ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N UMUR 35 TAHUN

DENGAN KASUS CIDERA KEPALA SEDANG DIRUANG IGD

RSD. IDAMAN BANJARBARU

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT ( Ibu Rumah Tangga)
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Alamat : Cempaka Hulu Jl. Mr. Cokrokusumo No.01 RT 06/01
Tanggal masuk RS : 23-11-2018
Diagnosa Medis : CKS (Cidera kepala sedang)
Penanggung Jawab
Nama : Tn. R
Umur : 43 Tahun
Hubungan Dgn Pasien : Suami

GENERAL IMPRESSION
Keluhan : Penurunan Kesadaran
Respon : Verbal

II. Pengkajian Primer

A. Airway
Jalan Napas Px tampak bebas ( paten) ditandai dengan tidak adanya obstruksi atau sumbatan.
B. Breathing
Gerakan dinding dada tampak simetris, frekuensi napas 21x/m, dada tampak simetris tidak
adanya retraksi dinding dada, saturasi oksigen 96% dan tidak ada bunyi suara napas tambahan.
C. Circulation
Nadi teraba kuat tidak ada tanda sianosis, saat di lakukan pemeriksaan CRT kembali dalam
waktu < 2 detik. Dan adanya perdarahan pada telinga kanan
D. Disability
GCS : 12 E=3 M=4 V=5
Pupil : Isokor
Reflek cahaya : Ada
E. Exposure
Terdapat depormitas pada bagian kepala pasien tepatnya di bagian kepala belakang tampak
hematoma 10 cm, dan dahi sebelah kiri 4 cm.

III. Pengkajian Sekunder

S : Riwayat penyakit saat ini : Keluarga mengatakan sebelum SMRS Px mengalami
kecelakaan (tabrakan), px yang jatuh dari sepeda motor tanpa menggunakan helm dan kepala
terbentur ke aspal, menyebabkan perdarahan aktif di telinga kanan, muntah(-), pingsan (-).
A : Keluarga mengatakan px tidak mempunyai riwayat alergi apapun.
M : Keluarga mengatakan px tidak ada minum obat
P : Riwayat penyakit sebelumnya :
L : Keluarga megatakan px terakhir makan 2 jam yang lalu
E : Kecelakaan lalu lintas
TTV : TD = 140/90 mmHg, N = 91x/m, RR = 21x/m, T = 36,6C, BB = 60Kg,
TB = 160cm, SPO2=96%

A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala dan Leher
Pada kepala tidak terdapat kelainan dan tampak terdapat depormitas/benjolan post
kecelakaan.
2. Dada
I : pergerakan dinding dada normal, dada tampak simetris
P: tidak terdapat jejas atau lesi maupun kelainan lainnya
P: pada saat di ketuk terdengar suara sonor
A: Tidak terdengar suara napas tambahan
3. Abdomen
I: