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APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES 1 CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS FUNCIONANDO COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA
TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO CUCHA CUCHA Y REMEDIOS DE ESCALADA DE SAN MARTIN S
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. CALLE
RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
FORMA OCURRENCIA EL MOVIL POLICIAL SE ENCONTRABA CIRCULANDO SOBRE LA CALLE CUCHA CUCHA AL LLEGAR A LA INTERSECCION CON REMEDIOS DE ESCALADA DE SAN
MARTIN ES COLISIONADO EN SU LATERAL DERECHOA POR UN VH PARTUCULAR EL CUAL SE ENCONTRABA CIRCULANDO SOBRE LA ULTIMA ARTERIA EN
MENCION. EL MOVIL SUFRIO DAÑOS EN LA PUERTA DELANTERA DERECHA PUERTA TRASERA DERECHA ZOCALO DELANTERO DERECHO Y VENTANILLA
DELANTERA DERECHA, SIN TERCEROS LESIONADOS. DAÑOS DE ESTACIONAMIENTO Y FALTANTES DE ACCESORIOS NO DENUNCIADOS ANTERIORMENTE POR
RAZONES DE SERVICIOS
OBSERVACIONES
LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.
04/12/2018
RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE