ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. N DENGAN CRONIC KIDNEY DISEASE (CKD), BATU RENAL

DI RUANG SOEPARJO RUSTAM ATAS RSUD Prof. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Pengkajian dilakukan pada : Senin, 28 September 2015, pukul 18.00 WIB.

Di Ruang Soeparjo Rustam Atas RSUD Prof. DR. Margono Soekarjo Purwokerto

I. PENGKAJIAN

A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. N
Umur : 50 th
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama Pendidikan : Islam
Pekerjaan : Sarjana
Alamat : PNS
No RM :-
Diagnosa Medis : xxxxxx
: CKD, Batu Renal Dex-Sin

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri pada pinggang dan perut.

P : CKD, batu renal dextra-sinistra, Vesikulolithiasis
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada pinggang dan menjalar ke perut
S : skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul dan semakin terasa jika pada daerah pinggang ditekan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang dari poli urologi RSUD Margono Soekarjo pada tanggal 23 September 2015 dan merupakan rujukan dari RSUD
Majenang dengan keluhan nyeri pinggang dan perut, kadang perut terasa tegang, saat BAK sakit, anyang-anyangan, warna kuning
jernih. Kemudian pasien dikonsulkan pada dokter spesialis penyakit dalam RSUD Margono Soekarjo dan didiagnosa CKD, batu
renal dex-sin dan vesikulolithiasis. Hasil pemerikasaan kimia klinik darah pada tanggal 23 September 2015 menunjukkan kadar
ureum dan kreatinin yang tinggi yaitu ureum darah= 196,8 mg/dL dan kreatinin= 10,98 mg/dL sehingga pasien menjalani
hemodialisa yang pertama pada tanggal 25 September 2015. Pasien sudah melakukan hemodialisa sebanyak dua kali dan masih
akan menjalani hemodialisa kembali sampai kadar ureum dan kreatinin dalam batas normal. Pasien direncanakan akan menjalani
operasi pengambilan batu ginjal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah di opname karena operasi polip sekitar ± 20 tahun yang lalu di RSUD Majenang dan sekitar 9 tahun
lalu riwayat keracunan asam jengkolat dan di rawat di RSUD Majenang. Pasien belum pernah dirawat dengan riwayat penyakit
yang sama.
4. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan memiliki anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama yaitu kakak kedua dan kakak ketiga.
Sedangkan ayah dan kakak pertama memiliki riwayat penyakit hipertensi.

C. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola persepsi kesehatan - manajemen kesehatan
DS : Pasien mengatakan dirinya mengalami gagal ginjal tetapi Tn. N tidak mengetahui tentang gagal ginjal yang dideritanya.
Selama ini pasien mengatakan memiliki aktivitas yang banyak terkait pekerjaannya sebagai pengawas sekolah di Kabupaten
Majenang dan jarang minum air putih. Selama beberapa bulan pasien rutin mengonsumsi obat maag untuk mengatasi masalah
lambung yang terkadang dideritanya. Selain itu pasien juga pernah berobat ke pengobatan alternatif di Majenang untuk mengatasi
nyeri pinggang dan perut yang dikeluhkan pasien. Pasien terkadang memiliki kebiasaan merokok 2-3 batang dalam satu minggu.
DO : Pasien merupakan rujukan dari RSUD Majenang.

2. Pola nutrisi – metabolik

DS : Pasien mengatakan makan 3x sehari habis setengah porsi makanan berat seperti nasi, sayur, dan lauk. Pasien mengatakan
makan sedikit-sedikit tetapi sering karena takut jika makan terlalu banyak akan mempengaruhi kadar ureum dan kreatininnya lagi.
Saat awal dirawat pasien minum 1,5 liter per hari namun sekarang hanya 3-4 gelas belimbing per hari karena sudah diedukasi untuk
mengurangi intake cairan.
DO : Pasien belum memakan jatah makanan dari RS air putih di meja pasien.

3. Pola eliminasi
a. Pola defekasi
DS : Pasien dan keluarga pasien mengatakan kebiasaan BAB 1x sehari, konsistensi lunak, sedikit-sedikit, warna kuning.
DO : Abdomen supel.
b. Pola eliminasi urin
DS : Pasien dan keluarga pasien mengatakan sekarang ini BAK 3-4 kali sehari, warna kuning jernih, terkadang terasa nyeri.
DO : pasien tidak terpasang DC.
4. Pola aktifitas - latihan
DS : Pasien mengatakan mengalami keterbatasan dalam melakukan perawatan diri, seperti makan/minum,
mandi, toileting, berpakaian, bergerak di tempat tidur dan berpindah.
DO : Pasien terlihat tidak dapat bergerak bebas karena terpasang infus.

Kemampuan dalam perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

Keterangan : 0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu

orang lain dan alat, 4 : tergantung total.

5. Pola persepsi - kognitif

Alat Indera:
a. Penglihatan
DS : Pasien mengatakan masih dapat melihat objek yang besar dan masih dapat membaca tulisan dengan baik.
DO : Pasien tidak menggunakan kacamata.
b. Pendengaran
DS : Pasien mengatakan masih dapat mendengar suara dengan jelas.
DO : Saat berbicara terkadang pasien sambil melihat mimik muka lawan bicara. Pasien terlihat fokus saat diajak berbicara.
c. Pengecap
DS : Pasien mengatakan masih dapat merasakan rasa asin, manis, dan pahit.
DO: pasien mengatakan rasa roti yang ada di mejanya manis.
d. Persepsi Nyeri
DS : Pasien mengatakan masih dapat merasakan nyeri yang ada pada pinggang dan perutnya, serta tidak tahu bagaimana cara
mengurangi rasa nyeri.
DO : Pasien terlihat kesakitan saat pinggangnya ditekan
DO : Pasien mampu berbicara dengan baik
DS : Pasien merupakan lulusan Sarjana. Pasien tidak memiliki riwayat gangguan kejiwaan.

6. Pola istirahat-tidur
DS : Pasien mengatakan dapat tidur hanya sekitar 4 jam pada malam hari dan tidur siang 1-2 jam.
DO : Pasien terlihat beristirahat di tempat tidur saat dikaji.

7. Pola konsep diri

a. Gambaran diri/body image
DS : Pasien merasa ingin segera sembuh dengan keadaan tubuhnya saat ini.
b. Identitas diri
DO : Pasien adalah seorang laki-laki.
c. Peran
DS : Pasien berperan sebagai suami dan seorang ayah. Pasien merupakan anak ketiga dari enam bersaudara.
d. Ideal diri
DS : Pasien mengatakan bahwa dirinya ingin kembali sehat seperti sebelumnya.
e. Harga diri
DS : Pasien tidak merasa malu atas penyakitnya, dan menerima apa yang terjadi saat ini.

8. Pola peran dan hubungan

DS : Pasien merupakan seorang suami dan seorang ayah. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan

keluarganya dan kelima saudaranya. Selain itu pasien juga memiliki hubungan yang baik dengan rekan-rekan

kerjanya.

DO : Selama di rumah sakit, pasien ditunggu oleh isteri dan anaknya. Selama dirawat terlihat banyak rekan-rekan

kerjanya yang datang menjenguk pasien.

9. Pola seksualitas dan reproduksi

DS : Pasien sudah menikah.

DO : Pasien seorang laki-laki, sudah dikhitan dan menikah.

10. Pola koping – toleransi stress

DS : Pasien mengatakan jika ada masalah pasien selalu bercerita kepada isterinya.
DO : Isteri pasien merupakan penanggung jawab atas perawatan pasien selama di RS.

11. Pola keyakinan dan nilai

Pasien merupakan orang sunda, sehari-hari menggunakan bahasa indonesia. Pasien beragama islam. Pasien yakin dengan berdoa,
dirinya akan diberi kesembuhan oleh Alloh swt.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Cukup
2. Kesadaran : compos mentis dengan E = 4, V = 5, M = 6; GCS = 15
3. Postur tubuh : Tidak ada kifosis, lordosis dan skoliosis, pasien tidak tampak letih.
4. Tanda – tanda vital
a. Frekuensi pernafasan : 20x/menit
b. Nadi : 80x/menit
c. Suhu : 36 0C
d. Tekanan darah : 120/80 mmHg

5. Head to toe
a. Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada lesi.
1) Rambut : hitam, lurus, tidak berketombe, tampak bersih.
2) Mata : bentuk simetris, tidak tampak sekret, pupil isokor tidak ada midriasis, konjunctiva anemis, sklera tidak ikterik.
3) Hidung : bentuk simetris, tidak ada sumbatan, tidak ada sekret.
4) Mulut : simetris, tidak menceng, mukosa lembab, bibir tidak sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis.
 5) Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen
b. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, tidak ada peningkatan JVP.
c. Dada
1) Paru-paru
Inspeksi : gerakan dada simetris, tidak tampak retraksi dinding dada, tidak ada lesi.
Palpasi : tidak ada krepitasi, vokal fremitus sama kiri dan kanan, tidak ada penurunan maupun peningkatan getaran.
Perkusi : terdengar sonor pada seluruh lapang paru ICS 1-6
Auskultasi : terdengar vesikuler, tida terdengar wheezing, ronki, dan krekels.
2) Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi aorta di ICS 2 kanan
Palpasi : tidak teraba nyeri
Perkusi : terdengar pekak pada ICS 2 kanan dan kiri sampai dengan ICS 5 kiri.
Auskultasi : S1>S2, reguler, tidak terdengar murmur dan S3 atau bunyi gallop.
d. Abdomen
nspeksi : umbilikus simestris, tidak terdapat luka
Auskultasi : Bising usus 8x/menit
kusi : Terdengar timpani, terdengar pekak dari ICS 6 ke arah umbilikus
Palpasi : perut supel, terdapat nyeri tekan pada daerah pinggang.
e. Genitalia : Laki-laki.

f. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas : terpasang infus pada ekstermitas atas kiri, tidak dapat bergerak bebas.
2) Ekstremitas bawah : Tidak terdapat oedeme, tidak ada varises, dapat bergerak bebas.
3) Kekuatan otot :
Tangan kanan Tangan kiri
(5) (5)
Kaki kanan Kaki kiri
(5) (5)

Keterangan :
0 = tidak ada kontraksi
1 = hanya kontraksi
2 = hanya bergeser
3 = hanya bisa mengangkat tetapi tidak mampu menahan gravitasi
4 = mampu melawan gravitasi tetapi tidak mampu menahan beban
5 = mampu melawan beban
g. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik, akral hangat.
 E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
28/09/2015 Hematologi
Paket darah rutin
Hemoglobin 14,2 g/dL 14-18 Normal
Leukosit 10970 u/L 4800-10800 Normal
Hematokrit 38 % 42-52 Turun
Eritrosit 4,9 10^6/uL 4,7-6,1 Normal
Trombosit 150.000 10^3/uL 150.000-450.000 Normal
MCH 29,2 pg 27-31 Normal
MCHC 37 g/dL 33-37 Normal
MCV 79 fL 79-99 Normal
Diff Count
Eosinofil 1,7 % 2-4 Turun
Basofil 0,3 % 0-1 Normal
Limfosit 25,2 % 25-40 Normal
Monosit 7,6 % 2-8 Normal

Kimia Klinik
Ureum 91,6 mg/dL 14,98-38,52 Naik
Creatinin 5,24 mg/dL 0,8-1,3 Naik
Kalium 3,7 mmol/L 3,5-5,1 Normal

2. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal Pemeriksaan Hasil
09/09/2015 Rontgen Thoraks - Pulmo dbn
- Besar cor dbn
11/09/2015 USG Abdomen - Batu renal dextra-sinistra, vesikulolithiasis
- Hepar, Lien, Pankreas, Prostat dalam keadaan baik
- Normal sinus rhythm
- Inferior Infarct
EKG

