Código: GAL.REG00.

027

PAPELETA DE SANCIÓN Revisión: 00

Fecha: 24/07/2011
Elaborado: RR Revisión: EP Aprobación: GG

APELLIDOS Y NOMBRES : DIOSES PERALTA, LUIS MIGUEL

FECHA : Sábado 06/05/17
TIPO : OPERARIO CIVIL
Amonestación ( ) Suspensión ( ) Liquidación ( X )

MOTIVO DE SANCIÓN:
Desacatar Ordenes ( ) No uso del Implemento de Seguridad: ( )

Estado Etílico ( ) Casco Lentes Chaleco

Falta sin permiso ( ) Barbiquejo Guantes Otros

Tardanzas ( ) Hurto de bienes de la empresa : ( )

Por acciones de riesgo ( X ) Daño a bienes de la empresa : ( )

Falta de respeto a su supe( X ) Insitar desorden : ( )

MOTIVO DE SANCIÓN:

El día sábado a las 4:35 pm el trabajador Dioses Peralta, Luis Miguel ( operario civil) con DNI N° 43154579
agredió físicamente al trabajador Chorres Carrasco, Julio ( Operario civil) con DNI N° 03656022 en la Torre 07
de Tangarará, amenazándolo con agredirlo posteriormente.

Fecha de Suspensión: DEFINITIVA

FIRMA DEL
SANCIONADO JEFE SSOMAC JEFE INMEDIATO
DNI: DNI: DNI:
 Código: SMA-PA-03-01
Rev.: 00
PAPELETA DE SANCIÓN Fecha: 07/07/2017
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APELLIDOS Y NOMBRES : Dioses Peralta, Luis Miguel

FECHA : 4/26/2017 HORA:
TIPO : OPERARIO CIVIL
Amonestación ( ) Suspensión ( ) Liquidación ( )

MOTIVO DE SANCIÓN:
Desacatar Ordenes ( ) No uso del Implemento de Seguridad: (X)

Estado Etílico ( ) Casco ( ) Lentes ( ) Chaleco ( )

Falta sin permiso ( ) Barbiquejo ( ) Guantes ( ) Otros (arnés de seguridad, línea de vida)

Tardanzas ( ) Hurto de bienes de la empresa : ( )

Por acciones de riesgo ( ) Daño a bienes de la empresa : ( )

Falta de respeto a su supe ( ) Insitar desorden : ( )

MOTIVO DE SANCIÓN:
El día de ayer 26/04/17 se encontraba el personal laborando en el punto 08, el trabajador en mención se
encontraba en la parte superior del stub sin hacer uso de su equipos de protección personal como es: arnés de
seguridad, línea de vida, guantes de cuero y barbiquejo.
Incumpliendo:
- Artículo 79. RISST. No usar equipo de protección personal y en buen estado, siendo una falta Grave
- Artículo 88. RISST. No cumplir con los procedimientos de trabajo de alto riesgo, siendo una falta Muy Grave.

Fecha de Suspensión:

RESIDENTE DE
FIRMA DEL PREVENCIONISTA DE OBRA/
TRABAJADOR SSOMA RESPONSABLE DE
SANCIONADO ÁREA
DNI DNI
DNI: : :

Anexos: Evidencia fotográfica, declaración jurada de testigo, entre otros.

 Código: SMA-PA-03-01 Código: SMA-PA-03-01
Rev.: 00 Rev.: 00
PAPELETA DE SANCIÓN Fecha: 07/07/2017 PAPELETA DE SANCIÓN Fecha: 07/07/2017
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OBRAS : OBRAS: :

APELLIDOS Y NOMBRES : APELLIDOS Y NOMBRES :

FECHA : HORA: FECHA : HORA:
CARGO : CARGO :

Amonestación ( ) Suspensión ( ) Liquidación ( ) Amonestación ( ) Suspensión ( ) Liquidación ( )

MOTIVO DE SANCIÓN: MOTIVO DE SANCIÓN:

Desacatar Ordenes ( ) No uso del Implemento de Seguridad: ( ) Desacatar Ordenes ( ) No uso del Implemento de Seguridad: ( )

Estado Etílico ( ) Casco ( ) Lentes ( ) Chaleco ( ) Estado Etílico ( ) Casco ( ) Lentes ( ) Chaleco ( )

Barbiquejo ( ) Guantes ( ) Otros ( )…………………………….. Otros ( )………………………..

Falta sin permiso ( ) Falta sin permiso ( ) Barbiquejo ( ) Guantes ( ) (arnés de seguridad, línea de vida, etc)
(arnés de seguridad, línea de vida, etc)

Tardanzas ( ) Hurto de bienes de la empresa :( ) Tardanzas ( ) Hurto de bienes de la empresa : ( )

Por acciones de riesgo ( ) Daño a bienes de la empresa :( ) Por acciones de riesgo ( ) Daño a bienes de la empresa : ( )

Falta de respeto a su superior ( ) Insitar desorden :( ) Falta de respeto a su superior ( ) Insitar desorden : ( )

DESCRIPCIÓN DEL MOTIVO DE SANCIÓN: DESCRIPCIÓN DEL MOTIVO DE SANCIÓN:

Fecha de Suspensión: Fecha de Suspensión:

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DEL TRABAJADOR

SANCIONADO SANCIONADO

DNI: HUELLA DNI: HUELLA

RESIDENTE DE OBRA / RESIDENTE DE OBRA /

PREVENCIONISTA DE SSOMA PREVENCIONISTA DE SSOMA
RESPONSABLE DE ÁREA RESPONSABLE DE ÁREA

DNI……………………………………. DNI……………………………………. DNI……………………………………. DNI…………………………………….

Anexos: Evidencia fotográfica, declaración jurada de testigo, entre otros. Anexos: Evidencia fotográfica, declaración jurada de testigo, entre otros.