ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH

I. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. Lusi
Umur : 65 tahun
B. Keluhan Utama
Luka di kaki tidak sembuh-sembuh selama 3 bulan yang lalu.
C. Riwayat Kesehatan
Pasien mengeluh nyeri hebat dikaki, terasa bengkak, dan kesemutan saat berjalan.
Kaki teraba hangat
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaaan Umum
Lemah
2. Kesadaran
Pasien sadar (Compos mentis)
3. Luka berbau, merembes, ditemukan pembesaran vena di bagian malleolus
medialis
E. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium : D-dimer (+)
Kondisi luka
II. Diagnosa

No. Data Fokus Masalah Keperawatan Etiologi

1. DS : Nyeri Akut Perdarahan dalam
Pasien mengeluh nyeri hebat jaringan dan sendi
dikaki, terasa bengkak, dan
kesemutan saat berjalan
- DO :
- Ditemukan pembesaran vena
di bagian malleolus medialis
2. DS : Kerusakan integritas perdarahan
Pasien mengeluh luka di kaki kulit intradermal
tidak sembuh-sembuh selama statis vena dan
3 bulan yang lalu kerapuhan pembuluh
DO : darah kecil
Ditemukan adanya luka
berbau, merembes

3. DS : Perubahan perfusi Suplai O2 ke jaringan

Pasien mengeluh nyeri pada jaringan perifer tidak adekuat
area luka dan kesemitab
DO :
Ditemukan adanya
perubahan warna kulit :
temperatur hangat, bengkak.

4. DS: Risiko tinggi terhadap meningkatnya resiko

DO : infeksi perdarahan sekunder
menurunnya jumlah
trombosit
 5. DS : Hambatan mobilitas fisik efek perdarahan pada
Pasien mengeluh kaki terasa sendi dan jaringan
bengkak, dan kesemutan saat lain.
berjalan.
DO :

1. Nyeri akut b.d perdarahan dalam jaringan dan sendi

2. Kerusakan ntegritas kulit b.d pendarahan intradermal
3. Perubahan perfusi jaringan perifer b.d gangguan aliran vena suplai O2 ke jaringan
tidak adekuat
4. Risiko tinggi terhadap infeksi b.d meningkatnya resiko perdarahan sekunder
menurunnya jumlah trombosit
5. Hambatan mobilitas fisik b.d efek pendarahan pada sendi dan jaringan
6. Intoleransi aktivitas
7. Resiko cedera b.d perdarahan dan faktor trauma
III. Intervensi

Diagnosa I

Intervensi Rasional
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakterik, durasi.
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Bantu pasien mengidentifikasi tindakan Mengurangi rasa nyeri
kenyamanan yang efektif di masa lain,
seperti distraksi, relaksasi.
Motivasi klien untuk bergerak perlahan Dengan bergerak perlahan diharapkan dapat
mencegah stress pada sendi yang terkena
Bantu klien menggunakan alat bantu Alat bantu berguna untuk memindahkan
beban tubuh pada sendi yang nyeri.