F. Terapi Medikasi
 Tanggal Jenis Terapi Dosis Cara Pemberian Waktu Pemberian Indikasi
28/09/2015 Asam Folat 1 mg.3 Oral 7,14,21 Vitamin B6
Ca CO3 500 mg.3 Oral 7,14,21 Pen Posphor
Furosemid 3.2 amp IV 9,19,23 Diuretik
Ranitidin 3.1 amp IV 9,19,23 Histamin
Antagonis

29/09/2015 Asam Folat 1 mg.3 Oral 7,14,21 Vitamin B6

Ca CO3 500 mg.3 Oral 7,14,21 Pen Posphor
Furosemid 3.2 amp IV 9,19,23 Diuretik
Ranitidin 3.1 amp IV 9,19,23 Histamin
Antagonis
30/09/2015 Asam Folat 1 mg.3 Oral 7,14,21 Vitamin B6
Ca CO3 500 mg.3 Oral 7,14,21 Pen Posphor
Furosemid 3.2 amp IV 9,19,23 Diuretik
Ranitidin 3.1 amp IV 9,19,23 Histamin
Antagonis
1/10/2015 Asam Folat 1 mg.3 Oral 7,14,21 Vitamin B6
Ca CO3 500 mg.3 Oral 7,14,21 Pen Posphor
Furosemid 3.1 amp IV 9,19,23 Diuretik
Ranitidin 3.1 amp IV 9,19,23 Histamin
Antagonis

II. ANALISA DATA

Tanggal / Symptom Etiologi Problem Paraf

Jam
28 DS : Agen injuri Nyeri akut
September· Pasien mengeluh nyeri pada pinggang biologis (CKD)
2015 / 18.00 dan perut
P :CKD, batu renal dextra-sinistra,
Vesikulolithiasis
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada pinggang dan menjalar ke
perut
S : skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul

DO :
· Nyeri tekan pada pinggang kanan
· TD: 120/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit,
RR: 20 x/menit, Suhu: 36 ºC
· Hasil USG didapatkan hasil batu renal
dextra-sinistra dan vesikulolithiasis
28 DS : Perubahan Ansietas
September  pasien mengatakan agak cemas dalam status
2015/ 18.00 dan khawatir karena masih menjalani kesehatan
hemodialisa kembali
 pasien mengatakan cemas bila
nanti akan dioperasi.

DO :
· TD: 120/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit,
RR: 20 x/menit, Suhu: 36 ºC
 Hasil USG batu renal dextra-
sinistra dan vesikulolithiasis
 Ureum: 91,6 mg/dL
  Cretinin: 5,24 mg/dL
29 DS : Kelemahan Defisit Perawatan Diri
September· Pasien mengatakan tidak dapat
2015 / 18.00 melakukan perawatan diri seperti mandi,
makan, dan berpakaian, sehingga
memerlukan bantuan orang lain
· Toileting dibantu alat dan orang lain
DO :
· Pasien tampak terbatas dalam gerak
· Pasien tampak lemah

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (Dx)

1. Nyeri Akut b.d agen injuri biologis (CKD) Batu renal Dex-Sin
2. Ansietas b.d Perubahan dalam status kesehatan
3. Defisit Perawatan Diri b.d Kelemahan
 IV. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal / No. Tujuan Intervensi Rasional

