da
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utilização e avaliações do uso destes equipamentos. Além disso, essas
instituições especificam sobre o uso dos objetos simuladores mimetizadores de
mama para serem aplicados em testes de controle de qualidade.
Os objetos simuladores servem para avaliar e/ou ajustar as configurações
do aparelho, de forma a permitir uma melhor imagem clínica possível. Por
exemplo, em ultrassonografia possibilitam verificar, principalmente, o ajuste de
configuração do brilho e contraste do monitor de vídeo sob condições de
iluminação ambiente; ou seja, mais especificamente itens como: constância do
monitor, a uniformidade de imagem, profundidade de visualização, a precisão na
resolução lateral e axial. (GOODSITT et al., 1998).
No Brasil, não existe nenhuma regulamentação a respeito das condições
do desempenho dos equipamentos de ultrassonografia, os parâmetros de
utilização destes equipamentos são configurados através dos manuais de
funcionamento especificados por cada fabricante e de acordo com as leis dos
seus países de origem, deixando de levar em conta, por exemplo, as condições
inerentes à qualidade de energia fornecida e fatores como temperatura e pressão
ambiente nas instituições brasileiras.
Com a escassez de informações a respeito da avaliação da qualidade e
dada à importância da avaliação criteriosa dos parâmetros empregados para a
obtenção de imagens com fins diagnósticos em mamas com implantes de
silicone, propôs-se, neste trabalho, o desenvolvimento de simuladores de mama
para avaliação de parâmetros físicos e clínicos em mamografia e ultrassonografia.
A construção e teste desses objetos constituíram o objetivo principal desse
trabalho.
Especificamente, foram construídos três simuladores de mama: um
simulador convencional, que embora a sua construção não fosse o objetivo maior
deste trabalho, possibilitou o aprimoramento de um objeto simulador já
comercializado. Esse novo simulador continha as dimensões de suas estruturas
teste adequadas aos requisitos estabelecidos pela legislação; um simulador com
prótese de silicone para avaliação da qualidade da imagem de mamografia e
outro simulador com implante de silicone para avaliação da imagem em
ultrassonografia.
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Além da construção destes simuladores, foram avaliadas as reais
condições de operação dos mamógrafos instalados no Estado de Sergipe,
utilizando-se para isso, inclusive, o simulador convencional produzido.
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2- FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 SAÚDE
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O segundo fato aconteceu a partir da descoberta dos raios X pelo Físico
alemão Wilhelm Conrad Röntgen, em outubro de 1895. Com sua descoberta,
Röntgen conseguiu estimular vários trabalhos dentro das ciências naturais e
médicas, fazendo com que, já no ano seguinte, a sua descoberta fosse utilizada
em vários trabalhos envolvendo a medicina, o que ajudou a ampliar as
possibilidades de diagnóstico das doenças (GLASSER, 1989).
A partir desses fatos e de toda evolução tecnológica ocorrida após esta
época, a medicina busca atuar de forma preventiva para a descoberta de
possibilidades para a cura de doenças, Assim, a prevenção e o diagnostico
precoce é um dos principais objetivos dos métodos diagnósticos modernos.
Há muito tempo, um dos problemas de saúde que motivam a busca pela
prevenção e o diagnóstico precoce é o câncer, pois por diversos fatores, a sua
incidência vem aumentando no mundo inteiro. No próximo item iremos descrever
sobre câncer, sempre evidenciando, a partir dos objetivos do trabalho, as
neoplasias de mama.
2.2 O CÂNCER
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orgânicas do paciente podem ocorrer metástases, que resultam no
desenvolvimento de um novo sítio, com mesmo tipo celular, em outro órgão ou
região do corpo.
Todos estes processos são influenciados por múltiplos fatores, alguns
deles fazem parte da história de cada indivíduo e dificilmente são modificáveis. Já
outros podem ser evitados com a melhoria dos hábitos alimentares e do estilo de
vida ao qual o indivíduo está inserido (ZANÓN, 2000)
Hábitos como tabagismo, etilismo, exposição ocupacional a cancinorgênico
s químicos, bem como algumas viroses, como a hepatite B, por exemplo, que
pode causar o carcinoma hepatocelular, e o papiloma vírus humano (HPV), que
pode induzir o câncer de cérvix uterino, são identificados também como indutores
de lesões neoplásicas (DRINKWATER e SUDGEN, 1990).
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proximidade da menopausa, ocorrem mudanças no organismo, principalmente
relacionadas à diminuição da produção dos hormônios femininos, o que
desencadeia o processo denominado de involução, no qual o tecido glandular
mamário passa por um processo de degeneração.
Devido a essas características, a mama pode ser classificada quanto a sua
densidade em três tipos: fibroglandular, fibroadiposa e adiposa. Esses tipos se
diferenciam pela relação entre as quantidades de tecido glandular e tecido
adiposo, ou seja, ao longo da vida adulta ocorre a substituição do tecido
fibroglandular por tecido fibroadiposo, chegando à mama das mulheres mais
idosas a ser constituída apenas por tecido adiposo, o que causa a diminuição da
densidade do tecido mamário (OLIVEIRA, 2005).
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Os sinais secundários relacionados às neoplasias mamárias são descritos
como: espeçamento da pele, permeação linfática, vascularidade aumentada,
comprometimento lifonodal e dilatação ductal. Por meio da observação desses
sinais são feitas a triagem e classificação no diagnóstico.
2.5 MAMOGRAFIA
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Em 1969, foi lançado o primeiro modelo de mamógrafo comercial, o
Senographe I, da Companhia CGR. Esse aparelho possuía características
inovadoras, como o anodo de molibdênio, filtro de molibdênio de 0,3 mm e
tamanho do ponto focal de 0,6 mm, o qual tornava possível a obtenção de
imagens com maior valor diagnóstico e menores doses absorvidas. A partir deste,
outros equipamentos foram desenvolvidos por outras empresas, sendo
chamados, posteriormente, de primeira geração de mamógrafos (PEIXOTO,
2005).
Nos últimos anos, os equipamentos mamográficos absorveram muitos
avanços tecnológicos, apresentando subsídios ao surgimento de mamógrafos
digitais. O mamógrafo digital consiste de um equipamento muito semelhante ao
aparelho de mamografia convencional, com exceção do sistema de registro da
imagem, porque o filme e o écran são substituídos por detectores semicondutores
sensíveis aos raios X (NETO et al., 2007).
Diferentemente da radiologia convencional, que produz a radiografia
através da interação da radiação com elementos de elevado contraste, com alta
densidade, como osso, na mamografia o objeto radiológico é basicamente
formado por músculo e gordura, que são estruturas muito semelhantes em termos
de densidade e, consequentemente, apresentam quase a mesma
radiopaquicidade, o que determina um baixo contraste radiológico.
O contraste radiográfico é definido como a capacidade de visualização de
elementos com pequenas diferenças de densidade. Essas pequenas diferenças
de absorção no tecido mamário fazem com que seja necessária a adoção de
técnicas radiográficas que ressaltem os tecidos de maneira a se obter contraste
adequado na imagem, o que melhora a condição para o diagnóstico (SOARES e
LOPES, 2001).
Considerando-se a baixa absorção diferencial da radiação em tecidos
moles, a técnica radiográfica de baixa tensão, utilizada em mamografia, possibilita
maximizar o efeito fotoelétrico e melhorar o grau de absorção da radiação
(SOARES e LOPES, 2001).
Na figura 2.1 é apresentada a variação do coeficiente de atenuação linear
em função da energia dos fótons usados em mamografia.
10
Figura 2.1- Variação do coeficiente de atenuação linear em função da energia dos fótons
empregados em mamografia (OLIVEIRA, 2007).
11
para que os elétrons possam ser acelerados entre o catodo e o anodo sem a
interferência de átomos de gás. Quando o filamento de tungstênio que forma o
catodo é aquecido, elétrons são liberados termoionicamente e acelerados em
direção ao anodo devido uma diferença de potencial. Ao interagir com os átomos
do alvo, parte da energia do feixe de elétrons é convertida em raios X. Estes raios
X são produzidos como radiação característica (espectro característico) ou como
radiação de freamento (espectro contínuo) (OKUNO e YOSHIMURA, 2010).
Os raios X de freamento, que apresentam um espectro contínuo de
energia, são produzidos quando os elétrons do feixe são desviados de suas
trajetórias ao interagir com os núcleos dos átomos do alvo. Nesta interação, a
energia cinética do elétron ou parte dela é dissociada e se propaga como
radiação eletromagnética, chamada de radiação X. Neste caso, a energia do fóton
emitido por esse processo depende da voltagem aplicada e da corrente de
filamento.
A outra forma, chamada de radiação característica ou raios X de espectro
característico, ocorre quando elétrons acelerados removem elétrons das camadas
eletrônicas mais internas do átomo que constitui o alvo, criando vacâncias e
ionizando o átomo. Os átomos ionizados retornam ao seu estado normal, com o
preenchimento da vacância por um elétron de uma camada mais externa, tendo
seu equilíbrio eletrônico restabelecido. Neste “salto” do elétron da camada mais
externa para a camada mais interna, tem-se a produção de um fóton (radiação
característica). A energia deste fóton será igual à diferença das energias de
ligação entre as duas camadas, ou seja, seu valor será discreto e característico
de cada elemento químico (SCAFF, 1997).
A radiação característica é somente uma menor parte do feixe de radiação
emitido por um tubo de raios X. Para voltagens aplicadas entre 50 e 150 kV, esta
radiação contribui com aproximadamente 10% do total dos raios X produzidos
pelos dois mecanismos, e para tensões aplicadas maiores, a contribuição dos
raios X característicos é ainda menor.
Tratando-se de mamógrafo, devido aos materiais utilizados na construção
do alvo, os maiores picos de energia encontram-se dentro da faixa de raios X
característicos.
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2.5.2 EFEITOS DA INTERAÇÃO DA RADIAÇÃO COM A MATÉRIA
Figura 2.2- Gráfico ilustrativo da relação entre os efeitos da radiação com a matéria em função da
energia do fóton e do número atômico do material absorvedor (YOSHIMURA, 2009).
Na mamografia, a energia dos raios X varia entre 0,02 e 0,03 MeV. Desta
forma, observa-se a predominância do efeito fotoelétrico neste exame de
radiodiagnóstico.
Ec hf Elig (2.1)
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Sendo Ec a energia cinética do elétron ejetado, hf a energia da radiação X
incidente e Elig a energia de ligação do elétron ao seu orbital. Este elétron
expelido do átomo é denominado fotoelétron.
A seção de choque, que representa a probabilidade de ocorrência de uma
interação, no efeito fotoelétrico se torna muito dependente do número atômico do
material e a energia do fóton incidente (OKUNO e YOSHIMURA, 2010).
Um fenômeno interessante ocorre quando o fóton tem exatamente a
mesma energia de ligação de elétrons da camada K, fenômeno chamado de
borda K (k-edge). Nesse fenômeno, para átomos de número atômico elevado, os
elétrons da camada K respondem por quase toda ocorrência do efeito fotoelétrico,
estabelecendo o caráter ressonante entre a energia do fóton e a energia de
ligação do elétron.
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apresentados na forma do contraste, dependem das características do objeto que
absorve o feixe de radiação. Assim, o contraste da imagem será maior para feixes
de baixa energia, devido à predominância do efeito fotoelétrico, e menor para
feixes de alta energia, pela predominância do efeito Compton.
2.5.3 O MAMÓGRAFO
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Figura 2.4- Esquema com os principais componentes de um mamógrafo (OLIVEIRA, 2007).
17
Figura 2.5- Espectro de raios X para mamografia utilizando filtros de Mo e Rh (OLIVEIRA, 2007).
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Figura 2.6- Sistema de compressão da mama (SOARES e LOPES, 2001).
A figura 2.8 mostra grades lineares com razões de 4:1 a 5:1 e grades do
tipo celular utilizadas em mamografia.
2.5.3.4 Filme-Écran
Figura 2.9- Esquema da disposição das camadas na composição do filme radiográfico e suas
respectivas espessuras. (ROSA, 2005).
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(Gd2O2STb), pôde-se reduzir ainda mais a dose de radiação no paciente, sem
perda da qualidade da imagem (BUCHANAN et al., 1972).
