Temas do Trauma 1

Hemoderivados
Reposição Volêmica
Reposição volêmica inicial
A quantidade de fluido e sangue a serem utilizados em
uma ressuscitação é de difícil previsão na avaliação
inicial do paciente. Deve-se, inicialmente, administrar
bolsas de fluido isotônico aquecido. A dose usual é de 1
litro para adultos e 20 ml/kg para pacientes pediátricos
com menos de 40 quilos.
A quantidade absoluta utilizada de fluido para
reanimação deve se basear na resposta do paciente à
administração do fluido, sempre lembrando que a
aplicação de fluido inicial inclui qualquer fluido dado ao
paciente no atendimento pré-hospitalar.
Deve-se avaliar a resposta do paciente ao fluido de
ressuscitação e identificar evidencias de adequada
perfusão de oxigênio aos órgãos e tecidos. Observar a
resposta do paciente a essa reposição inicial é
necessária para determinar as decisões diagnósticas e
terapêuticas seguintes.
A infusão persistente de grandes quantidades de
fluidos e sangue na tentativa de se atingir uma pressão
arterial normal não substitui o controle definitivo da
hemorragia.
administração de soluções de cristaloide e produtos do
sangue, afim de reestabelecer o volume intravascular
perdido. Entretanto, se a pressão arterial do paciente
crescer rapidamente antes da hemorragia ser
completamente controlada, mais sangramento pode
ocorrer. Por essa razão, a administração excessiva de
solução de cristaloide pode ser prejudicial
Reposição volêmica e evitar hipotensão são princípios
importantes no manejo inicial de pacientes com trauma
contundente, particularmente aqueles com lesão
traumática cerebral. Nos traumas penetrantes com
hemorragia, deve-se postergar reposições volêmicas
agressivas antes que o controle da hemorragia seja
atingido, prevenindo mais sangramentos; deve-se ter
um cuidado especial, através de uma abordagem
equilibrada e reavaliações frequentes
Colocar na balança os objetivos de garantir a perfusão
de oxigênio nos tecidos e órgãos, evitando
sangramentos adicionais, através da manutenção de
uma pressão arterial menor que a normal, foi nomeada
com “reanimação controlada”, ressuscitação
equilibrada”, “ressuscitação hipotensiva” e “hipotensão
permissível”. Essa estratégia de reanimação pode ser
uma conexão, mas não um substituto, do tratamento
cirúrgico definitivo para o sangramento

O objetivo da ressuscitação é restaurar a perfusão de Uma reposição precoce com sangue e seus produtos
oxigênio dos órgãos e tecidos, o que é possível com a deve ser considerada em pacientes com evidências de
hemorragias classe III e IV. A administração precoce dos

Figura 1 Resumo das diretrizes para estabelecimento da quantidade de fluido ou sangue requeridos durante um processo de ressuscitação. Se a
quantidade de fluido necessário para reestabelecer ou manter adequada perfusão de oxigênio nos órgãos e tecidos ultrapassar essas estimativas,
cuidadosamente deve-se reavaliar a situação e buscar por danos desconhecidos e outras causas para o choque.

Hemoderivados
produtos do sangue em pacientes com baixa quantidade
de hemácias no plasma e plaquetas, pode prevenir o
desenvolvimento de coagulopatias e trombocitopenia
Avaliando a resposta do paciente a reposição
volêmica com fluidos
Os mesmos sinais e sintomas que indicam inadequada
perfusão, usados para o diagnóstico de choque, ajudam
na determinação da resposta do paciente a terapia
volêmica. O retorno aos níveis normais de pressão
arterial, tensão dos pulsos, e frequência dos pulsos são
sinais de que a perfusão está retornando ao normal,
contudo, essas observações não dão informações sobre
a perfusão de oxigênio de órgãos e tecidos. Melhora no
status do volume intravascular é uma importante
evidência de uma evolução da perfusão, mas difícil de se
quantificar.
O volume excretado de urina é um indicador
razoavelmente sensível da perfusão renal; volumes de
urina normais geralmente implicam perfusão adequada
de sangue nos rins, caso não esteja modificada por uma
lesão renal de base, marcada pela hiperglicemia ou pela
administração de agentes diuréticos. Devido a isso, a
excreção urinária é um dos principais indicadores da
reanimação e da resposta ao paciente
Com certos limites, a excreção urinária é usada para
monitoramento do fluxo renal. Uma reposição
adequada durante o processo de ressuscitação deve
produzir uma excreção urinária de aproximadamente
0,5 ml/kg/hr em adultos, em pacientes urinários, 1
ml/kg/hr é adequado. Para crianças menores que 1 ano,
2 ml/kg/h deve ser mantido. A incapacidade de se obter
uma excreção urinária nesses níveis, ou uma diminuição
da excreção renal com um aumento da densidade
sugerem reanimação inadequada. Essas situações
devem estimular uma reposição futura e continuação da
investigação da causa diagnóstica.
Pacientes em choque hipovolêmico precoce tem
alcalose respiratória por taquipneia, o que é
frequentemente acompanhado por uma simples
acidose metabólica, que provavelmente não necessita
de tratamento. Contudo, acidose metabólica severa
pode se desenvolver por longos períodos ou choques
severos. Acidose metabólica é comumente causada pelo
metabolismo anaeróbio, como resultado de uma
perfusão inadequada nos tecidos e produção de ácido
lático. Acidose persistente geralmente é causada por
uma ressuscitação inadequada ou perda contínua de
sangue. Em pacientes chocados, deve-se tratar a
acidose metabólica com fluidos, sangue, e intervenções
Temas do Trauma 2
para controlar a hemorragia. Déficit de base e/ou dos
valores de lactato pode ser útil na determinação da
presença de choque, bem como de sua severidade,
posteriormente, a mensuração desses parâmetros pode
ser utilizada para monitoramento da resposta à terapia.
Não se deve usar bicarbonato de sódio no tratamento
de acidose metabólica causada por choque
hipovolêmico
Padrões de resposta do paciente
A resposta inicial a reposição volêmica é a chave para
determinar a terapia subsequente. Tendo determinado
um diagnóstico preliminar e um plano de tratamento
baseado na avaliação inicial, o clínico modifica a conduta
baseada na resposta do paciente. Observando a
resposta à reanimação inicial pode identificar pacientes
que a perda sanguínea foi maior do que a estimada e
aqueles com sangramento contínuo que necessitam de
um controle cirúrgico da hemorragia interna
Os possíveis padrões de respostas para administração
inicial do fluido podem ser divididos em 3 grupos:
resposta rápida, resposta transiente, e resposta
pequena ou ausente.
Resposta rápida. Pacientes desse grupo respondem
rapidamente a reposição volêmica inicial e se tornam
hemodinamicamente estáveis, sem sinais de
inadequada perfusão tecidual e oxigenação. Uma vez
que isso ocorra, os clínicos podem diminuir a
administração de fluidos para níveis menores. Esses
pacientes comumente têm perdas menores que 15% do
volume de sangue (hemorragia classe I), e não é mais
indicado administração imediata de sangue. Entretanto,
a tipagem e a compatibilidade sanguínea deve continuar
sendo avaliada. Durante a avaliação inicial bem como
os tratamentos, é indispensável a avaliação cirúrgica,
visto que pode ser necessária intervenção operatória.
Resposta transiente. Pacientes nesse segundo grupo
respondem para a reposição volêmica inicial.
Entretanto, alguns doentes, à medida que se reduz a
velocidade de infusão para níveis de manutenção,
mostram deterioração da perfusão periférica, indicando
sangramento persistente ou reanimação inadequada. A
maioria desses doentes tiveram perda inicial estimada
de 15 a 40% de volume sanguíneo (classe II e III).
Transfusões sanguíneas de sangue e seus produtos são
indicadas, mas mais importante é o reconhecimento da
necessidade de intervenção cirúrgica ou controle da
hemorragia por angiografia. A resposta transiente a
administração de sangue identifica pacientes que
continuam sangrando e necessitam de intervenção
 Temas do Trauma 3
Hemoderivados
cirúrgica rápida. Além disso, deve-se considerar iniciar o
protocolo de transfusão massiva (MTP)

Resposta mínima ou ausente. A falta de resposta na

infusão de cristaloides ou sangue indica a necessidade
de intervenção definitiva imediata (i.e., cirurgia ou
angioembolização) para controlar uma hemorragia
exsanguinante. Em ocasiões essenciais, a falha na
resposta a ressuscitação volêmica pode ser devida à
insuficiência da bomba, resultante de traumatismo
cardíaco contuso, de tamponamento cardíaco ou de
pneumotórax hipertensivo. Os possíveis diagnósticos de
choque não hemorrágico devem sempre ser lembrados
nesse grupo de doentes. A monitoração da pressão
venosa central ou a ecogardiografia de emergência
ajudam a diferenciar entre as várias etiologias do
choque.