You are on page 1of 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN


TINGKAT RINGAN/SEDANG/BERAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : NASRULLAH, S.Pd


NIP : 19731010 200112 1 002
Tempat tanggal lahir : Pulau Suwangi, 10 Oktober 1973
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Guru Madya
Instansi : MTs Negeri 4 Hulu Sungai Selatan
Alamat : Jl. Teluk Masjid Desa Longawang Kec. Telaga Langsat

dalam 1 (satu) tahun terakhir saya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat

ringan/sedang/berat.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar
yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian.

Kandangan, 22 Januari 2018


Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Kepala Madrasah,

OBTAIN HARY SUBAGYO, S.Pd.,M.Pd NASRULLAH, S.Pd


NIP. 19700902 199501 1 001 NIP. 19731010 200112 1 002

You might also like