As telas intensificadoras com terras raras absorvem mais raios X e emitem
duas vezes mais energia luminosa que as telas de tungstato de cálcio. Devido a
sua melhor absorção e conversão dos raios X em luz essas telas possibilitaram
maior velocidade de processamento, sem perda de resolução (CHISTENSEN,
1990).
O chassi radiográfico é um envelope desenvolvido para alojar o filme ou
uma combinação écran-filme; além disso, protege o material foto-sensível da luz
até o momento da exposição. A superfície anterior do chassi deve ser de material
de baixo número atômico, com espessura reduzida para evitar atenuação
indesejada. A superfície posterior do chassi deve ser de material de número
atômico alto para diminuir o retroespalhamento e aumentar a probabilidade de
ocorrência de interação fotoelétrica (ROSA, 2005).
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2.5.4 FORMAÇÃO DA IMAGEM RADIOLÓGICA DA MAMA
Figura 2.10- Esquema das projeções usadas como rotina na mamografia. a) Crânio-
caudal. b) Médio-lateral-obliqua (SOARES e LOPES, 2001).
Figura 2.11 - a) Tecidos que são visualizados na incidência MLO. b) Radiografias da mama,
incidência MLO (SOARES e LOPES, 2001).
Figura 2.12 - a) Tecidos que são visualizados na incidência CC. b) Radiografia da mama,
incidência CC (SOARES e LOPES, 2001).
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2.5.5 O IMPLANTE MAMÁRIO E A MAMOGRAFIA
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2.5.5.1 Tipos do Implante
Figura 2.13- Imagem de prótese de silicone gel, tipo duplo-lúmen (LOUVEIRA et al., 2003).
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Na região subpeitoral, o implante é parcialmente inserido entre os
músculos peitoral maior e peitoral menor, conforme mostrado na figura 2.15.
A inserção das próteses pode ser realizada através das regiões axilares,
periareolares ou inframamários (KOPANS, 2000).
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deslocada posteriormente contra a parede torácica, enquanto o tecido mamário é
estendido anteriormente, permitindo melhor exposição e compressão.
Esta incidência tem melhor resultado nas próteses de situação subpeitoral
ou submuscular; entretanto, é de difícil execução nas próteses com localização
subglandular, bem como em próteses volumosas que ocupam grande parte da
mama (EKLUND et al., 1988).
Para a visualização acima e abaixo das próteses, a incidência médio-lateral
realizada em 90° (perfil absoluto) possibilita um melhor diagnóstico dessas partes
anatômicas (KOPANS, 2000).
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que as doses em mamografias são baixas, não são esperados esses tipos de
danos.
Os efeitos estocásticos são aqueles em que as alterações surgem em
células normais causando principalmente o efeito cancerígeno e o efeito
hereditário. Esses efeitos são tidos como probabilísticos. Para doses de radiação
muito baixas, a sua probabilidade de ocorrência nas células é muito pequena. Em
geral, considera-se que a sua probabilidade de ocorrência são baixas para doses
da ordem de 100 mGy ou para doses mais baixas (OKUNO E YOSHIMURA,
2010).
2.6 ULTRASSONOGRAFIA
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As dificuldades de visualização do tecido após o implante e todos os outros
fatores que influenciam nos exames de ultrassom interferem também em exames
de ecocardiografia devido à diferença acústica, determinada pela impedância
acústica, do implante em uma região próxima ao coração (GORCZYCA e
BLENNER, 1997).
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amplificação dos ecos de retorno e determinam a profundidade da imagem
(AUGUSTO e PACHALY, 2000).
Para o entendimento do funcionamento desse equipamento, serão
abordados nos itens seguintes alguns conceitos básicos importantes na formação
da imagem de ultrassonografia.
O som é gerado por uma série de ondas de pressão, que evoluem ao longo
do tempo. Uma onda sonora pode ser representada graficamente através de uma
função matemática periódica, tipo senoidal. A figura 2.17 ilustra, de acordo com
essa descrição, e de forma simplificada, uma onda de som como uma onda
senoidal.
(2.3)
31
A equação de onda é uma equação diferencial parcial que descreve a
evolução de uma onda ao longo do tempo em um meio. Matematicamente, a onda
mais básica é a onda senoidal (onda harmônica ou senoide), com amplitude u,
descrita pela equação 2.4.
(2.4)
(2.5)
(2.6)
A amplitude, definida pelo pico de pressão ou pela altura da onda, pode ser
medida através da intensidade da onda de som.
A frequência angular ω representa a frequência em radianos por segundo.
Ela está relacionada à frequência pela equação 2.7.
(2.7)
32
Figura 2.18- Principais parâmetros de uma onda sonora.
c f (2.8)
33
Em ultrassonografia, a variação da impedância acústica entre tecidos é a
principal causa do contraste na imagem. Esse é um parâmetro importante, devido
à possibilidade de caracterização tanto de um sistema vibratório quanto de um
meio transmissor. Quando o som é transmitido entre dois meios, a relação da
impedância acústica entre eles possibilita conhecer qual será a energia refletida
na interface entre esses meios.
A impedância acústica, Z, pode ser definida através da equação 2.9, a
seguir:
P
Z c (2.9)
v
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A reflexão é o redirecionamento do feixe de som de volta à fonte emissora.
Esse fenômeno dá origem aos ecos que formam a imagem de ultrassom. Sempre
que o som passa entre materiais de diferentes impedâncias acústicas, uma
porção do feixe é refletida e o remanescente continua em seu trajeto.
O espalhamento ocorre quando o feixe encontra uma interface irregular e
com espessura menor que a do feixe de som. A porção do feixe que interage com
essa superfície dá origem a espalhamentos em todas as direções.
Existem também os fenômenos de refração e difração, esses processos
são provocados pela flexão do feixe de som que cruza o material com diferentes
densidades, essa flexão causa um decréscimo da amplitude dos ecos que
retornam, provocando o mesmo efeito da atenuação. Esses fenômenos causam
artefatos na imagem de ultrassom.
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acústica usando o decibel, sendo I a intensidade final da onda sonora e I0 a
intensidade inicial.
I
dB 10 log (2.12)
I0
Usando o decibel para expressar medidas de intensidade com relação à
pressão podemos usar a equação 2.13 na forma descrita a seguir.
P
dB 20 log (2.13)
P0
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Um cristal fino produz uma alta frequência de ressonância e vice-versa (HENDEE
e RITENOUR, 2002). Essa frequência pode ser expressa pela equação 2.14.
c c
f0 (2.14)
2e
Figura 2.21 – Curva da resposta de frequencia do transdutor com e sem amortização (HENDEE e
RITENOUR, 2002).
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amortecimento (amortecimento duro) temos uma largura de banda ampla, e
consequentemente, um amplo espectro de frequência.
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método é usado em oftalmologia para medir distâncias dentro do globo ocular. A
figura 2.23 descreve o funcionamento deste modo de operação.
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No modo movimento, ou modo M, a imagem é caracterizada pela evolução
temporal em relação à profundidade de alcance do feixe no material, as linhas de
pulso são mostradas uma do lado da outra, permitindo a visualização da interface
em movimento. Esse tipo de operação é uma combinação das características do
modo A e do modo B. Nesse caso, o transdutor é mantido estacionário como no
modo A e os ecos aparecem como no modo B. Este modo é comumente utilizado
em modalidades de exames como os de ecocardiografia. A figura 2.25 apresenta
um exemplo deste modo de operação.
41
imagem com resolução espacial axial. A resolução axial será melhor quanto maior
for a frequencia. Um valor típico de resolução espacial axial é de 0,5 mm.
Figura 2.26 – Formação da imagem com resolução espacial axial (BUSHBERG, et al., 2007).
42
podemos ver em a) e b) da figura, tendo como resultado ecos distintos de cada
ponto. Entretanto, quando os pontos estão muito próximos, numa distância menor
do que a largura do feixe ocorrerá duas reflexões e, como consequencia, teremos
a formação de um único eco chegando ao transdutor, resultando, assim, numa
imagem com baixa resolução espacial lateral.
Figura 2.27- Formação da imagem com resolução lateral (BUSHBERG, et al., 2007).
43
liberam energia que podem romper as ligações moleculares, provocando a
formação de radicais livres, e assim, mudanças químicas no organismo.
Um fenômeno provável, que também é comum a outras fontes de energia,
é a possibilidade de o ultrassom modificar as configurações normais das células,
produzindo um rearranjo de seus constituintes. As novas posições desses
constituintes podem não ser biologicamente favoráveis e propiciar efeitos
danosos.
Nos aparelhos de diagnóstico por imagem, vale observar, a faixa de
energia usada é muito inferior àquela necessária para gerar os efeitos
anteriormente descritos.
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Figura 2.28 – Diagrama em bloco das principais funções de um equipamento de ultrassom
(HENDEE e RITENOUR, 2002).
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A seguir, estão descritos os itens que devem ser avaliados e que estão
dentro do programa de controle de qualidade em mamografia estabelecido pela
ANVISA.
O primeiro item trata do sistema de colimação, que avalia a coincidência
entre o campo de radiação e o campo luminoso.
A exatidão e reprodutibilidade da tensão no tubo o objetivo avalia a seleção
da tensão feita operador no equipamento e os valores reais apresentados pelo
equipamento.
A avaliação da reprodutibilidade e linearidade da taxa de kerma no ar
proporciona interpretar a adequação entre a dose de radiação depositada no
paciente e a técnica selecionada pelo operador.
Com a avaliação da exatidão e reprodutibilidade do tempo de exposição
observa-se a relação entre o tempo de exposição nominal e o medido pelo
indicador de tempo de exposição.
O dispositivo do controle automático de exposição (CAE) é avaliado
através dos itens: reprodutibilidade do controle automático de exposição (CAE);
desempenho do CAE e desempenho do controle de densidade. Com esses testes
avalia-se de uma imagem feita de determinada espessura de acrílico a
reprodutibilidade da densidade óptica no filme processado; a compensação do
CAE em termos da densidade óptica para diferentes espessuras de acrílico e, por
último, o desempenho do controle de densidades ópticas.
A avaliação da camada semiredutora visa certificar a qualidade do feixe de
radiação. Para esse teste são inseridas placas de alumínio diante do feixe até que
um valor de exposição inicialmente programado seja reduzido à metade, esse
valor é comparado a valores de referência.
A avaliação do ponto focal é feita a partir da visualização da imagem obtida
de um dispositivo de teste formado por um padrão de fenda e de um padrão
estrela em que se pode determinar o fator de magnificação (m), as dimensões do
ponto focal (a) e a correção do ângulo para um eixo de referência (a ref). Os
resultados obtidos são comparados com os limites recomendados por uma
associação americana que representa a indústria de produtos elétricos, a National
Eletrical Manufacturers Association (NEMA).
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A avaliação da força exercida na compressão da mama pela bandeja é
feita pela medida da força obtida através de uma balança. De acordo com as
recomendações da ANVISA essa medida deve estar sempre dentro na faixa entre
11 e 18 kgf.
A qualidade da imagem é avaliada através de uma imagem feita de um
objeto simulador contendo vários dispositivos inseridos. Estes dispositivos
simulam alguns achados mamográficos comuns em imagens mamográficas reais.
A avaliação da dose depositada no paciente é feita através do teste de
dose de entrada na pele, para que possam ser conhecidos os valores
representativos de dose em exames praticados no serviço.
O último teste previsto pela Resolução verifica a qualidade do dispositivo
de leitura da imagem que é utilizado pelo médico, o negatoscópio. O teste avalia a
luminância do negatoscópio.
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3- MATERIAIS E MÉTODOS
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imagem mamográfica e a sua avaliação qualitativa feita por médicos radiologistas
do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (HU/UFS).
A tabela 3.1 apresenta, para o phantom CDM e o proposto, os artefatos de
teste e suas respectivas dimensões.
Dimensões
Estrutura de Teste
PHANTOM MAMA -CDM Simulador Proposto
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empregou tensão do tubo de raios X igual a 28 kV, bandeja de compressão em
contato com o simulador e uso da grade antidifusora. O simulador foi posicionado
como uma mama de 50 mm de espessura, com a distância foco-filme ajustada
com a focalização da grade. No momento dos testes, os mamógrafos operavam
no modo automático e com o controle da densidade ótica ajustado na posição
normal.
Os testes com o simulador proposto foram realizados na cidade de
Aracaju, em três equipamentos instalados em clínicas de grande demanda de
exames mamográficos. Todos os equipamentos mamográficos empregados para
obtenção das imagens eram da marca General Eletric (GE), modelo Senographe
600T. Os cassetes, filmes e processadoras (M35) eram fabricados pela Kodak.
50
construído no estudo anterior para a realização de medidas de controle de
qualidade da imagem em mamografia.
51
A mistura destes dois compostos constituiu uma substância que, em
termos de densidade ótica de fundo, possui as mesmas características do
simulador comercial recomendado pela Resolução Nº 1016 da ANVISA (BRASIL,
2005a). A Resolução No 1016 prevê uma densidade ótica (OD) de fundo mínima
igual a 1,4 OD. Além disso, o simulador atende também ao documento
“Instruções para a Realização dos Testes de Qualidade da Imagem e Orientações
Técnicas para o Programa de Certificação da Qualidade em Mamografia - 2007”
do Colégio Brasileiro de Radiologia, que estabelece que a densidade ótica deva
estar entre 1,3 e 1,8 OD.
A estrutura final do simulador de mama feminina produzido possui uma
aparência semi-esférica, com um diâmetro de 12 cm de base, uma altura de 5,5
cm e um volume de 600 mL, aproximadamente. Esse simulador apresenta na sua
composição a inserção de artefatos que simulam os principais achados da
mamografia e uma prótese de silicone de 105 mL.
Os artefatos inseridos para simulação de fibras, microcalcificações e
massas tumorais apresentam as mesmas dimensões dos empregados no
simulador de mama descrito no item 3.1.
Até a obtenção do produto final, quatro amostras do phantom foram
produzidas. A primeira amostra continha apenas o material base e a segunda
amostra continha o material base e a prótese de silicone de 105 mL. Essa
segunda amostra foi construída com o objetivo de se verificar a relação entre a
densidade ótica da imagem na área do implante e na região que simula o tecido
mamário. A terceira amostra continha o material base mais artefatos como fibras,
microcalcificações e massa tumoral. Na quarta amostra a prótese mamária de
silicone foi introduzida no material base contendo os artefatos.
As imagens obtidas do phantom foram feitas utilizando-se um equipamento
de raios X mamográfico, marca VMI; modelo gráfico-Mammo AF, com chassi
mamográfico com dimensão de 18 × 24 cm, fabricado pela Konex Acessórios
Radiológicos.
Para os testes o simulador foi posicionado no local apropriado, conhecido
como buck, sendo utilizado o dispositivo de compressão da mama e a grade anti-
difusora.
Para o estabelecimento dos parâmetros selecionados no equipamento
considerou-se que o simulador proposto possui textura e mobilidade semelhantes
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às de mamas com implantes de silicone. Além disso, foi considerado que na
realização do exame mamográfico de mamas com implante de silicone existe o
risco de ruptura do implante durante a compressão da máquina. Considerou-se
também que na execução do procedimento o aparelho não deve estar
funcionando no modo automático, a fim de evitar a superexposição do filme
devido à alta intensidade do feixe selecionado pelo controle automático de
exposição. Então, os parâmetros selecionados foram: modo manual, o kVp fixado
em 25 kVp e o mAs variando na faixa de 40 à 200 mAs; não foi utilizado nenhuma
compensação ou variação no controle de densidade ou de ampliação.
As imagens foram reveladas em uma processadora automática, marca
Kodak, modelo X-OMAT 3000RA.
A análise dos filmes foi feita por físicos médicos. As densidades óticas
(OD) foram obtidas através do uso de um densitômetro, marca X-Rite, modelo 34.
A avaliação da qualidade da imagem foi realizada em um negatoscópio, marca
KONEX, modelo KO-NM4 com níveis de luminância de pelo menos 3.000
unidades. A avaliação qualitativa das imagens também foi auxiliada por médicos
radiologistas do serviço de imagem do HU/UFS. Todos os equipamentos e
acessórios utilizados no estudo são dedicados exclusivamente à mamografia e
são fabricados no Brasil.
Os valores de densidade ótica e os detalhes na imagem foram encontrados
através da leitura de 10 imagens obtidas do simulador com os mesmos parâmetros de
referência.
53
grafite e talco foram adicionados às amostras do material base. Esses materiais
foram previamente preparados na forma de pó, com tamanhos de partículas entre
38 e 74 m.
Após o preparo das amostras do material base, foram obtidas imagens de
ultrassom de cada uma das diferentes seis amostras preparadas, para análise de
suas principais características acústicas, tais como velocidade de propagação das
ondas de ultrassom, coeficiente de atenuação e impedância.
Os resultados obtidos (imagens e características) do simulador produzido
com o material base foram comparados com os parâmetros ultrassonográficos de
um simulador comercial Breast Biopsy Phantom, Modelo: BB-1; marca ATS
Laboratories.
Para obtenção das imagens foi utilizado um equipamento de ultrassom
portátil, modelo GE-Book, de propriedade da Universidade de São Paulo (USP) e
em uso pelo Grupo de Inovação em Instrumentação Médica e Ultra-Som
(GIIMUS).
O equipamento foi calibrado para medir a distância percorrida por uma
onda acústica com uma velocidade de 1540 m/s, quando operando em modo B,
modo preset abdome, transdutor linear, com potência acústica B/M (100%), à
profundidade da imagem de 4 cm e 6 cm, profundidade de foco de 95% da
profundidade da imagem e com diferentes frequências de operação de 6 MHz, 8
MHz ou 10 MHz, dependendo do parâmetro em avaliação.
Os implantes utilizados, da marca Silimed, com volumes de 305 e 155 mL,
eram constituídos de gel de silicone e revestidos com espuma de poliuretano.
Os artefatos usados para simular alguns achados comuns em imagens de
ultrassom foram produzidos de várias maneiras: gelatina bovina pura foi usada
para simular os cistos, uma mistura de vidro com parafina simulou as
calcificações e parafina misturada com cera de carnaúba simulou um
fibroadenoma.
