Departemen Keperawatan Gerontik

ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN GANGGUAN FUNGSI PENDENGARAN NY.S
DI BALAI REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA
KOTA MAKASSAR

Oleh :

Nurul Musfirah
17.04.099

CI INSTITUSI CI LAHAN

( Ns.Kristamuliana,S.Kep.,M.Kep ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.S

DI WISMA I BALAI REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA

KOTA MAKASSAR

A. Identitas
1. Nama : Ny.S

2. Usia : 09 Juli 1942 (76 Th)

3. Agama : Islam

4. status perkawinan : Belum menikah

5. pendidikan terakhir : Tidak ada

6. pekerjaan (Sebelum tinggal di PSTW) : Tidak ada

7. Alamat rumah/ keluarga : Palu

8. Tanggal masuk : 28 Agustus 2014

B. ALASAN MASUK PANTI

Klien masuk di Balai Rehabilitas dibawa oleh polisi karena klien ditemukan berkeliaran
di jalan dan tidak mempunyai keluarga di makassar.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. masalah kesehatan yang pernah di alami : Teman klien yang berada di wisma 1
mengatakan bahwa klien pernah mengalami penyakit hipertensi.
2. masalah kesehatan yang di alami/ di rasakan saat ini : teman klien yang berada di
wisma 1 mengatakan saat ini klien memiliki kesehatan yang baik.
3. masalah kesehatan keluarga / keturunan: Tidak ada masalah kesehatan pada
keluarganya.
D. PEMERIKSAAN FISIK :
1. TTV :
 Keadaan Umum :
 Kesadaran : composmentis
 Suhu : 36,5 C
 Nadi : 82x/i
 TD : 120/80 x/i
 P : 22 x/i
 TB : 145 cm
 BB : 55 kg
2. Kebersihan Perorangan
 Rambut : Pertumbuhan rambut merata, rambut nampak bersih,tidak
ada ketombe dan rambut berwarna putih.
 Mata : Tidak ada gangguan penglihatan ,konjungtiva tidak
anemis.
 Hidung : Tampak semetris kiri dan kanan
 Mulut : Gangguan bicara : klien tidak mampu berkomunikasi
dengan baik.
 Telinga : bersih,simetris kiri dan kanan, dan klien mengalami
penurunan pendengaran.
 Leher : Bentuk/kesimetrisan : Bentuk leher tampak simetris.
- Mobilisasi leher : Leher dapat digerakkan ke samping kanan dan kiri, keatas
dan kebawah.
 Kebersihan lingkungan : Kamar klien tampak kotor dan bau.
 Lain-lain : Wisma yang klien tempati bersih , klien rajin
membersihkan di luar seperti mengepel lantai dan menyapu
A. PENGKAJIAN FUNGSI TUBUH
1. Fungsi Biologis :
 Pola makan : makan tiga kali sehari dan porsi di habiskan
 Pola Minum : Minum air putih + 6-7 gelas/hari
 Pola Tidur : Jam tidur klien tidak menentu
 Pola Eliminas (BAB / BAK) : BAB 1/2 x lancar dan BAK lancar 3x
sehari
 ADL : membersihkann lantai, menyapu, membersihkan kamar.
 Reakreasi : klien tidak pernah berekreasi.
 Tingkat Kemandirian :
Mandi (spon, pancuran atau bak)
Mandiri : klien mandi sendiri dan tidak memerlukan bantuan
Berpakaian

Mandiri : mengambil baju dari lemari/laci, berpakaian, melepaskan

pakaian,dan mengancing pakaian.

