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MO-ISO-17
FORMATO PARA EVALUACIÓN ERGONÓMICA FECHA: 18/10/2017
VERSIÓN: 03
DATOS GENERALES
FECHA
PERSONA ENTREVISTADA EDAD
EMPRESA PUESTO
ÁREA EXPERIENCIA
PESO HORARIO
TALLA TURNO ROTATIVO
POBLACIÓN N° MUESTRA
REALIZA ALGÚN DEPORTE
FRECUENCIA
ASISTE AL GIMNASIO
DEPORTE/GIMNASIA
FRECUENCIA
PESO QUE LEVANTA
GIMNASIA LABORAL
ANTECEDENTES PERSONALES
EMPRESA ANTERIOR PERIODO
PUESTO/ACTIVIDAD
DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES
TIEMPO DESCRIPCIÓN
MÁQUINAS/EQUIPOS/HERRAMIENTAS
MANIPULA SUSTANCIAS QUÍMICAS
NADA ESTRESANTE PORQUE
CONSIDERA A SU TRABAJO ESTRESANTE PORQUE
MUY ESTRESANTE PORQUE
AMBIENTE DE TRABAJO
RUIDO BIOLÓGICOS
GASES ILUMINACIÓN
FACTORES DE RIESGO ERGONÓMICOS
POSTURAS ESTÁTICAS
MOVIMIENTOS REPETITIVOS
LEVANTAMIENTO DE CARGA
POSTURAS FORZADAS
EXPOSICIÓN A VIBRACIÓN
OTROS
MOLESTIAS
ZONA DORSAL
ZONA LUMBAR
HOMBROS
ZONA CERVICAL
MUÑECAS
CODOS
PIES
DEDOS
OTROS
TALÓN
AGUDO
DOLOR INTENSO
MUY INTENSO
RECOMENDACIONES
ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN