You are on page 1of 2

CODIGO: F.

MO-ISO-17
FORMATO PARA EVALUACIÓN ERGONÓMICA FECHA: 18/10/2017
VERSIÓN: 03

DATOS GENERALES
FECHA
PERSONA ENTREVISTADA EDAD
EMPRESA PUESTO
ÁREA EXPERIENCIA
PESO HORARIO
TALLA TURNO ROTATIVO
POBLACIÓN N° MUESTRA
REALIZA ALGÚN DEPORTE
FRECUENCIA
ASISTE AL GIMNASIO
DEPORTE/GIMNASIA
FRECUENCIA
PESO QUE LEVANTA
GIMNASIA LABORAL

ANTECEDENTES PERSONALES
EMPRESA ANTERIOR PERIODO
PUESTO/ACTIVIDAD

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES
TIEMPO DESCRIPCIÓN

ACTIVIDAD QUE REALIZA

MÁQUINAS/EQUIPOS/HERRAMIENTAS
MANIPULA SUSTANCIAS QUÍMICAS
NADA ESTRESANTE PORQUE
CONSIDERA A SU TRABAJO ESTRESANTE PORQUE
MUY ESTRESANTE PORQUE

AMBIENTE DE TRABAJO
RUIDO BIOLÓGICOS

AGENTES OCUPACIONALES POLVO VIBRACIÓN

GASES ILUMINACIÓN
FACTORES DE RIESGO ERGONÓMICOS
POSTURAS ESTÁTICAS

MOVIMIENTOS REPETITIVOS

LEVANTAMIENTO DE CARGA

POSTURAS FORZADAS

EXPOSICIÓN A VIBRACIÓN

OTROS

MOLESTIAS
ZONA DORSAL
ZONA LUMBAR
HOMBROS
ZONA CERVICAL
MUÑECAS
CODOS
PIES
DEDOS
OTROS
TALÓN
AGUDO

DOLOR INTENSO

MUY INTENSO
RECOMENDACIONES
ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN

TRABAJADOR EVALUADO EVALUADOR RESPONSABLE

You might also like