Jam Dx
28 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, A. Manajemen nyeri
September diharapkan pasien membaik, dengan indikator: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
a. Level2015
nyeri
/ komprehensif.
18.00 Skor 2. Observasi reaksi non verbal dan
No Kriteria hasil ketidaknyamanan.
Awal Tujuan
1. Skala nyeri 3 5 3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk
2. Ekspresi wajah saat nyeri 3 5 mengetahui pengalaman nyeri.
4. Ajarkan teknik non farmakologi.
Keterangan skor: 1 = sangat berat
5. Kolaborasi dengan dokter untuk
2 = berat
pemberian terapi farmakologi, bila
3 = sedang
diperlukan.
4 = ringan
5 = tidak ada

a. Kontrol nyeri
Skor
No Kriteria hasil
Awal Tujuan
1. Mengenali nyeri 4 5
2. Menggunakan teknik non
3 5
farmakologi
Keterangan skor: 1 = tidak pernah
2 = jarang
3 = kadang-kadang
4 = sering
5 = selalu

28 Sept 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, A. Penurunan ansietas

2015 / diharapkan pasien membaik, dengan indikator: 1. Gunakan pendekatan dengan tenang.
18.00 2. Temani pasien untuk memberikan
a. Kontrol ansietas rasa aman.
Skor 3. Berikan informasi faktual terkait
No Kriteria hasil diagnosis, pengobatan, dan prognosis.
Awal Tujuan
1. Memonitor tanda dan gejala 4 5 4. Anjurkan keluarga untuk menemani
ansietas pasien
 2. Menggunakan teknik 4 5 5. Instruksikan pasien untuk
relaksasi untuk menurunkan menggunakan teknik relaksasi (pijatan
ansietas di punggung dan leher)
Keterangan skor: 1 = tidak pernah 6. Dengarkan dengan penuh perhatian
2 = jarang 7. Observasi tanda verbal dan nonverbal
3 = kadang-kadang dari ansietas
4 = sering 8. Berikan obat antiansietas jika
5 = selalu diperlukan.
b. Level ansietas
Skor
No Kriteria hasil
Awal Tujuan
1. Wajah tegang 4 5
2. Pernyataan cemas 4 5
3. Peningkatan frekuensi 4 5
pernafasan
4. Gelisah 4 5
Keterangan skor: 1 = sangat berat
2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
28 3 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan Bantuan Perawatan Diri
September pasien membaik, dengan indikator: 1. Kaji kemampuan ADL pasien
2015 / a. Perawatan diri : aktivitas kehidupan sehari-hari 2. Bantu pasien dalam pemenuhan
18.00 Skor kebutuhan makan, minum, mandi,
No Kriteria hasil berpakaian, BAK, dan BAB)
Awal Tujuan
1. Makan 2 1 3. Libatkan keluarga dalam pemenuhan
2. Berpakaian 2 1 kebutuhan ADL pasien, jika
memungkinkan.
3. Toileting 4 4
4. Anjurkan pasien untuk mandiri dalam
4. Mandi 3 2 aktivitas yang mampu ia lakukan.
5. Berpindah posisi 4 3
Keterangan skor: 1 = Sangat dapat dikompromi
2 = Dapat dikompromi
3 = Dikompromi sedang
4 = Dikompromi ringan
5 = Tidak dapat dikompromi
V. IMPLEMENTASI

Tanggal No. Dx Jam Implementasi Respon Paraf

29 1 15.00 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S: pasien mengeluh nyeri
September P : CKD, batu renal dextra-sinistra, Vesikulolithiasis
2015 Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada pinggang dan menjalar ke perut
S : skala nyeri 4
O: terdapat nyeri tekan pada pinggang
15.05 Mengobservasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan. S: Pasien mengatakan sedikit nyeri
O: Pasien tampak beristirahat di tempat tidur
15.10 Menggunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui S: Pasien mengatakan sedikit nyeri
pengalaman nyeri. O: Pasien tampak beristirahat di tempat tidur

15.15 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk S: pasien mengatakan akan menggunakan teknik relaksasi nafas
mengurangi nyeri dalam saat nyeri timbul.
O: Pasien tampak melakukan teknik relaksasi nafas dalam yang telah
diajarkan.
2 15.35 Melakukan pendekatan yang tenang terhadap pasien, S: pasien mengatakan dirinya khawatir tentang penyakitnya
mendengarkan dengan penuh perhatian. O: pasien tampak terbuka terhadap perawat. Pasien post dialisis ke
tiga.
16.00 Menemani pasien untuk memberikan rasa aman dan S: keluarga mengatakan akan menemani pasien
menganjurkan keluarga untuk menemani pasien O: terlihat beberapa keluarga menemani pasien termasuk diantaranya
adalah isteri dan anaknya.

