ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

“ Mr ” DENGAN DIAGNOSA MEDIK

NEFROLITIASIS DI RUANG PERAWATAN LONTARA II

BAWAH UROLOGI DI RSUP WAHIDIN

SUDIROHUSODO

Disusun Oleh :

RENO SURATNO

16.04.064

CI LAHAN CI INSTITUSI

( Ns. Sunarti, S.Kep ) ( Ns. Muh. Zukri Malik, S.Kep., M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG

MAKASSAR

2016/2017
Nama mahasiswa yang mengkaji : Reno Suratno NIM : 16.04.064

Ruangan : Lontara II Bawah Urologi Tgl Pengkajian : 09-01-2017

Kamar : 11 bed 4

Tanggal Masuk RS : -12-2016

I. IDENTITAS

A. KLIEN

Nama Initial : Ny. “Mr”

Tempat/ Tgl. Lahir (Umur) : Pangkep, 01 Juli 1980 (36 Tahun)

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Menikah

Jumlah Anak : 2 orang

Agama / Suku : Islam / Bugis

Warga Negara : Indonesia

Bahasa yang digunakan : Indonesia dan bugis

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)

Alamat : Pangkep

B. PENANGGUNG JAWAB

Nama Initial : Nn “I”

Alamat : Pangkep

Hubungan dengan Klien : Anak Kandung

II. DATA MEDIK

a. Di kirim oleh : RSUD Pangkep

 b. Diagnosa Medik : Nefrolitiasis

III. KEADAAN UMUM

A. Keluhan utama : Nyeri perut kuadran bawah kiri post ESWL (Extracorporeal

Shock Wave Lithotripsy)

B. Alasan Masuk RS : Klien masuk RS dengan keluhan nyeri dibagian perut kiri

Bawah.

C. Tanda-tanda Vital

Kualitatif : Compos Mentis

Kuantitatif : GCS 15, E=4 V=5 M=6

TD : 130/70 mmhg

N : 86 x/i

RR : 37,1 x/i

S : 37 0C

D. Pengukuran

1. Lingkar lengan Atas : 18 cm

2. Tinggi Badan : 165 cm

3. Berat Badan :50 kg

E. Genogram

G1 x x X X

? ? x ?
?

65 60 ?
G2 ?
0

? ?
31 27 23
78
77
77
77
G3 36 7 38

14 9

Keterangan :

Laki-laki : Kawin : Pasien :

Perempuan : Serumah : Meninggal :

Tidak diketahui : ? Keturunan :

Komentar:

Generasi I : Kakek dan nenek klien dari ayah dan ibu sudah meninggal karena faktor
usia.
 Generasi II : ayah dan ibu klien masih hidup

Generasi III : Klien saat ini berumur 36 tahun sedang dirawat di Ruangan High Care
Unit Lontara 3 Bawah Belakang RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar dengan diagnose medis nefrolitiasis, klien merupakan anak ke 1
dari 4 bersaudara. Klien menikah saat usia 22 tahun dan memiliki 2 orang
anak. Saat ini klien tinggal bersama anak, dan ke 2 orang tuanya.

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Riwayat penyakit yang pernah di alami :

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat dirumah sakit.

2. Riwayat kesehatan sekarang :

1) Data Subyektif :

a. Keadaan sebelum sakit :

Sebelum sakit, klien mengatakan kondisinya baik-baik saja, dan setiap

hari ia melakukan aktifitas seperti biasanya

b. Keadaan sejak sakit / sakit saat ini :

- Klien mengatakan kondisinya saat ini baik-baik saja, aktifitasnya

masih lancar, tidak lemah cuman klien merasakan nyeri area perut kiri

bawah, kadang-kadang nyeri sekali dan kadang-kadang nyeri biasa.

- Tidak ada luka post operasi.

- Pada tanggal 9 januari 2017 jam 11:00 telah dilakukan ESWL hari

pertama

- Pada tanggal 10 januari 2017 jam 12:00 telah dilakukan ESWL hari

ke-2

2) Data Obyektif

Observasi :
 a. Kebersihan rambut : Rambut klien tampak bersih dan berwarna hitam.

b. Kulit : kulit klien tampak sehat, tidak ada lebam dan luka

c. Kebersihan Kulit : Kulit klien tampak bersih dan sehat

d. Hygiene Rongga Mulut : Mukosa bibir lembab, bibir lembab dan tampak

bersih. Klien rajin menggosok gigi.

e. Kebersihan Genitalia : Genetalia klien tampak bersih. Klien sangat

mampu merawat diri sendiri

f. Kebersihan Anus : tampak bersih

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif :

a. Keadaan sebelum sakit :

Sebelum sakit klien mengatakan nafsu makannnya baik, ia makan 3x/hari

dengan nasi, sayur, lauk.

b. Keadaan sejak sakit :

Saat ini nafsu makan klien tetap baik dank lien makan 3 x sehari dengan nasi,

sayur dan lauk.

2. Data Obyektif :

a. Obyektif :

Klien diberikan makanan sehat seimbang layaknya orang sehat

b. Pemeriksaan Fisik

Keadaan rambut : Kulit kepala tampak bersih, rambut berawarna hitam

dan tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema

Kulit : Kulit tampak sehat dan lembab

Palpebrae : normal tidak ada luka maupun edema

 Sclera : (-) ikterik

Hidung : Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada tanda

peradangan/perdarahan

Rongga Mulut : Mukosa bibir lembab dan tampak bersih dan tidak

menggunakan gigi palsu.

Kemampuan mengunyah keras : klien tidak dibantu dalam hal makan. Klien

mandiri penuh

Lidah : Lidah tampak bersih dan tidak ada tonsilitis.

Pharing : Tidak ada kelainan.

Kelenjar getah bening : Tidak ada terjadi pembengkakan kelenjar getah

Bening

ABDOMEN

Inspeksi

Bentuk : buncit Bayangan Vena : (-) Benjolan massa

Auskultasi : Peristaltik : 26 x/menit

Palpasi : Nyeri tekan di kuadran bawah kiri abdomen

Perkusi : (-) Asites

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data subyektif

a. Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan klien BAK 2-3x/hari

 b. Keadaan sejak sakit : klien mengatakan BAK 2 x/hari dan tidak terpasang

kateter

2. Data obyektif

a. Observasi :

Saat ini klien tidak terpasang alat apapun di tubuhnya termaksud kateter urine

b. Pemeriksaan Fisik

Peristaltik Usus : 26 x/menit

Nyeri ketuk Ginjal : nyeri ketuk didaerah ginjal

Anus : tidak ada keluhan

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data subyektif

a. Keadaan sebelum sakit :

klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri.

b. Keadaan sejak sakit :

Saat ini klien masih bisa melakukan aktivitasnya secara mandiri penuh

2. Data Obyektif

a. Observasi

Makan : Mandiri penuh

Mandi : Klien mandiri penuh

Berpakaian : klien mandiri penuh

Buang air besar : Klien mandiri penuh

Buang air kecil : klien mandiri penuh

Mobilisasi di tempat tidur : klien mandiri penuh

Ambulasi : klien mandiri penuh

 Postur tubuh : pendek dan tampak gemuk

Anggota gerak yang cacat : Tidak ada anggota gerak yang cacat.

Gaya jalan : normal tidak ada hambatan dalam berjalan

b. Pemeriksaan Fisik

JVP : cmH2o

Perfusi pembuluh Perifer kuku : < 2 detik

Thoraks dan Pernapasan : normopneu

Inspeksi

Bentuk Thoraks :

E. KAJIAN POLA AKTIFITAS

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelun sakit : klien melakukan aktifitas secara mandiri.

b. Keadaan sejak sakit : Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri total

2. Data Obyektif :

a. Observasi :

Ekspresi wajah mengantuk (-)

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit : -

b. Keadaan sejak sakit : -

2. Data Obyektif

a. Observasi : Klien tampak merasa agak cemas dengan penyakitnya.

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data subyektif

a. Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan dihargai dan disayangi oleh

keluarganya.

b. Keadaan sejak sakit : klien mengatakan merasa agak sedih dengan

keadaanya karena ditinggal suami yang pergi kerja ke afrika.

2. Data obyektif

a. Observasi :

Kontak mata : tidak ada masalah. Pasien menatap pendengar saat berbicara

dan menatap pembicara saat mendengarkan.

Rentang perhatian : klien tampak ingin suami cepat pulang berkumpul

bersama keluarga lagi.

Suara dan tata bicara : klien tidak gagap. Klien berbicara dengan normal

Postur tubuh : klien tampak gemuk dan pendek

b. Pemeriksaan Fisik

Kelainan bawaan yang nyata : klien mengatakan tidak memiliki kelainan

sejak lahir bahkan tidak memiliki keluarga yang terkena nefrolitiasis

sebelumnya.

Abdomen

Bentuk : Abdomen klien tidak tampak terlalu besar

Kulit : terdapat stretch Mark di perut di bawah umbilical.

H. KAJIAN PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

 1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit :

Keluarga klien mengatakan hubungan klien dengan keluaraganya sangat

baik, klien dapat beradaptasi dengan orang lain, klien sangat responsif

terhadap orang lain dan lawan bicaranya.

b. Keadaan sejak sakit :

Hubungan klien dengan keluarganya baik seperti biasanya

2. Data Obyektif

Observasi :

Klien tampak kuat dan mandiri dalam semua aktivitasnya

I. PENGKAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS

1. Data Subyektif :

a. Keadaan sebelum sakit : baik

b. Keadaan sejak sakit : baik

2. Data Obyektif

Observasi : Klien tampak tabah dan enjoy terhadap penyakitnya

J. PENGKAJIAN NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit :

klien mengatakan jarang melakukan sholat dan ibadah lainnya

b. Keadaan sejak sakit :

 Klien masih jarang melakukan sholat dan klien menyakini bahwa penyakit

ini ujian dari tuhan.

2. Data Obyektif :

Observasi : klien tampak enjoy dengan penyakitnya

V. TERAPI MEDIS

Saat ini tidak ada terapi medis yang diberikan kepada pasien

VI. TINDAKAN KEPERAWATAN YANG DILAKUKAN

Monitoring vital sign