O implante de 305 mL foi utilizado na fabricação do simulador sem
inclusões, enquanto o de 105 mL foi empregado no simulador com inclusões.
54
3.4.1 METODOLOGIA PARA OBTENÇÃO DA VELOCIDADE DE
PROPAGAÇÃO DO SOM
cw
c (3.1)
t
1 cw
d
55
Figura 3.2 - Aparato experimental do método de transmissão do feixe acústico
Eamostra
Vamostra Vcalibração (3.2)
Ecalibração
56
4- RESULTADOS E DISCUSSÕES
57
Figura 4.1 a- Disposição das estruturas teste no simulador proposto. b - Simulador proposto.
Tabela 4.1- Resultado das análises das estruturas teste e das respectivas dimensões dessas
estruturas nos simuladores.
De acordo com a análise feita de cada estrutura nas imagens obtidas com
o Phantom proposto neste trabalho, tem-se que: no item fibras, pode se verificar
que é possível a visualização da quarta fibra, que tem uma dimensão em torno de
0,75 mm, o que está de acordo com o que é recomendado pela Portaria 453/98
no que se refere ao limite mínimo de visualização estabelecido. No phantom CDM
58
a menor estrutura visualizada tem em torno de 0,90 mm, o que determina um
limite de visualização acima do mínimo esperado.
Com relação às microcalcificações, é possível verificar até a quinta
estrutura, com dimensão em torno de 0,24 mm, se mostrando também satisfatório
em termos da Portaria, que estabelece a visualização de microcalcificação de no
mínimo 0,32 mm.
No item massa tumoral, pode-se observar a quarta massa tumoral, com
diâmetro em torno de 0,50 mm, resultado que está acima da expectativa, pois a
legislação estabelece a visualização de massas a partir de 0,75 mm, que é
equivalente ao diâmetro da terceira massa.
Quanto a resolução espacial, nos dois simuladores, observamos a
visualização das quatro grades, resultado este também satisfatório diante do
exigido pela Resolução 1016 e pelo CBR, que regulamenta a resolução espacial
deve ser ≥ 12 pl/mm, ou seja, as 4 grades metálicas devem ser visualizadas com
definição.
Com relação ao limiar de baixo contraste, medida esta que deve
proporcionar uma indicação do limiar detectável para objetos de baixo contraste e
com apenas alguns milímetros de diâmetro, o resultado do Phantom proposto se
mostrou muito satisfatório, já que nos três mamógrafos os valores estiveram entre
os 5 % exigidos pela Portaria. Neste caso, o phantom MAMA CDM apresentou
valores não satisfatórios, porque os valores obtidos se apresentaram dentro do
estabelecido apenas na clínica 3.
Nas figuras 4.2 e 4.3 apresentamos um exemplo das imagens obtidas pelo
Phantom proposto e pelo phantom MAMA CDM.
59
Figura 4.3 – Imagem do Phantom de Mama CDM obtida na Clínica 3
60
4.2.1.2 Desempenho do Controle Automático de Exposição (AEC)
61
mm, faz com que a mama tenha uma espessura ainda mais irregular na bandeja
e, desta forma, a imagem não se apresente com densidade ótica uniforme.
Os resultados obtidos mostraram que mais da metade dos equipamentos,
55%, se encontravam com a bandeja de compressão desalinhada. Pode-se supor
que a principal causa desse desalinhamento seja a idade desses equipamentos e
a falta de manutenção adequada deles, pois 90% deles já contavam com mais de
10 anos de uso e o único modo de manutenção era a corretiva.
62
Por meio das análises realizadas, observou-se que, em 2007, a maioria
das processadoras automáticas estava operando fora dos padrões exigidos pelos
fabricantes, pois em relação a esse parâmetro, apenas 35% das processadoras
apresentaram resultados satisfatórios.
63
Tabela 4.2 – Quadro resumo da avaliação das condições dos equipamentos entre os anos de
2007 e 2009.
Sistema de colimação 85 90 15 10
Desempenho do CAE 62 64 38 36
Força de compressão 60 64 40 36
Alinhamento da bandeja 45 55 55 45
Reprodutibilidade
95 100 5 0
(kerma no ar)
Temperatura
60 72 40 28
Sistema (°C)
de
pH 35 100 65 0
Processamento
Tempo 60 85 40 15
Qualidade da
50 64 50 36
Imagem
64
Figura 4.4 - Amostra composta pelo material base e a sua imagem mamográfica.
65
A relação entre o material base, que simula o tecido mamário, e a prótese
de silicone pode ser observada através da figura 4.5a, que mostra a imagem
formada do objeto simulador com prótese de silicone, percebendo-se a alteração
de densidade como resultado da interação dos raios X entre os dois materiais.
A Figura 4.5b mostra o comportamento da densidade ótica da imagem 4.5ª
e o ajuste linear da DO a partir da imagem da amostra que continha apenas o
material de base. As diferenças nas densidades óticas causadas por interações
do feixe de raios X da amostra contendo a prótese podem ser explicadas pela
descrição das quatro regiões observadas neste gráfico.
Comparando as Figuras 4.5a e 4.5b, tem-se que a primeira região (região
I) é a região que corresponde a uma redução acentuada na densidade ótica,
devido ao material do implante. A região de transição pode ser observada entre a
prótese e o material que simula o tecido mamário (região II). Na terceira região
(Região III) um gradiente de densidade ótica foi encontrado entre a prótese e os
limites exteriores do material base; nesta faixa, a densidade ótica foi reduzida de
1,45 par 1,12 em média, o que equivale a uma redução de 23% no poder
visualização do tecido mamário. Na última região (região IV) observa-se a parte
mais escura do filme, região em que o filme sofre exposição direta.
2,0 IV
Densidade ótica
1,5
III
II
1,0
I
0,5
0,0
0 5 10 15 20 25 30
Pontos medidos na imagem
66
Uma imagem da amostra contendo os artefatos pode ser vista na figura
4.14. Esses artefatos foram usados para simular os principais achados
mamográficos, sendo compostos por: quatro conjuntos de microcalcificações,
cinco massas tumorais, e cinco fibras. No entanto, na imagem, das
microcalcificações só foi possível visualizar quatro conjuntos (detalhe 1), os outros
detalhes foram todos visualizados, tais como as cinco massas tumorais (detalhe
2) e as cinco fibras (detalhe 3).
A Figura 4.7 mostra a quarta imagem, imagem formada pelo material base,
prótese e os artefatos que simulam os principais achados mamográficos. A
exibição das estruturas de teste sofreu uma perda de nitidez relacionada com o
espalhamento da radiação devido à prótese. Em comparação com a Figura 4.6, o
número de artefatos que podiam ser vistos foi reduzido, apenas dois conjuntos de
microcalcificações (detalhe 1), quatro massas tumorais (detalhe 2) e duas fibras
(detalhe 3) foram visualizados.
67
Figura 4.7- Imagem do simulador proposto.
Tabela 4.4 – Relação entre o valor de mAs e o número de estruturas visualizadas com o uso
do Phantom proposto.
Estruturas 80 mAs 100 mAs 120 mAs 130 mAs 140 mAs
Fibras 2 2 5 5 4
Microcalcificações 2 3 4 4 3
Massa tumoral 5 5 5 5 4
68
cada estrutura do tecido ou sistema analisado e de distâncias anatomicamente
pré-estabelecidas.
Com o simulador proposto estes fatores podem ser analisados desde que
ele apresenta uma boa distribuição do efeito glanulado, conhecido como speckle,
na imagem. Lembrando que speckle representa um fenômeno ótico causado pela
interferência de frentes de ondas mecânicas que sofreram dispersão após a
interação com um meio físico.
A figura 4.8 apresenta a imagem dos dois simuladores para
ultrassonografia construídos no presente estudo. O simulador à esquerda foi
elaborado com a inserção da prótese de silicone e os artefatos que simulam os
achados mamográficos em ultrassonografia, o da direita foi elaborado com
apenas a prótese de silicone.
Figura 4.8 – Imagem dos simuladores com prótese e inclusões, à esquerda, e com prótese e sem
inclusões, à direita.
69
absorção, nos quais a imagem se mostra mais escura, e os níveis de
espalhamento em que a imagem se mostra mais clara.
A melhor relação encontrada seria a que no gráfico estivesse com a
distribuição mais centralizada no eixo da intensidade de pixel, entre o escuro e o
claro, e desta forma apresentaria a melhor resolução espacial da imagem.
Esta análise foi realizada em imagens de ultrassom para três valores de
frequências comuns na prática clínica (6, 8 e 10 MHz), duas dimensões de foco (6
e 4 cm) e depois analisadas por software, denominado de IMAGEJ, especializado
em processamento e análise de imagens, desenvolvido por Wayne Rasband no
National Institute of Mental Health, Estados Unidos da América.
A figura 4.9 exemplifica um desses histogramas e demonstra a distribuição
dos níveis de contraste de cada amostra para uma frequência de 6 MHz e foco de
6 cm.
Pode-se observar na figura que a curva representada pela cor rosa, que
representa o histograma correspondente à mistura entre gelatina bovina, acrílico e
grafite, foi a que apresentou a distribuição mais centralizada entre o claro e
escuro, uma distribuição melhor até do que o material do Phantom comercial.
Figura 4.9 – Distribuição da intensidade de pixel dos níveis de contraste de cada amostra para
uma freqüência de 6 MHz e foco 6 cm.
70
pixel de cada amostra. Com isso, pode-se comparar qual amostra apresentava a
melhor relação entre a absorção e o espalhamento, como descrito na tabela 4.5 a
seguir:
A tabela 4.5 mostra que o material feito à base de gelatina bovina, acrílico
e grafite (#6) foi o que apresentou melhor distribuição de intensidade de pixel,
quando comparado com as outras amostras produzidas nesse trabalho ou se
comparado com o phantom comercial (#7). Este comportamento foi reproduzido
pelos histogramas referentes aos outros valores de frequência e de focos
mencionados no trabalho.
Tabela 4.5 – Valores médios e desvios padrões da intensidade de pixel de cada amostra, de
acordo com o histograma da Figura 4.9.
Desvio
Amostra Material Média
padrão
01 Parafina e acrílico 70,0 3,44
71
Figura 4.10- Distribuição da região de interesse na parte superior e inferior da imagem de
ultrassom
72
Tabela 4.6 – Resultados da relação entre a distribuição da intensidade do sinal e o ganho das
imagens de US feitas usando os materiais utilizados na preparação das amostras.
75,488
01 Parafina e acrílico 4
47,359
21,919
02 Parafina e grafite -5,4
40,946
39,033
03 Parafina e vidro -4,8
67,660
43,051
04 Parafina e talco 4
27,311
27,306
05 Gelatina pura 4
17,302
Figura 4.11 - Distribuição da região de interesse na amostra com material puro (à esquerda) e na
amostra com as inclusões (à direita).
Tabela 4.7 – Relação entre a intensidade do sinal e o brilho da imagem de US nas amostras.
Parafina gel
1 Acrílico 73,9 dB
2 Grafite 64,9 dB
3 Vidro 73,7 dB
4 Talco 67,3 dB
Gelatina bovina
1 Acrílico 73,5 dB
Acrílico e
2 76,9 dB
grafite
74
O valor do coeficiente angular foi obtido em todas as amostras a partir de
gráficos como os da figura 4.13.
Figura 4.13 – Gráficos da atenuação do sinal, comparação entre o material usado na construção
do simulador proposto e o simulador comercial
Tabela 4.8 – Valores do coeficiente angular relativos aos gráficos da atenuação do sinal das
amostras produzidas.
Coeficiente
Materiais
angular
Parafina pura 0,97
Parafina e acrílico 10,43
Parafina e grafite 8,4
Parafina e vidro 2,51
Parafina e talco 1,39
Gelatina pura 3,53
Gelatina e acrílico 13,03
Gelatina acrílico e
19,54
grafite
Simulador
25,57
comercial
75
Na tabela 4.9 estão listados os valores da velocidade de propagação do
ultrassom nas amostras, no simulador comercial e os valores de referência em
tecidos humanos.
