ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY “ S ”

DI WISMA 10 TRESNA WREDHA GAU MABAJI KABUPATEN GOWA

Oleh :

LUCKY INDRAYANI
17.04.106

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES PANAKKUKANG
MAKASSAR
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY “ S ”
DI WISMA X TRESNA WERDHA GAU MABAJI KABUPATEN GOWA

Nama Panti : Tresna Wredha Gau Mabaji Kabupaten Gowa

Tanggal masuk : 1 November 2016
No register : 768
1. Pengkajian
A. IDENTITAS
1. Nama : Ny. S
2. jenis kelamin : perempuan
3. Usia : 31 Desember 1947 (71 tahun)
4. Agama : Islam
5. Status Perkawinan : Belum Menikah
6. Pendidikan terakhir : SMP
7. Pekerjaan (sebelum tinggal di PSTW) ; Penjahit
8. Tempat Asal : Takalar

B. ALASAN MASUK PANTI :

Klien masuk ke panti dengan alasan semua saudaranya telah meninggal, dan
keluarganya yang masi hidup sibuk bekerja jadi tidak ada waktu mengurus klien.

C. RIWAYAT KESEHATAN :
1. Masalah kesehatan yang pernah dialami: klien mengatakan pernah mengalami
maag saja
2. Masalah kesehatan yang dialami/dirasakan saat ini: klien mengatakan saat ini
merasakan gatal pada wajah sebelah kiri dan leher
3. Masalah kesehatan keluarga / keturunan : klien mengatakan keluarganya tidak ada
masalah kesehatan serius hanya demam dan flu
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV :
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 Suhu : 36,7 c
 Nadi : 82
 TD : 110/70 mmgh
 TB : 150 cm
 BB : 36,7 kg
2. Kebersihan perorangan
 Rambut : tampak hitam, dan kelihatan bersih , tidak ada luka, tidak
ada nyeri tekan pada kepala dan tidak ada benjolan, pasien mengatakan
keramas 3 kali seminggu
 Mata : Bentuk tampak simetris, konjungtiva tampak anemis,
sclera tidak ikterik, pupil isokor, penglihatan jauh kabur pada mata sebelah
kanan, tidak ada peradangan, klien tidak menggunakan kaca mata, tidak
ada nyeri dan tidak ada benjolan.
 Hidung : Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada
peradangan, tidak ada secret pada hidung, tidak ada nyeri tekan,
penciuman masih cukup baik
 Mulut : Mulut tampak sedikit kotor, mukosa mulut tampak kering,
tidak ada peradangan, gigi tampak kuning dan tidak lengkap, tampak
careas gigi, mengalami kesulitan saat mengunyah
 Telinga : Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen,
tidak ada peradangan, tidak nyeri tekan pada bagian belakang telinga
(mastoideus), tidak ada benjolan, klien mengatakan telinga kirinya seperti
tertutup, pendengaran kurang bagus
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, terdapat luka,
bekas garukan klien karena gatal.
 Dada : Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
ada nyeri tekan
  Kebersihan lingkungan : klien rajin membersihan pada kamar sendiri atau
lingkungan asrama, kamar klien terlihat rapi

E. PENGKAJIAN FUNGSI TUBUH

1. Fungsi Biologis
 Pola makan :selera makan baik, pada saat pengkajian klien mengatakan
makan rutin sesuai jadwal dan menghabiskan porsi makannya.
 Pola minum : Kebiasaan minum : Minum klien setiap hari cukup
banyak.
 Pola tidur : Cukup, siang hari kadang – kadang tidur sebentar kemudian
terbangun lagi dan pada malam hari tidur cukup mulai jam 20.00 – 04.00.
 Pola eliminasi (BAB / BAK) : Klien mengatakan BAB teratur saja,
frekwensinya 1 x sehari
 ADL :
1. Kebiasan lansia merawat diri pada Ny.S nampak bersih, klien
mandi 2 kali sehari
2. Perubahan – perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna
dirasakan
 Rekreasi : Klien mengatakan sering pergi reakreasi bersama
pengurus panti werda
 Tingkat mandiri : Klien mengatakan melakukan aktifitas mandiri
2. Fungsi psikososial
 Skala depresi (Yeasavege) : Klien mengatakan bahwa keadaannya
sekarang biasa – biasa saja, bila ada sesuatu yang membuat klien sedih
klien hanya bisa berdoa, Kesulitan dalam konsentrasi juga terjadi, stress
saat ini tidak ada, bila berbicara tentang kematian dan masa depan klien
menyatakan mau meninggal dalam keadaan bahagia dan tampak klien
merasa optimis sehingga dalam kehidupan sehari – harinya biasa saja.
3. Fungsi social
 Dukungan keluarga :-
 Hubungan dengan keluarga : hubungan dengan keluarga baik
  Hubungan dengan orang lain : Pandangan lansia terhadap lingkungan
sekitarnya cukup baik dan dia merasa nyaman berserta dengan teman-
teman sewismanya, dan klien mengatakan kalau tinggal serumah itu
berarti bersaudara.
4. Fungsi spiritual /cultural
 Pelaksanaan ibadah : klien mengatakan rajin melakukan sholat 5
waktu
 Keyakinan tentang kesehatan : Ny.S merasa dirinya sakit tetapi sakitnya
tidak terlalu berat karena faktor umur, mata kanannya mulai kabur, nafsu
makan baik, tidurnya juga cukup namun hanya gatal pada wajah dan leher
5. Fungsi fisik
 Fungsi penglihatan : Penglihatan pada jarak 3 meter cukup jelas
namun pada jarak 10 meter sudah tidak jelas, mata tampak cekung,
kelopak mata melengkung., air mata cukup banyak, pupil mengecil,
refleks lambat. Penurunan lapang pandang.
 Fungsi pengdengaran :Pendengaran telinga kanan cukup jelas,
dan telinga kiri kurang bagus
 Fungsi digestif dan nutrisi :
 Fungsi urinaria : Frekuensi BAB klien tidak menentu
(kadang-kadang 1-2 x sehari) dan BAK lancar, dan tidak nyeri saat BAK
 Fungsi kardiovaskular : tidak ada keluhan berarti
 Fungsi respirasi : klien mengatakan tidak batuk dan
tidak sesak
 Fungsi mobilisasi dan keamanan : klien beresiko untuk jatuh karena
penglihatan mata kanannya mulai kabur
 Fungsi integument : Terjadi perubahan pada kulit yaitu tampak
keriput, perubahan pigmentasi, turgor dan tekstur cukup baik, namun
mengalami gatal pada wajah dan leher
 Fungsi musculoskeletal : Klien mengatakan tidak mengalami
keterbatasan dalam bergerak, perubahan poster tubuh agak sedikit
membungkuk, kelemahan, dan klien tidak pernah melakukan aktivitas
 seperti latihan gerak sendi .Keluhan tersebut diatas sangat berpengaruh
terhadap kegiatan sehari – hari klien.
 Istirahat dan tidur : tidak ada keluhan berarti , klien
mengatakan tidur siang kadang jam 13-14 siang, malam jam 20.00,
bangun jam 04.00 subuh
 Termoregulasi : tidak ada keluhan berarti
 Fungsi seksual : tidak dilakukan pengkajian
6. Psikologis
a. Diagnosa Medis:
b. Hasil Memeriksaan Laboratorium
c. Terapi Medikasi
A. Analisa Data

NO ANALISA DATA MASALAH KEPERAWATAN

1  Ds : klien mengatakan gatal Kerusakan integritas kulit

pada wajah dan leher
 Do : klien nampak menggaruk
bagian yang gatal pada wajah
dan leher

 Faktor resiko lantai licin,

 Faktor usia 60 Resiko jatuh
 Faktor resiko kurangnya
pencahayaan

B. Masalah Keperawatan / Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan Integritas Kulit (00046)
Domain 11. Keamanan / perlindungan
Kelas 2 Cedera Fisik
2. Resiko jatuh ( 00155)
Domain 11. Keamanan /perlindungan
Kelas 2.Cedera Fisik
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEP NOC NIC

1 Resiko jatuh ( 00155) Setelah diberikan asuhan Pencegahan jatuh (6490)
Domain 11. Keamanan keperawatan selama > 1 jam, 1. identifikasi karakteristik
/perlindungan diharapkan jatuh tidak terjadi dari lingkungan yang
dengan kriteria hasil : mungkin menigkatkan
Kelas 2.Cedera Fisik
 1912 Kejadian Jatuh potensi jatuh misalnya (
dengan criteria hasil: lantai licin tangga terbuka )
 Jatuh saat berdiri 191201 2. sediakan alat bantu
Risiko Sedang misalnya ( tongkat dan
Jatuh saat berjalan 191202t walker ) untuk
Risiko Sedang menyeimbangkan gaya
Jatuh saat berjalan ( lelah) sarankan (
duduk191203Risiko Sedang terutama kecepatan
Jatuh saat ke kamar 3. identifikasi adanya
191209Risiko Sedang sumber-sumber agensi
untuk membantu
menurunkan factor resiko
4. letakan benda benda dalam
jangkau yang mudah bagi
pasien
5. hindari meletakan sesuatu
secara tidak teratur di
permukaan lantai
6. kolaborasi dengan tim
kesehatan lainnya untuk
meminimalkanefek
samping dari pengobatan
yang berkontribusi pada
kejadian jatuh