RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien Tanggal : Kasus TETANUS KEMUNGKINAN 7 DATA DIAGNOSA SE anearen EVALUASI KEPERAWATAN, " © Bayitampaklemah [OQ 1. Resti gangguan Observasi tanda-tanda | Kebutuhan cairan ~ Bayi tetap sadar penuh keseimbangan cairan vital terpenuhi (tidak terjadi Q Kejang spontan dan eleiarolit: Observasi tanda-tanda dehidrasi) O Kejang jika dirangsang hipovolemi dehidrasi: akral dingin, | Q ‘Turgor kulic tetap balk © Pola pernafasan lambat berhubungan dengan pucat sianosis Mulut dan bibir tidak lalucepat R: kehilangan cairan ‘Observasi intake output kering amt tubuh akibat cairan © Intake dan output OQ Disertai henti nafas penguapan & intake Berikan minum yang, seimbang O Kaku kuduk sd yang kurang banyak dengan sendok ] GQ Denyut nadi normal epistotonus, OQ 2, Tidak efektifnya Cegah terjadinya aspirasi | GQ Mau minum banyek O Sudut mulut tertarik bersihan jalan nafas bila klien masih sadar O Jalan nafas efektif keluar-kebawah dan berhubungan dengan Berikan cairan per infus | OQ Kespirasi normal : 18- bibir tertekan kuat pada penumpukan lendir (RL) s 30x/m gigi di saluran nafes Observasi suhutubuh — | @ Tidak ada suara ngorok © Susah buka © 3. Resti gangguan setiap 6 jam OQ Lendir pada saluran ‘nuluvitrismus Pemenuhan nutrisi ‘Anjurkan klien banyak nafas bersih 2 Otot perut kaku ‘eurang dari minum + 50 colkg Q Tidak ada cyanosis QO Extremitas bawah ‘kebutuhan kesukaran BB/hari. Q Kebutuhan nutrisi ‘extensi menelan Lakukan pengisapan terpenuhi Q Lengan kaku Q 4, Resiko tinggi lendir Mau makan dan O Cyanosis terjadinya sepsis Pasang pipa orofaring minum ASY/PAST Q Ngotok karena banyak Berikan posisi BB naik (seimbang) lendir dan sesak nafas hiperextensi untuk kepala | GQ Lutake output seimbang O Sukar netek dan atau miring Personal hygiene minum Jika ada oksigen berikan texpenvhi OQ Ngorok dengan kanul 1 Im OQ Kebutuhan nutrisi Q Thu cemas dan gelisah Observasi respirasi dan terpenuhi | O Riwayat ANC < 4x tiap 4 jam O Sepsis tak terjadi Ada luka yang Berikan ASUPASI OQ Luka bersih terinfeksi di tali pusat dengan sendok bila Q Penggunaan bahan masih susah mengisap | ramuan Bila tak bisa mengisap Q Tali pusat dipotong paseng NGT dan berikan dengan alat yang tidak ‘makanan via NGT steril Observasi intake dan © Tali pusat tampak ‘output tiap 24 jam kotor dan basah Timbang BB tiap hari saat tidak kejang, Cuci luke dengan H202, bilas dengan NaCl, terus kompres dengan alkohol atau oleskan betadin 10% lalu tutup dengan kasa steril ‘Ganti perban minimal 2x sehari