16.05 Memberikan informasi yang faktual tentang diagnosis
penyakit CKD dan terapi yang dilakukan.
19.00 Memotivasi pasien untuk meminum obat yang sudah
diberikan (Terapi farmakologi)
Asam Folat 1 mg (1 tablet), Ca CO3 500 mg (1 tablet),
Furosemid 2 amp (IV), ranitidin 1 amp (IV)
19.30 Memonitor TTV
S: pasien memahami bahwa dirinya harus menjalani operasi untuk
mengatasi masalah pada ginjalnya dan harus menjalani beberapa kali
cuci darah
O: pasien telah diajarkan dan berlatih teknik nafas dalam untuk
mengurangi nyeri dan untuk relaksasi
S: Pasien mengatakan akan meminum obat tersebut
O: Pasien dibantu keluarga meminum obat yang telah diberikan,
pasien tampak tenang saat diinjeksi
S: Pasien mengatakan badannya panas dan lemas
O: TD: 140/90 mmHg, N:78x/menit, RR: 20 x/menit, S: 38 C

19.45 Kolaborasi pemberian paracetamol 1 x 500 mg tablet
3 16.10 Mengkaji kemampuan pasien dalam ADL
16. 20 Melibatkan keluarga pasien untuk membantu pasien
mandi dengan cara diseka dan mengambilkan pakaiannya
S: Pasien mengatakan akan meminum obat tersebut
O: Pasien dibantu keluarga meminum obat yang telah diberikan
S: pasien mengatakan makan dan minum masih dibantu oleh keluarga
O: pasien tampak beristirahat
S: pasien mengatakan hanya mampu menyeka bagian depan tubuh,
sehingga perlu bantuan untuk menyeka bagian belakang tubuh, pasien
sudah dapat menggunakan baju sendiri, namun membutuhkan bantuan
 untuk mengambilkan baju dan memasukkan tangan yang terpasang
infus.
O: gerak pasien terbatas
17.45 Melibatkan keluarga pasien untuk membantu pasien S: Pasien masih disuapi untuk makan.
makan dengan cara menyuapinya. O: tangan kanan masih terpasang infus
30 1 08.45 Mengobservasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan. S: pasien mengatakan sudah tidak nyeri lagi secara spontan
September O: -
2015 2 09.30 Memonitor TTV S: -
O: TD=120/70 mmHg, Nadi=88x/menit, RR=18x/menit,
Suhu=37,3ºC.
09.40 Melakukan pendekatan yang tenang terhadap pasien, S: pasien mengatakan dirinya masih khawatir tentang penyakitnya
mendengarkan dengan penuh perhatian. O: pasien tampak terbuka terhadap perawat. Pasien pro dialisis ke tiga.
Hasil px kimia klinik kreatinin masih tinggi (3,6 mg/dL)
10.10 Mempersiapkan pasien pro dialisis S: Pasien tampak siap
O: -
3 09.45 Mengkaji kemampuan pasien dalam ADL S: pasien mengatakan makan dan minum masih dibantu oleh keluarga
O: pasien tampak beristirahat
1 September 2 09.15 Memonitor TTV S: -
2015 O: TD=120/80 mmHg, Nadi=88x/menit, RR=18x/menit, Suhu=37 ºC.
09.20 Melakukan pendekatan yang tenang terhadap pasien, S: pasien mengatakan dirinya masih khawatir tentang penyakitnya,
mendengarkan dengan penuh perhatian. pasien rencana ops batu ginjal tgl 2 Oktober 2015
O: pasien tampak terbuka terhadap perawat. Pasien pro dialisis ke tiga.
Hasil px kimia klinik kreatinin masih tinggi (2,6 mg/dL)
10.00 Mempersiapkan pasien pro dialisis S: Pasien tampak siap
O: -
3 09.30 Mengkaji kemampuan pasien dalam ADL S: pasien mengatakan makan dan minum masih dibantu oleh keluarga
O: pasien tampak beristirahat