Ke Kamar kecil

Mandiri : ke kamar kecil,masuk dan keluar dari kamar kecil,

merapikan baju,membersikan organ-organ ekskresi, dan tidak
menggunakan alat bantu

Berpindah

Berpindah dari tempat tidur/kursi secara mandiri (tidak menggunakan alat

bantu)

Kontinensia

Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri

Makan

Mandiri : mengambil makanan dari piring dan memasukkannya ke

mulut sendiri
 2. Fungsi Psikososial :
Skala Depresi (Yesavage) :
1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? ( tidak /ya)
2. Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ? (ya/ tidak)
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? (ya/tidak)
4. Apakah anda sering merasa bosan ? (ya/tidak)
5. Apakah anda selalu bersemangat ? (tidak/ ya)
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? (ya/tidak)
7. Apakah anda selalu merasa bahagia ? (ya/tidak)
8. Apakah anda sering merasa putus asa ? (ya/tidak)
9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari daripada keluar dan
melakukan sesuatu yang baru? (ya/ tidak)
10. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan
dibanding dengan orang lain ? (ya/tidak)
11. Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ? (tidak) ya
12. Apakah anda merasa tak berguna ? (ya/tidak)
13. Apakah anda merasa berenergi ? (tidak/ ya)
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? (ya/tidak)
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada anda ?
(ya/tidak)
Keterangan :

Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban Ya atau Tidak setelah pertanyaan

Skor 4 atau lebih menunjukkan tidak depresi

 Fungsi Intelektual (Isaac Walkey) :
1. Apa nama tempat ini ?
2. Ini hari apa ?
3. Ini bulan apa ?
4. Tahun berapa sekarang ?
5. Berapa umur klien ? (jika klien menjawab 1 tahun lebih muda atau lebih tua,
maka dianggap benar)
6. Tahun berapa klien lahir ?
7. Bulan berapa klien lahir ?
8. Tanggal berapa klien lahir ?
9. Berapa lama klien tinggal di panti jompo ?

Keterangan :

Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh

Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan

Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang

Kesalahan 8-9 : Kerusakan intelektual berat

 PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA LANSIA

Nama Lansia / Ruangan : Ny “S”

Tanggal Pengkajian : 02 Oktober 2018

Keseimbangan (balance)
FORM A

Instruksi awal : Subjek duduk di kursi yang keras tanpa bantuan

No Kegiatan Deskripsi Rentang Skor

nilai pasien

1 Keseimbangan Bersandar/ menopang di kursi 0

saat duduk
Mantap, aman 1 1

2 Berdiri Tidak mampu tanpa bantuan 0

Mampu menggunakan alat bantu 1 2

Mampu tanpa menggunakan bantuan 2

3 Upaya untuk Tidak mampu tanpa bantuan 0

bangun
Mampu, membutuhkan bantuan 1 2

Mampu bangun sendiri 2

4 Berdiri dengan Goyah, kaki bergoyang 0

seimbang (lima
Stabil tapi menggunakan tongkat 1 2
detik pertama)
atau dukungan lain

Mantap tanpa bantuan

2

5 Keseimbangan Goyah (oleng) 0 2

berdiri
Sikap stabil namun menggunakan 1
 tongkat atau bantuan lain

Seimbang tanpa bantuan 2

6 Klien berdiri, Akan Jatuh (pemeriksa menahan) 0

pemeriksa
Terhuyung-huyung 1 2
mendorong
klien secara Mantap 2
perlahan

7 Mata tertutup Goyah (oleng) 0

Mantap 1 1

8 Berputar 360 Goyah (terhuyung-huyung) 0

derajat
Mantap 1 1

9 Dari berdiri ke Tidak aman (salah menilai jarak, 0

duduk jatuh ke kursi)
2
Menggunakan alat bantu
1
Aman
2

Sumber : Tinetti, Williams & Mayewski (2010)

Gaya berjalan (gait)

Instruksi awal : Subject berdiri dengan pemeriksa, berjalan menyusuri lorong atau di seberang
ruangan, langkah perlahan-lahan, makin lama makin cepat.

No Kegiatan Deskripsi Rentang Skor

nilai pasien

10 Saat mulai Ada keraguan atau beberapa upaya 0 1

diperintahkan untuk mulai
untuk berjalan
Tidak ada keraguan
1

11 Langkah Kaki

Kaki kiri Menyeret tanah/lantai 0 1

Aman 1

Kaki kanan Menyeret tanah/lantai 0 1

Aman 1

12 Kesimetrisan Panjang langkah kanan dan kiri tidak 0 1

langkah sama

Panjang langkah kanan dan kiri

1
tampak sama

13 Langkah teratur Menghentikan atau diskontinuitas 1

antara langkah-langkah
0
Langkah terus menerus
1

14 Jalur jalan Menyimpang 0 1

 Sedikit menyimpang 1

Lurus 2

15 Postur tubuh Bergoyang atau menggunakan 0 2

bantuan alat untuk berjalan

Tidak ada goyangan tapi fleksi lutut,

sedikit goyangan
1
Aman
2

16 Jarak jalan 100 m, lelah 0 1

100 m, tidak Nampak lelah 1

Sumber : Tinetti, Williams & Mayewski (2010)

Interpretasi:

Hitung total skor gait dan ballance

Skor <19 berisiko tinggi

Skor 19-23 berisiko sedang,

Skor 24-28 berisiko rendah

“Skor total 24 dengan criteria klien berisiko rendah “

FORM B

Pengkajian Jatuh Model Hendrich II

(The Hendrich II Fall Risk Model )

Instruksi: Pemeriksa melakukan wawancara kepada responden dan peneliti mengisi form
Pengkajian Jatuh Model Hendrich II di bawah ini.

Rentang
Faktor risiko Skor
nilai

Penggunaan anti epileptic (antikonvulsi) dan benzodiazepine 3

Penggunaan obat anti epileptic (antikonvulsi) 2 0

Penggunaan obat benzodiazepine 2

Minum Alkohol >1 L perhari 3

Minum alcohol ≤1 L perhari atau Tidak rutin 2 0

Tidak minum alcohol 1

Aktif beraktivitas 1

Aktivitas terbatas 2 1

Tidak mampu beraktivitas 3

Sumber: Hendrich, (2013)

Interpretasi:
Skor 7-9 berisiko tinggi
Skor 4-6 berisiko sedang
Skor 1-3 berisiko rendah
“skor 1 dengan criteria berisiko rendah:
Fungsi Sosial :
 Dukungan keluarga : tidak ada dukungan dari keluarga
 Hubungan dengan keluarga : klien tidak memiliki keluarga
 Hubungan dengan orang lain : baik

Fungsi Spiritual / Kultural :

 Pelaksanaan ibadah : Klien tidak pernah melaksanakan shalat 5 waktu
 Keyakinan tentang kesehatan:
Fungsi Fisik :
 Fungsi pendengaran : Pendengaran kedua telinga klien mengalami penurunan.
 Fungsi penglihatan : Penglihatan masih sangat bagus.

 Fungsi Digestif dan Nutrisi :

 Fungsi urinaria
dan BAK lancar
Fungsi Kardiovaskular
 Fungsi Respirasi
 Fungsi mobilisasi dan keamanan
biasanya.
 Fungsi Integumen
 Istirahat dan tidur
 Termoregulasi
 Fungsi seksual
: Frekuensi BAB klien tidak tentu ( kadang-kadang 1-2 x sehari )
: Klien mengalami riwayat Hipertensi.
: Tidak ada masalah,dada simetris kiri kanan.
: .klien mampu melakukan aktivitas seperti
: kulit nampak tidak elastis, tidak ada nyeri tekan.
: Tidak ada masalah
: 36,5 C
: Menopause
B. ANALISA DATA
NO ANALISA DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. DS :
- Teman klien yang berada di asrama 1
mengatakan bahwa pendengaran klien
tidak berfungsi dengan baik.
- Teman klien yang berada di asrama 1
mengatakan bahwa klien sulit untuk Hambatan komunikasi verbal
diajak berkomunikasi.

DO :
- Tidak dapat bicara.
- Kesulitan menggunakan ekspresi wajah.
- Ketika dipanggil nama klien,klien tidak
berespon.

2. Faktor resiko
- Pada penilaian resiko jatuh di dapatkan Resiko jatuh
klien beresiko jatuh rendah
- Usia lansia 74 tahun
- Lansia memiliki riwayat penyakit
hipertensi
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan komunikasi verbal
2. Resiko Jatuh
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

1. Hambatan komunikasi verbal Outcome/Tujuan :  4974 Peningkatan komunikasi : Kurang
0902 Komunikasi menjadi baik, dengan pendengaran
kriteria 1. Lakukan atau atur pengkajian dan skrinning
 090204 Mampu menggunakan bahasa rutin terkait dengan fungsi pendengaran.
isyarat dengan sedikit terganggu 2. Monitor akumulasi serumen yang berlebihan
 090206 Mampu mengenali pesan yang 3. Gunakan gerakkan tubuh bila diperlukan.
diterima secara sedikit terganggu 4. Hindari lingkungan yang berisik saat
 090208 Pertukaran pesan yang akurat berkomunikasi.
dengan orang lain sedikit terganggu 5. Verifikasi apa yang dikatakan atau di tuliskan
dengan menggunakan respon pasien sebelum
melanjutkan (berbicara)

2. Resiko jatuh Outcome/Tujuan :  6490 Pencegahan Jatuh

1912 Kejadian jatuh berkurang dengan
1. Monitor gaya berjalan (terutama kecepatan )
kriteria hasil :
keseimbangan dan tingkat kelelahan ambulasi
 020212 mempertahankan keseimbangan 2. Identifikasi faktor yang mempengaruhi resiko
 dari posisi duduk ke posisi berdiri
 020201 mempertahankan keseimbangan
ketika berdiri
 020203 mempertahankan keseimbangan
ketika berjalan
jatuh
3. Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang
mungkin meningkatkan potensi jatuh ( misalnya ;
lantai licin dan tangga terbuka
4. Sediakan alas kaki yang tidak licin untuk
memfasilitasi kemudahan menjangkau
5. Mengajarkan pasien untuk beradaptasi terhadap
modifikasi gaya berjalan yang di sarankan
6. Menginstruksikan pasien untuk memanggil
bantuan terkait pergerakan dengan tepat
 E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HARI KE-1

Diagnosa Hari/tanggal Jam Implementasi Evaluasi

Hambatan Kamis  Peningkatan komunikasi : Kurang DS : -
Komunikasi Verbal 04 oktober pendengaran DO :

2018 - klien mengalami gangguan pendengaran

08.00 1. Lakukan atau atur pengkajian dan skrinning - klien memiliki penglihatan yang baik
rutin terkait dengan fungsi pendengaran. - TTV :

Hasil : Pada saat melakukan pemeriksaan fungsi TD :120/70 mmHg

pendengaran dengan cara memanggil nama klien N :80x/m
dengan jarak kurang lebih 1 meter. P : 20 x/m
S : 36,0 oC

2. Memonitor akumulasi serumen yang

08.30 A : Setelah melakukan tindakan
berlebihan
Hasil : Terdapat banyak serumen dikedua telinga keperawatan peningkatan komunikasi :
klien. kurang pendengaran selama 16-30 menit
maka :

3. Menggunakan gerakkan tubuh bila  090204 Mampu menggunakan

08.40 diperlukan. bahasa isyarat dengan sangat

Hasil : Klien nampak mengerti dengan gerakkan terganggu
tubuh ( non verbal) yang di lakukan oleh perawat.  090206 Mampu mengenali pesan
yang diterima sangat terganggu
 090208 Pertukaran pesan yang
 akurat dengan orang lain sangat
terganggu.
P : Lanjutkan intervensi
 Peningkatan komunikasi : Kurang
pendengaran

Resiko jatuh Kamis 04 10.20  Pencegahan Jatuh DS : -

oktober 2018 1. Monitor gaya berjalan (terutama DO :
kecepatan ) keseimbangan dan tingkat
- Pengkajian risiko jatuh
kelelahan ambulasi
menunjukkan klien berisiko rendah
Hasil: klien dapat berjalan dengan
24
seimbang, klien juga mudah lelah.
- Klien mudah sesak jika habis
10.35 berjalan jauh.
2. Mengidentifikasi faktor yang
A: Setelah melakukan tindakan
mempengaruhi resiko jatuh
keperawatan pencegahan jatuh
Hasil: klien dapat beresiko jatuh karna selama lebih dari 1 jam,maka :
faktor kondisi klien saat ini mengeluh sakit  020212 mempertahankan
kepala. keseimbangan dari posisi duduk
ke posisi berdiri .
3. Mengidentifikasi karakteristik dari
10.47  020201 mempertahankan
lingkungan yang mungkin meningkatkan
keseimbangan ketika berdiri
potensi jatuh ( misalnya ; lantai licin dan
 020203 mempertahankan
 tangga terbuka keseimbangan ketika berjalan.

Hasil: lantai asrama tidak licin

P: lanjutkan intervensi
 Pencegahan jatuh
4. Sediakan alas kaki yang tidak licin untuk
11.00
memfasilitasi kemudahan menjangkau

Hasil: klien pakai sendal yang aman

5. Menginstruksikan pasien untuk memanggil

bantuan terkait pergerakan dengan tepat

Hasil: klien kooperatif

 HARI KE-II

Diagnosa Hari/tanggal Jam Implementasi Evaluasi

Hambatan Jum’at 09.00  Peningkatan komunikasi : Kurang DS : -
Komunikasi Verbal 05 oktober pendengaran DO :

2018 - klien mengalami gangguan pendengaran

1. Lakukan atau atur pengkajian dan skrinning - klien memiliki penglihatan yang baik
rutin terkait dengan fungsi pendengaran. - klien berkomunikasi dengan bahasa

Hasil : Pada saat melakukan pemeriksaan fungsi isyarat

pendengaran dengan cara memanggil nama klien - TTV :
09.10
dengan jarak kurang lebih 1 meter TD :120/80 mmHg
N :76x/m

2. Memonitor akumulasi serumen yang P : 20 x/m

berlebihan S : 36,0 oC

Hasil : Terdapat banyak serumen dikedua telinga

09.20 klien. A : Setelah melakukan tindakan
keperawatan peningkatan komunikasi :
kurang pendengaran selama 16-30 menit

3. Menggunakan gerakkan tubuh bila maka :

diperlukan.  090204 Mampu menggunakan
Hasil : Klien nampak mengerti dengan gerakkan bahasa isyarat dengan baik.
tubuh ( non verbal) yang di lakukan oleh perawat.  090206 Mampu mengenali pesan
yang diterima secara baik.
 090208 Mampu menggunakan
 foto dan gambar secara baik.

P : Lanjutkan intervensi
 Peningkatan komunikasi : Kurang
pendengaran

Resiko jatuh Jum’at 05 10.20  Pencegahan Jatuh DS : -

oktober 2018 1. Monitor gaya berjalan (terutama DO :
kecepatan ) keseimbangan dan tingkat - Pengkajian risiko jatuh
kelelahan ambulasi menunjukkan klien berisiko rendah
24
Hasil: klien dapat berjalan dengan
- Klien mudah sesak jika habis
seimbang, klien juga mudah lelah
10.35 berjalan jauh.
A: Setelah melakukan tindakan
2. Mengidentifikasi faktor yang
keperawatan pencegahan jatuh
mempengaruhi resiko jatuh
selama lebih dari 1 jam,maka :
Hasil: klien dapat beresiko jatuh karna  020212 mempertahankan
faktor kondisi klien saat ini mengeluh sering keseimbangan dari posisi duduk
sesak nafas. ke posisi berdiri .
10.47  020201 mempertahankan
3. Mengidentifikasi karakteristik dari
keseimbangan ketika berdiri
lingkungan yang mungkin meningkatkan
 potensi jatuh ( misalnya ; lantai licin dan  020203 mempertahankan
tangga terbuka keseimbangan ketika berjalan.