O resultado da velocidade de propagação do som da amostra escolhida
para construção do Phantom proposto, da mistura entre gelatina bovina, acrílico e
grafite, obteve valor de 1446,3 m/s. Apesar do Phantom proposto apresentar uma
diferença de 6,7% em relação ao do tecido mamário, que é de 1540 m/s, ele
possui um valor muito próximo ao de 1470 m/s, que é o valor da velocidade de
ultrassom na gordura, sendo menor que o da gordura em apenas 1,6%.
Desta forma, esse resultado pode ser considerado satisfatório se
considerado o fato que o tecido mamário em sua grande parte é composto de
gordura. Assim, a mistura escolhida viabiliza o material do Phantom proposto
como simulador do tecido em questão, sem a apresentação de muitas diferenças.
76
A partir dos valores da velocidade de propagação do ultrassom, calculou-
se o valor da impedância acústica de cada amostra e se fez a comparação com
os outros materiais. A tabela 4.10 mostra os resultados dessa comparação. O
valor da impedância acústica do material usado na construção do simulador
proposto mostrou-se muito próximo dos valores de referência para a mama e para
gordura e, desta forma, comprovou a argumentação feita no item que se refere à
velocidade de propagação do som.
Impedância acústica
Materiais
(kg/m2. s)
Parafina pura 1,28 x 106
Parafina e acrílico 1,32 x 106
Parafina e grafite 1,32 x 106
Parafina e vidro 1,34 x 106
Parafina e talco 1,31 x 106
Gelatina pura 1,26 x 106
Gelatina e acrílico 1,21 x 106
Gelatina acrílico e
1,29 x 106
grafite
Simulador
1,35 x 106
comercial
Gordura 1,38 x 106
Tecido mamário 1,54 x 106
77
Figura 4.14 – Imagem de US (modo B) do material usado na construção do objeto simulador
proposto e do comercial (PHANTOM ATS).
Figura 4.15 – Imagem de US do simulador proposto sem implante de silicone (à esquerda) e com
o implante (à direita).
78
Na imagem de US do simulador com uma inclusão simulando um cisto
(Figura 4.16), pode-se verificar no contorno da inclusão que está em contato com
a superfície da prótese que a influência do brilho proveniente do material da
prótese dificulta a visualização exata do contorno da inclusão. Essa dificuldade de
visualização pode induzir a erros na avaliação das dimensões do achado
mamográfico por meio da imagem de ultrassom. A inclusão apresenta-se como a
parte mais escura nas imagens. O implante de silicone é visualizado na parte
central da imagem, figura ao centro. Na esquerda é feita uma comparação com
uma imagem de ultrassom de uma mama real, figura à direita.
Figura 4.16 - Imagem de US do simulador proposto contendo inclusão simulando um cisto, sem
implante de silicone (à esquerda), com o implante de silicone (ao centro), e uma imagem de uma
mama real (à direita).
79
Figura 4.17 - Imagem de US de inclusão simulando uma microcalcificação no simulador proposto
sem implante de silicone (à esquerda), com o implante (ao centro), e imagem de uma mama real
(à direita).
80
5. CONCLUSÃO
81
alinhamento da bandeja de compressão e condições do processamento da
imagem, em 2009 apresentaram valores mais adequados. Esse avanço foi
acompanhado por quase todos os outros itens avaliados. Certamente, um
programa de controle de qualidade mais eficaz justificou essa melhora.
Em relação ao objetivo principal do trabalho, que era o de verificar a
influência do implante mamário na imagem radiológica, foram desenvolvidos dois
simuladores, um para avaliação da interferência do implante em mamografia e o
outro para avaliação dessa interferência em ultrassonografia.
Quanto ao objeto simulador com prótese de silicone para uso em controle
de qualidade em ultrasonografia, considerando-se todos os parâmetros que
configuram um bom simulador, pode-se concluir que o phantom constituído à
base de gelatina, acrílico e grafite apresentou características muito semelhantes
às do simulador comercial, o que o define como um material mimetizador do
tecido mamário. Esse objeto poderá ser utilizado para avaliação da uniformidade
da imagem, da exatidão de medidas de distâncias, da profundidade de
visualização, para definição de zona morta da resolução axial e lateral. Além
disso, poderá auxiliar no aperfeiçoamento de metodologias para realização de
procedimentos de controle de qualidade dos exames de ultrassonografia em
mamas que utilizam prótese de silicone. A presença do implante proporciona uma
redução na visualização do tecido mamário, pois esse material apresenta
diferença de ecogenecidade em relação ao tecido mamário.
A rotina de realização dos exames de mamografia em mamas com
implante de silicone não são as mesmas de uma mamografia de mama sem
implante, como já foi visto anteriormente. Assim, o simulador proposto para
avaliação da influência do implante em mamografia poderia ser usado como
parâmetro para o estabelecimento de uma técnica padrão para esse tipo de
procedimento. A partir das análises realizadas com o simulador com prótese de
silicone para uso em controle de qualidade de mamografia, conseguiu-se verificar
que o material da prótese reduz em quase 30% a visualização do material base
que simula o tecido mamário. Essa redução é ocasionada pelo espalhamento da
radiação X no material da prótese, que causa um gradiente de brilho desde a área
adjacente à prótese até a área limite da imagem correspondente ao material base.
Entretanto, mesmo com a redução da visualização da imagem devido à prótese,
conseguiu-se visualisar através da imagem do simulador as principais estruturas
82
teste, podendo-se afirmar o bom desempenho do simulador para esta
determinada aplicação.
Outros pontos no que se refere ao simulador de ultrassom e mamografia
podem ser discutidos, tais como: o tempo de vida útil desses objetos, a aplicação
desses objetos em uma amostra de equipamentos maior para verificação de seus
comportamentos, ou até um aperfeiçoamento dos seus aspectos físicos. Esses
pontos merecem atenção, principalmente para que se possa fazer uso comercial
desses simuladores. O estudo desses pontos justifica uma proposta para a
continuidade desse trabalho.
Quanto à durabilidade dos objetos simuladores produzidos, apenas o
phantom de ultrassonografia apresentou instabilidade, devido à constituição do
material base, feito a partir de gelatina bovina, que é um material biodegradável;
com elevação da temperatura ele se deteriora rapidamente. Desta forma, para
esse material é necessário a sua conservação à uma temperatura em torno de
18ºC, sendo necessário um estudo adicional com intuito de aumentar sua vida útil.
83
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