VI. EVALUASI
Tanggal / Jam Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan
1 September DS :
2015 / 10.20 Nyeri Akut b.d · pasien mengatakan nyeri spontan pada pinggang dan perut sudah tidak terasa lagi
agen injuri DO :
· TD= 120/80 mmHg, Nadi=88x/menit, RR=18x/menit, Suhu=37 ºC.
biologis (CKD) a. Level nyeri
Batu renal Dex- Skor
No Kriteria hasil
Awal Sekarang Tujuan
Sin 1. Skala nyeri 3 5 5
2. Ekspresi wajah saat nyeri 3 5 5
Keterangan skor: 1 = sangat berat
2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada

b. Kontrol nyeri
Skor
No Kriteria hasil
Awal Sekarang Tujuan
1. Mengenali nyeri 4 5 5
2. Menggunakan teknik non 5
3 5
farmakologi
Keterangan skor: 1 = tidak pernah
2 = jarang
3 = kadang-kadang
4 = sering
5 = selalu

A: Masalah nyeri akut b.d agen injuri biologis teratasi

P: Hentikan intervensi keperawatan

DS :
Ansietas b.d - Pasien mengatakan khawatir tentang penyakitnya dan rencana operasi pada tanggal 2 Oktober 2015
Perubahan dalam DO :
- TD= 120/80 mmHg, Nadi=88x/menit, RR=18x/menit, Suhu=37 ºC.
status kesehatan - Pasien tampak cemas

- Kontrol ansietas
No Kriteria hasil Skor
Awal Sekarang Tujuan
1. Memonitor tanda dan gejala 4 4 5
ansietas
 2. Menggunakan teknik 4 5 5
relaksasi untuk menurunkan
ansietas
Keterangan skor: 1 = tidak pernah
2 = jarang
3 = kadang-kadang
4 = sering
5 = selalu
o Level ansietas
No Kriteria hasil Skor
Awal Sekarang Tujuan
1. Wajah tegang 4 4 5
2. Pernyataan cemas 4 4 5
3. Peningkatan frekuensi 4 5 5
pernafasan
4. Gelisah 4 4 5
Keterangan skor: 1 = sangat berat
2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
A: Masalah ansietas b.d Perubahan dalam status kesehatan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi keperawatan:
- Gunakan pendekatan dengan tenang.
- Temani pasien untuk memberikan rasa aman.
- Anjurkan keluarga untuk selalu memberikan motivasi dan menemani pasien

DS :
Defisit Perawatan
· Pasien mengatakan dalam melakukan perawatan diri seperti mandi, makan, dan berpakaian masih memerlukan bantuan orang lain
Diri ·
b.d Toileting dibantu alat dan orang lain
DO :
Kelemahan · Pasien tampak terbatas dalam gerak
·
Perawatan diri : aktivitas kehidupan sehari-hari
No Kriteria hasil Skor
Awal Sekarang Tujuan
1. Makan 2 2 1
2. Berpakaian 2 2 1
3. Toileting 4 3 2
4. Mandi 3 3 2
5. Berpindah posisi 4 3 3
Keterangan skor: 1 = Sangat dapat dikompromi
2 = Dapat dikompromi
 3 = Dikompromi sedang
4 = Dikompromi ringan
5 = Tidak dapat dikompromi

A: Masalah Defisit Perawatan Diri b.d Kelemahan belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi keperawatan
- Kaji kemampuan ADL pasien
- Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan makan, minum, mandi, berpakaian, BAK, dan BAB)
- Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan ADL pasien, jika memungkinkan.
- Anjurkan pasien untuk mandiri dalam aktivitas yang mampu ia lakukan