Hasil: lantai asrama tidak licin

P: lanjutkan intervensi
11.00  Pencegahan jatuh
4. Sediakan alas kaki yang tidak licin untuk
memfasilitasi kemudahan menjangkau

Hasil: klien pakai sendal yang aman

5. Menginstruksikan pasien untuk memanggil

bantuan terkait pergerakan dengan tepat

Hasil: klien kooperatif

 HARI KE-III

Diagnosa Hari/tanggal Jam Implementasi Evaluasi

Hambatan Sabtu 08.00 1. Lakukan atau atur pengkajian dan DS : -
Komunikasi Verbal 05 oktober skrinning rutin terkait dengan fungsi pendengaran. DO :

2018 Hasil : Pada saat melakukan pemeriksaan fungsi - klien mengalami gangguan pendengaran
pendengaran dengan cara memanggil nama klien - klien memiliki penglihatan yang baik
dengan jarak kurang lebih 7 meter - TTV :
TD :130/90 mmHg
N :82x/m
2. Memonitor akumulasi serumen yang P : 22 x/m
08.30 berlebihan S : 36,0 oC
Hasil : Terdapat banyak serumen dikedua telinga
klien. A : Setelah melakukan tindakan
keperawatan peningkatan komunikasi :
3. Menggunakan gerakkan tubuh bila kurang pendengaran selama 16-30 menit
08.40 diperlukan. maka :
Hasil : Klien nampak mengerti dengan gerakkan  090204 Mampu menggunakan
tubuh ( non verbal) yang di lakukan oleh perawat. bahasa isyarat dengan baik.
 090206 Mampu mengenali pesan
yang diterima secara baik.
 090208 Mampu menggunakan
foto dan gambar secara baik.
 P : Pertahankan Intervensi
 Peningkatan komunikasi : Kurang
pendengaran

Resiko jatuh Sabtu, 05 10.20  Pencegahan Jatuh DS : -

oktober 2018 1. Monitor gaya berjalan (terutama DO :
kecepatan ) keseimbangan dan tingkat - Pengkajian risiko jatuh
kelelahan ambulasi menunjukkan klien berisiko rendah
24
Hasil: klien dapat berjalan dengan
- Klien mudah sesak jika habis
seimbang, klien juga mudah lelah
berjalan jauh.
A: Setelah melakukan tindakan
1. Mengidentifikasi faktor yang
10.35 keperawatan pencegahan jatuh
mempengaruhi resiko jatuh
selama lebih dari 1 jam,maka :
Hasil: klien dapat beresiko jatuh karna  020212 mempertahankan
faktor kondisi klien saat ini mengeluh sakit keseimbangan dari posisi duduk
kepala. ke posisi berdiri .
10.47  020201 mempertahankan
2. Mengidentifikasi karakteristik dari
keseimbangan ketika berdiri
lingkungan yang mungkin meningkatkan
 020203 mempertahankan
potensi jatuh ( misalnya ; lantai licin dan
keseimbangan ketika berjalan.
tangga terbuka
P: Pertahankan Intervensi
 Hasil: lantai asrama tidak licin  Pencegahan jatuh

3. Sediakan alas kaki yang tidak licin untuk

11.00
memfasilitasi kemudahan menjangkau

Hasil: klien pakai sendal yang aman

11.30 4. Menginstruksikan pasien untuk memanggil

bantuan terkait pergerakan dengan tepat

Hasil: klien kooperatif