Diagnosa II
 Intervensi
Kaji integritas kulit, catat perubahan
pada turgor, gangguan warna, hangat
lokal.
Ubah posisi secara periodik dan pijat
permukaan tulang bila pasien tidak
bergerak atau ditempat tidur
Bantu untuk latihan rentang gerak pasif
atau aktif
Ajarkan permukaan kulit kering dan
bersih.
Diagnosa III
Intervensi
Kaji sirkulasi ekstermitas yang terkena,
mencatat perubahan pada lingkar kaki ,
ukur dan catat ukuran ekstermitas yang
terkena dampak setiap hari
Pertahankan pada tirah baring selama
fase akut jika ada trombhosis
Tinggikan anggota tubuh yang terkena
diatas permukaan dari jantung kecuali
kontraindikasi.
Mulai program latihan progresif seperti
jangan menggantung kaki, menghindari
berdiri dalam waktu yang lama dan
posisi alternative dengan berdiri pada
jari kaki kemudian tumit
Diagnosa IV
Rasional
Kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi,
nutrisi, dan imobilisasi. Jaringan dapat
menjadi rapuh dan cenderung untuk infeksi
dan rusak.
Meningkatkan sirkulasi ke semua area kulit
membatasi iskemia jaringan / mempengaruhi
hipoksia jaringan seluler
Meningkatkan sirkulasi jaringan mencegah
statis
Area lembab, terkontaminasi memberikan
media yang sangat baik untuk pertumbuhan
organisme patogenik,
Rasional
Untuk mengidentifikasi adanya DVT
Untuk menghentikan proses trombotik dan
mencegah emobilisasi
Untuk mengurangi statis vena dan
memperbaiki aliran vena
Aktivitas otot normal kembali memfasilitasi
vena. Lama berdiri atau duduk mengurangi
aliran vena yang menyebabkan peningkatan
penyatuan vena.
 Intervensi
Tindakan Mandiri :
Pertahankan teknik aseptik ketat pada
prosedur/ perawatan luka
Dorong perubahan posisi/ ambulasi
yang sering
Amati eritma/cairan luka
Tindakan Kolaborasi :
Berikan antiseptik topikal:antibiotik
sistemik.
Diagnosa V
Intervensi
Kaji kekuatan motorik, kemampuan secara
fungsional
Pantau tingkat inflamasi/ rasa sakit pada
sendi
Pertahankan istirahat tirah baring baring /
duduk jika diperlukan. Jadwal aktivitas untuk
memberikan periode istirahat yang terus
menerus dan tidur malam hari yang tidak
terganggu
Bantu dengan rentang gerak aktif/pasif
demikian juga latihan resesif dan isometric
jika memungkinkan
Ubah posisi dengan sering serta bantu teknik
pemindahan dan penggunaan bantuan
mobilitas
Rasional
Mengurangi resiko kolonisasi/infeksi bakteri
Meningkatkan ventilasi semua segmen.
Indikator infeksi lokal.
Mungkin digunakan secara propilatik untuk
menurunkan konolisasi atau untuk
pengobatan proses infeksi lokal
Rasional
Menentukan perkembangan munculnya
kembali tanda yang menghambat tercapainya
tujuan pasien
Tingkat aktivitas/latihan tergantung pada
perkembangan dari proses inflamasi
Istirahat sistemik dianjurkan selama
eksaserbasi akut dan seluruh fase penyakit
yang penting untuk mencegah kelelahan,
mempertahankan kekuatan.
Mempertahankan/meningkatkan fungsi sendi
dan kekuatan otot.
Menghilangkan tekanan pada jaringan dan
meningkatkan sirkulasi. Mempermudah
perawatan diri dan kemandirian pasien. Tekni
pemindahan yang tepat dapat mencegah
 robekan abrasi kulit.

Diagnosa VI

Intervensi
Kaji kemampuan klien untuk
melakukan tugas normal, catat laporan
kelelahan, keletihan dan kesulitan
menyelesaikan tugas.
Kaji kehilangan/ gangguan
keseimbangan gaya jalan, kelemahan
otot.
Berikan lingkungan tenang.
Pertahankan tirah baring bila
diindikasikan,
Berikan bantuan dalam aktivitas/
ambulasi bila perlu, memungkinkan
pasien untuk melakukannya sebanyak
mungkin.
Rasional
Mempengaruhi pilihan interensi/bantuan
Menunjukkan perubahan neurologis karena
defesiensi mempengaruhi keamanan pasien
Meningkatkan istirahat untuk menurunkan
kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan
regangan pada sistem jantung dan pernapasan
Membantu pasien meningkatkan tindakan
yang dilakukan.

Diagnosa VII

Intervensi Rasional
Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan konsisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan riwayat
penyakit
Menghindari lingkungan yang
berbahaya
Sediakan lingkungan yang aman untuk
pasien
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
IV. Implementasi