A.

PENGKAJIAN

Sumber data : klien, rekam medis dan keluarga klien

Tanggal masuk : 23/12/2013

Tanggal pengkajian : 23/12/2013

1. IDENTITAS

a. Identitas klien

Nama : Ny. S

Umur : 65 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : buruh

Alamat : Manding, Bantul.

No reg : 52. 05. 38

Diagnosa medik: Asma bronkial

2. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway :

Pada jalan terdapat akumulasi sekret pada jalan napas, terdengar wheezing dan
ronki basah, disertai batuk

b. Breathing :

Napas spontan, RR : 23 kali/menit, ada retraksi dada

c. Circulation :

TD 150/90 mmHg, HR 102 x/menit, capillary refill 2 detik, akral dingin,

d. Dissability :

Keadaan umum sedang, Kesadaran :compos mentis, GCS : E4 M6 V5 =15, reaksi

pupil +/+, pupil isokor, lebar 2 mm,
e. Exposure

Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 36,2 ⁰C

3. PENGKAJIAN SEKUNDER

a. SAMPLE

SIGN AND SYMTOM Tanda dan gejala

- Klien tampak sesak, pernapasan 26

x/menit

- Akral teraba dingin

- Terdengar whezing dan ronki basah pada

pernapasan klien

ALLERGI tidak ada riwayat alergi pada makanan dan

obat-obatan

MEDICATION Klien mengatkan biasa mengkonsumsi obat

salbutamol

PAST ILLNES Kien mengatakan pernah opname dengan

sakit yang sama
PERNAH DI OPERASI
Klien belum pernah menjalani operasi

LAST MEAL Klien minum air putih dan makan nasi lauk

EVENT Klien mengatakan jika beraktivitas

bertambah sesak dan terasa berat sehingga
memeriksakan dirinya ke rumah sakit,
dengan diantar anaknya

b. Pemeriksaan keadaan umum

1) Tingkat kesadaran
Tanggal Eye Motorik Verbal total

25/12/2013 4 6 5 15

2) Status kesadaran

Tanggal Compos Apatis Somnolen Delirium Sopor koma

mentis

25/12/2013 v

3) Pemeriksaan fisik

Kepala Kepala

Bentuk kepala Mesosefal, tidak ada

hematom/luka pada kepala klien rambut
tersebar merata,

Mata :

garis kedua mata simetris, reaksi terhadap

cahaya kiri dan kanan baik,pupil isokor 2
mm, klien mampu membuka mata,
konjungtiva tidak anemis, tidak tampak
tanda-tanda radang, klien tidak
menggunakan kaca mata.

Hidung :

Kedua lubang hidung simetris, septum

nasal terdapat ditengah , tidak terjadi
penyimpangan, tidak mengeluarkan
sekret, tidak ada pembengkakan pada
hidung klien, tidak terdapat polip dan
sinusitis, klien tidak terpasang NGT.

Telinga :

Daun telinga simetris, tidak

menggunakan alat bantu pendengaran,
 tidak ada serumen, tidak mengalami otitis
media.

Mulut :

Bibir klien simetris, tidak mengalami

kelainan bawaan, kondisi bibir lembab,
gusi tidak terdapat pembengkakkan, gigi
masih lengkap,

Leher Inspeksi : Simetris, tidak ada kaku kuduk

Palpasi : tidak teraba adanya benjolan

tidak teraba adanya benjolan kelenjar
tyroid

Dada Jantung

Inspeksi : Bentuk dada normal tidak ada

penonjolan, tampak gerakan iktus kordis
di intercosta 5.

Palpasi : Tidak ada peningkatan kekuatan

denyutan,.

Perkusi : Dullness

Auskultasi : reguler, bunyi s1 dan s2

tunggal.

Paru-paru

Inspeksi : Gerakan dada simetris, ,

Palpasi : tidak ada pembesaran

Perkusi : bunyi resonan

Auskultasi : terdengar whezing dan

ronki

Abdomen Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak tampak

adanya distensi
 Auskultasi : Terdengar bising usus, 13
x/menit

Perkusi : Bunyi tymphani, tidak ada

kembung

Palpasi : Tidak teraba adanya massa,

tidak ada nyeri tekan

Genetalia Bersih, tidak ada cairan abnormal(sekret)

yang keluar dari muara .

Ekstremitas Kekuatan otot

Ekstremitas Atas

Ada kontraksi = 5 5

Ada kontraksi = 5 5

Ekstremitas Bawah

Odema

Tidak ada - -

- -

Integumen Inspeksi : warna agak sawo matang ,

Palpasi : teraba hangat, turgor baik.

Dekubitus tidak ada

c. Status eliminasi

1) Urin
Tanggal Frekuensi Warna Retensi inkontinensia
bak

25/12/2013 3 kali kekuningan Tidak ada Tidak ada

2) Fekal

Tanggal Frekuensi BAB Warna konsistensi

25/12/2013 BAB 3 x Kekuningan padat

d. Status nutrisi dan cairan

1) BB : 46 kg

2) Asupan nutrisi

Tanggal Hari ke- Jumlah porsi Jumah buah

25/12/2013 - - -

e. Therapy

No Jenis therapy tanggal indikasi

combivent 25/12/2013 Bronkodilator / untuk asma

O2 nasal canula 3 25/12/2013 Kebutuhan oksigen ke jaringan

liter/menit

Analisa Data

no Data fokus Masalah etiologi

1. DS : Ketidakefektifan Peningkatan
pola napas produksi
- Klien sekret , faktor
mengatakan sesak fisiologis :
disertai batuk asma
kental

- Dirasakan
memberat bila
melakukan
aktivitas

DO :

- TD : 100/70
mmHg

- N : 108 x/menit

- S : 35, 6⁰C

- P : 27 x/menit

- Klien tampak
sesak

- Terdengar ronki
dan whezing pada
saluran pernapasan
klien

- Terlihat ada
retraksi dada

- Ekpirasi klien
terdengar
memanjang

- Akral teraba
dingin

Rencana
keperawatan
No dx Diagnosa kep Noc Nic

1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan NIC:

tidak efektif tindakan keperawatan
berhubungan dengan selama 3x 24 jam Airway
penumpukan sekret di diharapkan management
jalan nafas Respiratory status :
ventilation, - Posisikan klien
respiratory status : untuk
airway patency, vital memaksimalkan
sign status dengan ventilasi
kriteria hasil :
- Keluarkan seckret
- Mendemontrasikan dengan suction/
batuk efektif dan batuk
suara napas yang
bersih, tidak ada - Auskultasi suara
sianosis dan dyspneu nafas, catat adanya
suara tambahan
- Menunjukkan jalan
napas yang paten - Berikan
(klien tidak merasa bronkodilator bila
tercekik, irama nafas, perlu
frekuensi pernapasan
- Atur intake cairan
dalam tentang
untuk
normal, tidak ada
mengoptimalkan
suara napas
keseimbangan
abnormal)
- Monitor repirasi
- Tanda vital : tingkat
dan status O2
suhu tubuh, nadi,
pernapasan, tekanan Oxygen therapi
darah dalam rentang
normal - Menjaga patensi
jalam napas

- Mementau aliran
liter oksigen

- Memantau posisi
perangkat
pengiriman oksigen

- Memantau tanda-
tanda toksisitas
 oksigen dan
penyerapan
atelaktasis

Vital sign
monitoring

- Monitor TD, nadi

, Suhu, dan rr

- Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah

Implementasi dan evaluasi

No tgl Implementasi Evaluasi paraf

1 25/12/2013 - memposisikan 15.30 edy

klien untuk
13.30 memaksimalkan
ventilasi semi S:
13.40 fowler,
- Klien
13.50 - mengauskultasi mengatakan
suara nafas, masih sesak
14.00 namun sudah
- memberikan berkurang
15.10 bronkodilator setelah di obati

- Monitor repirasi O:
dan status O2
- TD : 110/70
- Menjaga patensi mmHg
jalam napas
- N : 98
- Memantau aliran x/menit
liter oksigen
- S : 36,1⁰C
- Memantau posisi
perangkat - RR : 24
pengiriman oksigen x/menit

- Klien
melakukan
 - Mengukur vital tehnik
sign relaksasi
dengan benar

- O2 3
liter/menit

- Masih
terdengar suara
whezing pada
saluran napas
klien

A:

Tujuan belum
tercapai

Klien mampu
melakukan
tehnik
relaksasi, vital
sign dalam
batas normal

P:

Lanjutkan
intervensi
monitor
respirasi

Posted 20th November 2015 by denk e'ed